Вы находитесь на странице: 1из 1

RUMAH SAKIT UMUM HIKMAH MAKASSAR

Jl.Yosef Latumahina No.1 Telp.872284/871403


Fax.(0411)870964

FORMULIR TERMINAL

Nama Umur :...........thn No Rekam Medis:


Pasien : Jenis kelamin : P/L ..........................................
Dokter Ruang :........... Tanggal
DPJP : Masuk :.........................
Diagnosa :........................................................................... Tanggal
............................................................................................ Keluar :.........................

Pasien / keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan oleh petugas antara lain:

1. Keluarga / pasien menolak DNR


2. Keluarga / pasien menolak pasang O2
3. Keluarga / pasien menolak pasang infus
4. Keluarga / pasien menolak pemberian suntikan
5. Keluarga / pasien menolak pasang NGT

Makassar,

Pasien / Keluarga

(_________________________)

Вам также может понравиться