UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTONÓMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE LOS RÍOS

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

TITULO DEL TRABAJO

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A UN PACIENTE
CON CRISIS CONVULSIVA

PRESENTA
MARIO ALBERTO RAMÍREZ LÓPEZ

TÉCNICO ACADÉMICO
L.E. ISELA DEL CARMEN VIDAL GALLEGOS

QUINTO CICLO, GRUPO EN5TV

Tenosique, Tabasco a 12 de Enero del 2019.

 Índice

Introducción .......................................................................................................................... 4
Objetivo General .................................................................................................................. 6
Objetivos Específicos ............................................................................................................ 6
Guía de valoración según patrones funcionales de salud de Marjory Gordon para el
usuario pediátrico ................................................................................................................. 7
Valoración de enfermería en el usuario pediátrico ........................................................... 8
I. Patrón Percepción /mantenimiento de la salud ...................................................... 8
II. Patrón nutricional / metabólico ............................................................................ 8
III. Patrón de eliminación ............................................................................................ 8
IV. Patrón actividad / ejercicio ................................................................................... 9
V. Patrón reposo / sueño ............................................................................................ 9
VI. Patrón cognitivo / perceptual ................................................................................ 9
VII. Patrón autoimagen / autoconcepto ................................................................... 9
VIII. Patrón rol / relaciones ........................................................................................ 9
IX. Patrón sexualidad / reproducción ...................................................................... 10
X. Patrón afrontamiento / estrés ............................................................................. 10
XI. Patrón valores / creencias.................................................................................... 10
GUÍA DIDÁCTICA NO. 1................................................................................................. 11
GUIA DIDACTICA No. 2 .................................................................................................. 16
GUIA DIDACTICA No. 3 .................................................................................................. 18
GUIA DIDACTICA No. 4 .................................................................................................. 19
GUIA DIDACTICA No. 5 .................................................................................................. 20
GUIA DIDACTICA No. 6 .................................................................................................. 21
GUIA DIDACTICA No. 4 .................................................................................................. 22
GUIA DIDACTICA No. 5 .................................................................................................. 23
GUIA DIDACTICA No. 6 .................................................................................................. 24
GUIA DIDACTICA No. 4 .................................................................................................. 25
GUIA DIDACTICA No. 5 .................................................................................................. 26
GUIA DIDACTICA No. 6 .................................................................................................. 27
Examen Físico del lactante mayor .................................................................................... 28
Conclusión ........................................................................................................................... 32
Bibliografía .......................................................................................................................... 33
ANEXOS ............................................................................................................................. 34
Padecimiento del paciente .................................................................................................. 35
 Introducción

La guía contiene orientación de cómo actuar integralmente, con calidad y calidez en el

lactante, dentro y fuera de la institución hospitalaria, mediante la promoción de estilos de
vida saludables que propendan a la disminución de la morbilidad en los menores de edad.

Una crisis convulsiva es un trastorno neurológico que afecta al cerebro y que hace que las
personas sean más susceptibles a tener convulsiones. Es uno de los trastornos más comunes
del sistema nervioso y afecta a personas de todas las edades, razas y origen étnico. Cuando
una persona sufre dos o más convulsiones, se considera que tiene epilepsia. Existen muchas
causas posibles de epilepsia, que incluyen tumores, accidentes cerebro vasculares y daños
cerebrales como consecuencia de enfermedades o lesiones.

El paciente puede experimentar una sola convulsión o muchas convulsiones. Aunque la causa
exacta de la convulsión puede no llegar a saberse, las convulsiones más comunes son
causadas por lo siguiente:

En los recién nacidos y los bebés: Traumatismos al nacer, problemas congénitos (de
nacimiento), fiebre / infección, Desequilibrios químicos o metabólicos en el cuerpo. En
niños, adolescentes y adultos: Alcohol o drogas, traumatismo en la cabeza, infecciones,
condiciones congénitas, factores genéticos, razones desconocidas. Otras posibles causas de
las convulsiones pueden incluir las siguientes: Tumor cerebral, problemas neurológicos,
síndrome de abstinencia de drogas o medicamentos.

Los síntomas pueden presentarse en diversos grados, dependiendo del tipo de convulsión, las
señales pueden incluir: mirada fija, sacudida de los brazos y las piernas, rigidez del cuerpo,
perdida del conocimiento, problemas respiratorios, pérdida del control de la vejiga o del
intestino, caída súbita sin ningún motivo aparente, confusión o aturdimiento, cabezadas o
periodos de parpadeos rápidos.

4
En este de ideas, para mejorar el cuidado de la salud del lactante, el profesional de enfermería
debe desarrollar eficiente y efectivamente sus actividades desde el cuidado director, la
gestión de este, la investigación y la educación para lograr así el equilibrio con el equipo de
trabajo de salud, el usuario, la familia y la comunidad.

5
Objetivo General

Establecer recomendaciones precisas para el cuidado de enfermería durante el periodo

recuperación y mejora del lactante mayor, mediante una guía de enfermería basada en la
evidencia científica.

Objetivos Específicos

 Estandarizar el cuidado de enfermería en el lactante durante la estancia hospitalaria y en

la atención domiciliaria.
 Suministrar instrumentos para el cuidado de enfermería.
 Definir el cuidado de enfermería durante la activación de códigos de atención para el uso
de los diagnósticos NANDA, NIC y NOC.
 Unificar criterios para la educación de las madres y las familias sobre los cuidados del
menor.

6
 Guía de valoración según patrones funcionales de salud de Marjory
Gordon para el usuario pediátrico

Pediátrico: Con Crisis Convulsiva.

