FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

.......................................................................................

A. DATA CALON PENERIMA BEASISWA

Nama Lengkap :
NIM :
Jurusan / Prodi :
Fakultas : UPI Kampus Tasikmalaya
Tempat Tgl. lahir :
Hasil Studi IP/IPK : /
No. Tlp. :
No. rekening : Bank : ……………………………
Alamat :

B. DATA KELUARGA
Jumlah tanggungan orang tua/wali*): (lampirkan foto copy kartu keluarga)
Masih Sekolah ….. Tidak Sekolah …… Menganggur …. Lanjut usia …. Sakit ………… Total : …..
Data Orang Tua/Wali *):
Ayah Ibu Wali
Nama
Tempat Tgl. Lahir /umur
Alamat Lengkap

No. Telepon
Pekerjaan
Pendidikan
Penghasilan Per bulan *) Rp……….. Rp. …… Rp. ……
Status Bekerja Bekerja/pensiun/tidak Bekerja/pensiun/tidak Bekerja/pensiun/tidak
Jika Bekerja Pegawai/ Wiraswasta Pegawai / wiraswasta Pegawai / wiraswasta
Jika Pegawai Pemerintah / swasta Pemerintah / swasta Pemerintah / swasta
Kesehatan Sehat/Sakit Sehat/Sakit Sehat/Sakit
Masih Hidup Ya/ Wafat tahun …….. Ya/ Wafat tahun …….. Ya/ Wafat tahun ……….
Status rmh/tanah/ukuran ………………………../Ukuran ……….m2 / tanah ……….. m2.
Listrik / PDAM ………..VA / PDMA / Sumur / Jamban Umum / ………………………..*)
 C. DATA KEBUTUHAN HIDUP MAHASISWA
Tempat Tinggal:……………………………..
Status Tinggal : Ikut orang tua/Ikut Saudara/Kost/Kontrak/Asrama / ………………..*)
Jarak tempat tinggal ke : ……….... KM, dengan : jalan kaki / angkutan umum / sepeda / mobil /
Kampus dan Cara Tempuh
sepeda motor, merk …………………… / mobil, merk ………………….

Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan :

Pengeluaran Besar (Rp.) Pemasukan Besarnya Rp.
Tempat Tinggal Dari Orang Tua
Makan Dari Saudara (….…orang)
Keperluan Studi Beasiswa
Transport Bekerja Sendiri
Dan Lain-Lain Dan Lain – Lain
Total Total

D. DATA AKTIVITAS MAHASISWA

No. Tahun Jenis Kegiatan Sebagai

E. BIAYA REGISTRASI
Besar Biaya SPP yang harus dibayar : Rp. ……………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan untuk Mendapatkan Beasiswa dari :
_________________________________________________________________ untuk meringankan biaya SPP.
Formulir ini, saya isi dengan sejujur-jujurnya. Apabila saya memberikan keterangan palsu, saya bersedia
menerima sanksi akademik maupun administrasi.

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian Bapak/Ibu sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima
kasih.
Bandung, …………………………………..2019
Hormat Saya,

NIM