LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA).

Halusinasi pendengaran, pasien marah - marah.

II. TINJAUAN TEORITIS.

1. Pengertian.
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan
dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada
saat kesadaran individu baik.
2. Rentang respon.

Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikira  Perilak  Kelaina
n logis. u kadang n pikiran/delusi
 Persep menyimpang. halusinasi.
si akurat.  Ilusi.  Ketidak
 Emosi  Reaksi mampuan untuk
konsisten dengan emosional berlebihan mengalami emosi.
pengalaman. atau kurang  Ketidak
 Perilak  Perilak teraturan.
u sesuai. u ganjil/tidak lazim.  Isolasi
 Hubun  Menari sosial.
gan sosial. k diri.

3. Macam- macam halusinasi.

1. Halusinasi pendengaran.
individu mendengar suara membicarakan, mengejek, menentukan,
mengancam, tetapi tidak ada suara disekelilingnya.
2. Halusinasi penglihatan.
 individu melihat pandangan, orang, binatang, atau sesuatu yang tidak ada.
Halusinasi ini terjadi pada gangguan mental organik.
3. Halusinasi pembauan.
individu yang mengalami mengatakan mencium bau seperti bau bunga,
kemenyang dan mayat yang tidak ada disekelilingnya (sembunyi).
4. Halusinasi pengecapan.
Biasanya bersama dengan halusinasi bau / hirup, individu merasa
(mengecap) suatu rasa dimulutnya.
5. Halusinasi peraba.
individu merasa ada seseorang yang meraba / memukulnya.
4. Proses terjadinya halusinasi.
Proses terjadinya halusinasi meliputi 4 fase :
1) Fase I.
Klien mengalami stress, cemas, perasaan terpisah, dan kesepian.
2) Fase II.
Kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan, mulai
dirasakan adanya bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu
tetap dapat terkontrol.
3) Fase III.
Ada bisikan suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien, klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasi.
4) Fase IV.
Halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi, klien
menjadi takut berdaya, hilang kontrol dan tidak dapat mengontrol, tidak
dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain.
5. Penyebab dan akibat.
Halusinasi disebabkan oleh schizofrenia gangguan mental organic
penggunaan zat halusinogenik, ketidak seimbangan endokrin, gangguan
afektif, depresi, sindrom putus asa dan keracunan obat.
Ada 2 teori menurut Stuart dan Sundeen tentang halusinasi :
a. Teori biokimia.
Halusinasi terjadi karena respon membuktikan terhadap stress dapat
mengakibatkan lepasnya zat-zat haluzinogenik neurogenik neurokimia
b. Teori psikoanalisa.
Halusinasi merupakan mekanisme pertahanan ego untuk melawan
rangsangan dari luar yang dikatakan tetap mengancam muncul dalam alam
sadar.
Menurut Stuart dan Sundeen (1995) faktor predisposisi yang mungkin
timbul adalah :
1. Biologis.
Gangguan perkembangan fungsi otak / susunan saraf pusat dapat
menimbulkan :
- Hambatan perkembangan otak khususnya kontraksi frontal,
temporal dan limbic, gejala yang mungkin timbul adalah:
hambatan dalam belajar, berbicara dengan ingat dan menarik diri
serta kekerasan.
- Perkembangan pada perinatal neonatus dan kanak - kanak
terhambat.
2. Psikologis.
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis dari klien, sikap/keadaan yang dapat mempengaruhi
adalah penolakan dan kekerasan dalam kehidupan pasien.
3. Sosial budaya.
Kebutuhan sosial budaya pula mempengaruhi seperti kemiskinan,
konflik sosial budaya (kerusakan dan peperangan), kehidupan yang
terisolasi, distress yang menumpuk.
 6. Batasan karakteristik dibuktikan oleh :
- Menarik diri kedalam isolasi sosial.
- Kurang kontak mata
- Ekspresi malu / rasa bersalah.
- Penolakan partisipasi pada aktivitas - aktivitas merawat diri
sendiri.
7. Identifikasi adanya halusinasi
1. Isi Halusinasi
- Menanyakan suara yang didengar.
- Apa bentuk bayangan yang dilihat.
- Bau apa yang tercium.
- Rasa apa yang dikecap, merasakan apa yang dipermukaan
tubuh.
2. Waktu dan Frekwensi Halusinasi
Bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan persis waktu terjadi
halusinasi tersebut.
3. Pencetus Halusinasi
- Menanyakan pada klien peristiwa/kejadian yang dialami
sebelum halusinasi muncul.
- Observasi apa yang dialami klien menjelang munculnya
halusinasi.
4. Respon Klien.
- Apa yang dilakukan oleh pasien saat mengalami halusinasi
- Apakah masih bisa mengontrol stimulus halusinasi/tidak
berdaya terhadap halusinasi.
III. POHON MASALAH.
Efek Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem Perubahan Persepsi Sensorik Halusinasi

 Etiologi Menarik diri

Harga diri rendah

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Resiko tinggi melakukan kekerasan b. d perubahan
persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
2. Perubahan persepsi sensori halusinasi b. d menarik diri.