Ficha de identificación

Paciente de nombre ACM del género masculino con fecha de nacimiento junio de 2017,
ingresado a través del servicio de urgencias al Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr.
Rodolfo Nieto Padrón”; bajo número de afiliación 241159, cama 111, de edad de 18 meses,
sin grado escolar de acuerdo a edad citada, de religión pentecostés, con diagnóstico médico
Crisis Convulsiva compleja, con tratamiento: Solución fisiológica al 0.9% 108 ml, Solución
glucosada de 5% de 108 ml cada 8 horas, en total ayuno, clindamicina de 50 mg – 140 mg,
IV cada 6 horas.

Sin antecedentes de enfermedades anteriores o por parte de otro familiar.

Papeles y funciones de la familia

Tipo de familia: nuclear, ingreso familiar de $8, 000.00 mensual promedio.

Personas que trabajan fuera del hogar: Esposo.
Papeles y responsabilidades en el hogar de cada miembro de la familia: Ama de casa
(Esposa), Polivalente (Esposo).
Formas de distribución de las tareas: tareas compartidas.
La toma de decisiones la realizan ambos a través de la comunicación entre sí, además referir
satisfacción en sus roles familiares.

7
 Valoración de enfermería en el usuario pediátrico

I. Patrón Percepción /mantenimiento de la salud

La vivienda cuenta con los servicios de agua potable, drenaje público y camión recolector de
basura, así como servicio de energía eléctrica, los cuidados que se le brindan, son el baño
diario asistido por su progenitora, cambios diarios de prendas de vestir, refiere la madre del
menor solo tener un perro y factores de riesgos inexistentes en el hogar.

Se detecta interés por parte de los padres para el cuidado del menor, por el momento no existe
indicación para un tratamiento del paciente en el hogar, desconocen como brindar
intervenciones de cuidado en el hogar; refieren llevar cuidados necesarios básicos para
conservar y recuperar la salud del lactante, no es alérgico, su esquema vacunal es de acuerdo
a edad manifestada.

II. Patrón nutricional / metabólico

Peso de 13.5 kg, Talla 69 cm, Perímetro cefálico de 47 cm, perímetro torácico de 48,
Glucemia capilar de 109 mm/dL, 36º C de temperatura corporal, de piel lisa, flexible e
ictérica, con buena implantación del cuero cabelludo, color negro, mucosa oral y lengua
hidratada, labios rosados hidratados e intactos, faringe de apariencia normal, con dentadura
de primeros dientes completo.

Con presencia de sonda orogástrica, ventilación mecánica, catéter venoso central y sonda
vesical, sin existencia de problemas inmunológicos aparentes.

III. Patrón de eliminación

Estado físico actual:

A través de sonda vesical se observa orina de color amarillo claro, oliguria, sin olor
característico, sin sudor, flatulencia, distención abdominal, constipación, con ausencia de
peristalsis, sin presencia de ostomias, con drenaje urinario y sonda orogástrica instalada.

8
IV. Patrón actividad / ejercicio
Estado físico actual:

Frecuencia cardiaca 140x’, tensión arterial 113/57 mmHg, frecuencia respiratoria de 32x’,
llenado capilar de menos 3 segundos, con postura en decúbito supino, bajo apoyo ventilatorio
por cánula endotraqueal, con limitaciones para el movimiento de acuerdo a estado actual.

V. Patrón reposo / sueño

Presencia actual:

Con presencia de edema palpebral por sedante mayor a 12 horas, con periodos de descanso
alterados y sueño inducido por el estado en el que se encuentra actualmente.

VI. Patrón cognitivo / perceptual

Estado físico y mental actual

Sin referencia de orientación en sus tres esferas neuronales, con presencia de crisis
convulsiva compleja e irritabilidad antes de recibir tratamiento, con alteraciones del
equilibrio, con reflejo palmar por estimulo, de tono muscular normal, fontanela anterior y
posterior cerrada, motor grueso y fino limitado al momento.

VII. Patrón autoimagen / autoconcepto

Presencia actual:

Sin referencia alguna por parte del menor por el estado en el que se encuentra. El estado de
ánimo de los padres es relativamente bajo debido a la poca mejoría que presenta su hijo,
existe cooperación en los cuidados por parte de ambos progenitores.

VIII. Patrón rol / relaciones

Presencia actual:

9
No valorable

IX. Patrón sexualidad / reproducción

Estado físico actual:

Sin presencia de alteraciones en genitales, con desarrollo de genitales externos normales de

acuerdo a su edad, escroto, glande y meato urinario limpios, con testículos descendidos.

X. Patrón afrontamiento / estrés

Presencial actual:

Sin presencia de inquietud, tensión muscular, postura flexible debido a la infusión de

medicamentos, manos humectadas, mucosa oral hidratada, refiere la madre que para
canalizar el estrés el niño juega y convive con sus vecinos, su respuesta al encontrarse
hospitalizado es la de llorar hasta antes de que estuviera sedado; la respuesta familiar es la
desesperación ante la problemática presentada, de incertidumbre ya que no manifiesta al
momento mejoría alguna, con dificultades familiares para afrontar el problema debido a la
economía familiar, gastos no contemplados para la atención de la salud del menor y no tener
un trabajo fijo para su remuneración.

XI. Patrón valores / creencias

Se observa a los padres de una actitud positiva de acuerdo a la religión que profesan, la
demanda de servicio que manifiestan para con el niño es confiar en que Dios puede hacer el
milagro para su pronta recuperación, en cuanto a mitos y creencias, los padres creen que Dios
lo es todo y solo en el ponen su fe para los problemas que puedan atravesar en determinado
momento y que solo el creador tiene el poder para sacarlos de la prueba por la que están
pasando.

10
 GUÍA DIDÁCTICA NO. 1
I. VALORACIÓN
ANÁLISIS DE DATOS RECOLECTADOS

SIGNOS Y SINTOMAS
PATRON FUNCIONAL DE
ENCONTRADOS EN EL ETIQUETA DIAGNÒSTICA
SALUD
PACIENTE
Sin indicaciones para tratamiento del Etiqueta: Mantenimiento ineficaz de la salud.
paciente en el hogar.
Definición: Incapacidad para identificar, manejar o
buscar ayuda para mantener la salud.

