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Surgen así los límites de este modelo. Preguntas sin respuestas desde los
saberes biomédicos: ¿Por qué una persona contrae una enfermedad y otra
no? ¿Por qué el curso natural de la enfermedad se ve muchas veces
modificado en los enfermos? ¿Por qué la alta tecnología, con certeza
absoluta en las investigaciones de laboratorio, no es tan exitosa con los
seres humanos?
Cuando el método de estudio no puede responder a las preguntas que el
objeto nos propone, surgen distintas posibilidades: o forzar el método, o
desistir en el avance de la investigación, o buscar nuevos paradigmas que
permitan seguir avanzando en el camino de la ciencia. Los conceptos que
componen un paradigma nos permiten pensar sistemáticamente pero
producen recortes que dejan en sombras aspectos de la realidad. Así
sucedió con el paradigma positivista.
Al modelo biomédico le sucedió el llamado Modelo Biopsicosocial, para el
que el contexto social o los aspectos sociales inciden en la construcción de
cada sujeto, en el que lo psíquico y lo social requieren ser pensados
incluidos y articulados con los aspectos biológicos. Pensar lo psíquico sin
incluir lo social es empobrecer la compleja organización del ser humano;
pensar lo social sin incluir los factores psíquicos es perder la identidad de
cada sujeto y pensar lo biológico sin incluir lo psíquico y lo social, es reducir
nuestro cuerpo a una máquina.
Esta mirada biopsicosocial respecto al paciente, a sus modos de enfermar,
y de transitar sus procesos terapéuticos, a la relación médico-paciente,
fue recuperada por el modelo Humanista, cuya base ubicamos ya en
Platón y los griegos. Esta postura revalorizada en la cultura occidental y
cristiana, ampliada desde los saberes científicos, enfatiza la filantropía
médica. Para esta concepción, cordialidad, simpatía, buen trato,
amabilidad, son condiciones requeridas para el médico. Se le otorga al
médico el lugar de ayudar al otro, asistir, "detenerse junto al otro".
Pero creemos que es insuficiente en tanto sólo se reconocen los afectos del
paciente, esperando que el profesional sea contenedor de los mismos, pero
exigiéndole que silencie los suyos. En el mejor de los casos se le enseña que
debe cuidar a su paciente, para lo cual sólo se trata de recordar sus
condiciones naturales de ser “humano”.
No se incluye entre los aprendizajes, cómo lo puede hacer científicamente,
con lo cual y a manera de ensayo y error, el médico lo hace intuitivamente,
impregnado de prejuicios tales cómo hasta dónde uno tiene derecho a
meterse en la intimidad de una persona..., acostumbrado sin embargo, a
manipular cuerpos desnudos sin ningún temor a estar invadiendo
intimidades.
Los Nuevos Paradigmas
El fin del siglo XX trae la aparición de nuevos paradigmas culturales que
producen un cambio profundo de la mentalidad, conceptos y valores que
forman una visión particular de la realidad. Nuevamente la Física, pasa por
varias revoluciones conceptuales.
A comienzos del siglo los físicos XX se dieron cuenta de las limitaciones de
la visión clásica, al investigar los fenómenos atómicos y subatómicos. El
surgimiento durante el siglo pasado de la Termodinámica produce la
primera fractura con el pensamiento científico clásico. Es el primer intento
de construir una ciencia de lo complejo en oposición a la idea de que el
comportamiento del todo puede analizarse a través de sus partes
componentes.
Los nuevos conceptos cuestionan entre otros, la naturaleza estrictamente
causal de los fenómenos, la descripción objetiva de la naturaleza. La física
moderna se caracteriza por plantear una concepción del Universo,
orgánica, holística y ecológica. Es una visión de sistemas. Ni los electrones
ni ningún otro objeto atómico tienen propiedades que sean independientes
de su entorno.
Como la materia, la naturaleza no está formada de componentes básicos
aislados, sino de una compleja red de relaciones entre las distintas partes
de un conjunto unificado. Dice Heisenberg que "el mundo es un tejido de
acontecimientos en conexiones que determinan la textura del conjunto".