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.

a) TUM
Tidak terjadi perilaku kekerasan.
b) TUK
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
 Bina hubungan saling percaya.
- Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian pada klien, perhatikan kebutuhan dasar klien
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya.
 Dengarkan ungkapan klien dengan sikap empati.
2. Klien dapat mengenal halusinasi
 Adakan kontak sering dan singkat secara jelas.
 Observasi tingkah laku klien terkait halusinasi : berbicara dan
tertawa tanpa stimulus.
 Bantu klien mengenal halusinasinya.
- Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan suara apa
yang didengar.
 - Jika klien menjawab ada, lanjutan apa yang dikatakan, isi,
jenis, durasi, saat sekarang.
- Katakan bahwa perawat percaya klien mendengarnya (tanpa
mengingkari), jika suara tersebut benar perawatan juga mendengar
suara tersebut. (dengan nada bersahabat).
- Katakana bahwa klien lain juga ada yang seperti klien.
 Diskusi dengan klien.
- Situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi
- Waktu, frekwensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)
 Diskusi dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusianasi (marah, takut, sedih, senang), beri kesempatan
mengungkapkan perasaannya.
3. Klien mengontrol halusinasi.
 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur, sibukkan diri,).
 Diskusikan cara dan manfaat yang digunakan klien
 Diskusikan cara baru untuk memutuskan atau mengontrol
timbulnya halusinasi
- Katakan saya tidak mau dengar kamu (saat halusinasi).
- Temui orang lain (perawat atau teman) untuk bercakap - cakap
atau mengatakan halusinasi yang didengar.
- Membuat jadwal kegiatan sehari - hari.
 Ajarkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok.
4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung
atau kunjungan rumah).
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol
halusinasinya.
 Diskusi dengan keluarga dan klien tentang jenis, dosis,
frekwensi dan manfaat obat.
 Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
 Anjurkan klien berbicara dengan dokter tentang manfaat dan
efek samping obat yang dirasakan.
 Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
- Gejala halusinasi yang dialami klien.
- Cara yang dilakukan klien untuk memutuskan halusinasi.
- Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi di
rumah: beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama.
 Beri informasi, waktu, follow up, atau kapan perlu
mendapatkan bantuan bilamana halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi pendengaran.

Pertemuan : Pertama.

Proses keperawatan.
1. Klien merasa gelisah, sedih, murung, menatap lama ke suatu tempat lalu bicara
sendiri, klien mondar - mandir tanpa tujuan
2. Pohon Masalah.
Efek Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem Perubahan Persepsi Sensorik Halusinasi

