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ALVEZ AINDA NÃO TRATEMOS CADA PESSOA IN- dos tumores, com implicação prognóstica; (3) a
DIVIDUALMENTE, MAS CERTAMENTE ENORMES suscetibilidade do indivíduo aos efeitos do trata-
AVANÇOS RECENTES VÊM TORNANDO A MEDICINA mento; e (4) a predição de benefício com o uso de
baseada na genética uma realidade. Será que nós, agentes farmacológicos farão cada vez mais parte de
oncologistas clínicos, teremos que nos tornar tam- nossas rotinas.
bém oncogeneticistas? A aquisição de conhecimen-
tos nessa área será, sem dúvida, necessária até A herança do câncer esporádico
mesmo para entendermos o desenho dos novos es- O reconhecimento de que as variações genéticas
tudos clínicos. Acredito que vamos direcionar herdadas de nossos ancestrais nos caracterizam
nosso aprendizado segundo nossas áreas de atuação como únicos – não apenas na aparência externa,
clínica e de interesse. mas também na forma como reagimos a estímulos
Antecipando a necessidade de formação nas endógenos, ambientais e genéticos e a suas intera-
áreas de oncogenética e biologia molecular, essas ções – é o campo explorado pela epidemiologia
matérias foram incluídas como parte do currículo molecular. Mesmo nos tumores esporádicos, o
mínimo recomendado pela ACCO (ASCO Core componente genético pode influenciar a carcinogê-
Divulgação
Câncer de ovário
populações, algumas variações fenotípicas, mutações genéticas e riscos
de tumores peculiares da população brasileira também têm sido des-
critos. Estudos futuros devem explorar as características étnicas, clínicas
e genéticas de populações de alto risco, melhorando o cuidado espe-
cializado e intradisciplinar e garantindo o direito ao aconselhamento
genético e o acesso aos testes moleculares.
Um dos obstáculos que precisamos superar ainda hoje é o reco-
nhecimento de indivíduos com diagnóstico ou suspeita de câncer
hereditário. A coleta adequada da história familiar de tumores, más-for-
mações congênitas e patologias recorrentes, a representação da estrutura
familiar com a confecção do heredograma (ou árvore genealógica) e sua
interpretação são considerados conhecimentos essenciais. É fundamental
fornecer orientação ao paciente com câncer sobre (1) seus riscos e de Figura 1 Heredograma de uma família com a síndrome do
seus familiares, prevenindo sinistros futuros; e (2) os riscos de transmis- câncer de mama e ovário hereditários (HBOC, na sigla em
são à prole e de recorrência. O diagnóstico clínico e molecular, assim inglês) associada principalmente com mutações nos genes
como medidas individualizadas de rastreamento e prevenção, inclusive BRCA1 e BRCA2 (~20%), mas também com envolvimento
de outros genes ainda pouco explorados, como PTEN,
cirurgias redutoras de risco, deve ser definido.
CHK2, ATM, BRIP1, PALB2, RAD51C, RAD51D, FANC e
Devido à raridade de estudos clínicos e ao baixo poder estatístico CDKN2A, com contribuições <1% cada um
pelo número de participantes nos estudos, os consensos de especia-
listas guiam muitas dessas condutas. Antes de tudo, é importante que
as recomendações estejam adequadas aos riscos relativos e aos perce-
bidos pelo indivíduo. A experiência prática na área de oncogenética
facilita o reconhecimento das principais síndromes hereditárias no
dia a dia e a referência ao oncogeneticista para o aconselhamento
genético (Figuras 1 e 2).
Assinaturas genéticas
O escore de recorrência baseado na assinatura de genes expressos por
tumores vem sendo cada vez mais aplicável na prática clínica. Um
exemplo disso é o painel de 21 genes OncotypeDx, disponível comer-
cialmente para identificar um grupo de mulheres com carcinoma de
mama localizado, receptores hormonais de estrogênio ou progesterona
positivos, com extensão para um a três linfonodos axilares, que não terão
nenhum benefício com quimioterapia, e que derruba o paradigma con-
temporâneo de que toda paciente com comprometimento axilar deve
receber quimioterapia adjuvante. O uso cada vez maior de painéis de
genes classificadores para predição de resposta ao tratamento e/ou de
resistência tumoral identificará os pacientes que terão grande benefício
de tratamento adjuvante e aqueles com baixo escore, que, consequente- Figura 2 Via BRCA. As vias de interação das proteínas BRCA1
mente, poderiam ser poupados dos efeitos adversos do tratamento. e BRCA2 com outras proteínas celulares facilitam o conceito
O rápido desenvolvimento de novas tecnologias para análises de que mutações de diferentes componentes da mesma via
genéticas com alta performance e de aplicativos de bioinformática genética podem causar fenótipos semelhantes
trouxe para o presente a possibilidade de avaliar genomas de tumores
(Figuras 3 e 4). Uma lacuna de oportunidades existe para explorar o
Farmacogenética
A variabilidade de resposta dos indivíduos aos medicamentos é a base
Figura 3 Mapa genômico de uma linhagem tumoral de câncer dos princípios que suportam a farmacogenética. Enquanto os estudos
de mama (HCC1954). O gráfico circular representa os resultados clínicos procuram definir a janela terapêutica, e a dose do medicamento
do sequenciamento do exoma da linhagem, onde os segmentos é normalmente baseada na dose máxima tolerada, a farmacogenética
definidos no contorno representam os cromossomos, e as linhas
procura adaptar o tratamento com a dose mínima eficaz segundo as ca-
que interligam cromossomos representam as fusões intra ou
intercromossômicas racterísticas do indivíduo. A variação de resposta tumoral desejada e a
toxicidade tolerada pelos tecidos normais podem ser explicadas por varia-