I. PATRÒN PERCEPCION – Etiqueta: Riesgo de impotencia

CONTROL DE LA SALUD.
II. PATRON NUTRICIONAL -
METABÓLICO
Nutrición
Equilibrio hídrico
Definición: Vulnerable a percibir una experiencia
Desconocimiento del cuidado del lactante de falta de control sobre una situación, que puede
en el hogar comprometer la salud, incluyendo la percepción de
que las propias acciones no afectan
significativamente el resultado.
Etiqueta: Sobrepeso.
Definición: Condición en la que un individuo
IMC 28.36, Sobrepeso
acumula grasa excesiva o de manera anormal para
su edad y sexo.
Imposibilitado para recibir líquidos vía Etiqueta: Riesgo de desequilibrio del volumen de
líquidos.
oral

11
 Definición: Vulnerable a sufrir una reducción,
aumento o trasvase rápido de uno a otro de los
líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular
que puede poner en peligro la salud. Esto se refiere
a una pérdida de líquido corporal, incremento, o
ambos.

Termorregulación

Integridad de la piel
III. PATRON DE ELIMINACION
Etiqueta: Riesgo de la motilidad gastrointestinal
disfuncional.
Definición: Vulnerable a un aumento, disminución,
Eliminación fecal Peristaltismo poco acentuado por sedación
ineficacia o falta de actividad peristáltica en el
sistema gastrointestinal que puede comprometer la
salud.
Etiqueta: Riesgo de incontinencia urinaria de
urgencia.
Eliminación urinaria Definición: Vulnerable a sufrir una emisión
Micción a través de sonda vesical
involuntaria de orina poco después de sentir una
intensa sensación de urgencia de orinar, que puede
poner en peligro la salud.
IV. PATRON DE ACTIVIDAD
EJERCICIO
Limitaciones del movimiento de acuerdo a Etiqueta: Riesgo de caídas.
Movilidad
estado actual

12
 Definición: Vulnerable a un aumento de la
susceptibilidad a las caídas que puede causar daño
físico y que puede comprometer la salud.

Etiqueta: Deterioro de la movilidad física

Definición: Limitación del movimiento físico
independiente intencionado del cuerpo o de una o más
extremidades.
Etiqueta: Deterioro del intercambio de gases.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o
ventilación CO2 en la membrana alveolo capilar.

Apoyo ventilatorio Etiqueta: Riesgo de infección.

Definición: Vulnerable a una invasión y
multiplicación de organismos patógenos que pueden
Oxigenación
comprometer la salud.

Etiqueta: Riesgo de aspiración.

Sonda endotraqueal Definición: Vulnerable a que penetren en el árbol
traqueo bronquial secreciones gastrointestinales,
orofaríngea, solidos o líquidos, que pueden
comprometer la salud.
V. PATRON SUEÑO – DESCANSO Sedado mayor a 12 horas con periodos de Etiqueta: Deterioro de la movilidad en la cama.
descanso alterado. Definición: Limitación del movimiento
independiente para intercambio de postura en la
cama.

Calidad del sueño inducido por tratamiento Etiqueta: Patrón de sueño alterado

13
 Definición: Interrupciones durante un tiempo
limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a
factores externos. PAG 213.
VI. PATRON COGNITIVO –
PERCEPTIVO
Etiqueta: Control de impulsos ineficaz.
Definición: Patrón de reacciones rápidas, no
planeadas, ante estímulos internos o externos sin
Respuesta a estímulos externos
tener en cuenta las consecuencias negativas de estas
reacciones para la persona o para los demás.
Estado de conciencia
Percepción sensorial
Etiqueta: Riesgo de confusión aguda.
Definición: Vulnerable a la aparición de trastornos
Motor grueso y fino limitado al momento
reversibles de la conciencia, la atención, el
conocimiento y la percepción que se desarrollan en
un corto periodo de tiempo.
Capacidad para recordar
Elaboración del pensamiento y el
lenguaje
Percepción del dolor
VII. PATRON PERCEPCIÒN DE SÌ
MISMO – AUTOCONCEPTO
VIII. PATRON ROL –
RELACIONES

14
IX. PATRON SEXUALIDAD –
REPRODUCCION

Etiqueta: Disconfort
Padres refieren desesperación e
X. PATRON AFRONTAMIENTO – Definición: Percepción de falta de tranquilidad,
incertidumbre con problemas familiares
TOLERANCIA AL ESTRÉS alivio y trascendencia en las dimensiones física,
económicos.
psicoespiritual, ambiental, cultural y social.
XI. PATRON VALORES –
CREENCIAS

15
 GUIA DIDACTICA No. 2
II. DIAGNÒSTICOS DE ENFERMERÌA

IDENTIFICACION DE LOS COMPONENTES DE LOS DIAGNÒSTICOS

DOMINIO FACTORES
CARACTERÌSTICAS
ETIQUETA DIAGNÒSTICA (P) R/C RELACIONADOS O DE M/P
DEFINITORIAS (S)
CLASE RIESGO (E)

1 Apoyo social
Mantenimiento ineficaz de la salud R/C Recursos financieros M/P
2 insuficiente

9 Estrategia de afrontamiento
Riesgo de impotencia R/C
2 ineficaces.

2 Trastornos en el
Sobrepeso R/C comportamiento de la
1 alimentación
2 Riesgo de desequilibrio del volumen de
R/C Régimen de tratamiento.
5 líquidos.

3 Riesgo de la motilidad gastrointestinal

R/C Agente farmacéutico
2 disfuncional

3 Riesgo de incontinencia urinaria de

R/C Régimen de tratamiento
1 urgencia.

11
Riesgo de caídas R/C Uso de sujeciones
2

16
 4 Disminución de las
Deterioro de la movilidad física R/C Agente farmacéutico M/P habilidades motoras
2 gruesas.
3 Desequilibrio en la ventilación
Deterioro del intercambio de gases R/C M/P Confusión
4 perfusión

11
Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo
1
11
Riesgo de aspiración R/C Presencia de sonda oral
2
4 Deterioro de la habilidad
Deterioro de la movilidad en la cama R/C Agente farmacéutico M/P para cambiar de posición
2 por sí mismo en la cama
4 Alteración en el patrón
Patrón del sueño alterado R/C Inmovilización M/P
de dormir
1
5
Control de impulsos ineficaz R/C Agente farmacéutico
4
12
Disconfort R/C Régimen de tratamiento M/P Irritabilidad
3

NOTA: Recordar que los diagnósticos reales llevan 3 componentes (Problema + Etiología + Signos y síntomas), los diagnósticos de riesgo sólo
2 componentes (Problema + Etiología) y los de Bienestar 2 componentes (Etiqueta diagnóstica + características definitorias).

17
 GUIA DIDACTICA No. 3
III. PLANIFICACION

REDACCION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS

PRIORIZACION DE ACUERDO A
LA TEORÌA DE
DIAGNÒSTICO TIPO DE DIAGNÒSTICO
NECESIDADES DE ABRAHAM
MASLOW

Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo Riesgo Fisiológico

Deterioro de la movilidad física R/C Agente farmacéutico
Real Fisiológico
M/P Disminución de las habilidades motoras gruesas
Deterioro de la movilidad en la cama R/C Agente
farmacéutico M/P Deterioro de la habilidad para cambiar Real Fisiológico
de posición por si mismos en la cama

18
 GUIA DIDACTICA No. 4

IV. PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA
 Controla los factores de Formatted: Line spacing: Multiple 1.15 li, Bulleted +
riesgo personales. Level: 1 + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
CALIFICACIÓN MÍNIMA: MANTENER A:
DOMINIO: 11  Se compromete con
5 16
Seguridad y estrategias de control
protección de riesgo.
(1902) Control del  Utiliza los servicios CALIFICACIÓN
riesgo sanitarios de acuerdo a MÁXIMA: 20 AUMENTAR A:
CLASE: 01
sus necesidades.
Infección 20
 Reconoce la capacidad
de cambiar la conducta Desde NUNCA demostrado
hasta SIEMPRE demostrado
Formatted: Justified, Line spacing: Multiple 1.15 li

19

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: 04 Seguridad.
CLASE: V Control del riesgo.
ELABORO:
GUIA DIDACTICA No. 5
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
 Controlar las condiciones que indican la necesidad de Formatted: List Paragraph, Justified, Bulleted + Level: 1
+ Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
soporte ventilatorio.
 Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
 Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio
del paciente/ventilador. Formatted Table
 (3300) Manejo de la
ventilación  Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos Formatted: Left
mecánica: invasiva adventicios y/o aumento de las presiones respiratorias.
 Utilizar soportes de tubos comercializados en vez de
esparadrapo o tiras para fijar.
 Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia
ventilación/perfusión.
Mario Alberto Ramírez López.
20
 GUIA DIDACTICA No. 6
III. PLANIFICACION DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de infección

V. EJECUCION
RESULTADO INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE VI. EVALUACIÓN
ESPERADO ENFERMERÌA ENFERMERIA (Informe de las
intervenciones realizadas)

 Evitar  Controlar las condiciones que  Toma de signos  Al manejo de la vía

infecciones indican la necesidad de soporte vitales por hora aéreas se realiza la
 Mantener una  Controlar los ventilatorio.  Vigilancia de aspiración de
vía permeable factores de riesgo  Observar si hay insuficiente secreciones secreciones
 Evitar riesgo de personales insuficiencia respiratoria  Administración de cuantificando
aspiración  Protección contra las inminente medicamentos cantidad, color y
infecciones.  Controlar los factores que  Medir oxigenación densidad.
 Manejo de la vía aumentan el trabajo  Aspiración de  Proceso para un
aérea respiratorio respiratorio del secreciones mejor cuidado de la
 Manejo de la paciente/ventilador cuando sea ventilación.
medicación  Utilizar soportes de tubos necesario.  Se registra que su
comercializados en vez de  O6/01/19. recuperación fue
esparadrapo o tiras para fijar. relativamente leve.
 Colocar al paciente de forma Puntuación diana
que facilite la concordancia alcanzada de 17
ventilación/perfusión
BIBLIOGRAFIA

21
 GUIA DIDACTICA No. 4

IV. PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Deterioro de la movilidad física R/C Agente farmacéutico M/P Disminución de las habilidades motoras gruesas

RESULTADO
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
(NOC)
 Fuerza muscular. CALIFICACIÓN
 Índice de masa MÍNIMA: 5 MANTENER A:
corporal.
19
DOMINIO: 4  Frecuencia cardiaca
Actividad/ Reposo en reposo. CALIFICACIÓN
 Flexibilidad MÁXIMA: 25
CLASE: 2 (2004) Forma física
Actividad/Ejercicio articular. AUMENTAR A: 25
 Resistencia
Desde GRAVEMENTE
muscular.
COMPROMETIDO hasta
NO COMPROMETIDO
demostrado

22
 GUIA DIDACTICA No. 5

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
 Determinar las limitaciones del movimiento articular y su
efecto sobre la función.
 Determinar el nivel de motivación del paciente para
mantener o restablecer el movimiento articular.
CAMPO: 01Fisiológico Formatted Table
 Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios
básico.  (0224) Terapia de articulares.
CLASE: A control de la ejercicios: movilidad Formatted: Left
 Determinar la localización y la naturaleza de la molestia o
actividad y ejercicio. articular.
dolor durante el movimiento/actividad.
 Poner en marcha medidas de control del dolor antes de
comenzar con los ejercicios articulares.
 Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para
el movimiento articular pasivo/activo.
ELABORO: Mario Alberto Ramírez López.