Pendengaran

Etiologi Menarik diri

Harga diri rendah

3. Diagnosa masalah : resiko tinggi kekerasan b. d perubahan persepsi sensori

(halusinasi pendengaran).
4. Tujuan Khusus.
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Klien dapat mengenal halusinasi.
5. Tujuan keperawatan.
Pertemuan I : Bina hubungan saling percaya.
6. Strategi komunikasi :
a. Orientasi.
  Salam terapeutik : selamat pagi mas, perkenalkan nama saya suster N. dan
ini kawan – kawan saya. Kami yang akan merawat mas selama mas berada
di rumah sakit ini. Nama mas siapa ? mas senang dipanggil siapa ?
 Evaluasi / validasi : bagaimana perasaan mas hari ini ?
 Kontrak: bagaimana kalau sekarang kita berbincang - bincang tentang
suara-suara yang sering mas dengar ? berapa lama kita akan berbincang -
bincang ? bagaimana kalau 10 menit ? dimana tempat yang menurut mas
cocok untuk kita berbincang - bincang ? bagaimana kalau di ruang tamu ?
b. Kerja.
Coba mas ceriterakan suara-suara yang sering mas dengar, apakah mas bisa
mendengar suara tersebut ? kalau mas dengar suara itu, suara siapa ? kapan
saja suara itu mas dengar ? situasi yang bagaimana yang menjadi pencetus
munculnya suara tersebut. Berapa kali suara itu mas dengar dalam sehari.
Apakah mas merasa terganggu dengan suara-suara tersebut. Apa yang mas
lakukan bila suara-suara itu muncul. Apakah mas mengikuti suara-suara itu ?
bagaimana perasaan mas ketika suara - suara itu muncul ?
c. Terminasi.
 Evaluasi subyektif : saya senang sekali mas sudah menceriterakan suara-
suara yang mas dengar selama ini. Bagaimana perasaan mas setelah kita
berbincang-bincang.
 Evaluasi obyektif : jadi seperti mas katakan seperti tadi suara mas yang
dengar adalah suara . . . . , suara itu muncul pada saat . . . , dalam sehari
mas mendengar suara tersebut sebanyak berapa kali, Dan yang mas
rasakan dan lakukan setelah mendengar suara tersebut adalah ?
 Tindak lanjut : kalau mas mendengar suara - suara itu lagi tolong mas
panggil perawat agar dibantu oleh perawat.
 Kontrak yang akan datang : nanti besok kita bercakap - cakap lagi ya mas.
Kita akan diskusi bagaimana suara-suara itu dikendalikan, bagaimana
kalau kita bercakap - cakap di taman saja, setuju ?
Pertemuan II.
1. Kondisi klien.
 Tertawa dan bicara sendiri.
 Klien mengatakan mendengar suara-suara aneh yang berbicara dengannya.
2. Diagnosis keperawatan.
Resiko perilaku kekerasan b. d perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran.
3. Tujuan.
Klien dapat mengontrol halusinasinya.
4. Tindakan Keperawatan.
 Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini untuk mengontrol
halusinasinya.
 Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang selama ini dilakukan.
 Diskusikan dengan klien cara baru mengontrol halusinasinya.
5. Strategi Komunikasi
a. Orientasi :
 Salam terapeutik : selamat pagi
 Evaluasi / validasi : bagaimana perasaan mas hari ini apakah mas
masih mendengar suara-suara yang seperti kita bicarakan kemarin ?
 Kontrak : seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi
tentang bagaimana supaya suara-suara yang mas dengar dapat
dikendalikan ? mas mau berapa menit ? bagaimana kalau 10 menit ?
mau dimana kita berdiskusi ?
b. Kerja.
Kalau mas dengar suara-suara yang mas katakan kemarin sangat mengganggu
mas, apa yang mas lakukan ? bagaimana perasaan mas saat itu ? apa yang
mas pikirkan ? apakah dengan cara seperti itu suara yang mas dengar
 berkurang ? beberapa cara yang mas sebutkan tadi sudah bagus. Saya punya
berbagai alternative untuk mengendalikan suara-suara seperti yang mas
dengarkan. Cara tersebut adalah : pertama kalau mas mulai mendengar suara-
suara itu, langsung mas katakan dalam hati, saya tidak mau dengar, pergi,
pergi. Coba ulangi seperti apa yang saya ucapkan tadi. Bagus ya seperti itu
cara yang pertama. Cara kedua adalah mas langsung pergi ke perawat, katakan
pada perawat bahwa mas mendengar suara-suara aneh itu lagi. Perawat akan
mengajak mas ngobrol sehingga suara itu akan hilang dengan sendirinya. Cara
ketiga : menyibukkan diri dengan berbagai kegiatan yang bermanfaat. Jangan
biarkan waktu luang untuk bengong atau melamun saja.
c. Terminasi.
 Evaluasi subyektif : bagaimana perasaan mas setelah kita berbincang-
bincang ?
 Evaluasi obyektif : jadi ada empat cara untuk mengendalikan
halusinasi ya mas : pertama ; menghindari halusinasi, kedua ;
berbincang-bincang dengan orang lain, ketiga ; mengatur aktivitas
sehingga tidak ada waktu luang, keempat ; minum obat teratur.
 Tindak lanjut : mas, kalau suara-suara itu muncul lagi langsung mas
mencobai cara-cara yang mas sebutkan tadi.
 Kontrak yang akan datang : nanti besok kita bercakap-cakap lagi ya
mas. Kita akan diskusikan obat-obatan yang mas akan minum untuk
mengatasi suara-suara yang mas dengar dan mengganggu mas. Nanti
kita bercakap-cakap di taman. Setuju ?
Pertemuan III.
1. Kondisi klien.
 Tertawa dan berbicara sendiri.
 Klien mengatakan suara-suara aneh.
 Keluarga mengatakan di rumah klien sering mengomel, tidak karuan.
2. Diagnosis keperawatan.
Resiko perilaku kekerasan b. d perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran.
3. Tujuan.
Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengatasi halusinasi.
4. Tindakan keperawatan.
Diskusikan dengan keluarga tentang :
 Gejala halusinasi.
 Cara yang dilakukan untuk mengatasi halusinasi.
 Cara merawat di rumah.
5. Strategi komunikasi.
a. Orientasi.
 Salam terapeutik: Selamat pagi mas. Perkenalkan, saya sr N dan
ini teman - teman saya.,kami yang merawat adik mas di sini.,nama
mas siapa?
 Evaluasi / validasi ; bagaimana perasaan mas dengan dirawatnya
adik mas disini apakah di rumah adik mas berbicara sendiri sendiri
dan mengamuk seperti yang terjadi disini
 Kontrak : saat ini saya akan menjelaskan masalah yang dialami
oleh adik mas dan bagaimana cara penanganan yang mas lakukan
 untuk membantu mengatasi masalah yang dialami adik mas,
bagaimana kalau kita ke ruangan terapi. 10 menit saja bagaimana ?

