TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO

DE JANEIRO

NUPEMEC – Núcleo Permanente de Métodos

Consensuais de Soluções de Conflitos

CADASTRO DE MEDIADOR
INFORMAÇÕES PESSOAIS:
NOME COMPLETO_____________________________________________________
CPF: __________________________ RG: __________________________________ FOTO
ÓRGÃO EXPEDIDOR: ____________ DATA DE EXPEDIÇÃO_____________________ 3X 4
CELULAR: ( )__________________TEL: ( ) _____________________________
E-MAIL: _______________________________
ENDEREÇO:______________________________________________________________
BAIRRO: ________________ CIDADE: _______________ ESTADO: _________________
CEP: _________________
SERVIDOR TJRJ NÃO( ) SIM ( ) ESTAGIÁRIO TJRJ NÃO ( ) SIM ( )
MATRÍCULA ________________________ LOTAÇÃO _____________________________

DADOS BANCÁRIOS (Conta Corrente Em Nome Do Mediador – Preferencialmente Banco Bradesco)

BANCO: __________________AGÊNCIA: _____________CONTA:__________________

FORMAÇÃO ACADÊMICA (GRADUAÇÃO): ______________________________________

INSTITUIÇÃO DE ENSINO: ___________________________________________________
ANO DE CONCLUSÃO: ____________________________

FORMAÇÃO EM MEDIAÇÃO: ( )ESAJ-CURSO: ________________ANO:_______

( ) EMERJ-ANO_________
( ) Nº DO PROCESSO ADMINISTRATIDO DE VALIDAÇÃO:______________
( )OUTRAS INSTITUIÇÕES DE ENSINO_____________________________
CENTRO DE MEDIAÇÃO:
LOCAL DE ATUAÇÃO (CEJUSC): __________________________________________________

ASSINATURA DO MEDIADOR:_________________________________________
DATA:________________

NUPEMEC – Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de conflitos

Av. Erasmo Braga, 115, Lâmina II, 10º andar, Sala 1004 – Tel. 3133.2571