23
 GUIA DIDACTICA No. 6
III. PLANIFICACION DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

Deterioro de la movilidad física

V. EJECUCION
RESULTADO INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE VI. EVALUACIÓN
(Informe de las
ESPERADO ENFERMERÌA ENFERMERIA
intervenciones
realizadas)
 Determinar las limitaciones  Midiendo la  Al desarrollo de
del movimiento articular y su capacidad para el las actividades se
 Evitar  Realizar efecto sobre la función. desarrollo de brinda apoyo
disminución de movimientos  Determinar el nivel de actividad muscular. físico para
las habilidades corporales activos. motivación del paciente para  Establecer contacto propiciar
motoras gruesas  Controlar los restablecer el movimiento directo con el seguridad.
 Mantener una factores de riesgo articular. paciente para brindar  Se inicia con
vía permeable  Realizar ejercicios  Explicar al paciente / familia seguridad. movimientos leves
 Evitar riesgo de pasivos o asistidos. el objeto y el plan de ejercicios  Apoyo físico para para no generar
aspiración  Animar a visualizar articulares. establecer un otro riesgo.
al paciente el  Determinar la localización y la movimiento acorde a  Se brinda manejo
movimiento corporal naturaleza de la molestia o lo necesitado. de movimiento
dolor durante el  06/01/19 para evitar upp.
movimiento/actividad.
BIBLIOGRAFIA

24
 GUIA DIDACTICA No. 4

IV. PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Deterioro de la movilidad en la cama R/C Agente farmacéutico M/P Deterioro de la habilidad para cambiar de posición
por si mismos en la cama

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA
 Ulceras por presión
 Trombosis venos CALIFICACIÓN MANTENER A:
 Articulaciones
MÍNIMA: 5 20
DOMINIO: 4 contraídas
Actividad/ Reposo (0204)  Infección del tracto
urinario CALIFICACIÓN
Consecuencias de
CLASE: 2  Retención urinaria MÁXIMA: 25 AUMENTAR A:
Actividad/Ejercicio la inmovilidad:
25
fisiológicas
Desde GRAVE
demostrado hasta
NINGUNO demostrado
Formatted: Justified, Line spacing: Multiple 1.15 li

25
 GUIA DIDACTICA No. 5

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
 Explicar las razones del reposo en cama
 Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico
adecuado.
 Evitar utilizar ropas de cama con texturas ásperas.

CAMPO: 1. Fisiológico:  Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. Formatted Table

Básico  Cambiar la posición del paciente, según lo indique el

(0740) Cuidados del
CLASE: C. Control de paciente encamado estado de la piel. Formatted: Left

inmovilidad.  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de

acuerdo a un programa específico.
 Subir las barandillas según corresponda.
 Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
 Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.

ELABORO: Mario Alberto Ramírez López.

26
 GUIA DIDACTICA No. 6

III. PLANIFICACION DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

Deterioro de la movilidad en la cama

V. EJECUCION
RESULTADO INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE VI. EVALUACIÓN
ESPERADO ENFERMERÌA ENFERMERIA (Informe de las
intervenciones realizadas)

 Explicar las razones del  baño de esponja  Se dio movimiento de

 Evitar riesgos reposo en cama  cuidado de posición cada 2 horas.
de formación Manejo del paciente con nulo  Colocar al paciente sobre un integridad de la  se brindó manejo de
de ulceras por movimiento en cama colchón terapéutico piel. paciente para evitar
presión.
Cambio de movimiento adecuado.  Evitar la humedad. lesiones de la piel
corporal cada 2 horas  Evitar utilizar ropas de cama  Secado correcto de  se cambia de sabanas
 Hacer uso de con texturas ásperas. la piel para para evitar exceso de
los mecanismos Evitar en la medida de lo  Utilizar dispositivos en la favorecer humedad.
de movimiento posible la formación de cama que protejan al resequedad  Se emplearon
corporal para el pliegues de la sabana. paciente.  Valorar las dispositivos para
manejo del  Cambiar la posición del posibles favorecer la movilidad
paciente en Colocar dispositivos blandos paciente, según lo indique el manifestaciones del paciente.
cama. que eviten en la medida de los estado de la piel. de upp Puntuación diana de
posible formación de upp 06/01/19 21, relativamente bajo

BIBLIOGRAFIA

27
 Examen Físico del lactante mayor Formatted: Font: Bold, Font color: Text 1
Formatted: Heading 1, Line spacing: single
Formatted: Left, Space After: 8 pt, Line spacing:
Ficha de identificación
Multiple 1.08 li

Paciente ACM, de 18 meses de edad, con domicilio actual Villahermosa, Tabasco,

Derechohabiente de Seguro Popular, de Religión Pentecostés, teniendo como familiar
responsable al momento su mamá. Con Dx médico: Crisis convulsiva.

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, coloración de piel

ictérica, postura en decúbito supino, de poca actividad motora, con
Aspecto
respuesta a estímulos externos, de buena higiene corporal, con
general
procedimientos invasivos (sonda orogástrica, ventilación mecánica,
catéter venoso central y sonda vesical).

Temperatura axilar 37.0oC, Frecuencia cardiaca de 140x’, con buena

Signos vitales intensidad de pulso apical, es rítmico, respiración de 32x’, de amplitud y
ritmo normal, presión arterial 113/57 mmHg.

Talla:64cm, Peso: 13.500 kg, Perímetro cefálico:47 cm, Perímetro

torácico: 48 cm, Perímetro abdominal: 47 cm, Pie: 11 cm, Segmentos
Somatometria
superiores: dedos completos, sin deformación alguna, Segmentos
inferiores: sin ausencia de ortejos y normales.