b. Kerja.
Adik mas ini mengalami gejala gangguan jiwa yaitu halusinasi. Halusinasi
itu adalah gangguan yang dialami seseorang dimana orang itu mendengar
atau melihat sesuatu yang sebetulnya tidak ada. Orang lain tidak
mengalami yang adik mas alami. Adik mas biasanya berbicara sendiri dan
mengamuk seperti itu karena menurut dia, dia sedang bercakap-cakap
dengan suara yang didengarnya. Jelas pak ? nah, untuk mengatasinya, bila
adik mas kelihatan tersenyum sendiri langsung tanyakan sedang
tersenyum dengan siapa ? ajak dia berbincang-bincang, jangan biarkan dia
melamun. Bantu dia melakukan kegiatan terarah dari waktu ke waktu dan
jangan lupa bantu dan awasi untuk minum obatnya secara teratur.
c. Terminasi.
 Evaluasi subyektif : bagaimana perasaan mas setelah kita berbincang-
bincang tadi apakah sudah cukup jelas ?
 Evaluasi obyektif : jadi bila halusinasi adik mas muncul, mas bisa
lakukan ajak dia ngobrol, bantu aktivitas dan bantu mengatur minum
obat secara teratur.
 Tindak lanjut : jika mas butuh informasi lebih lanjut mas bisa
hubungi kami atau langsung ke ruangan perawat. Silakan mas coba
apa yang saya sarankan tadi.
Pertemuan IV.
1. Kondisi klien.
 Tertawa dan berbicara sendiri.
 Mengatakan masih mendengar suara-suara aneh.
2. Diagnosis Keperawatan.
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran.
3. Tujuan.
Klien dapat memanfaatklan obat dengan baik.
4. Tindakan keperawatan.
a. Mendiskusikan dengan klien dosis, frekuensi dan manfaat obat yang
diminumnya.
b. Anjurkan klien untuk minta obat.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat
d. Mendiskusikan 5 benar dalam pemberian obat.
5. Strategi komunikasi.
a. Orientasi.
 Salam terapeutik : selamat pagi mas.
 Evaluasi/ validasi : mas tampak segar hari ini, bagaimana perasaan mas,
bagaimana waktu suara-suara terdengar dan mas mencoba cara-cara yang
kita bicarakan kemarin ? apakah berhasil ?
 Kontrak: seperti janji saya kemarin, hari ini saya akan menjelaskan kepada
mas obat-obatan yang mas minum, yang bisa mengatasi suara-suara yang
mengganggu mas, dimana kita bisa bercakap-cakap, bagaimana kalau di
taman ?
b. Kerja.
Ini mas obat-obatan yang diminum oleh mas. Yang orange namanya CPZ,
yang putih kecil ini namanya Haloperidol. Kedua obat ini berguna untuk
mengendalikan suara-suara yang sering mas dengar. Obat ini diminum 3 x
/hari. Masing-masing 1 tablet. Dengan minum obat ini mungkin mas akan
mengalami perasaan ngantuk, cemas, ingin tidur terus, bibir jadi kering. Itu
efek penyerta dari obat ini.
c. Terminasi
 Evaluasi subyektif : bagaimana perasaan mas setelah berbincang -
bincang? apakah sudah paham ?
 Evaluasi obyektif : coba mas sebutkan jenis obat yang mas minum .
 Tindak lanjut : karena mas sudah paham tentang obat-obatan yang mas
minum, mas langsung minta obat jika waktu pemberian obat sudah tiba.
 Kontrak yang akan datang : besok kita bertemu lagi ya mas. Kita bahas
tentang masalah dengan keluarga mas, kita ketemu jam 10 di taman.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : Ruang H.

Tanggal MRS : 6 Desember 2005.
Tanggal pengkajian : 8 Desember 2005.
No. Register : 019275.
Dx. Medik : Skizofrenia Paranoid Berulang.

II. IDENTITAS KLIEN.

Nama : Tn. O.G.
Umur : 27 tahun.
Jenis kelamin : Laki - laki.
Agama : Kristen Protestan.
Status : Belum kawin.
Informasi : Pasien, keluarga dan status pasien.

III. ALASAN MASUK.

Pasien dibawah ke rumah sakit jiwa karena marah - marah di rumah dan
mau membunuh keluarganya tanpa alasan yang jelas sejak berhenti bekerja
kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien menjadi stress dan lebih banyak diam dan
menyendiri. Keluarga pernah bertanya pada pasien kenapa sering menyendiri dan
lebih banyak diam, tetapi pasien selalu menghindar dan bahkan marah apabila
terus ditanya . Disamping itu pasien juga sering keluyuran pada malam hari dan
lebih banyak memilih untuk tidur di emperan rumah tetangga sehingga keluarga
menjadi takut dan sepakat untuk membawa pasien ke RSJ Menur.
 Keluhan utama : Pasien marah - marah dan sering mendengar suara - suara yang
menyuruhnya untuk membunuh, memukul kakaknya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI.

a. Keluarga mengatakan pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
pada tahun 1999, pasien dibawa ke RSJ Menur untuk diperiksa oleh dokter
dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pasien disarankan untuk
kontrol, tetapi pasien tidak pernah minum obat karena pasien merasa ia tidak
sakit.
b. Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit sama seperti pasien
Masalah keperawatan : Resiko kekambuhan, Regimen terapi inefektif

V. PEMERIKSAAN FISIK.
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kesehatan
tubuhnya.
TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 100 x/mnt. S: 36,5˚c., RR : 18 x/mnt.
TB : 167 cm BB : 60 Kg
Masalah keperawatan: tidak ada masalah.

VI. PSIKOSOSIAL.
1. Genogram.
 Keterangan :

Laki-laki meninggal Laki-laki Pasien

Perempuan meninggal Perempuan Tinggal serumah

Pasien adalah anak bungsu dari tujuh bersaudara dan tinggal sendirian di
rumah kontrakannya. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
sama seperti pasien.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
2. Konsep diri.
a. Gambaran diri.
Pasien mengatakan ia suka dengan anggota tubuhnya karena berfungsi
sebagaimana mestinya dan merupakan pemberian Tuhan.
b. Identitas diri.
Pasien mengatakan ia seorang laki - laki dengan nama O. G. dan pasien
anak bungsu berusia 27 tahun dan puas bahwa dirinya sebagai seorang laki
- laki.
c. Peran.
Klien mengatakan di rumah dia sering membersihkan rumah sendiri
seperti menyapu halaman, menyapu lantai, ngepel. Di masyarakat klien
sering berpartipasi mengikuti kerja bakti. Di rumah sakit jiwa klien tidak
melakukan apa - apa, klien hanya hanya duduk, tetapi klien mengikuti
aturan rumah sakit seperti jam makan, minum obat.
d. Ideal diri.
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.
e. Harga diri.
Pasien mengatakan merasa malu karena ditonton oleh tetangga pada saat
dibawa ke RSJ Menur ia diborgol dan ditarik dengan paksa oleh petugas
dari RSJ Menur.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
 3. Hubungan sosial.
a. Orang yang berarti.
Pasien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah kakak
perempuan karena kakak perempuan sama seperti dengan ibunya.

b. Peran serta dalam kelompok / masyarakat.

Pasien mengatakan sebelum masuk RSJ Menur klien pernah mengikuti
persekutuan di Gereja Nazareth satu minggu 2 kali dan juga aktif dalam
gerakan pemuda.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Keluarga mengatakan bahwa pasien lebih suka menyendiri di rumah dan
ia tidak mengikuti kegiatan di lingkungan.
Masalah keperawatan : menarik diri.
4. Spiritual.
a. Nilai dan keyakinan.
Pasien mengatakan ia beragama Kristen protestan dan ia mengatakan
penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah.
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah mengikuti kegiatan ibadah
sebelum pasien sakit sedangkan selama pasien mengalami gangguan jiwa
pasien tidak pernah mengikuti kegiatan ibadah.
Masalah keperawatan : distress spiritual.

VII. STATUS MENTAL.

1. Penampilan.
Saat pengkajian pasien memakai seragam RSJ Menur ruang H dengan benar
dan rapih.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
2. Pembicaraan.
 Saat ditanya oleh perawat pasien menjawab dengan suara yang jelas dan
pembicaraannya atau jawabannya selalu sesuai dengan pertanyaan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik.
Pasien jarang melakukan aktivitas di rumah sakit, pasien lebih banyak duduk
melamun, gelisah dan agitasi.
Masalah keperawatan : penurunan aktivitas motorik.
4. Alam perasaan.
Pasien mengatakan ia merasa takut dan cemas kalau-kalau ia diikat lagi.
Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan : takut dan cemas.
5. Afek.
Wajah pasien tampak menunjukkan kecemasan dan takut sambil ia menunduk
dan memegang bahunya saat ia mengatakan bahwa ia takut dan cemas kalau -
kalau ia diikat lagi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
6. Persepsi.
Pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara - suara yang
menyuruhnya memukul, membunuh. Pasien nampak gelisah dan berbicara
sendiri, wajahnya tegang, matanya merah. Saat ditanya berapa kali suara itu
datang klien menjawab tidak tahu. Kapan suara itu muncul, klien menjawab
kapan saja bisa muncul entah pagi, siang maupun malam. Pada saat suara itu
muncul klien hanya mondar-mandir karena merasa tidak aman.
Masalah keperawatan : Perubahan Persepsi sensori (halusinasi pendengaran).
7. Proses pikir.
Saat melakukan wawancara pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang
diajukan perawat dengan baik dan benar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Isi pikir.
Selama wawancara, pasien tidak menunjukkan gangguan isi pikir.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
 9. Tingkat kesadaran.
Ketika pengkajian dan ditanya ini hari, hari apa, sekarang ada di mana dan
dengan siapa pasien berbicara sekarang, pasien menjawab ini hari jumat,
sekarang saya berada di RSJ Menur dan sedang berbicara dengan para
perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
10. Memori.
Pasien mampu mengingat kembali kejadian pada saat ia dibawa ke RS oleh
petugas RSJ dan pasien dapat mengingat nama kami saat kembali melakukan
pengkajian.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung.
Pasien dapat langsung menjawab pertanyaan tanpa meminta perawat
mengulangi pertanyaan seperti meminta klien untuk menyebutkan kembali di
mana tempat kami (mahasiswa) menginap, jawab pasien di asrama AKL
samping utara RSJ Menur. Pasien mampu berhitung 10 x 10 = 100, 20 + 60 =
80.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
12. Kemampuan penilaian.
Tidak ada gangguan dengan penilaian karena pasien mampu membuat
penilaian. Saat pasien ditanya jika mandi menggosok badan dengan shampo
atau sabun, menggosok badan dengan sabun.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
13. Daya tilik diri.
Saat ditanya apakah pasien menyadari kalau sekarang ia sedang sakit?, pasien
menjawab bahwa ia sehat – sehat dan tidak sakit.
Masalah keperawatan : daya tilik diri rendah.

VIII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi atau menyediakan kebutuhan.
Klien makan makanan yang disediakan oleh RSJ. Setiap hari klien selalu
menghabiskan porsi makanan yang disediakan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

2. Kegiatan hidup sehari - hari.

a. Perawatan diri.
Dalam melakukan kegiatan sehari - hari klien mampu melakukannya
secara mandiri seperti mandi, ganti pakaian, BAB/BAK. Klien tampak
rapi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
b. Nutrisi.
Klien mengatakan puas dengan makan makanan yang disediakan oleh
rumah sakit.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
c. Tidur.
Pasien mengatakan bahwa ia dapat tidur dengan pulas dan merasa
tidak terganggu.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
3. Kemampuan klien
Pasien selalu ingat minum obat setiap habis makan siang. Ketika ditanya
sudah minum obat atau belum, pasien menjawab obatnya sudah diminum.
Obat yang diminum berapa dan warnanya apa pasien menjawab obatnya
ada dua yang satu orange, satunya coklat..
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
4. Pasien memiliki sistem pendukung
Pasien mengatakan kakaknya sering datang menjenguknya. Selama disini
kakaknya sering memberinya uang untuk membeli rokok.
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
5. Apakah pasien menikmati saat bekerja kegiatan yang
menghasilkan atau hobi.
Pasien mengatakan selama di ruangan dia tidak melakukan apa - apa.
Hanya duduk dan olah raga pada pagi hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

IX. MEKANISME KOPING.

a. Mal adaptif
Klien kadang - kadang terlihat berbicara sendiri dan terlihat seperti sedang
memikirkan sesuatu.
Masalah keperawatan : mekanisme koping individu Inefektif.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.

b) Masalah dengan dukungan kelompok.
Di RSJ Menur pasien lebih banyak melakukan kegiatan sendiri - sendiri. Baik
saat pasien di rumah maupun di RSJ Menur.
c) Masalah dengan pendidikan.
Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SMU, kemudian dia
bekerja di perusahaan perak.
d) Masalah dengan pekerjaan.
Pasien mengatakan bekerja pada suatu perusahaan perak dan berhenti bekerja
karena ada masalah dengan teman kerjanya.
e) Masalah dengan perumahan.
Di rumah pasien tinggal sendiri, keluarga mengatakan sering mendengar
bunyi - bunyian piring pecah, saat keluarga datang ia mengancam akan
membunuh mereka.
f) Masalah ekonomi.
Pasien tidak punya pekerjaan dan tridak mau bekerja sehingga kebutuhan
sehari - harinya tergantung pada keluarganya.
 g) Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Tidak mengalami masalah, pasien mendapat pengobatan yang baik dari rumah
sakit. dan klien selalu meminum obat sesuai dengan anjuran.
Masalah lainnya. Tidak ada.

Masalah keperawatan :
a) Inefektif koping individu.
b) Kerusakan interaksi sosial.
c) Menarik diri.

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG.

Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, Pasien juga tidak
mengerti tentang koping adaptif yang sehartusnya digunakan. Regimen
pengobatan tidak dipahami oleh pasien.
Masalah keperawatan : deficit pengetahuan.

XII. DATA - DATA LAIN.

Faal Hati :
Bilirubin Direct : 0,20 (0,1 - 0,25).
Bilirubin Total : 0,80 (0,2 - 1,0).
Gamma Globulin T : 35 (L = 11 - 49, P = 7 - 32).
SGOT : 71 (L = <40 , P = < 37).
SGPT : 30.
LED : 18 / 44.
Faal Ginjal:
BUN : 27 (10 - 30).
Kreatinin : 1,4 (L = 0,8 - 1,5 ; P = 0,6 - 1,2).
XIII. ASPEK MEDIK.
Diagnosa Medik : Schizofrenia Paranoid Episode Berulang.
Terapi Medik : - Lodomer 1 amp.
- CPZ 2 X 100 mg.
- Abivon 2 X 2 mg (Amifipilem).

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.

1. Resiko kambuh.
2. Harga Diri Rendah.
3. Perubahan persepsi sensori (halusinasi pendengaran).
4. Gangguan Intoleransi aktivitas.
5. Gangguan alam perasaan.
6. Inefektif mekanisme koping individu.
7. distress spiritual.
8. menarik diri.
9. daya tilik diri rendah.
10. deficit pengetahuan.

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN.

1. Perubahan persepsi sensori (halusinasi pendengaran) b. d menarik diri.
2. Resiko perilaku kekerasan b. d perubahan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran.
 ANALISA DATA

Nama : Tn. O.G No. RM : 019275 Ruang : H

Tgl. Data Etiologi Masalah
Data subjektif: Perubahan persepsi Resiko tinggi perilaku
1.Klien mengatakan sensori (halusinasi kekerasan
mendengar suara bisikan pendengaran)
yang menyuruhnya untuk
membunuh
Data Objektif:
Respon klien ketika
mendengarkan suara
bisikan yaitu diam,
mondar - mandir, dan
memejamkan mata,
dengan menggelengkan
kepala dan menutup
telinga saat mendengar
suara bisikan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PERENCANAAN
No. Tgl. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1. 08-12 Resiko perilaku kekerasan TUM: klien tidak
b.d perubahan persepsi mencederai diri orang
sensori: halusinasi lain dan lingkungan.
pendengaran TUK:
1 Membina hubungan Klien dapat mengungkapkan 1.1.1 Bina hubungan saling percaya: 1.1.1 Hubungan saling
saling percaya perasaannya dan keadaan ini secara  Salam terapeutik. percaya sebagai dasar
verbal  Perkenalkan diri interaksi yang
 Jelaskan tujuan interaksi terapeuitik antara
 Ciptakan lingkungan yang perawat-klien.
tenang
 Bina kontrak yang jelas.
 Tepat waktu
1.1.2 Dorong dan beri kesempatan 1.1.2 Ungkapkan
klien untuk mengungkapkan perasaan klien kepada
perasaannya. perawat sebagai bukti
bahwa klien mulai
mempercayai perawat
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien 1.1.3 Simpatik akan
dengan simpatik. meningkatkan
hubungan saling
percaya
2. Klien dapat mengenal 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak sering 2.1.1 mengurangi waktu
 halusinasinya membedakan hal nyata dan
hal yang tidak nyata. Dengan
menceritakan hal-hal yang
nyata setelah 3-4 kali
pertemuan.
3. Klien dapat
dan singkat secara bertahap. kosong bagi klien
sehingga dapat
mengurangi
frekwensi halusinasi.
2.1.2 Observasi tingkah laku 2.1.2 Halusinasi harus
verbal yang berhubungan dengan dikenalkan terlebih
halusinasi: bicara sendiri. dahulu oleh perawat
agar intervensi
efektif.
2.1.3 Gambarkan tingkah 2.1.3 Klien mungkin tidak
laku halusinasi pada klien apa mampu untuk
yang di dengar/apa yang dilihat. mengungkapkan
persepsinya maka
perawat dapat
memfasilitasi klien
untuk
mengungkapkan
secara terbuka.
2.1.4 Terima halusinasi 2.1.4 Meningkatkan
sebagai hal yang nyata bagi klien orientasi realita klien
tetapi tidak bagi perawat. dan rasa percaya
klien.
3.1.1 Identifikasi bersama klien 3.1.1 Tindakan yang
 mengontrol 3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan apa yang dilakukan bila biasanya dilakukan
halusinasinya tindakan yang bisa dilakukan sedang berhalusinasi klien merupakan
bila sedang berhalusinasi. upaya mengatasi
halusinasi.
3.1.2 Beri pujian terhadap ungkapan 3.1.2 memberikan hal yang
klien tentang tindakannya. positif atau
pengakuan akan
meningkatnya harga
diri klien.

4. Klien dapat 4.1.1 Diskusikan dengan klien 4.1.1 Meningkatkan

memanfaatkan obat 4.1 Klien minum obat secara tentang obat untuk mengontrol pengetahuan dan
untuk mengontrol teratur sesuai aturan minum halusinasinya. motivasi klien untuk
halusinasinya. obat setelah 3 kali pertemuan. minum obat secara
teratur.
4.1.2 Bantu klien untuk memastikan 4.1.2 Memastikan bahwa
klien telah minum obat teratur klien minum obat
untuk mengontrol halusinasi. secara teratur

5. Klien dapat dukungan 5.1.1 Dorong klien 5.1.1 sebagai upaya

keluarga dalam 5.1 Klien dapat dukungan keluarga untuk memberitahu keluarganya latihan klien
mengontrol dalam mengontrol ketika timbul halusinasi. sebelum berada di
halusinasinya. halusinasinya setelah di rumah. rumah.
5.1.2 Lakukan 5.1.2 Keluarga yang
kunjungan keluarga. mampu merawat
klien dengan
halusinasi paling
efektif mendukung
kesembuhan klien
dengan masalah
halusinasinya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. O.G No. RM : 019275
Tgl Dx. Keperawatan Implementasi
08/12 Resiko tinggi TUK:
perilaku kekerasan 1. Salam Terapeutik
b.d per ubahan Selamat Pagi Mas, Perkenalkan
persepsi sensori Nama Saya Sr. N Dan Ini Teman –
(halusinasi dengar). Teman Saya. Kami Mahasiswa
Akper Kupang. Nama Mas Siapa
Dan Senang Dipanggil Siapa
2. Mas selama 2 minggu kami
disini. kami akan merawat Mas.
Kami mengerti dengan keadaan
Mas, kami tau Mas lagi banyak
masalah. Kalau Mas bisa percaya
kami mas bisa menceritakan
kepada kami apa masalah mas dan
kami siap membantu
3. Mas sudah mandi atau
belum, sudah makan ya?
4. Baik kalau begitu pertemuan
kita hari ini sampai di sini saja.
Sekarang mas istirahat dulu, besok
kita akan melanjutkan
permbicaraan kita lagi. Apakah
mas bersedia, dimana dan jam
berapa
09/12 TUK: II (klien dapat mengenali
halusinasinya)
Sampai saat ini mas masih merasakan
apa ?, kira – kira mas merasakan hal
itu berapa kali ?, apakah suara yang
muncul itu suara laki – laki atau
perempuan ?, apa yang diperintahkan
oleh suara itu?, pada saat mana mas
mendengarkan suara – suara itu ?, apa
yang mas lakukan bila mendengar
suara itu ?
Ruang: H
Evaluasi
S : Pagi juga, nama saya Tn.
O.G, biasa dipanggil G.
Baiklah saya akan
menceritakan masalah saya
nanti
Baik sudah
Mau, di luar saja, jam 10
O: Ekspresi wajah tenang dan
bersahabat, berjabat tangan
sambil memperkenalkan
diri, bicara dengan nada
keras, kontak mata kurang
dan pasien duduk di
samping perawat
A: TUK I teratasi
P: Pertahankan TUK I dan
lanjutkan TUK II
S: Ya…ya, saya masih
mendengar suara bisikan.
Saya tidak tau berapa kali
sura itu datang. Suara yan
menentu itu kadang –
kadang perempuan dan
kadang – kadang laki –laki.
Suara itu menyuruh saya
untuk memukul dan
membunuh keluarga saya.
Saya mendengar suara –
suara itu pada saat saya
menyendiri. Yang saya
lakukan bila mendengar
suara itu adalah saya
mengikuti perintah karena
suara itu terus mendesak.
O: Klien nampak berbicara
sendiri, tertawa sendiri,

10/12 TUK: III (Klien dapat mengontrol
halusinasinya)
Pagi mas, apa mas masih ingat
sekarang kita membicarakan apa ?
apakah masa masih ingat apa
halusinasi itu ? bagaimana perasaan
mas saat mendengar suara-suara itu ?
untuk mengontrol halusinasi ada 4
cara : pertama harus bisa melawan
halusisnasi seolah-olah berbicara
dalam hati “ saya tidak mau
mendengar suara-suara itu, pergi “
kedua : dengan melakukan banyak
aktivitas atau meniybukkan diri
dengan kegiatan yang bermanfaat
misalnya ikut kegiatan membersihkan
ruangan, ngepel, menyapu dan terapi
musik. Ketiga : minta tolong perawat
atau keluarga bila sedang mendengar
suara-suara itu. Keempat : minum
obat teratur dengan prinsip 5 benar.
12/12 TUK IV: klien mendapat dukungan
dari keluarga dalam mengontrol
halusinasi.
Selamat siang mas. Kenalkan nama
saya Sr. E mahasiswa Akper Kupang.
Kalau boleh tahu nama mas siapa ?
kami akan merawat adik mas selama
dua minggu di rumah sakit ini, boleh
tidak kami ngobrol dengan mas. Baik
terima kasih. Nanti kalau adik mas
pulang tolong dirawat dengan baik
dan obatnya diminum secara teratur.
13/12 TUK V : klien dapat mengetahui jenis
obat dan efek sampingnya.
Selamat pagi mas. Bagaimana
keadaan hari ? apa mas sudah minum
obat ? bagaimana rasanya bila minum
obat ? itu memang efek samping obat.
Mas obatnya selalu diminum supaya
cepat sembuh.
mondar - mandir tanpa
tujuan yang jelas,
A: TUK II teratasi
P : Lanjutkan TUK III
S: pagi juga. Saya masih ingat
halusinasi adalah suara
yang saya dengar sendiri
tetapi orang lain tidak
mendengarnya dan saya
merasa terganggu.
Sekarang saya mengerti
cara-cara memutus
halusinasi. Saya akan
mencoba.
O : klien menjawab
pertanyaan perawat, klien
menatap perawat, klien
mengangguk tanda
mengerti.
A : klien mengerti cara-cara
memutuskan halusinasi
dan akan mencoba cara-
cara itu. Perlu ditingkatkan.
P : Pertahankan TUK III
S : ya suster. Saya akan
menceriterakan keadaan
adik saya sebelum dibawah
kesini.
O : keluarga menjawab sambil
menundukakan kepala.
A : masalah teratasi
P : pertahankan TUK IV dan
lanjutkan TUK V
S : pagi suster. Saya baik-baik
saja. Pagi ini saya sudah
minum obat. Saya ingin
tidur. Saya ingin cepat
sembuh.
O: klien menganggukkan
kepala , klien berceritera
dengan serius dan klien
optimis bisa sembuh.
A : masalah teratasi, klien
sudah dapat mengerti
kegunaan minum obat.
P : Rencana dipertahankan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, “Buku Saku Diagnosa Keperawatan”, Alih Bahasa : Yasmin Asih,
Edisi 6, EGC, Jakarta, 1998

Keliat, B. A., “Proses Keperawatan Kesehatan”, Jiwa, EGC, Jakarta, 1999

Rawlins, R.P. & Patricia Evans Heacock, “Clinical Manual of Psychiatric Nursing,” 2 nd
Edition, Mosby Year Book, St. Louis, 1993

Stuart, G.W. & Michele T. “Laraia, Principles and Practice of Psychiatric Nursing”, 6 th
Edition, Mosby Company, St. Louis, 1998

Towsend, Mary C., “Buku Saku Diagnosa Keperawatan Psikiatri Untuk Pembuatan
Rencana Keperawatan”,

Alih Bahasa : Novy Helena C.D., Edisi 3, EGC, Jakarta, 1998

Stuart, G. W. & Sandra J. Sundeen, “Principles and Practice of Psychiatric Nursing”, 1 st

Edition, Mosby Company, St. Louis, 1995.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. O. G. DENGAN MASALAH UTAMA RESIKO
PERILAKU KEKERASAN BERHUBUNGAN DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN PADA DIAGNOSA MEDIS ZKISOFRENIA PARANOID EPISODE
BERULANG DI RUANG H RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
TANGGAL 08 - 13 DESEMBER 2005

OLEH
KELOMPOK II

ERNI A. NITBANI MARIA ULFANI S. NDIA

LAMBERTUS LATA PAPE SISKA M. SOOAI
MARGARETHA S. Y. TAGUNG PETRUS LABA
MAGDALENA KEDANG PETRUS A. USFINIT
MARIA THERESIA TENDA THOMAS T. BITIN
MARIA ERLIANA GODU YULIANA H. PAEY
MUTTAMIMUL ULA YOSEP H. RADA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
2005 / 2006