Pasien : Jenis kelamin : P/L .......................................... Dokter Ruang :........... Tanggal DPJP : Masuk :......................... Diagnosa :........................................................................... Tanggal ............................................................................................ Keluar :.........................
Pasien / keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan oleh petugas antara lain:
1. Keluarga / pasien menolak DNR
2. Keluarga / pasien menolak pasang O2 3. Keluarga / pasien menolak pasang infus 4. Keluarga / pasien menolak pemberian suntikan 5. Keluarga / pasien menolak pasang NGT