Piel lisa y flexible, con buena turgencia e hidratación de tegumentos, sin

descamación, de coloración ictérica, con evidencia de procedimientos
invasivos en la parte superior del tórax tanto a derecha como a izquierda
Piel
por catéter venoso central; presenta una pequeña rozadura (2 cm
aproximadamente) en la extremidad derecha a la altura de la muñeca que
puede estar asociada a mecanismos de sujeción.

28
 A la inspección se observa de tipo normocéfalo. A la palpación sin
deformaciones ni edemas, suturas de fontanelas anterior y posterior
Cabeza
cerradas, cabello abundante de implantación regular, corto, color negro,
lacio y con buena higiene.

Rostro ovalado, simétrica en ambas semicaras, frente mediana, sin dolor

Cara aparente a la palpaciones de senos frontales, cejas integras y simétricas
con implantación normal.

A la inspección parpados presentes con hendidura palpebral regular,

apertura palpebral simétrica con buena dirección, pestañas superiores e
inferiores presente con implantación normal, con buen tono muscular de
los parpados, conjuntiva palpebral superior e inferior color rosa claro,
Ojo
conjuntiva y esclera color blanco, cornea transparente y brillante. Se
descarta estrabismo. Iris de color café oscuro. Pupilas redondas e
isocóricas. Con reflejos pupilares reactivos. Agudeza visual
aparentemente normal.

Orejas medianas con implantación de pabellones auriculares normal, por

Oído falta de otoscopio no se revisan conductos auditivos. Agudeza auditiva
normal según refiere la madre del paciente.

Nariz curva, pequeña, amabas narinas permeables, sin aleteo nasal, sin
Nariz
lesiones aparentes.

29
 A la inspección de hendidura labial mediana, labios gruesos íntegros,
Cavidad húmedos, sin movimientos anormales, mucosa hidratada, encías rosadas.
bucal y Con piezas dentales completas, piso de la boca con frenillo presente,
orofaríngea lengua color rosa integra, paladar duro e íntegro, úvula central, amígdalas
no visibles.

Cuello mediano cilíndrico, con movimientos activos y pasivos posibles en

toda su extensión, bien coordinados. A la palpación con bueno tono
Cuello
muscular, ganglios del cuello no palpables. Pulso carotideo sincrónico al
pulso radial, rítmico de buena intensidad.

Tipo normolineo, simetría en movimientos respiratorios. Frecuencia

respiratoria de 32x’. Con buena amplitud.

A la auscultación Ruidos respiratorios claros en ambos hemitórax.

Tórax Corazón: a la auscultación con intensidad normal, rítmica, sin soplos, ni

ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 140x’.

Mamas simétricas, sin alteraciones en pezón y areola, sin presencia de

adenopatías axilares.

Dorso, Columna vertebral de flexión ligera con incurvación, pliegues cutáneos

Caderas y simétricos, ausencia de manchas mongólicas en nalgas, permeabilidad del
Nalgas ano. Caderas del mismo nivel.

Sin presencia de distención, sin cicatrices, ombligo sin presencia de

Abdomen ulceras y eventración, hígado, bazo y riñones de tamaño y forma
consistente.

30
 Miembros superiores simétricos íntegros, con movimientos de flexión y
extensión. Buen tono muscular. Con buena intensidad de pulso radial,
buen llenado capilar de 2 segundos.
Extremidades
Miembros inferiores simétricos íntegros, con movimientos de flexión y
extensión. Buen tono muscular. Con presencia de pulso tibial de buena
intensidad.

Órganos genitales externos: Pene; con permeabilidad del meato urinario,

Genitales prepucio, escroto, testículos descendidos, rugosidades, sin presencia de
malformaciones.

Paciente en estado de inconsciencia, con reflejo pupilar, con presión

Estado
palmar (por estimulo externo), de motilidad involuntaria, de taxia
neurológico
coordinada.

31
 Conclusión

Un plan de cuidados estandarizado es la protocolización de las actuaciones de enfermería

según las necesidades de cuidados que presentan grupos de pacientes con un mismo
diagnóstico médico, que una vez implantados y monitoreados permiten consolidar la
evaluación como eje de mejora de las intervenciones. En el área crítica, los pacientes sufren
graves problemas de salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida, por lo que
requieren observación y cuidados continuos para prevenir complicaciones y restablecer el
estado fisiológico previo; en este contexto se hace relevante la utilidad de los planes de
cuidados estandarizados ya que a medida que las necesidades y los problemas de los
pacientes son más complejos, estos planes se convierten en el instrumento de referencia, en
la memoria colectiva del equipo de enfermería, en el elemento necesario para asegurar la
pertinencia, la coherencia y la continuidad de los cuidados, así como la individualización.

Por su parte la valoración física es el instrumento por excelencia para obtener información
sobre el bienestar del paciente, y el lactante no es la excepción. Es un estándar de atención
que cada menor tenga una evaluación física completa realizada por un profesional capacitado,
dentro de las primeras dos horas de nacido. Este examen provee la base de futuras
evaluaciones, distingue al niño que necesita un tratamiento de emergencia o derivación, e
identifica las variaciones de lo normal que pueden sugerir la necesidad de una evaluación
posterior. Esta oportunidad permite no solo tener una experiencia de cuidado en donde se
brinda apoyo al lactante, sino que además fortalece el conocimiento propio de enfermería
con base al formato para la valoración de enfermería con los 11 patrones funcionales de la
salud de Marjory Gordon para el pediátrico.

Es notoria la necesidad de aplicar en la práctica de Enfermería los planes de cuidado

sustentando en bases teórico para fortalecer el acercamiento al sujeto de cuidado e ir más allá
de solo el concepto biomédico. La experiencia adquirida durante la práctica no solo permitió
visualizar el sistema conceptual teórico empírico en el hacer del profesional, sino que facilitó
el obtener premisas como herramientas para realizar planes de cuidado que busquen mejorar
las condiciones de vida de una paciente en etapa de puerperio en particular.

32
Bibliografía

ABC Centro Médico. (diciembre de 2014). Abchospital. Obtenido de

https://www.abchospital.com/wp-content/uploads/2014/12/Crisis_Convulsivas.pdf
Bulechek, G. M. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona,
España: Elsevier.
Moorhead, S. J. (2014). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona,
España: Elsevier.
Nanda, I. (2015). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación 2015 - 2017.
Barcelona, España: Elsevier.
Secretaria de Salud. (2013). Segundo Catálogo Nacional de Planes de Cuidados de
Enfermería. México, D.F.
Trejo, C. (abril de 2017). UAEH. Obtenido de
https://www.uaeh.edu.mx/scige/boletin/tlahuelilpan/n1/p1.html

33
ANEXOS

34
 Padecimiento del paciente

¿Qué es una crisis convulsiva?

Una crisis convulsiva es un trastorno neurológico que afecta al cerebro y que hace que las
personas sean más susceptibles a tener convulsiones. Es uno de los trastornos más comunes
del sistema nervioso y afecta a personas de todas las edades, razas y origen étnico.

Cuando una persona sufre dos o más convulsiones, se considera que tiene epilepsia. Existen
muchas causas posibles de epilepsia, que incluyen tumores, accidentes cerebro vasculares y
daños cerebrales como consecuencia de enfermedades o lesiones.

¿Cuáles son los distintos tipos de convulsiones?

Existen varios tipos de convulsiones, entre los que se incluyen los siguientes:

 Convulsiones focales

Las convulsiones parciales tienen lugar cuando se produce una función eléctrica cerebral
anormal en una o más zonas de uno de los lados del cerebro. Las convulsiones focales
también se pueden denominar convulsiones parciales. Con las convulsiones focales, en
especial las complejas, se puede experimentar un aura antes de que ocurra la convulsión. Un
aura es una sensación extraña, que puede consistir en cambios visuales, anomalías auditivas
o cambios en el sentido del olfato.

Existen dos tipos de convulsiones focales, que son los siguientes:

 Convulsiones focales simples

Las convulsiones típicamente duran menos de un minuto. Puede presentar diferentes

síntomas dependiendo del área del cerebro afectada. Si el funcionamiento anormal del

35
cerebro es en el lóbulo occipital (la parte de atrás del cerebro que participa en la visión) se
puede sufrir alteraciones de la vista.

La actividad de la convulsión se limita a un grupo muscular aislado, como los dedos, o a

músculos más grandes en los brazos y las piernas. En este tipo de convulsión, el paciente no
pierde el conocimiento.

Convulsiones focales complejas

Este tipo de convulsiones generalmente ocurre en el lóbulo temporal del cerebro, la zona del
cerebro que controla el funcionamiento de las emociones y la memoria. La convulsión suele
durar entre uno y dos minutos. Generalmente se pierde el conocimiento durante estas
convulsiones y puede presentar diversos comportamientos. Dichos comportamientos pueden
abarcar desde ahogarse, chasquear los labios, correr, gritar, llorar y, o reírse.

Convulsiones generalizadas

Las convulsiones generalizadas afectan a ambos lados del cerebro. Existe pérdida del
conocimiento y un período postictal después de la convulsión. Entre los diferentes tipos de
convulsiones generalizadas se incluyen los siguientes:

Convulsiones de ausencia (también llamado petit mal)

Estas convulsiones se caracterizan por un breve estado de conciencia alterada y episodios

con la mirada fija. La convulsión no suele durar más de 30 segundos. Algunas veces este tipo
de convulsión se confunde con un problema de aprendizaje o de comportamiento. Las
convulsiones de la ausencia comienzan casi siempre entre las edades 4 a 12 años.

Convulsiones atónicas (también llamado ataques de la caída)

36
En las convulsiones atónicas se produce una pérdida súbita del tono muscular. Durante la
convulsión, la persona se queda sin fuerzas y no responde.

Convulsiones generalizadas tónicas clónicas (también llamado grand mal, su sigla en inglés
es GTC)

Este tipo de convulsión se caracteriza por la aparición de cinco fases diferentes. El cuerpo,
los brazos y las piernas se flexionan (se contraen), se extienden (se estiran) y tiemblan (se
sacuden); seguido de un período clónico (contracción y relajación de los músculos) y del
período postictal. Durante el período postictal el paciente puede estar somnoliento, tener
problemas de la vista o del habla, y puede tener un fuerte dolor de cabeza, fatiga o dolores
en todo el cuerpo.

Convulsiones mío clónicas

Este tipo de convulsión consiste en un movimiento rápido o una sacudida brusca de un grupo
de músculos. Estas convulsiones tienden a ocurrir en grupos, es decir, pueden ocurrir varias
veces en un día o durante varios días seguidos.

Convulsiones febriles

Este tipo de convulsión está asociado con la fiebre. Las convulsiones febriles que duran
menos de 15 minutos se llaman "simples" y generalmente no causan efectos neurológicos a
largo plazo. Las convulsiones que duran más de 15 minutos se llaman "complejas" y pueden
producir alteraciones neurológicas permanentes.

¿Qué causa las convulsiones?

El paciente puede experimentar una sola convulsión o muchas convulsiones. Aunque la causa
exacta de la convulsión puede no llegar a saberse, las convulsiones más comunes son
causadas por lo siguiente:

37
En los recién nacidos y los bebés:
 Traumatismos al nacer.
 Problemas congénitos (de nacimiento).
 Fiebre / infección.
 Desequilibrios químicos o metabólicos en el cuerpo.