Prigogine complementa esta idea: " La física de hoy ha descubierto la
necesidad de mantener tanto la distinción como la interdependencia entre
unidades y relaciones. Reconocer la complejidad, hallar los instrumentos
para describirla y efectuar una relectura dentro de este nuevo contexto de
las relaciones cambiantes del hombre con la naturaleza, son los problemas
cruciales de nuestra época".
La certeza absoluta será “destituida”. La causalidad sólo será estadística,
la probabilidad será la nueva afirmación. Así por ejemplo, la probabilidad
de que ocurran ciertos fenómenos atómicos, estará determinada por la
dinámica de todo el sistema: mientras que en la mecánica clásica, las
propiedades y el comportamiento de las partes determinan las del todo, en
la mecánica cuántica el todo determina el comportamiento de las partes.
El observador pasa a ser considerado en su incidencia con los fenómenos
observados. Al sostener en la teoría cuántica, que el observador es
necesario para provocar la aparición de los fenómenos atómicos, la Física
Moderna desafía mitos como los de una ciencia desprovista de valores, o
la idea de repetición sin diferencias de los fenómenos experimentados.
También en la medicina, la clínica cuestiona ciertos mitos, entre ellos, la
neutralidad de los profesionales, pensados hasta entonces como
desprovistos de afectos y emociones, y el de considerar a los pacientes
como hombres no afectados por su entorno o sus emociones en el
transcurrir del “curso natural” de sus enfermedades.
“Fases del duelo: 1ra. Fase: Negación y aislamiento: -“No, yo no, no puede
ser verdad”. De sus investigaciones, los pacientes que sabían desde un
principio de su enfermedad y los que llegaban por sus propios medios al
conocimiento del diagnóstico, producían una negación inicial.
No admitían que les estuviera pasando a ellos o aludían a errores en los
estudios o buscaban, desesperadamente, otras opiniones médicas. Este
tipo de negación angustiosa es más frecuente en los pacientes que son
informados prematura o bruscamente, como para pasar rápido el
momento, por alguien que no los conoce bien.
La negación parcial es habitual en casi todos los pacientes, no sólo en los
primeras etapas de la enfermedad sino también más adelante.
No se puede considerar la posibilidad de la propia muerte durante todo el
tiempo.
“La negación funciona como un amortiguador después de una noticia
inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el
tiempo, movilizar otras defensas menos radicales”. Sin embargo es el
propio paciente quien se sentirá aliviado si cuando necesita hablar sobre
su muerte, encuentra con quién, aunque luego, decida interrumpir el
diálogo y vuelva a su anterior negación. Tanto para el paciente como para
la familia, es más fácil hablar de estos temas cuando se está aún lejos del
desenlace. “A menudo posponer estas conversaciones no sirve para nada
al paciente, sino a nuestra actitud defensiva”. “La negación es una defensa
provisional y será sustituida por una aceptación parcial”.
Los casos, poco comunes, de negación mantenida hasta el final no
causaron mayor dolor. De los doscientos pacientes desahuciados, sólo tres
intentaron negar la proximidad de la muerte hasta último momento.
La negación se da en todos los pacientes, más al principio de la
enfermedad grave que hacia el final de la vida.
“La necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocerá ésto
y respetará las defensa del paciente sin hacerle conciente de sus
contradicciones”.
Más tarde, hacia el final, el paciente usa el aislamiento más que la
negación. Puede hablar de su salud y su enfermedad, de la mortalidad y la
inmortalidad como “gemelas”, con lo que afronta la muerte “con
esperanza”.
Entonces, cuando el paciente sale de la sensación inicial de estupor y se
recupera gradualmente de su conmoción temporal, hará su negación.
“Como en nuestro inconciente somos todos inmortales, para nosotros es
casi inconcebible reconocer que tenemos que afrontar la muerte”.
Dependerá de cómo cada uno se haya preparado en su vida para las
situaciones de tensión, que abandone la negación y use mecanismos de
defensa menos radicales.
“Algunos pacientes pueden ser muy meticulosos a la hora de elegir
miembros de la familia o del personal con los que hablar de su enfermedad
o de su muerte inminente, mientras fingen una mejoría con los que no
pueden tolerar la idea de su fallecimiento”. Estas reacciones de los
enfermos avivan la polémica sobre la necesidad que tiene un paciente de
saber sobre su enfermedad fatal.
Dice la Dra. K. Ross que debe respetarse el deseo que algunos pacientes
manifiestan sobre mantener la negación de la enfermedad el mayor
tiempo posible, evitando juzgarlos, por más problemas que esto cause con
el personal.
El cuidado que el profesional de la salud brinda a su paciente moribundo,
para que sobrelleve los miedos y ansiedades de su muerte inminente,
dependerá en gran medida, de cómo él mismo sobrelleva “su propio
complejo con respecto a la muerte”. Averiguar sus necesidades, conocer
sus puntos débiles, y fuertes, buscar indicios visibles y ocultos para
determinar hasta qué punto quiere un paciente afrontar la realidad en un
momento dado. A veces la negación es esencial para mantener la cordura.
La autora muestra la necesidad de examinar las propias reacciones cuando
trabajamos con pacientes porque siempre se reflejan en el
comportamiento del paciente y pueden contribuir en mucho a su beneficio
o a su daño.
2da. fase: Ira: -"Sí, soy yo, no fue un error”. “Cuando no se puede seguir
manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos
de ira, rabia, envidia y resentimiento”.
En contraste con la fase de negación, esta fase de ira es muy difícil de
afrontar para la familia y el personal. Esto se debe a que la ira se desplaza
y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi al azar. Ejemplos: los
doctores no son buenos, no saben qué pruebas hacer ni qué dietas
prescribir…Las enfermeras vienen a cada rato con algo nuevo para hacerle
al paciente o no responden a los llamados cuando se las necesita…La
familia es recibida con poco entusiasmo y el encuentro es algo violento a lo
que sobreviene la culpa, la vergüenza o se eluden próximas visitas, se
aumenta la incomodidad y el disgusto del paciente. “A donde quiera que
mire el paciente en esos momentos, encontrará motivos de queja”…”hará
todo lo posible para que no se lo olvide”. Alzará la voz, se quejará, pedirá
cosas, como recordando a todos que todavía está vivo!
En general se responde al enojo del paciente sin preguntarse de dónde
vendrá, (se “pelea” con él), sin entender lo que significa tener que dejar
todo y ya no poder ni ponerse en pie. “La tragedia es que no pensamos en
las razones del enojo del paciente y lo tomamos como algo personal,
cuando el origen no tiene que ver o muy poco con las personas que se
convierten en blanco de sus iras”. Cuando se responde con más ira, sólo se
fomenta la conducta hostil del paciente.
Un paciente al que se respete, comprenda y atienda, pronto bajará la voz
y reducirá sus pretensiones. “Se sentirá un ser humano valioso, del que se
preocupan y al que permiten funcionar al nivel más alto mientras pueda”.
.Concluye la autora: “Tenemos que aprender a escuchar a nuestros
pacientes y a veces incluso aceptar su ira irracional, sabiendo que el alivio
que experimentan al manifestarla les ayudará a aceptar mejor sus últimas
horas. Sólo lo podemos hacer cuando hemos afrontado nuestros propios
temores con respecto a la muerte, nuestros deseos destructivos, y hemos
adquirido conciencia de nuestras defensas, que pueden estorbarnos a la
hora de cuidar al paciente”.
Esperanza
“Hasta ahora hemos hablado de las diferentes fases que atraviesan las
personas que tienen que hacer frente a la noticia trágica (mecanismos de
defensa, en términos psiquiátricos), mecanismos que sirven para afrontar
situaciones sumamente difíciles. Estos medios durarán diferentes períodos
de tiempo o se reemplazarán unos a otros o coexistirán a veces. La única
cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la
esperanza.” …”incluso los pacientes más realistas dejan abierta una
posibilidad de curación, descubrimiento de un medicamento nuevo o como
dijera uno de ellos: ”éxito de última hora en un proyecto de investigación”.
“Los pacientes manifestaban máxima confianza en los médicos que
permitían tener esperanza - realista o no- y agradecían mucho que se les
diera esperanza en lugar de malas noticias”. Esto no significa mentirles,
sólo se trata de compartir con ellos la esperanza de que pueda pasar algo
imprevisto, de que pueda producirse una remisión, de que puedan vivir
más de lo previsto. Si un paciente deja de manifestar esperanza,
generalmente, es señal de muerte inminente. Suelen decir: “Doctor creo
que esto ya está”, o como el paciente que creía en los milagros:” Creo que
este es el milagro, ahora estoy dispuesto y ya no tengo miedo”. Se les
mantiene la esperanza pero deja de hacerse cuando ellos, por último, la
abandonan, no con desesperación sino con aceptación final.
Las fuentes principales de conflicto en relación a la esperanza fueron por la
transmisión de desesperanza por parte del personal o de la familia cuando
el paciente aún la necesitaba y por la angustia producida por la familia al
no aceptar la fase final y al aferrarse, desesperadamente, a la esperanza
de vida cuando el propio paciente estaba ya dispuesto a morir.
“¿Qué pasa con el paciente con ”síndrome seudoterminal” que ha sido
desahuciado por un médico y luego, tras un tratamiento adecuado, se
recupera?... implícita o explícitamente ha sido eliminado”. Se le produce un
daño psíquico y moral difícil de remontar.
Todos los pacientes deben tener la posibilidad del tratamiento más eficaz,
no considerar desahuciados a los pacientes gravemente enfermos,
dándolos por perdidos, tanto si van a morir como si no.
“El paciente que esté fuera del alcance de la ayuda médica es quien
necesita, quizá, más cuidados que el que pueda esperar una curación.” “
BIBLIOGRAFIA
ANDRÉS, H.: Relación médico-paciente en Gerontopsiquiatría. Revista
Claves... N° 8. 1995.
BALINT, M: El médico, el paciente y la enfermedad. Ed. Libros Básicos,
1961
BEKER, E.; BENEDETTI, C.; GOLDVARG, N.; INGRATTA. , N. Los modelos
pedagógicos: su incidencia en el ejercicio profesional. Revista Claves... N°1.
1991.
BEKER,E., BENEDETTI, C, GOLDVARG, N: Anorexia, bulimia...Ed. Atuel,
1997. Cap1
BEKER, E.; BELTRAN, MA. DEL C.; BESOZZI, A. Intervenciones en situaciones
críticas. Catálogos, 2002
BREITMAN, F. La violencia: un síntoma cotidiano. Revista Claves... Nº9,
1996.
CAHN, P. y otros. Psida. Paidós, Bs. As, 1992
CLAVREUL, J: El orden médico, Ed. Argot. Barcelona, 1988
DEL BOSCO, C. G. Terapia intensiva y el encarnizamiento médico. Revista
Claves... N° 7. 1995.
ENGEL, G. (1977) Necesidad de un nuevo modelo médico: un desafío para
la biomedicina. Revista Science, 1966
FERNÁNDEZ SORICETTI, F. J. La fractura de la relación Médico-Paciente.
Revista Claves... N° 1. 1991.
FOUCAULT, M.: Microfísica del poder. Ed. Las ediciones de la Piqueta.
Curso del 7 de enero de 1976
FOUCAULT, M.: El nacimiento de la clínica. Ed. Siglo XXI, 1986
HOTTOIS, G. El paradigma bioético. Ed.Anthropos, l991
KUBLER ROSS,E.: Sobre la muerte y los moribundos. Ed.Debolsillo, 2010
LAIN ENTRALGO, P. (1983). La relación médico-paciente Alianza.
Ed.Madrid.
LUCHINA, I: El grupo Balint. Paidós, 1982
MENENDEZ, E. Modelo médico hegemónico. Modelo alternativo
subordinado. Modelo de autoatención. Cuadernos de la Casa Chata, No.
86, México. NOGUEIRA MARTINS. Artículos de El CONSULTOR,
viernes 20 de mayo, 1994: "La salud de los médicos en zona de
emergencia". MEEROFF, M.
Medicina Antropológica Asociación Médica Argentina. Cap. I, II, IV. 1991.
PRIGOGINE, I. y STENGERS, I. La nueva alianza. Alianza Ed. Madrid, 1990.
REVISTA CLAVES EN PSICOANALISIS Y MEDICINA: No.1, 2, 4, 5. Ed.
Catálogos
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
Establezca la relación entre modelos médicos y relación médico-
paciente
Relacione los paradigmas positivista y de la complejidad con los
modos de conceptualizar la enfermedad
Cómo incide la relación médico-paciente en la función preventiva del
médico
Cuáles son las fases del duelo en enfermos terminales
Cómo define y aplica los conceptos de transferencia y
contratransferencia en el vínculo médico-paciente