PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

JalanPrambanan- Piyungan Km.7, Prambanan, Sleman, Yogyakarta
Telepon (0274) 4398570 Faximile (0274) 4398570
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: rsud.prambanan@gmail.com

FORMULIR SURVEILANS PASIEN INFEKSI RUMAH SAKIT (NOSOKOMIAL)

No Rekam Medik : ……………………………………………. Tanggal Masuk / Jam : ……………

Ruang RANAP : ……………………………………………. Cara Dirawat : EMERG

Tanggal PEMERIKSAAN IPCN
I Identitas Pasien 1. ………………….. ……………….
1. Nama Pasien : …………………………………………… 2. ………………….. ……………….
2. Umur : …………………………………………… 3. ………………….. ……………….
3. Jenis Kelamin :L / P 4. ………………….. ……………….
4. Alamat Rumah : …………………………………………… 5. ………………….. ……………….
II. Diagnosa Masuk : ………………………………………….. 6. ………………….. ……………….
III. Pindah Ruangan : 1. ………………………………………… Tanggal ……………………………………
2. ………………………………………… Tanggal ……………………………………
IV. Faktor Risiko Selama Dirawat
TANGGAL PEMASANGAN
NO JENIS TINDAKAN/ALAT LOKASI
MULAI S/D
1 Intra Vena Sentral ⃝
Vena Perifer ⃝
Arteri ⃝
Umbilikal ⃝
2 Urine Kateter ⃝
Suprapubik Kateter ⃝
3 Ventilasi Mekanik ETT ⃝
Trakeostomi ⃝
4 Lain-lain ……………………..

Faktor Penyakit
1 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
2 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
3 Lain - lain : ……………………………………………………

Hasil Radiologi : ……………………………………………………

V. Tindakan / Operasi
1 Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………
2 Tanggal Operasi : 1 ……………………………………… Lama Operasi ………………….. Jam ……………
2 …………………………………….. Lama Operasi ………………….. Jam …………
3 Jenis Operasi : ⃝ Bersih ⃝ Bersih tercemar ⃝ Kotor
4 Tindakan Operasi : ………………………………………………………………………
5 ASA Score : ……………………………………………………………………..

VI. Infeksi Nosokomial / Komplikasi

1 IDO (Infeksi Daerah Operasi ) ADA / TIDAK ADA Jika ada Hari Ke ………………
Hasil Kultur : ……………………………………….. (Diperiksa /Tidak Diperiksa )
2 ISK (Infeksi Saluran Kemih ) ADA / TIDAK ADA Jika ada Hari Ke ………………
Hasil Kultur : ……………………………………….. (Diperiksa /Tidak Diperiksa )
3 PNEUMONIA ADA / TIDAK ADA Jika ada Hari Ke ……………
Hasil Kultur : ……………………………………….. (Diperiksa /Tidak Diperiksa )
4 Phlebitis ADA / TIDAK ADA Jika ada Hari Ke ……………
Hasil Kultur : ……………………………………….. (Diperiksa /Tidak Diperiksa )
5 Dekubitus ADA / TIDAK ADA Jika ada Hari Ke ………………
Hasil Kultur : ……………………………………….. (Diperiksa /Tidak Diperiksa )
VII. Pemakaian Antibiotik
1 …………………………………………………….. Dosisi
2 …………………………………………………….. Dosisi
3 …………………………………………………….. Dosisi
4 …………………………………………………….. Dosisi
……………………………… Mulai tanggal …………………. s/d
……………………………… Mulai tanggal …………………. s/d
……………………………… Mulai tanggal …………………. s/d
……………………………… Mulai tanggal …………………. s/d

VIII. Tanggal Pasien Keluar Rumah Sakit / Meninggal : …………………………………………………………………………

Pindah Rumah Sakit (RUJUK) : ………………………………………………………………………..
IX. DIAGNOSA AKHIR PASIEN : ………………………………………………………………………..

Perawat/Bidan Penanggung Jawab/Pengisi Formulir Kepala/ Koordinator Ruangan

…………...………………………………. ……………………………………………
tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas

Catatan :
1. Formulir Surveilans Pasien ini berada dalam status rawat inap pasien
2. Diisi oleh perawat/ bidan yang bertanggung jawab /yang mengisi formulir
3. Formulir diperiksa oleh IPCN setiap hari, bila perlu dilakukan pemeriksaan tanda tanda infeksi ke pasien
4. Setelah pasien pulang, formulir ini di ambil dan dikumpulkan jadi satu di map yang tersedia
N SLEMAN
AH PRAMBANAN
, Sleman, Yogyakarta
74) 4398570
ambanan@gmail.com

AKIT (NOSOKOMIAL)
CM-RM-
al Masuk / Jam : ………………………..

Dirawat : EMERGENCY / ELEKTIF

ggal PEMERIKSAAN IPCN
…………….. ……………….
…………….. ……………….
…………….. ……………….
…………….. ……………….
…………….. ……………….
…………….. ……………….

TOTAL HARI TOTAL INFEKSI CATATAN

Hasil Laboratorium
1. Leukosit : ………………………………………….
2. GDS : …………………………………………
3. LED : …………………………………………

………………………………
………………….. Jam …………………………… Menit
asi ………………….. Jam ……………………………. Menit

Jika ada Hari Ke ………………………………………

dak Diperiksa )
Jika ada Hari Ke ………………………………………
dak Diperiksa )
Jika ada Hari Ke ………………………………………
dak Diperiksa )
Jika ada Hari Ke ………………………………………
dak Diperiksa )
Jika ada Hari Ke ………………………………………
dak Diperiksa )
ulai tanggal …………………. s/d ………………………
ulai tanggal …………………. s/d ………………………
ulai tanggal …………………. s/d ………………………
ulai tanggal …………………. s/d ………………………

………………………
…………………………..
………………………..

IPCN PPI

………………………………………
tanda tangan dan nama jelas