En niños, adolescentes y adultos:

 Alcohol o drogas.
 Traumatismo en la cabeza.
 Infecciones.
 Condiciones congénitas.
 Factores genéticos.
 Razones desconocidas.

Otras posibles causas de las convulsiones pueden incluir las siguientes:

 Un tumor cerebral.
 Problemas neurológicos.
 Síndrome de abstinencia de drogas.
 Medicamentos.

¿Cuáles son los síntomas de una convulsión?

 Puede haber diversos grados de síntomas, dependiendo del tipo de convulsión Los
síntomas o las señales de aviso pueden incluir:
 Mirada fija.
 Sacudidas de los brazos y las piernas.
 Rigidez del cuerpo.
 Pérdida del conocimiento.
 Problemas respiratorios o episodios en los que deja de respirar.
 Pérdida del control de la vejiga o del intestino.

38
  Caída súbita sin ningún motivo aparente.
 Ninguna reacción al ruido o a las palabras durante breves períodos de tiempo.
 Confusión o aturdimiento.
 Somnolencia e irritabilidad al despertarse por las mañanas.
 Cabezadas.
 Períodos de mirada fija y parpadeos rápidos.

Durante la convulsión, el paciente puede tener los labios azulados y puede que su respiración
no sea normal. Los movimientos a menudo van seguidos de un período de sueño o
desorientación.

¿Cómo se diagnostican las convulsiones?

Es posible que el alcance total de la convulsión no se comprenda inmediatamente después de

la aparición de los síntomas, pero puede ponerse de manifiesto con una evaluación médica
completa y exámenes de diagnóstico.

El diagnóstico de las convulsiones se realiza con la exploración física y los exámenes de

diagnóstico. Durante la exploración, el médico obtiene una historia médica completa del niño
y de la familia y pregunta cuándo ocurrieron las convulsiones. Las convulsiones pueden
deberse a problemas neurológicos y requieren seguimiento médico.

Los exámenes de diagnóstico pueden incluir:

 Exámenes de sangre.
 Electroencefalograma (su sigla en inglés es EEG) - procedimiento que registra la
actividad eléctrica continua del cerebro mediante electrodos colocados en el cuero
cabelludo.
 Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) - procedimiento de
diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una

39
 computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro
del cuerpo.
 Tomografía computarizada (También llamada escáner CT o CAT.) - procedimiento
de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología
computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas
"rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía
computarizada muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo
los huesos, los músculos, la grasa y los órganos.
 Punción raquídea (punción lumbar) - se coloca una aguja especial en la parte baja de
la espalda, en el interior del conducto raquídeo, que es la zona que rodea la médula
espinal. Entonces se puede medir la presión que existe en la médula espinal y en el
encéfalo. Se puede extraer una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo (su sigla
en inglés es CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infección o
algún otro tipo de problema. El líquido cefalorraquídeo es el líquido que baña el
cerebro y la médula espinal de su hijo.

Tratamiento de las crisis convulsivas:

El tratamiento específico de las crisis convulsivas será determinado por el médico basándose
en lo siguiente:

 La edad, estado general de salud y su historia médica.

 Qué tan avanzada está la condición.
 El tipo de crisis convulsiva.
 La tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
 Las expectativas para la trayectoria de la condición.
 Su opinión o preferencia.

El objetivo del tratamiento de las convulsiones consiste en controlar, detener o disminuir su

frecuencia. Los principales objetivos del control de las convulsiones son los siguientes:

40
  Identificar correctamente el tipo de convulsión.
 Utilizar medicamentos específicos para el tipo de convulsión.
 Utilizar la mínima cantidad de medicación posible para conseguir un control
 adecuado.
 El mantenimiento de buenos niveles del medicamento.

El tratamiento puede incluir:

 Medicamentos

Existen diversos tipos de medicamentos que se utilizan para tratar las convulsiones y la
epilepsia. Los medicamentos se eligen basándose en el tipo de convulsión, la edad, los efectos
secundarios, el costo de la medicación y el cumplimiento del paciente con el uso del
medicamento.

Los medicamentos que se utilizan en casa generalmente se toman por vía oral (como
cápsulas, pastillas, gránulos o jarabes), pero algunos se pueden administrar por vía rectal (en
el recto del niño). El cuerpo de cada persona absorbe el mismo medicamento de una forma
diferente, por lo que será necesario realizar ajustes (de dosis y horarios) para que el
medicamento sea más eficaz en el control de las convulsiones.

Mientras el paciente esté tomando medicamentos, se pueden realizar diferentes exámenes

para comprobar la eficacia de los mismos. Dichos exámenes pueden incluir lo siguiente:

 Exámenes de sangre - se necesita extraer sangre con frecuencia para comprobar los
niveles del medicamento en el cuerpo. Basándose en esos niveles, el médico puede
aumentar o reducir la dosis del medicamento para alcanzar el nivel deseado. Dicho
nivel se llama el "nivel terapéutico" y es cuando el medicamento actúa más
eficazmente. También se puede examinar la sangre para monitorizar los efectos de
los medicamentos en los órganos del cuerpo.

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  Exámenes de orina - estos exámenes se realizan para ver cómo responde el cuerpo al
medicamento.
 Electroencefalograma (su sigla en inglés es EEG) - procedimiento que registra la
actividad eléctrica continua del cerebro mediante electrodos colocados en el cuero
cabelludo. Este examen se hace para comprobar si el medicamento está solucionando
los problemas eléctricos del cerebro.

Dieta cetogénica

Ciertos pacientes que tienen problemas con los medicamentos, o cuyas crisis convulsivas no
se están controlando bien, pueden ser puestos a una dieta especial denominada dieta
cetogénica. Este tipo de dieta es bajo en carbohidratos y alta en proteína y grasa.

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