Вы находитесь на странице: 1из 10

Intervensi keperawatan (NOC dan NIC)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi


1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
Definisi : Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : Ventilation  Airway suction
membersihkan sekresi atau obstruksi dari  Respiratory status : Airway - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
saluran pernafasan untuk patency - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control suctioning.
Kriteria Hasil : - Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik : - Mendemonstrasikan batuk suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas efektif dan suara nafas yang - Minta klien nafas dalam sebelum suction
- Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dilakukan.
- Cyanosis dyspneu (mampu - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) mengeluarkan sputum, mampu memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kesulitan berbicara bernafas dengan mudah, tidak - Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Batuk, tidak efektif atau tidak ada ada pursed lips) tindakan
- Mata melebar - Menunjukkan jalan nafas yang - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Produksi sputum paten (klien tidak merasa dalam setelah kateter dikeluarkan dari
- Gelisah tercekik, irama nafas, nasotrakeal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas frekuensi pernafasan dalam - Monitor status oksigen pasien
rentang normal, tidak ada suara - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
Faktor-faktor yang berhubungan: nafas abnormal) suksion
- Lingkungan : merokok, menghirup asap - Mampu mengidentifikasikan - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
rokok, perokok pasif-POK, infeksi dan mencegah factor yang pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, dapat menghambat jalan nafas saturasi O2, dll
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Airway Management
nafas, asma. - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan jaw thrust bila perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
mukus, adanya jalan nafas buatan, ventilasi
sekresi bronkus, adanya eksudat di - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
alveolus, adanya benda asing di jalan jalan nafas buatan
nafas. - Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :


 Respiratory status : Ventilation  Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
dan/atau ekspirasi tidak adekuat patency atau jaw thrust bila perlu
 Vital sign Status - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : ventilasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Mendemonstrasikan batuk - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Penurunan pertukaran udara per menit efektif dan suara nafas yang jalan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan tambahan bersih, tidak ada sianosis dan - Pasang mayo bila perlu
- Nasal flaring dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea mengeluarkan sputum, mampu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea bernafas dengan mudah, tidak - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Perubahan penyimpangan dada ada pursed lips) tambahan
- Nafas pendek - Menunjukkan jalan nafas yang - Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point position paten(klien tidak merasa - Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip tercekik, irama nafas, frekuensi - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat pernafasan dalam rentang Lembab
lama normal, tidak ada suara nafas - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Peningkatan diameter anterior-posterior abnormal) keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal - Monitor respirasi dan status O2
· Bayi : < 25 atau > 60 - Tanda Tanda vital dalam
· Usia 1-4 : < 20 atau > 30 rentang normal (tekanan darah,  Terapi Oksigen
· Usia 5-14 : < 14 atau > 25 nadi, pernafasan) - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
· Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan - Atur peralatan oksigenasi
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat - Monitor aliran oksigen
istirahat - Pertahankan posisi pasien
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Timing rasio - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Penurunan kapasitas vital oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi  Vital sign Monitoring
- Deformitas tulang - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Kelainan bentuk dinding dada - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan energi/kelelahan - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal berdiri
- Obesitas - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Posisi tubuh bandingkan
- Kelelahan otot pernafasan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Hipoventilasi sindrom setelah aktivitas
- Nyeri - Monitor kualitas dari nadi
- Kecemasan - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Disfungsi Neuromuskuler - Monitor suara paru
- Kerusakan persepsi/kognitif - Monitor pola pernapasan abnormal
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
belakang - Monitor sianosis perifer
- Imaturitas Neurologis - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
 Respiratory Status : Gas  Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan exchange - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran  Respiratory Status : ventilation jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam membran kapiler  Vital Sign Status - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
alveoli Kriteria Hasil : ventilasi
- Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi dan jalan nafas buatan
- Gangguan penglihatan oksigenasi yang adekuat - Pasang mayo bila perlu
- Penurunan CO2 - Memelihara kebersihan paru - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Takikardi paru dan bebas dari tanda tanda - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Hiperkapnia distress pernafasan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Keletihan - Mendemonstrasikan batuk tambahan
- somnolen efektif dan suara nafas yang - Lakukan suction pada mayo
- Iritabilitas bersih, tidak ada sianosis dan - Berika bronkodilator bial perlu
- Hypoxia dyspneu (mampu - Barikan pelembab udara
- kebingungan mengeluarkan sputum, mampu - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Dyspnoe bernafas dengan mudah, tidak keseimbangan.
- nasal faring ada pursed lips) - Monitor respirasi dan status O2
- AGD Normal - Tanda tanda vital dalam rentang  Respiratory Monitoring
- sianosis normal - Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) usaha respirasi
- Hipoksemia - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- hiperkarbia penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- sakit kepala ketika bangun supraclavicular dan intercostal
- frekuensi dan kedalaman nafas - Monitor suara nafas, seperti dengkur
abnormal - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Faktor faktor yang berhubungan : - Catat lokasi trakea
- ketidakseimbangan perfusi ventilasi - Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
- perubahan membran kapiler-alveolar paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4 Ketidaksiembangan nutrisi kurang dari NOC NIC
kebutuhan tubuh
Nutritional status : food and fluid Nutrition Management
intake
- Kaji adanya alergi makanan
Kriteria hasil : - Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gisi )
- Adanya peningkatan berat - Anjurkan klien untuk meningkatkan in take fe
badan sesuai dengan - Anjurkan klien untuk meningkatkan protein
tujuan dan vitamin c
- Berat badan ideal sesuai - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
dengan tinggi badan - Berikan informasi tentang kebutuhan nurisi
- Mampu mengidentifikasi Nutrition Monitoring
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda - BB dalam batas normal
malnutrisi - Monitor adanya penurunan berat badan
- Tidak terjadi penurunan - Monitor lingkungan selera makan
berat badan - Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah
- Monior kalori dan in take nutrisi

5 Resiko ketidaksiembangan elektrolit NOC NIC


- Fluid balance Fluid management
- Hydration
- Nutritional Status : Food - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output yang
- Intake akurat
Kriteria Hasil : - Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
- Mempertahankan urine ), jika diperlukan
output sesuai dengan usia - Monitor vital sign
dan BB, BJ urine normal, - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
HT normal intake kalori harian
- Tekanan darah, nadi, suhu - Kolaborasikan pemberian cairan IV
tubuh dalam batas normal - Monitor status nutrisi
- Tidak ada tanda tanda - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
dehidrasi, - Dorong masukan oral
- Elastisitas turgor kulit baik, - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
membran mukosa lembab, - Dorong keluarga untuk membantu pasien
tidak ada rasa haus yang makan
berlebihan - Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan
- Monitor berat bada
- Dorong pasien untuk menambah intake oral
- Pemberian cairan lV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal
6 Intoleransi aktivitas NOC NIC
- Energy conservation
- Activity tolerance Activity therapy
- Self care : ADLs - Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
Kriteria hasil : dalam merencanakan progam terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
- Berpatisipasi dalam yang mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
disertai peningkatan, sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
tekanan darah, nadi, dan social
RR. - Bantu untuk mengidentifikasi dan
- Mampu melakukan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas sehari hari aktivitas yang diinginkan
(ADLs) secara mandiri - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
- Tanda tanda vital normal aktivitas seperti kursi roda, krek
- Energy psikomotor - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Level kelemahan disukai
- Mampu berpindah: - Bantu klien untuk membantu jadwal latihan
dengan atau tanpa diwaktu luang
bantuan alat - Bantu pasien atau keluarga untuk
- Status kardiopulmunari mengidentifikasi kekurangan dalam
adekuat beraktivitas
- Sirkulasi status baik - Sediakan penguatkan positif bagi yang aktif
- Status tespirasi: beraktivitas
pertukaran gas dan - Bantuan pasien untuk mengembangkan
ventilasi adekuat motivasi dari dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual.
7 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang Kriteria Hasil : Fever treatment
normal - Suhu tubuh dalam rentang - Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik: normal - Monitor IWL
- Kenaikan suhu tubuh diatas rentang - Nadi dan RR dalam rentang - Monitor warna dan suhu kulit
normal normal - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Serangan atau konvulsi (kejang) - Tidak ada perubahan warna - Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Kulit kemerahan kulit dan tidak ada pusing, - onitor WBC, Hb, dan Hct
- Pertambahan rr merasa nyaman - Monitor intake dan output
- Takikardi - Berikan anti piretik
- Saat disentuh tangan terasa hangat - Berikan pengobatan untuk mengatasi
Faktor faktor yang berhubungan : penyebab demam
- Penyakit/ trauma - Selimuti pasien
- Peningkatan metabolisme - Lakukan tapid sponge
- Aktivitas yang berlebih - Berikan cairan intravena
- Pengaruh medikasi/anastesi - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Ketidakmampuan/penurunan - Tingkatkan sirkulasi udara
kemampuan untuk berkeringat - Berikan pengobatan untuk mencegah
- Terpapar dilingkungan panas terjadinya menggigil
- Dehidrasi Temperature regulation
- Pakaian yang tidak tepat - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign