FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT 005/rev00/HIPPII PUSAT/2016

RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

TGL NAMA/RM U JK Dx Medis PLEBITIS HASIL KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT 006/rev00/HIPPII PUSAT/2016
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

TGL JUMLAH PASIEN PLEBITIS HASIL KULTUR AB
UC IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH KULT
RUANGAN JLH PASIEN PLEBITIS AB
UC IVL ETT VAP HAP ISK IAD BARING UR DECUBITUS
SERUNI 318 3 300 0 0 1 0 0 0 0
DAHLIA 220 2 182 0 0 0 1 0 6 1 0
JASMINE 498 34 430 0 0 0 0 0 63 22 0
ASTER 292 6 440 0 0 0 3 0 22 19 6
TULIP 452 10 295 0 0 0 6 0 31 29 1
OB 509 29 81 0 0 0 0 0 35 4 0
ICU 148 62 103 0 0 0 0 0 103 0 0

ANGKA PHLEBITIS RUANG RAWAT BULAN

SERUNI 0 SERUNI 0%
NOVEMBER 2016
DAHLIA 5.494505 DAHLIA 0%
JASMINE 51.16279 200 98.31 JASMINE 0%
PERMIL ‰

100 51.16 43.18 49.38

ASTER 43.18182 0.00 5.49 ASTER 27.3
0
TULIP 98.30508 TULIP 3.23
OB 49.38272 OB 0%

ANGKA DECUBITUS RUANG RAWAT

SERUNI 0 ANGKA ISK RUANG RAWAT BULAN NOVEMBER BULAN NOVEMBER 2016
DAHLIA 500 2016 27.27
30

PERSENTASE %
JASMINE 0 1000 600 20
500 500
PERMIL ‰

10 0.00 0.00 0.00 3.23 0.00

ASTER 500 500
0 0 0 0
TULIP 600
0
OB 0

SERUNI 300 Dilaporkan oleh, Mengetahui,

DAHLIA 182 Direktur,
JASMINE 430
ASTER 440
TULIP 295 Ceril Pungus, Skep, NERS dr. Jay Tombokan, MBA
OB 81 IPCN RS ADVENT MANADO NIP:0417.2015
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT : ADVENT MANADO

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

TGL NAMA U JK DX BARING
PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT VAP HAP ISK IAD

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer