You are on page 1of 102

BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Studi Kasus

Asuhan Ibu Dalam Masa Kehamilan

1. Pengkajian

Tanggal : 26 Februari 2015

Pukul : 15.30 WIB

Tempat : BPM Ny. S

a. Data Subyektif

1) Biodata

Nama Ibu : Ny. W Nama Suami : Tn. S

Umur : 25 tahun Umur : 33 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Banjarsari 4/III Alamat : Banjarsari 4/III

Ajibarang Ajibarang

2) Alasan Datang : ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

3) Keluhan Utama : ibu mengatakan sering merasa nyeri pada daerah

pinggang sejak beberapa hari yang lalu.

153
154

4) Riwayat Kesehatan

a) Sekarang : ibu mengatakan saat ini sehat dan tidak sedang menderita

penyakit menular, menurun, maupun menahun, seperti jantung, asma,

hipertensi, DM, hepatitis, malaria, TBC, HIV/AIDS, IMS.

b) Dahulu : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular,

menurun, maupun menahun, seperti jantung, asma, hipertensi, DM,

hepatitis, malaria, TBC, HIV/AIDS, IMS.

c) Keluarga : ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat

penyakit menular, menurun, maupun menahun, seperti jantung, asma,

hipertensi, DM, hepatitis, malaria, TBC, HIV/AIDS, IMS, riwayat

kembar atau cacat bawaan.

5) Riwayat Obstetri

a) Riwayat haid

(1) Menarche : 12 tahun

(2) Siklus : ± 28 hari

(3) Lamanya : 8-9 hari

(4) Nyeri haid : jarang

(5) Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari

(6) Warna : merah khas

b) Riwayat kehamilan sekarang

(1) G2 P1 A0 hamil 38 minggu

(2) HPHT : 5 Juni 2014

(3) HPL : 12 Maret 2015


155

(4) Gerakan janin : dirasakan pertama kali usia kehamilan

16 minggu. Pergerakan janin aktif

> 10 kali dalam 12 jam.

(5) Imunisasi TT : TT1 : Calon pengantin

TT2 : Hamil pertama, UK 7 bulan

TT3 : Hamil ini, UK 27+2 minggu

(6) Minum jamu/obat : tidak

(7) ANC sejak usia kehamilan 7+2 minggu

TM I : 1 kali

TM II : 3 kali

TM III : 4 kali

(8) Pemberian Fe : 90 tablet selama kehamilan.

(9) Tanda bahaya : tidak ada

(10) Kekhawatiran khusus : tidak ada

c) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Tabel 4. 1 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu


Jenis Komplikasi Nifas
Tem Peno
No Umur UK Persa Kea
pat long Ibu Bayi Laktasi
linan daan
Tidak Tidak
1. 4 th 39 mg Normal BPM Bidan Baik Lancar
ada ada
2. Hamil ini

d) Riwayat anak yang lalu

Jenis kelamin : perempuan, keadaan : sehat

BB/PB : 3200 gram/48 cm


156

6) Riwayat Perkawinan

Status perkawinan : sah di KUA

Kawin : 1 kali, umur 20 tahun dengan suami 28 tahun

Lamanya : 5 tahun

7) Riwayat KB

a) Apakah pernah memakai kontrasepsi : pernah

b) Metode yang pernah digunakan : suntik 3 bulanan

c) Lama penggunaan : 2,5 tahun

d) Keluhan/komplikasi : tidak ada

e) Alasan drop out : ingin memiliki anak lagi

8) Pola kebiasaan sehari – hari

Tabel 4. 2 Pola Kebiasaan Sehari-hari


Sebelum hamil Selama hamil
Nutrisi Makan Makan
Frekuensi : 2-3x/hari Frekuensi : 3-4x/hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : nasi, lauk, sayur. Jenis : nasi, lauk, sayur
Minum Minum
Frekuensi : 6-7x/hari Frekuensi : 8-9x/hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Eliminasi BAB BAB
Frekuensi:1x/hari Frekuensi: 1x/hari
Warna : kuning khas Warna : coklat kehitaman
Konsistensi: padat, lunak Konsistensi: padat, lunak
BAK BAK
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 6-7 x/hari
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Seksualitas Frekuensi : 2-3x sebulan Frekuensi : 2-3x sebulan
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Personal Mandi : 2x/hari Mandi : 2x/hari
Hygiene Gosok gigi : 2x/hari Gosok gigi : 2x/hari
Keramas : 3x/minggu Keramas : 3x/minggu
Ganti pakaian : 2x/hari Ganti pakaian : 2x/hari
157

Lanjutan Tabel 4. 2
Istirahat Tidur siang:1-2 jam/hari Tidur siang:1-2 jam/hari
Tidur malam:7-8 Tidur malam: 8-9
jam/hari jam/hari
Aktivitas Mengerjakan pekerjaan Mengerjakan pekerjaan
rumah seperti mencuci, rumah seperti mencuci,
menyapu, memasak menyapu, memasak
Ketergantung Tidak ada Tidak ada
an obat/zat

9) Psiko, Sosial, Spiritual

a) Psikologi : kehamilan ini direncanakan, diterima, dan diharapkan oleh

ibu, suami dan keluarga. Pengambilan keputusan utama dalam

keluarga yaitu oleh suami.

b) Sosial : hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga baik.

c) Spiritual : ibu beribadah dan berdoa sesuai agama dan kepercayaannya

10) Tingkat Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan dan

belum mengetahui tanda bahaya kehamilan trimester III.

b. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Fisik

a) Pemeriksaan Umum

(1) Keadaan umum : baik

(2) Kesadaran : composmentis

(3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu tubuh : 36,7 oC


158

(4) Tinggi badan : 160 cm

(5) Berat badan : Sebelum hamil : 45 kg, Sekarang : 60 kg

(6) LILA : 25 cm

b) Status Present

Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada

nyeri tekan. Rambut lurus, hitam, tidak rontok.

Muka : bentuk oval, warna kulit sawo matang, tidak ada

cloasma gravidarum, tidak terdapat oedema.

Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.

Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada karies

gigi, lidah bersih, gusi tidak berdarah.

Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen, tidak ada tanda-

tanda infeksi.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, parotis, limfe

dan vena jugularis.

Ketiak : tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak ada

benjolan.

Dada : simetris, pernapasan teratur.

Perut : tidak ada pembesaran hepar dan lien, ada linea

nigra, ada striae gravidarum, tidak ada bekas luka

operasi.
159

Lipat paha : :tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Vulva : bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada pengeluaran

cairan, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

bartholini dan skene, tidak ada penyakit IMS

Ekstremitas : Atas : simetris, fungsi gerak baik, kuku tidak

anemis, tidak sianosis, tidak oedema

Bawah : simetris, fungsi gerak baik, kuku tidak

anemis, tidak sianosis, tidak oedema

Punggung : tulang punggung lordosis gravidarum

Anus : tidak ada hemoroid.

c) Status Obstetri

(1) Inspeksi

Muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema,

tidak pucat.

Mamae : pembesaran payudara simetris, puting susu

menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada

benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar.

Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, ada linea

nigra, striae gravidarum, tidak ada bekas operasi.

Vulva : bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada

pengeluaran cairan, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada


160

pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak

ada penyakit IMS

(2) Palpasi

Leopold I : teraba lunak, agak bulat, tidak melenting

TFU 30 cm

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras, panjang, ada tahanan

Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, sulit digoyangkan

Leopold IV : tangan pemeriksa sejajar

Taksiran berat janin : 2945 gram

(3) Auskultasi

Frekuensi DJJ : teratur, 140 x/ menit

Punctum maksimum : sebelah kanan bawah pusat ibu, jumlah : 1

(4) Perkusi

Reflek patella kanan/kiri (+/+).

2) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin : 12,0 g%

Reduksi urin : - (negatif)

Protein urin : - (negatif)

2. Interpretasi Data

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. W umur 25 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu janin tunggal hidup

intrauterine punggung kanan presentasi kepala sudah masuk PAP.


161

Data dasar

Data subyektif :

1) Ibu mengatakan bernama Ny. W

2) Ibu mengatakan berumur 25 tahun

3) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang kedua, pernah

melahirkan 1 kali dan belum pernah keguguran

4) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 5 Juni 2014

Data Obyektif :

1) Keadaan umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu tubuh : 36,7 oC

4) Pemeriksaan leopold

Leopold I : teraba lunak, agak bulat, tidak melenting (bokong)

TFU 30 cm

Leopold II : kanan : teraba keras, panjang, ada tahanan (punggung)

kiri : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).

Leopold III : teraba keras, bulat, melenting (kepala), sulit digoyangkan

Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk panggul sebagian

(sejajar)

5) DJJ : teratur, 140 x/menit, punctum maksimum : sebelah kanan bawah

pusat ibu, jumlah : 1


162

6) Pemeriksaan Penunjang

Hb : 12gr%, protein urine (-), reduksi urin (-)

b. Masalah : nyeri pinggang

c. Kebutuhan : KIE ketidaknyamanan nyeri pinggang ibu hamil TM III

3. Identifikasi Diagnosa Potensial

Tidak ada

4. Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera

Tidak ada

5. Perencanaan

Tanggal : 26 Februari 2015 Jam : 15.50 WIB

a. Beritahu kondisi ibu dan janinnya berdasarkan hasil pemeriksaan

b. Berikan pendidikan kesehatan ketidaknyamanan nyeri pinggang pada ibu

hamil trimester III

c. Berikan pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya hamil trimester III

d. Ingatkan kembali tanda-tanda persalinan

e. Pastikan mengenai program perencanaan persalinan dan pencegahan

komplikasi (P4K)

f. Anjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi seimbang.

g. Berikan tablet Fe dan anjurkan ibu untuk mengonsumsinya setiap hari

h. Buat kesepakatan untuk kunjungan ulang berikutnya

i. Dokumentasi kegiatan

6. Pelaksanaan

Tanggal : 26 Februari 2015 Jam : 15.55 WIB

a. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin nya baik
163

b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ketidaknyamanan nyeri pinggang

pada ibu hamil trimester III. Nyeri pinggang yang dialami ibu merupakan hal

yang normal dan fisiologis pada ibu hamil trimester III. Nyeri tersebut akan

meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan akibat

pergeseran pusat gravitasi wanita dan postur tubuhnya. Nyeri pinggang dapat

merupakan akibat membungkuk berlebihan, berjalan tanpa istirahat, dan

angkat beban. Cara mengatasinya yaitu mekanika tubuh dan postur yang

baik, hindari membungkuk berlebihan, mengangkat beban, berjalan tanpa

istirahat, gunakan sepatu bertumit rendah, gunakan bantal untuk mengganjal

punggung saat tidur, beri kompres hangat/dingin dan pijatan pada punggung.

c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya hamil trimester III,

seperti : perdarahan pervaginam, sakit kepala yang berat, penglihatan kabur,

bengkak di wajah dan jari tangan, keluar cairan pervaginam, gerakan janin

tidak terasa, nyeri abdomen yang hebat. Ibu dianjurkan segera menghubungi

petugas kesehatan (bidan) bila mengalami tanda bahaya tersebut.

d. Mengingatkan kembali ibu tanda-tanda persalinan dan menganjurkan ibu

segera menghubungi petugas kesehatan (bidan) bila ada tanda persalinan.

e. Memastikan mengenai Program Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan

Komplikasi (P4K), meliputi : tempat persalinan, penolong persalinan,

pendamping saat persalinan, biaya persalinan, transportasi, calon pendonor

darah bila dibutuhkan, perlengkapan ibu dan bayi

f. Menganjurkan ibu mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang. Ibu

dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung protein, vitamin, zat

besi, dan mengurangi konsumsi garam dapur.


164

g. Memberikan suplemen multivitamin vitonal yang berisi Fe Fumarat (250

mg), vit C (75 mg), asam folat (1 mg) diberikan berjumlah (X), dosis 1x1

dan menganjurkan ibu mengonsumsinya setiap hari. Memberitahu ibu

supaya tidak meminumnya dengan air teh atau kopi karena dapat

mengganggu proses penyerapan zat besi.

h. Membuat kesepakatan untuk kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang

yaitu tanggal 5 Maret 2015 atau sewaktu-waktu ada keluhan

i. Melakukan dokumentasi kegiatan

7. Evaluasi

Tanggal : 26 Februari 2015 Jam : 16.10 WIB

a. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin nya baik

b. Ibu memahami tentang ketidaknyamanan nyeri pinggang pada ibu hamil

trimester III dan cara mengatasinya

c. Ibu memahami tanda bahaya ibu hamil trimester III dan bersedia segera

menghubungi petugas kesehatan bila mengalami tanda bahaya tersebut

d. Ibu memahami tanda-tanda persalinan dan bersedia segera menghubungi

petugas kesehatan bila sudah ada tanda-tanda persalinan

e. Ibu telah mempersiapkan mengenai perencanaan persalinan dan pencegahan

komplikasi

f. Ibu bersedia mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang

g. Tablet Fe telah diberikan dan ibu bersedia mengkonsumsinya

h. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian

i. Dokumentasi telah dibuat


165

Catatan Perkembangan

1. Asuhan Ibu Dalam Masa Kehamilan (Kunjungan Ulang)

Tanggal : 5 Maret 2015

Pukul : 15.00 WIB

Tempat : BPM Ny. S

a. Data Subyektif

1) Alasan datang : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2) Keluhan utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun

3) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : Ibu mengatakan tidak ada

kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari seperti

pola nutrisi, pola eliminasi, pola aktivitas, pola istirahat dan tidur, pola

seksual, personal hygiene, serta pola hidup sehat.

b. Data Obyektif

1) Pemeriksaan umum

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

c) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,50C

Respirasi : 18 x/menit

d) Berat badan : 60,5 kg


166

2) Status Obstetri

a) Inspeksi

Muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema,

tidak pucat, konjungtiva merah muda, sklera putih

Mamae : simetris, pembesaran payudara simetris, puting susu

menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada

benjolan yang abnormal, kolostrum sudah keluar.

Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, ada linea nigra,

ada striae gravidarum, tidak ada bekas operasi.

Vulva : bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada pengeluaran

cairan, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

bartholini dan skene, tidak ada penyakit IMS

Ekstremitas : Atas : simetris, gerakan aktif, kuku tidak anemis

tidak sianosis, tidak oedema

Bawah : simetris, gerakan aktif, kuku tidak anemis

tidak sianosis, tidak oedema.

b) Palpasi

Leopold I : teraba lunak, agak bulat, tidak melenting

TFU 30 cm

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras, panjang, ada tahanan

Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, sulit digoyangkan

Leopold IV : tangan pemeriksa tidak bertemu (divergen)


167

Taksiran berat janin : 2945 gram

c) Auskultasi

Frekuensi DJJ : teratur, 144 x/ menit

Punctum maksimum : sebelah kanan bawah pusat ibu, jumlah : 1

d) Perkusi

Reflek patella kanan/kiri (+/+).

3) Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

c. Analisa Data

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu janin tunggal

hidup intrauterine punggung kanan presentasi kepala sudah

masuk PAP

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

d. Penatalaksanaan

Tanggal : 5 Maret 2015 Jam : 15.15 WIB

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2) Mengingatkan kembali tanda bahaya ibu hamil trimester III

Hasil : ibu memahami tanda bahaya ibu hamil trimester III

3) Memastikan ibu sudah memahami dan mengingat tanda-tanda persalinan,

serta sudah mempersiapkan persiapan persalinan.


168

Hasil : ibu memahami tanda-tanda persalinan dan sudah mempersiapkan

persiapan persalinan

4) Menganjurkan ibu tetap mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang.

Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi makanan bergizi seimbang

5) Memberikan dukungan emosional agar ibu tenang menanti persalinan

Hasil : ibu bersedia tetap tenang

6) Memberikan suplemen multivitamin vitonal yang berisi Fe Fumarat (250

mg), vitamin C (75 mg), asam folat (1 mg) diberikan berjumlah (X)

dengan dosis 1x1.

Hasil : suplemen telah diberikan dan ibu bersedia mengkonsumsinya

7) Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu tanggal 12

Maret 2015 atau bila ada keluhan

Hasil: ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

8) Melakukan dokumentasi

Hasil : dokumentasi telah dibuat.

2. Asuhan Ibu Dalam Masa Persalinan

Tanggal : 7 Maret 2015

Pukul : 12.20 WIB

Tempat : Puskesmas II Ajibarang

a. Kala I

1) Data Subyektif

a) Keluhan utama : ibu mengatakan perutnya mules dan kenceng-kenceng

sejak pukul 10.00 WIB, mengeluarkan lendir darah sejak pukul 06.00
169

WIB dan merasa belum mengeluarkan /cairan ketuban.

b) Tanda-tanda persalinan

(1) Kontraksi : teratur sejak pukul 10.00 WIB

(2) Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik

(3) Lokasi ketidaknyamanan : punggung

(4) PPV : lendir darah : sejak pukul 06.00 WIB

darah : tidak ada

air ketuban : tidak ada

c) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(1) Pola nutrisi : makan terakhir pukul 09.00 WIB, porsi 1 piring,

jenis : nasi, telur, sayur. Minum terakhir pukul 09.30 WIB jenis :

air putih, banyaknya: 1 gelas

(2) Pola eliminasi : BAB terakhir pukul 06.00 WIB, konsistensi lunak,

warna kuning. BAK terakhir 12.00 WIB, konsistensi cair, warna

kuning jernih.

(3) Pola aktivitas : aktivitas terakhir ibu hanya duduk dan tiduran

(4) Pola istirahat dan tidur : tidur terakhir 7 jam, pukul 22.00 WIB-

05.00 WIB

(5) Personal Hygiene : mandi terakhir pukul 07.00 WIB dan ibu

sudah ganti baju sebelum datang ke puskesmas.

(6) Psiko, sosial, cultural : ibu merasa cemas akan menghadapi proses

persalinan, ibu ditemani keluarga, Tidak ada budaya keluarga

mengenai persalinan yang bertentangan dengan kesehatan


170

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan umum

(1) Keadaan umum : baik

(2) Kesadaran : composmentis

(3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,50C

Respirasi : 20 x/menit

b) Status obstetri

(1) Inspeksi

Muka : tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva

merah muda, sklera putih.

Mamae : simetris, pembesaran payudara simetris, puting

susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada

benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar.

Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, ada linea

nigra, striae gravidarum, tidak ada bekas operasi.

Vulva : bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada

pengeluaran cairan, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak

ada penyakit IMS


171

Ekstremitas : Atas : simetris, gerakan aktif, kuku tidak anemis

tidak sianosis, tidak oedema

Bawah : simetris, gerakan aktif, kuku tidak

anemis tidak sianosis, tidak oedema.

c) Palpasi

Leopold I : teraba lunak, agak bulat, tidak melenting. TFU 30 cm.

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras, panjang, ada tahanan

Kiri: teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, tidak bisa digoyangkan

Leopold IV : tangan pemeriksa divergen

Perlimaan : penurunan 3/5

Taksiran berat janin : 2945 gram

Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit lamanya 30 detik

d) Auskultasi

DJJ : 130 x/ menit

Punctum maksimum : sebelah kanan bawah pusat ibu; jumlah : 1

d) Perkusi

Reflek patella kanan/kiri (+/+)

e) Pemeriksaan dalam

Tanggal : 7 Maret 2015 Jam : 12.30 WIB

Vulva : tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada tanda

infeksi, tidak ada jaringan parut

Vagina : terasa hangat, lembab, dinding vagina tenang

Serviks : Keadaan : lunak, tipis


172

Pembukaan : 5 cm

Efficement : 50%

Kulit ketuban: (+) positif

Presentasi : belakang kepala

POD : ubun-ubun kecil kanan depan

Penyusupan : tulang-tulang kepala janin terpisah

Penurunan : HII

c) Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

3) Analisa Data

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun G2P1A0 hamil 39+2 minggu janin

tunggal hidup intrauterine punggung kanan presentasi kepala

inpartu kala I fase aktif

Masalah : cemas

Kebutuhan : kebutuhan rasa nyaman dan dukungan emosional

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 7 Maret 2015 Jam : 12.30 WIB

a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

dan janinnya baik, ibu sudah memasuki masa persalinan.

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.

b) Melakukan informed consent dengan suami guna mendapat

persetujuan dilakukannya persalinan normal dengan segala resikonya.


173

Hasil : informed consent telah ditandatangani suami

c) Memberi dukungan emosional kepada ibu untuk tenang menghadapi

persalinan.

Hasil : dukungan telah diberikan

d) Membiarkan ibu berganti posisi sesuai keinginan

Hasil : ibu memilih untuk duduk

e) Memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa nyeri.

Hasil : punggung ibu telah dipijit, ibu merasa nyaman

f) Mengajari ibu teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik

napas panjang dari hidung dan dikeluarkan lewat mulut.

Hasil : ibu dapat mempraktekkan teknik relaksasi

g) Menjaga privasi dan tidak menghadirkan orang lain tanpa seizin ibu.

Hasil : privasi ibu terjaga.

h) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi guna

menambah tenaga.

Hasil : Ibu bersedia makan dan minum disela-sela kontraksi. Ibu

makan nasi dan lauk ¼ piring dan minum teh manis 1 gelas pada pukul

14.00 WIB

i) Menyarankan ibu berkemih sesering mungkin.

Hasil : ibu sudah berkemih pukul 15.00 WIB

j) Menjaga kondisi ruangan tetap sejuk, menutup semua jendela untuk

mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir.

Hasil : kondisi ruangan sejuk, semua jendela sudah ditutup


174

k) Menghadirkan suami untuk mendampingi ibu selama masa persalinan

guna mendapat dukungan moril.

Hasil : suami bersedia mendampingi ibu

l) Menyiapkan alat, bahan, obat, perlengkapan ibu dan bayi.

(1) Klem, gunting, klem tali pusat, penghisap lendir steril/DTT siap

dalam wadahnya

(2) Semua pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam

kondisi bersih dan hangat

(3) Timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam

kondisi baik dan bersih

(4) Mematahkan ampul oksitosin 10 unit, tempatkan spuit steril

sekali pakai di dalam partus set/wadah DTT

(5) Untuk resusitasi: tempat datar, rata, bersih, kering, hangat, 3 kain

bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt

dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.

(6) Persiapan bila terjadi kegawatdaruratan pada ibu: cairan

kristaloid, set infus

Hasil : alat, bahan, obat, perlengkapan ibu dan bayi telah siap.

m) Melakukan pemantauan kemajuan persalinan

Tabel 4. 3 Hasil Pemantauan Kemajuan Persalinan


VT
Uri
Waktu DJJ HIS TD N S RR Pe↓ Peni
ne KK Ø
kepala pisan
12.30 130x 4x10’/ 110/ 80 36,50 20 HII 50% (+) 5 cm
30” 70
175

Lanjutan Tabel 4. 3
13.00 138x 4x10’/ 78 20
30”
13.30 138x 4x10’/ 80 20
40”
14.00 144x 5x10’/ 80 20
60”
14.30 140x 5x10’/ 82 36,50 22 200
60” cc
15.00 134x 5x10’/ 78 22
60”
15.30 140x 5x10’/ 80 20 HIII+ 100% (-)pecah 10 cm
60” spontan
jernih

b. Kala II

1) Data Subyektif

Ibu mengatakan merasakan adanya cairan keluar dari jalan lahir, mules

semakin sering, dan adanya dorongan untuk mengejan seperti ingin BAB

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan umum

(1) Keadaan umum : baik

(2) Kesadaran : composmentis

(3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,50C

Respirasi : 20 x/menit

b) PPV : - lendir darah bertambah banyak

- air ketuban, warna jernih

c) Perineum menonjol

d) Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka


176

e) Kandung kemih : kosong

f) DJJ : teratur, 140 x/ menit

g) Pemeriksaan dalam

Tanggal : 7 Maret 2015 Jam : 15.30 WIB

Vulva : tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada tanda

infeksi, tidak ada jaringan parut

Vagina : terasa hangat, lembab, dinding vagina tenang

Serviks : Keadaan : porsio tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Efficement : 100%

Kulit ketuban : (-) negatif

Presentasi : belakang kepala

POD : ubun-ubun kecil kanan depan

Penyusupan : tulang-tulang janin terpisah

Penurunan : HIII+

h) Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

3) Analisa Data

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun G2P1A0 hamil 39+2 minggu janin

tunggal hidup intrauterine punggung kanan presentasi kepala

inpartu kala II

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada


177

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 7 Maret 2015 Pukul : 15.30 WIB

a) Menyiapkan pertolongan persalinan

(1) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan

esensial.

Hasil : alat, bahan, obat sudah lengkap

(2) Mengenakan celemek plastik bersih, sandal tertutup kedap air,

masker, penutup kepala, dan kacamata.

Hasil : penolong telah memakai celemek plastik bersih, sandal

tertutup kedap air, masker, penutup kepala, dan kacamata

(3) Melepas semua perhiasan, lalu cuci kedua tangan dengan sabun

dan air bersih kemudian keringkan dengan handuk.

Hasil : penolong telah mencuci tangan dan mengeringkan dengan

handuk

(4) Memakai sarung tangan steril

Hasil : penolong telah memakai sarung tangan steril

(5) Mengambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, mengisi

dengan oksitosin 10 unit dan meletakkan kembali spuit tersebut di

partus set tanpa mengontaminasi spuit.

Hasil : oksitosin telah siap

b) Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik

(1) Membersihkan vulva dan perineum, dari depan ke belakang

dengan kasa yang dibasahi air DTT.


178

Hasil : vulva hygine telah dilakukan

(2) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa

pembukaan serviks sudah lengkap.

Hasil : pembukaan serviks telah lengkap

(3) Mendekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan

yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,

kemudian lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan

rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci

kedua tangan setelahnya.

Hasil : sarung tangan telah didekontaminasi, penolong telah

mencuci tangan

(4) Memeriksa DJJ segera setelah kontraksi berakhir.

Hasil : frekuensi DJJ teratur, 140x/menit

c) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan

meneran

(1) Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan lengkap dan

keadaan janin baik.

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

(2) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran.

Membantu ibu posisi setengah duduk dan memastikan ibu merasa

nyaman.

Hasil : ibu dalam posisi setengah duduk

(3) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran


179

Hasil : ibu mulai meneran dan terjadi kemajuan persalinan

d) Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi

(1) Meletakkan kain bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi,

saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

Hasil : kain bersih telah diletakkan di atas perut ibu

(2) Meletakkan underpad di bawah bokong ibu.

Hasil : underpad telah diletakkan di bawah bokong ibu

(3) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan

alat dan bahan.

Hasil : partus set lengkap

(4) Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.

Hasil : sarung tangan steril telah dipakai

e) Membantu lahirnya kepala

(1) Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih

dan kering, setelah kepala bayi tampak dengan diameter 5-6 cm di

vulva, sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk

menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.

Menganjurkan ibu meneran sambil bernapas cepat dan dangkal.

(2) Memeriksa lilitan tali pusat

(3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar

secara spontan.

Hasil : kepala bayi lahir, tidak ada lilitan tali pusat, dan sudah

melakukan putaran paksi luar


180

f) Membantu lahirnya bahu

Memegang kepala secara biparental setelah kepala melakukan putaran

paksi luar dan menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.

(1) Menggerakkan kepala dengan lembut ke arah bawah dan distal

hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis

(2) Menggerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu

belakang

Hasil : bahu depan dan bahu belakang bayi lahir spontan

g) Membantu lahirnya badan dan tungkai

(1) Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan yang berada di bawah

ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, dan siku

bawah bayi.

(2) Setelah tubuh dan lengan lahir, melanjutkan penelusuran tangan

yang berada di atas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi.

Hasil : bayi lahir spontan pukul 15.40 WIB

h) Penanganan Bayi Baru Lahir

(1) Melakukan penilaian segera

Hasil : bayi menagis kuat, bergerak aktif, warna kulit kemerahan,

jenis kelamin perempuan.

(2) Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi di atas perut ibu.

(a) Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian

tubuh lainnya, kecuali tangan tanpa membersihkan verniks.

Hasil : bayi telah dikeringkan

(b) Mengganti kain basah dengan kain yang kering


181

Hasil : kain yang basah sudah diganti dengan yang kering

(c) Meletakkan bayi di atas dada ibu

Hasil : bayi telah berada di atas dada ibu

(3) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi

lain di uterus (hamil tunggal).

Hasil : bayi tunggal, tidak ada bayi lain dalam uterus

c. Kala III

1) Data Subyektif

Ibu mengatakan senang bayinya telah lahir, dan perutnya masih mules

2) Data Obyektif

a) Inspeksi anogenital : tali pusat memanjang, ada semburan darah

b) Palpasi abdomen : TFU setinggi pusat, uterus globuler, kandung

kemih kosong

3) Analisa

Diagnosa : Ny W umur 25 tahun P2A0 inpartu kala III

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 7 Maret 2015 Pukul : 15.40 WIB

a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ada tanda-tanda pelepasan

plasenta
182

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan

b) Memberitahukan ibu bahwa akan disuntik oksitosin untuk membantu

uterus berkontraksi baik.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia disuntik

c) Menyuntikan oksitosin 10 unit IM di sepertiga paha atas bagian distal

lateral, 1 menit setelah bayi lahir

Hasil : ibu sudah disuntik oksitosin

d) Menjepit tali pusat pada sekitar 3 cm dari pusat bayi 2 menit setelah

bayi lahir. Mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan penjepitan kedua

pada 2 cm distal dari klem pertama.

Hasil : tali pusat sudah dijepit dengan dua klem

e) Memotong dan mengikat tali pusat.

(1) Mengangkat tali pusat yang telah dijepit dengan satu tangan,

kemudian menggunting tali pusat di antara 2 klem tersebut

(2) Menjepit tali pusat dengan penjepit tali pusat steril

(3) Melepaskan klem, memasukkannya ke larutan klorin 0,5%.

Hasil : tali pusat telah dipotong dan dijepit

f) Memposisikan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi dan

memulai IMD. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu.

Meluruskan bahu bayi sehingga menempel dengan di dinding dada-

perut ibu. Mengusahakan kepala bayi di antara payudara ibu dengan

posisi lebih rendah dari puting payudara

Hasil : bayi dalam keadaan kontak kulit dengan ibu dan mulai IMD
183

g) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan pasang

topi pada kepala bayi.

Hasil : ibu dan bayi dalam keadaan hangat

h) Memindahkan klem pada tali pusat berjarak 5 cm dari vulva

Hasil : klem telah dipindahkan 5 cm dari vulva

i) Meletakkan satu tangan di atas kain di perut ibu, tepat di tepi atas

simfisis dan tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

Hasil : tangan telah diletakkan di perut ibu

j) Menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain

mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati. Saat tali pusat

bertambah panjang, memindahkan klem hingga sekitar 5 cm dari vulva

Hasil : dorso-kranial telah dilakukan, klem telah dipindahkan saat tali

pusat bertambah panjang.

k) Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta

terlepas, meminta ibu sedikit meneran sambil menarik tali pusat

dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros

jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan dorso-kranial dan

kemudian melahirkan plasenta.

Hasil : ibu sedikit meneran, dorso-kranial dilakukan hingga plasenta

terlepas

l) Melahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan saat plasenta

terlihat di introitus vagina

Hasil : plasenta lahir pukul 15.50 WIB


184

m) Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban

lahir, selama 15 detik hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).

Hasil : uterus berkontraksi dan fundus teraba keras

n) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun

janin dan pastikan selaputnya lengkap dan utuh.

Hasil : plasenta lahir lengkap dan utuh, bentuk bundar, berat ±500

gram, jumlah kotiledon ±20 buah, diameter plasenta ± 20 cm, panjang

tali pusat ±30 cm, insersi tali pusat berada di tengah plasenta, tidak ada

infark plasenta, selaput utuh saat disatukan kembali.

o) Mengevaluasi adanya laserasi vagina dan perineum

Hasil : tidak ada laserasi vagina dan perineum

d. Kala IV

1) Data Subyektif

Ibu mengatakan merasa lega dan bahagia karena ari ari dan bayinya telah

lahir. Ibu merasa lelah dan perutnya masih mules.

2) Data Obyektif

a) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 370C

Respirasi : 20 x/menit

b) Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

c) Konsistensi uterus teraba padat dan keras

d) TFU 2 jari dibawah pusat


185

e) Kandung kemih kosong

f) Luka perineum : tidak ada

3) Analisa

Diagnosa : Ny W umur 25 tahun P2A0 inpartu kala IV

Masalah : kelelahan

Kebutuhan : asupan nutrisi, kenyamanan dan kebersihan ibu

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 7 Maret 2015 Pukul : 15.50 WIB

a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa plasentanya sudah lahir

lengkap, tidak ada laserasi

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan

b) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam abnormal

Hasil : uterus berkontraksi baik, fundus teraba keras, perdarahan

pervaginam dalam batas normal

c) Memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi

Hasil : bayi sedang IMD dan kontak kulit dengan ibu selama 1 jam

d) Melakukan perawatan bayi baru lahir pada pukul 16.45 WIB, meliputi :

(1) Menimbang dan mengukur bayi.

Hasil : BB 3000 gram, PB 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, LILA 11 cm

(2) Memberi bayi salep mata antibiotika profilaksis tetrasiklin 1%


186

Hasil : salep mata telah diberikan

(3) Menyuntikkan vitamin K1 1 mg 0,1 cc IM di paha kiri anterolateral.

Hasil : vitamin K telah disuntikkan

(4) Memastikan suhu tubuh bayi normal

Hasil : suhu bayi normal 36,50C

(5) Memberikan gelang pengenal pada bayi yang berisi informasi nama

ayah, ibu, waktu lahir, jenis kelamin.

Hasil : gelang pengenal telah dipasang

(6) Melakukan pemeriksaan untuk melihat adanya cacat bawaan dan

tanda-tanda bahaya pada bayi.

Hasil : tidak ada cacat bawaan dan tanda bahaya pada bayi.

e) Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral

bayi, satu jam setelah pemberian vitamin K1.

Hasil : suntikan imunisasi hepatitis B telah diberikan pukul 17.45 WIB.

f) Memantauan kontraksi dan pecegahan perdarahan pervaginam :

(1) Setiap 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascasalin.

(2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascasalin.

(3) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascasalin.

Hasil : pemantauan telah dilakukan

g) Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai

kontraksi, mewaspadai tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus

memanggil bantuan medis.

Hasil : ibu dan keluarga mengerti cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi
187

h) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

Hasil : jumlah kehilangan darah ±150 cc

i) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%

untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan bilas peralatan setelah

didekontaminasi.

Hasil : peralatan telah dicuci dan didekontaminasi

j) Membuang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

Hasil : bahan yang terkontaminasi sudah dibuang

k) Membersihkan badan ibu menggunakan air bersih. Membersihkan sisa

cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang

bersih dan kering.

Hasil : ibu sudah dibersihkan dan dalam keadaan nyaman

l) Memastikan ibu merasa nyaman

(1) Membantu ibu memberikan ASI.

(2) Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu makan dan minum

Hasil : ibu dapat menyusui, keluarga membantu ibu makan dan minum

m) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan klorin 0,5%.

Hasil : tempat bersalin telah didekokontaminasi

n) Mencelupkan sarung tangan kotor ke larutan klorin 0,5%, balikkan bagian

dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan telah direndam larutan klorin 0,5%

o) Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan dengan

tisu atau handuk yang kering dan bersih.

Hasil : penolong telah mencuci tangan


188

p) Melakukan pemantauan Kala IV

Tabel 4. 4 Pemantauan Kala IV


Kon Kan Darah
Wak
TD N S TFU traksi dung yg
tu
uterus kemih keluar
16.05 110/ 80 370 2 jari dibawah Keras Kosong 10cc
70 pusat
16.20 110/ 80 2 jari dibawah Keras Kosong 30cc
70 pusat
16.35 110/ 80 2 jari dibawah Keras Kosong 40cc
70 pusat
16.50 110/ 78 2 jari dibawah Keras Kosong 50cc
70 pusat
17.20 110/ 82 36,50 2 jari dibawah Keras Kosong 65cc
80 pusat
17.50 110/ 80 2 jari dibawah Keras Kosong 90cc
80 pusat

q) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

Hasil : partograf telah dilengkapi

3. Asuhan Ibu Dalam Masa Nifas

a. Kunjungan Nifas 6 Jam

Tanggal : 7 Maret 2015

Pukul : 22.00 WIB

Tempat : Puskesmas II Ajibarang

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan perutnya masih mules dan lelah

b) Pola kebutuhan sehari-hari

(1) Pola nutrisi

(a) Makan : 1x setelah melahirkan, porsi 1 piring, jenis : nasi,

ayam goreng, sayur


189

(b) Minum : 4 gelas teh manis setelah melahirkan

(2) Pola eliminasi

(a) BAB : belum BAB

(b) BAK : berkemih spontan pukul 21.50 WIB, warna : kuning

bercampur darah, konsistensi : cair

(3) Pola istirahat : belum tidur setelah bersalin

(4) Pola aktivitas : berjalan ke kamar mandi dan menyusui

(5) Personal hygiene : sudah diseka, sudah ganti baju

(6) Pola psiko, social : ibu terlihat senang dengan kelahiran anaknya,

keluarga memberi dukungan dan membantu merawat bayi.

2) Data Obyektif

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

c) Keadaan emosional : stabil

d) Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,70C

Respirasi : 20x/menit

e) Status obstetri

Muka : tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva merah

muda, sklera putih.

Payudara : simetris, pembesaran payudara simetris, puting susu

menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada


190

benjolan yang abnormal, kolostrum sudah keluar.

Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksinya baik,

konsistensinya keras dan posisi uterus di tengah.

Kandung Kemih : kosong

Genetalia : tidak ada kemerahan, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada

penyakit IMS. Lokia warna merah (rubra), jumlah ±

50cc, bau khas, konsistensi encer. Tidak ada luka

perineum.

Ekstremitas : tidak ada odema, tidak ada tanda-tanda

Bawah tromboflebitis, pemeriksaan tanda homan (-/-)

3) Analisa

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun P2A0 post partum 6 jam

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 7 Maret 2015 Pukul : 22.15 WIB

a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

baik

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


191

b) Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dialaminya adalah normal

dan wajar, hal itu disebabkan karena proses pengecilan rahim ke

ukuran sebelum hamil.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

c) Mengingatkan ibu dan keluarga untuk memasase uterus jika uterus

teraba lembek

Hasil : ibu dan keluarga memahami penjelasan yang diberikan

d) Mendekatkan bayi dengan ibu.

Hasil : bayi diletakkan didekat ibu

e) Membantu ibu menyusui

Hasil : bayi sudah disusui dengan benar

f) Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan dan keamanan bayinya

Hasil : ibu bersedia menjaga kehangatan dan keamanan bayinya

g) Memberikan terapi obat :

(1) Amoksisilin 500 mg (X) 3x1

(2) Paracetamol 500 mg (X) 3x1

(3) Tablet Fe 250 mg (X) 1x1

(4) Vitamin A 200.000 IU (II) 1x1, diminum 1 kapsul segera setelah

persalinan dan 1 kapsul diminum 24 jam kemudian

Hasil : terapi obat telah diberikan dan ibu telah mengkonsumsinya

h) Menganjurkan ibu untuk beristirahat

Hasil : ibu bersedia beristirahat

i) Memberitahu ibu bahwa akan ada kunjungan ulang ke rumah 6 hari

kemudian atau bila ibu ada keluhan dapat segera menghubungi.


192

Hasil : ibu memahami penjelasan yang diberikan

j) Melakukan dokumentasi asuhan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan

b. Kunjungan Nifas 6 Hari

Tanggal : 13 Maret 2015

Pukul : 13.00 WIB

Tempat : Rumah Klien

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan sudah bisa merawat bayinya sendiri, ibu

akhir-akhir ini merasa lemas dan lelah karena kurang tidur.

b) Pola kebutuhan sehari-hari

(1) Pola nutrisi

(a) Makan : frekuensi : 3x/hari, porsi : 1 piring, jenis : nasi, lauk,

sayur, tidak ada pantangan makanan, mengkonsumsi tablet Fe

1x/hari

(b) Minum : frekuensi : 8-10x/hari, jenis : air putih

(2) Pola eliminasi

(a) BAB : frekuensi : 1x/hari, warna : kuning khas, konsistensi:

padat, lunak, tidak ada keluhan

(b) BAK : frekuensi : 6-7 x/hari, warna : kuning jernih,

konsistensi : cair, tidak ada keluhan

(3) Pola istirahat : tidak pernah tidur siang, tidur malam ±6 jam tetapi

sering terbangun saat bayinya menangis.


193

(4) Pola aktivitas : menyusui, merawat bayi, mengerjakan pekerjaan

rumah tangga dibantu keluarga, berjalan-jalan di sekitar rumah.

(5) Personal hygiene : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas

3x/minggu, ganti pakaian 2x/hari, ganti pembalut 2-3x/hari,

mencuci tangan dengan sabun sebelum menyentuh kelamin.

(6) Pola seksual : belum melakukan, ibu tidak akan melakuan

hubungan selama 40 hari setelah persalinan.

(7) Psiko, sosial, spiritual, cultural

(a) Psikologi : kehadiran bayi ini sangat diharapkan. Ibu dan

keluarga sangat gembira dengan kelahiran ini.

(b) Sosial : hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga

sekitar baik.

(c) Spiritual : ibu selalu berdoa sesuai agama dan kepercayaannya

(d) Cultural : ibu tidak berpantang pada jenis makanan tertentu

(seperti telur, daging dan ikan). Tidak ada kebiasaan tidak

keluar rumah sebelum 40 hari, ibu tidak membuang ASI yang

keluar pertama kali, namun ibu tidak boleh tidur siang sampai

40 hari setelah melahirkan.

(8) Pola kebiasaan hidup sehat : ibu tidak memiliki kebiasaan seperti

merokok, minum-minuman keras, obat terlarang, minum jamu.

(9) Pola menyusui : ibu menyusui 2-3 jam sekali atau setiap kali bayi

menangis, ibu berencana memberikan ASI esklusif sampai bayi

usia 6 bulan, tidak ada masalah dalam menyusui.


194

(10) Tingkat pengetahuan : ibu mengetahui cara menyusui yang benar

namun belum mengetahui tentang perawatan payudara masa nifas.

2) Data Obyektif

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

c) Keadaan emosional : stabil

d) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,50C

Respirasi : 20x/menit

e) Status obstetri

Muka : tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva

merah muda, sklera putih.

Payudara : pembesaran payudara simetris, puting susu

menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada lecet

pada puting, tidak ada pembengkakan, tidak ada

benjolan abnormal, ASI peralihan lancar.

Abdomen : tidak ada pembesaran hepar dan lien, TFU

pertengahan simpisis-pusat, kontraksi uterus

teraba keras

Kandung Kemih : kosong

Genetalia : tidak ada kemerahan, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada


195

pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak

ada penyakit IMS. Lokia warna merah

kecoklatan (serosa), jumlah ± 10cc, bau khas,

konsistensi encer. Tidak ada luka perineum.

Ekstremitas : tidak ada odema, tidak ada anda-tanda

Bawah tromboflebitis, pemeriksaan tanda homan (-/-)

3) Analisa

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun P2A0 post partum 6 hari

Masalah : gangguan pola istirahat

Kebutuhan : KIE tentang kebutuhan istirahat dan tanda bahaya nifas

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 13 Maret 2015 Pukul :13.20 WIB

a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

b) Menganjurkan ibu untuk beristirahat cukup, menghindari pekerjaan yang

berat, kembali melakukan rutinitas rumah tangga secara bertahap, bila

bayi tidur sebisa mungkin ibu ikut tidur, dan menjelaskan bahwa tidak

ada dampak negatif yang diperoleh ibu nifas jika tidur siang.

Hasil : ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia banyak

istirahat

c) Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang,

dengan porsi yang lebih banyak daripada saat hamil untuk pemulihan
196

tubuh ibu dan pemenuhan gizi bayinya. Meningkatkan asupan cairan

minimal 3 liter sehari atau setara dengan 10-12 gelas, dan mengkonsumsi

tablet Fe rutin setiap hari.

Hasil: bersedia mengikuti anjuran yang diberikan

d) Mengajarkan pada ibu mengenai perawatan payudara ibu nifas.

Hasil : ibu dapat mempraktekkan perawatan payudara ibu nifas.

e) Memberikan pendkes tentang tanda bahaya masa nifas, seperti :

perdarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, demam,

bengkak di muka, tangan, atau kaki disertai sakit kepala dan atau kejang,

payudara bengkak berwarna kemerahan dan sakit, puting lecet, ibu

mengalami depresi seperti menangis tanpa sebab dan tidak peduli pada

bayinya. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi petugas kesehatan

bila mengalami tanda bahaya tersebut.

Hasil : ibu mengetahui tanda bahaya nifas

f) Memberikan tablet Fe 60 mg (XXX) dosis 1x1

Hasil : tablet Fe telah diberikan dan ibu bersedia mengkonsumsinya

g) Memberitahu ibu bahwa akan ada kunjungan ulang ke rumah 8 hari

kemudian atau bila ibu ada keluhan dapat segera menghubungi.

Hasil : ibu memahami penjelasan yang diberikan

h) Melakukan dokumentasi asuhan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan


197

c. Kunjungan Nifas 2 Minggu

Tanggal : 20 Maret 2015

Pukul : 14.30 WIB

Tempat : Rumah Klien

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan sudah bisa menyesuaikan diri dengan

bayinya, dan ibu tidak ada keluhan apapun.

b) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(1) Pola nutrisi

(a) Makan : frekuensi : 3x/hari, porsi : 1 piring, jenis : nasi, lauk,

sayur, tidak ada pantangan makanan, konsumsi tablet Fe 1x

sehari

(b) Minum : frekuensi : 8-10x/hari, jenis : air putih

(2) Pola eliminasi

(a) BAB : frekuensi:1x/hari, warna : kuning khas, konsistensi:

padat, lunak, tidak ada keluhan

(b) BAK : frekuensi : 6-7 x/hari, warna : kuning jernih,

konsistensi : cair, tidak ada keluhan

(3) Pola istirahat : tidur siang 2 jam, tidur malam ±8-9 jam tetapi

terbangun saat bayinya menangis.

(4) Pola aktivitas : menyusui, merawat bayi, melakukan pekerjaan

rumah tangga dibantu keluarga.

(5) Personal hygiene : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas

3x/minggu, ganti pakaian 2x/hari, ganti pembalut 1-2x/hari,


198

mencuci tangan dengan sabun sebelum menyentuh kelamin.

(6) Tingkat pengetahuan : ibu sudah mengetahui cara menyusui yang

benar dan perawatan payudara.

2) Data Obyektif

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

c) Keadaan emosional : stabil

d) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Suhu : 36,50C

Respirasi : 20 x/menit

e) Status obstetri

Muka : tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva merah

muda, sklera putih.

Payudara : simetris, pembesaran payudara simetris, puting

susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada

benjolan yang abnormal, ASI matur lancar

Abdomen : tidak ada pembesaran hepar dan lien, TFU tidak

teraba di atas simfisis

Kandung Kemih : kosong

Genetalia : tidak ada kemerahan, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak


199

ada penyakit IMS. Lokia putih kekuningan (lokia

alba), jumlah ± 10cc, bau khas, konsistensi encer.

Ekstremitas : tidak ada odema, tidak ada anda-tanda

Bawah tromboflebitis, pemeriksaan tanda homan (-/-)

3) Analisa

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun P2A0 post partum 2 minggu

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 20 Maret 2015 Pukul :14.50 WIB

a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

baik

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

b) Mengingatkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang, meningkatkan asupan cairan dan mengkonsumsi tablet Fe

rutin setiap hari.

Hasil: bersedia mengikuti anjuran yang diberikan

c) Mengingatkan ibu tanda bahaya ibu nifas dan menganjurkan segera ke

petugas kesehatan bila mengalami tanda bahaya tersebut.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

d) Memberitahu ibu bahwa akan ada kunjungan ulang ke rumah 4 minggu

kemudian atau bila ibu ada keluhan dapat segera menghubungi.


200

Hasil : ibu memahami penjelasan yang diberikan

e) Melakukan dokumentasi asuhan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan

d. Kunjungan Nifas 6 Minggu

Tanggal : 19 April 2015

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : BPM Ny. W

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun, ibu mengatakan

sudah ingin KB dan masih bingung akan menggunakan KB apa

b) Pola kebutuhan sehari-hari

(1) Pola nutrisi

(a) Makan : frekuensi : 3x/hari, porsi : 1 piring, jenis : nasi, lauk,

sayur, tidak ada pantangan, konsumsi tablet Fe 1x sehari

(b) Minum : frekuensi : 8-10x/hari, jenis : air putih

(2) Pola eliminasi

(a) BAB : frekuensi:1x/hari, warna : kuning khas, konsistensi:

padat, lunak, tidak ada keluhan

(b) BAK : frekuensi : 6-7 x/hari, warna : kuning jernih,

konsistensi : cair, tidak ada keluhan

(3) Pola istirahat : tidur siang 2 jam, tidur malam ±8-9 jam tetapi

terbangun saat bayinya menangis.


201

(4) Pola aktivitas : menyusui, merawat bayi, melakukan pekerjaan

rumah tangga.

(5) Personal hygiene : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas

3x/minggu, ganti pakaian 2x/hari, ganti pembalut 1x/hari, mencuci

tangan dengan sabun sebelum menyentuh kelamin.

(6) Pola seksual : belum melakukan hubungan seksual

(7) Tingkat pengetahuan : ibu sudah mengetahui cara menyusui yang

benar, perawatan payudara, dan tanda bahaya nifas. Ibu belum

mengetahui tentang metode kontrasepsi pasca salin

2) Data Obyektif

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

c) Keadaan emosional : stabil

d) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,50C

Respirasi : 18x/menit

e) Status obstetri

Muka : tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva merah

muda, sklera putih.

Payudara : simetris, pembesaran payudara simetris, puting susu

menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada

benjolan yang abnormal, ASI matur lancar.


202

Abdomen : tidak ada pembesaran hepar dan lien, TFU tidak

teraba di atas simfisis

Genetalia : tidak ada kemerahan, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada

penyakit IMS. Lokia warna putih kekuningan (lokia

alba), jumlah ± 5cc, bau khas, konsistensi encer.

Ekstremitas : tidak ada odema, tidak ada anda-tanda

Bawah tromboflebitis, pemeriksaan tanda homan (-/-)

3) Analisa

Diagnosa : Ny. W umur 25 tahun P2A0 post partum 6 minggu

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : KIE KB pascasalin

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 19 April 2015 Pukul :10.20 WIB

a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

b) Memberikan konseling metode KB pasca salin dan memotivasi ibu

untuk menggunakan KB jangka panjang.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan, ibu ingin mencoba

menggunakan KB IUD
203

c) Melakukan pelayanan KB IUD

Hasil : IUD tidak dapat terpasang, ukuran rahim ibu 4,5 cm

d) Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa IUD tidak dapat

terpasang karena ukuran rahim ibu tidak memenuhi syarat yaitu < 5 cm

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

e) Memotivasi ibu menggunakan KB jangka panjang lain yaitu implant

Hasil : ibu tidak bersedia menggunakan implant, ibu memilih

menggunakan KB suntik 3 bulanan

f) Melakukan pelayanan KB suntik 3 bulanan

Hasil : ibu telah mendapat pelayanan KB suntik 3 bulanan

g) Menganjurkan ibu kunjungan ulang tanggal 10 Juli 2015

Hasil : ibu bersedia kunjungan ulang

h) Melakukan dokumentasi asuhan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan

4. Asuhan Bayi Baru Lahir

a. Kunjungan Neonatus 6 Jam

Tanggal : 7 Maret 2015

Pukul : 21.30 WIB

Tempat : Puskesmas II Ajibarang

1) Data Subyektif

a) Identitas bayi

(1) Nama bayi : By. Ny. W

(2) Tanggal/ jam lahir : 7 Maret 2015/ 15.30 WIB


204

(3) Jenis kelamin : perempuan.

b) Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan yang diderita bayinya

c) Riwayat natal

(1) Pengukuran Antropometri

BB : 3000 gram

PB : 48 cm

LK : 33 cm

LD : 32 cm

LILA : 11 cm

(2) Tunggal/Gemeli: tunggal

(3) Lama persalinan

Kala I : 3 jam (pembukaan 5-10)

Kala II : 10 menit

Kala III : 10 menit

Kala IV : 2 jam

(4) Komplikasi persalinan : tidak ada

d) Riwayat perinatal : Penilaian APGAR Score

Tabel 4. 5 APGAR Score


Appearance Pulse Grimace Activity Respiration Score
1 menit 1 2 2 1 2 8
5 menit ke1 2 2 2 2 2 10
5 menit ke2 2 2 2 2 2 10

e) Pola kebiasaan sehari-hari

(1) Pola nutrisi : sudah diberi ASI, disusui 3x sejak lahir

(2) Pola eliminasi : sudah mengeluarkan mekonium dan berkemih


205

(3) Pola istirahat : bayi masih tidur

(4) Pola aktifitas : menangis kuat, bergerak aktif

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TTV : Nadi : 130x/menit

Respirasi : 42x/menit

Suhu : 36,70C

b) Status Present

Kepala : tidak ada maulage, tidak ada caput succedaneum,

tidak ada cephal hematum, ubun-ubun besar rata.

Mata : simetris, normal, tidak ada perdarahan konjungtiva,

tidak ada kotoran/secret.

Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian

yang terbelah.

Telinga : daun telinga sempurna, simetris dengan mata, tidak

ada hiperserumen.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, vena

jugularis, dan tidak ada keterbatasan pergerakan.

Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada, areola telah

terbentuk, puting simetris.


206

Pulmo : vesikuler, 42x/menit.

Abdomen : tidak ada pembengkakan hepar, tidak ada tanda-tanda

perdarahan tali pusat.

Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora, ada

klitoris, orifisium uretra, dan vagina.

Punggung : normal, tidak ada spina bifida

Anus : ada lubang anus.

Ekstremitas: simetris, jari lengkap, bergerak aktif.

Kulit : kemerah-merahan, licin dan dilapisi verniks kaseosa.

Reflek :

(a) Rooting refleks : baik, bayi menolehkan kepala saat pipinya

disentuh dan mulai menghisap.

(b) Sucking refleks : baik, bayi melakukan gerakan menghisap kuat

(c) Graps reflex : baik, tangan bayi fleksi seperti akan

menggenggam saat diberi sentuhan pada telapak tangan

(d) Moro refleks : baik, bayi bergerak terkejut seperti memeluk

saat diberi sentuhan mendadak.

(e) Tonic neck refleks : baik, bayi mengangkat kepala saat ada

rangsangan

(f) Babinski refleks : baik, telapak kaki bayi hiperekstensi saat

disentuh.

3) Analisa

Diagnosa : Bayi Ny. W umur 6 jam neonatus cukup bulan sesuai

masa kehamilan
207

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 7 Maret 2015 Pukul : 21.10 WIB

a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayinya baik

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan

b) Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

(1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan tali pusat.

(2) Jangan membungkus puntung tali pusat dan jangan mengoleskan

cairan atau bahan apapun ke puntung tali pusat.

(3) Luka tali pusat harus dijaga tetap kering dan bersih, sampai sisa

tali pusat mengering dan terlepas sendiri.

(4) Jika puntung tali pusat kotor, bersihkan (hati-hati) dengan air DTT

dan sabun dan segera keringkan secara seksama dengan

menggunakan kain bersih.

(5) Perhatikan tanda-tanda infeksi tali pusat: kemerahan pada kulit

sekitar tali pusat, tampak nanah atau berbau. Jika terdapat tanda

infeksi, anjurkan ibu membawa bayinya ke fasilitas kesehatan.

Hasil : ibu mengetahui cara perawatan tali pusat

c) Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda-tanda bahaya bayi

baru lahir seperti tidak mau minum atau memuntahkan semua, kejang,

bergerak hanya jika dirangsang, napas cepat/lambat, tarikan dinding


208

dada yang kuat, demam/dingin, nanah pada mata, pusar kemerahan,

kuning telapak tangan dan kaki, perdarahan tali pusat dan

menganjurkan ibu menghubungi petugas kesehatan jika ditemui tanda

bahaya tersebut.

Hasil : ibu memahami penjelasan yang diberikan

d) Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya.

Hasil : ibu bersedia selalu menjaga kehangatan bayinya

e) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya on demand

Hasil : ibu bersedia untuk menyusui bayinya on demand

f) Mengajarkan ibu memberikan stimulasi dini pada bayinya yaitu

dengan selalu menyentuh dengan penuh kasih sayang dan selalu

mengajak bicara setiap melakukan aktivitas dengan bayinya.

Hasil : ibu memahami penjelasan yang diberikan

g) Melakukan dokumentasi asuhan.

Hasil : dokumentasi telah dilakukan

b. Kunjungan Neonatus 6 Hari

Tanggal : 13 Maret 2015

Pukul : 12.30 WIB

Tempat : Rumah Klien

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan kadang-kadang bayinya gumoh setelah

selesai disusui.
209

b) Pola kebutuhan sehari-hari

(1) Pola nutrisi : ibu mengatakan tidak ada penyulit dalam proses

menyusui, frekuensi menyusui tiap 2-3 jam sekali atau setiap kali

bayi menginginkan, sampai saat ini bayi diberikan ASI saja

(2) Pola eliminasi : BAK 8-10 kali/hari warna urin agak keruh, BAB

5-7 kali/ hari warna kuning

(3) Pola istirahat : 16-17 jam/ hari

(4) Pola aktifitas : menyusu, menangis kuat, bergerak aktif

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TTV : Nadi : 134x/menit

Respirasi : 44x/menit

Suhu : 36,50C

b) Pengukuran Antropometri

BB : 3400 gram

PB : 49 cm

LK : 33 cm

LD : 32 cm

LILA : 11 cm
210

c) Status present :

Mata : simetris, tidak ada perdarahan konjungtiva, tidak ada

kotoran/secret.

Hidung : tidak ada polip, tidak ada lendir, tidak ada

pernapasan cuping hidung

Mulut : bersih, bibir lembab, lidah bersih

Telinga : bersih, tidak ada hiperserumen.

Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada, bunyi nafas

vesikuler, bunyi jantung teratur

Abdomen : tidak ada pembengkakan hepar, tali pusat sudah

terlepas dan kondisi bekas pelepasan tali pusat kering

Ekstremitas: Atas : simetris, kuku panjang, fungsi gerak aktif

Bawah : simetris, kuku panjang, fungsi gerak aktif

Kulit : kemerah-merahan, lembut.

Reflek : Rooting refleks, sucking refleks, graps refleks, moro

refleks, tonic neck refleks, babinski refleks masih ada

dan baik.

3) Analisa

Diagnosa : Bayi A umur 6 hari neonatus cukup bulan sesuai masa

kehamilan

Masalah : gumoh

Kebutuhan : KIE tentang gumoh pada bayi

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada


211

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 13 Maret 2015 Pukul : 12.45 WIB

a) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

bayinya dalam keadaan baik.

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

b) Menjelaskan kepada ibu tentang gumoh yang dialami bayinya adalah

hal yang normal. Gumoh disebabkan karena ASI yang diberikan

melebihi kapasitas lambung, posisi menyusui yang salah, fungsi

pencernaan bayi belum sempurna, bayi terlalu aktif setelah menyusui.

Cara mengatasinya yaitu menghindari memberikan ASI saat bayi

terlentang, menghindari aktivitas yang berlebihan setelah bayi

menyusu, kontrol jumlah ASI yang diberikan, sendawakan bayi segera

setelah menyusu, dan jangan mengangkat bayi saat gumoh.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

c) Mengajurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi

Hasil : ibu bersedia tetap menjaga kehangatan bayinya

d) Menganjurkan ibu terus memberikan ASI eksklusif

Hasil : ibu bersedia memberikan ASI eksklusif

e) Menganjurkan ibu menjaga kebersihan dan keamanan bayi

Hasil : ibu bersedia menjaga kebersihan dan keamanan bayinya

f) Menganjurkan ibu segera membawa bayinya ke fasilitas kesehatan

apabila bayi mengalami masalah/tanda bahaya.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan


212

g) Mengingatkan ibu selalu memberikan stimulasi dini pada bayinya

yaitu dengan selalu menyentuh dengan penuh kasih sayang dan

mengajak bicara setiap melakukan aktivitas dengan bayinya.

Hasil : ibu bersedia memberikan stimulasi dini pada bayinya

h) Melakukan dokumentasi kegiatan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan

c. Kunjungan Neonatus 2 Minggu

Tanggal : 20 Maret 2015

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : Rumah Klien

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dialami bayinya

b) Pola kebiasaan sehari-hari

(1) Pola nutrisi : Ibu mengatakan tidak ada penyulit dalam proses

menyusui, frekuensi menyusui tiap 2-3 jam sekali atau setiap kali

bayi menginginkan, sampai saat ini bayi diberikan ASI saja

(2) Pola eliminasi : BAK 8-10 kali/hari, warna urin jernih, BAB 5-7

kali kali/ hari warna kuning

(3) Pola istirahat : bayi tidur 16-17 jam/ hari

(4) Pola aktifitas : menyusu, menangis kuat, bergerak aktif


213

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TTV : Nadi : 132x/menit

Respirasi : 42x/menit

Suhu : 36,50C

b) Pengukuran Antropometri

BB : 3600 gram

PB : 50 cm

LK : 34 cm

LD : 33 cm

LILA : 11 cm

c) Status present

Mata : simetris, tidak ada perdarahan konjungtiva, tidak ada

kotoran/secret.

Hidung : tidak ada polip, tidak ada lendir, tidak ada

pernapasan cuping hidung

Mulut : bersih, bibir lembab, lidah bersih

Telinga : bersih, tidak ada hiperserumen.

Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada, bunyi nafas

vesikuler, bunyi jantung teratur


214

Abdomen : tidak ada pembengkakan hepar, kondisi bekas

pelepasan tali pusat kering

Ekstremitas: Atas : simetris, kuku panjang, fungsi gerak aktif

Bawah : simetris, kuku panjang, fungsi gerak aktif

Kulit : kemerah-merahan, lembut.

Reflek : Rooting refleks, sucking refleks, graps refleks, moro

refleks, tonic neck refleks, babinski refleks masih ada

dan baik.

3) Analisa

Diagnosa : Bayi A umur 2 minggu neonatus cukup bulan sesuai masa

kehamilan

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 20 Maret 2015 Pukul : 14.15 WIB

a) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

b) Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif.

Hasil : ibu memberikan ASI eksklusif

c) Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dan keamanan bayi

Hasil : ibu bersedia menjaga kebersihan dan keamanan bayinya


215

d) Memberitahu ibu agar bayi mendapatkan imunisasi sesuai program

pemerintah yaitu imunisasi BCG dan Polio 1 pada usia 1 bulan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia membawa anaknya untuk imunisasi

e) Menganjurkan ibu segera membawa bayinya ke fasilitas kesehatan

apabila bayi mengalami masalah/tanda bahaya

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

f) Mengingatkan ibu selalu memberikan stimulasi dini pada bayinya

yaitu dengan selalu menyentuh dengan penuh kasih sayang dan

mengajak bicara setiap melakukan aktivitas dengan bayinya.

Hasil : ibu bersedia memberikan stimulasi dini pada bayinya

g) Melakukan dokumentasi kegiatan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan

d. Kunjungan Bayi 6 Minggu

Tanggal : 19 April 2015

Pukul : 08.30 WIB

Tempat : BPM Ny. S

1) Data Subyektif

a) Keluhan : ibu mengatakan ingin mengimunisasi bayinya, dan saat ini

tidak ada keluhan yang dialami bayinya.

b) Pola kebiasaan sehari-hari

(1) Pola nutrisi : ibu mengatakan tidak ada penyulit dalam proses

menyusui, frekuensi menyusui tiap 2-3 jam sekali atau setiap kali

bayi menginginkan, sampai saat ini bayi diberikan ASI saja


216

(2) Pola eliminasi : BAK 8-10 kali/hari, warna urin keruh dan

berangsur-angsur jernih, BAB 5-7 kali/ hari warna kuning

(3) Pola istirahat : bayi tidur 16-17 jam/ hari

(4) Pola aktifitas : menangis kuat, bergerak aktif

c) Riwayat Tumbuh Kembang

(1) Pertumbuhan berat badan

BB saat lahir : 3000 gram

BB saat ini : 4700 gram

(2) Perkembangan anak

Ibu mengatakan bayinya sudah bisa tersenyum saat menatapnya,

mengeluarkan suara ooh/aah, menggerakkan tangan dan kakinya.

(3) Kelainan bawaan

Ibu mengatakan bayinya tidak mempunyai kelainan bawaan

d) Riwayat Imunisasi

Tabel 4. 6 Riwayat Imunisasi


Imunisasi I II III IV Ket
HB 0 7-3-15
BCG
Pentavalen
Polio
Campak

2) Data Obyektif

a) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis
217

TTV : Nadi : 130x/menit

Respirasi : 44x/menit

Suhu : 36,50C

b) Pengukuran Antropometri

BB : 4700 gram

PB : 52 cm

LK : 36 cm

LD : 34 cm

LILA : 12 cm

c) Status present :

Kepala : ubun-ubun kecil sudah menutup, ubun-ubun besar

rata dan belum menutup

Mata : simetris, tidak ada perdarahan konjungtiva, tidak ada

kotoran/secret.

Hidung : tidak ada polip, tidak ada lendir, tidak ada

pernapasan cuping hidung

Mulut : bersih, bibir lembab, lidah bersih

Telinga : bersih, tidak ada hiperserumen.

Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada, bunyi nafas

vesikuler, bunyi jantung teratur

Abdomen : tidak ada pembengkakan hepar, kondisi bekas

pelepasan tali pusat kering


218

Ekstremitas: Atas : simetris, kuku panjang, fungsi gerak aktif

Bawah : simetris, kuku panjang, fungsi gerak aktif

Kulit : kemerah-merahan, lembut.

Reflek : Rooting refleks, sucking refleks, graps refleks, moro

refleks, tonic neck refleks, babinski refleks masih ada

dan baik.

3) Analisa

Diagnosa : Bayi A umur 6 minggu dengan tumbuh kembang normal

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : imunisasi BCG-Polio 1

Diagnosa Potensial : tidak ada

Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

4) Penatalaksanaan

Tanggal : 19 April 2015 Pukul : 08.45 WIB

a) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

b) Menjelaskan kepada ibu imunisasi BCG dan Polio untuk membuat

kekebalan aktif terhadap penyakit TBC dan kelumpuhan ekstremitas.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

c) Melakukan imunisasi BCG di lengan kanan atas secara intracutan (IC)

dengan dosis 0,05cc dan imunisasi Polio per oral sebanyak 2 tetes.

Hasil : imunisasi BCG dan Polio telah diberikan

d) Menjelaskan pada ibu bahwa di tempat suntikan akan ada reaksi

normal seperti pembengkakan dan kemerahan. Luka ini akan sembuh


219

sendiri meninggalkan jaringan parut sehingga jangan digosok atau

dipencet.

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

e) Memberitahukan ibu imunisasi dasar wajib untuk bayi, 1 bulan

kemudian pada saat umur bayi 2 bulan yaitu imunisasi Pentavalen 1

dan Polio 2.

Hasil: Ibu mengerti dan bersedia membawa anaknya untuk imunisasi.

e) Mengajarkan ibu menstimulasi perkembangan bayinya seperti :

(1) Sering memeluk dan menimang bayi penuh kasih sayang

(2) Gantung benda berwarna yang bergerak dan bisa dilihat

(3) Ajak bayi tersenyum dan bicara

(4) Perdengarkan musik pada bayi

Hasil : ibu mengetahui penjelasan bidan

f) Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif sampai usia

6 bulan

Hasil : ibu bersedia memberikan ASI eksklusif sampai bayi 6 bulan

h) Menganjurkan ibu segera membawa bayinya ke fasilitas kesehatan

apabila bayi mengalami masalah/tanda bahaya

Hasil : ibu memahami penjelasan bidan

g) Melakukan dokumentasi kegiatan

Hasil : dokumentasi telah dilakukan


220

B. Pembahasan

Setelah penulis melakukan asuhan kebidanan komprehensif pada Ny. W

Umur 25 Tahun di Puskesmas II Ajibarang dan disajikan sesuai langkah-langkah

manajemen kebidanan, maka pada bab ini akan dibahas perbandingan antara teori

dengan praktek dilapangan untuk mengetahui ada tidaknya kesenjangan.

1. Asuhan Ibu Dalam Masa Kehamilan

a. Kehamilan Kunjungan Awal

1) Pengumpulan Data Dasar

a) Data Subyektif

Pada kasus ini klien mengatakan bernama Ny. W umur 25 tahun

datang ke BPM Ny. S untuk memeriksakan kehamilannya mengeluh

sering merasa nyeri pada daerah pinggang sejak beberapa hari yang

lalu. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua, pernah

melahirkan satu kali, dan belum pernah keguguran. Ibu mengatakan

sehat dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular, menurun,

maupun menahun. Sebelum hamil, ibu mengatakan haidnya rutin

setiap bulan siklusnya ±28 hari, hari pertama haid terakhirnya tanggal

5 Juni 2014, sehingga bila dihitung didapat usia kehamilan ibu saat ini

38 minggu dan bila dihitung dengan rumus Naegele hari perkiraan

lahir adalah tanggal 12 Maret 2015. Ibu mengatakan pertama kali

merasakan gerakan janin pada usia kehamila 16 minggu dan

pergerakan janinnya aktif setiap hari >10 kali dalam 12 jam. Status

imunisasi ibu saat ini adalah TT3. Ibu mengatakan rutin memeriksakan

kehamilannya sudah 8 kali di BPM dan minum tablet tambah darah


221

setiap hari sesuai yang diberikan bidan. Riwayat kehamilan,

persalinan, dan nifas yang lalu normal dan tidak ada masalah, anak

pertamanya lahir normal dan sehat. Ibu mengatakan sebelum hamil ini

menggunakan KB suntik 3 bulanan slama 2,5 tahun, tidak merasa ada

keluhan selama kehamilan dan berhenti karena ingin punya anak lagi.

Pola kebiasaan sehari-hari ibu baik sebelum maupun selama hamil

normal dan tidak ada masalah.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data subyektif tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.

b) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, tinggi badan ibu

normal untuk ibu hamil yaitu 160 cm, LILA 25 cm, dan kenaikan berat

badan ibu hamil 15 kg tidak sesuai dengan teori.

Menurut teori, kenaikan BB normal 9-12 kg selama hamil.

(Kemenkes, 2010; h. 12). Pada kasus ini berat badan ibu sebelum

hamil 45 kg dan berat badan sekarang 60 kg, kenaikan 15 kg. Sehingga

ada kesenjangan dengan teori. Kesenjangan tersebut mungkin

disebabkan frekuensi makan ibu yang meningkat selama hamil dari 2-3

kali sehari menjadi 3-4 kali sehari. Selain itu juga ada kemungkinan

jumlah air ketuban yang banyak (polihidramnion), atau plasenta yang

besar. Namun jika dihitung indeks massa tubuh (IMT) ibu

45kg/(1,6m)2 = 17,6 masuk kategori rendah. Rekomendasi

penambahan BB menurut IMT yaitu 12,5-18 kg selama kehamilan


222

untuk IMT rendah (Prawirohardjo, 2010; h. 180). Sehingga

penambahan berat badan ibu masih normal.

Pada status present ibu didapatkan hasil yang normal dan tidak

ada kelainan. Status obstetrik ibu pada pemeriksaan inspeksi

didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan hasil

Leopold I teraba lunak, agak bulat, tidak melenting, TFU 30 cm.

Leopold II kanan : teraba bagian keras, panjang, ada tahanan dan kiri

teraba bagian kecil janin. Leopold III teraba keras, bulat, melenting,

sulit digoyangkan. Leopold IV adalah tangan pemeriksa sejajar, yang

berarti setengah bagian kepala janin masuk ke PAP. Berdasarkan hasil

TFU dapat dihitung taksiran berat janin dengan rumus Johnson yaitu

(30-11)x155 = 2945 gram. Frekuensi DJJ normal yaitu 140 x/menit

dan iramanya teratur, punctum maksimum berada di kanan bawah

pusat ibu berjumlah 1 yang menunjukkan bahwa janin dalam

kandungan hidup dalam keadaan sehat dan janin hanya 1 (tunggal).

Pada pemeriksaan perkusi reflek patella kanan/kiri (+/+) yang berarti

normal. Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang karena pada

akhir kehamilan ini ibu belum diperiksa urine dan darahnya. Setelah

dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil hemoglobin 12,0 g%, reduksi

urin (negatif) dan protein urin (negatif), sehingga keadaan ibu baik dan

tidak ada masalah.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data obyektif ada

kesenjangan antara teori dan praktek.


223

2) Interpretasi Data Dasar

a) Diagnosa Kebidanan

Pada kasus ini didapatkan diagnosa Ny. W umur 25 tahun

G2P1A0 hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterine punggung

kanan presentasi kepala.

b) Masalah

Masalah yang ada yaitu nyeri pinggang berdasarkan keluhan

utama ibu. Masalah tersebut merupakan masalah fisiologis yang umum

dialami ibu hamil trimester III.

c) Kebutuhan

Pada kasus ini didapatkan masalah nyeri pinggang. maka ibu

membutuhkan KIE ketidaknyamanan nyeri pinggang pada ibu hamil

trimester III.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada interpretasi data dasar

meliputi diagnosa, masalah, dan kebutuhan tidak ada kesenjangan antara

teori dan praktek.

3) Identifikasi Diagnosa Potensial

Pada kasus ini merupakan kehamilan normal sehingga tidak ada

diagnosa potensial. Maka tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

4) Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera

Pada kasus ini, tidak ada diagnosa potensial maka tidak ada

kebutuhan tindakan segera. Sehingga tidak ada kesenjangan antara teori

dan praktek.
224

5) Perencanaan

Rencana asuhan pada kasus ini meliputi beritahu hasil pemeriksaan,

berikan pendkes ketidaknyamanan nyeri pinggang pada ibu hamil

trimester III, berikan pendkes tentang tanda bahaya ibu hamil trimester

III, ingatkan kembali tanda-tanda persalinan, diskusikan mengenai

program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K),

anjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi seimbang, berikan tablet Fe

dan anjurkan ibu untuk mengonsumsinya setiap hari, buat kesepakatan

untuk kunjungan ulang berikutnya, serta dokumentasi kegiatan. Rencana

asuhan yang dibuat sudah menyeluruh, sesuai dengan keadaan, dan sesuai

dengan teori. Sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

6) Pelaksanaan

Pada kasus ini pelaksanaan asuhan yang dilakukan meliputi

memberitahu hasil pemeriksaan, memberikan pendkes ketidaknyamanan

nyeri pinggang pada ibu hamil trimester III, memberikan pendkes tentang

tanda bahaya ibu hamil trimester III, mengingatkan kembali tanda-tanda

persalinan, mendiskusikan mengenai program perencanaan persalinan dan

pencegahan komplikasi (P4K), menganjurkan ibu untuk makan-makanan

bergizi seimbang, memberikan suplemen multivitamin vitonal, membuat

kesepakatan untuk kunjungan ulang berikutnya, serta melakukan

dokumentasi kegiatan.

Menurut teori ibu hamil diberi 60 mg zat besi elemental 400 μg

asam folat 1x/hari setiap hari selama kehamilan atau minimal 90 tablet.

60 mg besi elemental setara 320 mg sulfas ferosus atau 518 mg Ferro


225

Glukonat atau 183 mg Ferro Fumarat. (Permenkes RI No. 88 Tahun

2004). Pada prakteknya ibu diberi multivitamin vitonal selama hamil

yang berisi Fe Fumarat (250 mg), vitamin C (75 mg), asam folat (1 mg).

Sehingga multivitamin yang diberikan sudah memenuhi kebutuhan zat

besi dan asam folat ibu selama kehamilan.

Pada pelaksanaan tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

7) Evaluasi

Asuhan yang diberikan sudah sesuai dengan rencana dan sesuai

dengan kebutuhan klien, evaluasi pada asuhan ini meliputi ibu

mengetahui hasil pemeriksaan, memahami penjelasan yang diberikan,

bersedia mengikuti anjuran, dokumentasi telah dilakukan. Sehingga tidak

ada kesenjangan antara teori dan praktek.

b. Kehamilan Kunjungan Ulang

1) Data Subyektif

Pada kunjungan ulang, selain memperhatikan catatan kunjungan

sebelumnya, tanyakan keluhan ibu selama kehamilan berlangsung karena

bisa berbeda sewaktu-waktu. (Kemenkes, 2013; h. 22).

Pada kasus ini, 1 minggu setelah kunjungan awal ibu datang ke

petugas kesehatan untuk memeriksakan kehamilannya dan mengatakan

tidak ada keluhan. Tidak adanya keluhan karena ibu sudah mampu

menerapkan hal-hal yang dapat mengatasi keluhan nyeri pinggang yang ia

rasakan pada kunjungan sebelumnya, sehingga pada kunjungan ini ibu

sudah merasa lebih nyaman dan tidak mengeluh sakit pinggang lagi.
226

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, dan kenaikan berat

badan ibu hamil 0,5 kg dalam 1 minggu. Pada status obstetrik ibu pada

pemeriksaan inspeksi didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan palpasi

didapatkan hasil Leopold I teraba lunak, agak bulat, tidak melenting, TFU

30 cm. Leopold II kanan : teraba bagian keras, panjang, ada tahanan dan

kiri teraba bagian kecil janin. Leopold III teraba keras, bulat, melenting,

sulit digoyangkan. Leopold IV adalah tangan pemeriksa sejajar, yang

berarti setengah bagian kepala janin masuk ke PAP. TBJ 2945 gram.

Frekuensi DJJ normal yaitu 144 x/menit dan iramanya teratur, punctum

maksimum berada di kanan bawah pusat ibu berjumlah 1 yang

menunjukkan bahwa janin dalam kandungan hidup dalam keadaan sehat

dan janin hanya 1 (tunggal). Pada pemeriksaan perkusi reflek patella

kanan/kiri (+/+) yang berarti normal. Pada kasus ini tidak dilakukan

pemeriksaan penunjang karena tidak ada indikasi.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data obyektif tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun G2P1 A0 hamil 39 minggu janin hidup intrauterine punggung kanan

presentasi kepala sudah masuk PAP. Masalah yang ditemukan tidak ada.
227

Kebutuhan berdasarkan masalah tidak ada. Karena tidak ada penyulit dan

ini merupakan kehamilan normal maka tidak ada diagnosa potensial.

Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak membutuhkan identifikasi

kebutuhan tindakan segera.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini, asuhan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori

antara lain memberitahu ibu hasil pemeriksaan, mengingatkan KIE yang

telah diberikan sebelumnya seperti tanda bahaya ibu hamil trimester III,

tanda persalinan, persiapan persalinan, menganjurkan ibu tetap

mengonsumsi makanan bergizi seimbang, memberikan dukungan

emosional agar ibu tenang menanti persalinan, memberikan suplemen

multivitamin vitonal, menganjurkan ibu kunjungan ulang 1 minggu

kemudian atau bila ada keluhan, melakukan dokumentasi.

Berdasarkan pembahasan diatas, asuhan hamil kunjungan ulang pada

langkah data subyektif, data obyektif, analisa, dan penatalaksanaan tidak

ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan praktek.

2. Asuhan Ibu Dalam Masa Persalinan

a. Kala I

1) Data Subyektif

Pada kasus ini 2 hari setelah kunjungan ulang kehamilan ibu datang

ke puskesmas, ibu mengatakan perutnya mules dan kenceng-kenceng

sejak pukul 10.00 WIB, mengeluarkan lendir darah sejak pukul 06.00

WIB, dan merasa belum mengeluarkan cairan ketuban. Frekuensi


228

kontraksi 3 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik.. Berdasarkan data

tersebut ibu sudah menunjukkan tanda-tanda persalinan.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada status obstetrik

ibu pada pemeriksaan inspeksi didapatkan hasil normal. Pada

pemeriksaan palpasi didapatkan hasil Leopold I teraba lunak, agak bulat,

tidak melenting, TFU 30 cm. Leopold II kanan : teraba bagian keras,

panjang, ada tahanan dan kiri teraba bagian kecil janin. Leopold III teraba

keras, bulat, melenting, sulit digoyangkan. Leopold IV adalah tangan

pemeriksa sejajar, yang berarti setengah bagian kepala janin masuk ke

PAP. Penurunan 2/5 bagian. TBJ 2945 gram. Kontraksi uterus 4 kali

dalam 10 menit lamanya 30 detik. Frekuensi DJJ normal yaitu 130

x/menit dan iramanya teratur, punctum maksimum berada di kanan bawah

pusat ibu berjumlah 1 yang menunjukkan bahwa janin dalam kandungan

hidup dalam keadaan sehat dan janin hanya 1 (tunggal). Pada

pemeriksaan perkusi reflek patella kanan/kiri (+/+) yang berarti normal.

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan dalam atas indikasi pasien

baru datang untuk menentukan apakah sudah dalam keadaan inpartu atau

belum. Pada pemeriksaan didapatkan hasil vulva vagina normal dan tidak

ada masalah, serviks lunak dan tipis, pembukaan 5 cm, penipisan 50%,

kulit ketuban positif, presentasi belakang kepala dengan titik penunjuk

ubun-ubun kecil kanan depan, tulang-tulang janin terpisah, dan penurunan


229

HII. Berdasarkan hasil tersebut ibu memasuki masa persalinan kala I fase

aktif dengan presentasi dan posisi bayi normal.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun G2P1A0 hamil 39+2 minggu janin hidup intrauterine punggung

kanan presentasi kepala inpartu kala I fase aktif. Masalah yang ditemukan

pada kala I berdasarkan keluhan ibu yaitu ibu merasa cemas akan

menghadapi persalinannya. Kebutuhan berdasarkan masalah yaitu

kebutuhan rasa nyaman dan dukungan emosional. Karena tidak ada

penyulit dan ini merupakan persalinan normal maka tidak ada diagnosa

potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak membutuhkan

identifikasi kebutuhan tindakan segera.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini, penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai

dengan teori, pemantauan telah dilakukan dan terjadi kemajuan persalinan

dari pembukaan 5 cm-10 cm membutuhkan waktu 3 jam.

Berdasarkan pembahasan diatas, asuhan persalinan Kala I pada

langkah data subyektif, data obyektif, analisa, dan penatalaksanaan tidak

ditemukan adanya kesenjangan antara teori dengan praktek di lapangan.


230

b. Kala II

1) Data Subyektif

Pada kasus ini ibu mengatakan merasakan adanya cairan yang

keluar dari jalan lahir, mulesnya semakin bertambah sering, dan adanya

dorongan untuk mengejan seperti ingin BAB. Berdasarkan hasil tersebut

ibu menunjukkan tanda gejala persalinan Kala II, sehingga pada data

subyektif tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. lendir darah

bertambah banyak, ada pengeluaran air ketuban berwarna jernih,

perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka,

kandung kemih kosong, DJJ normal 140 x/menit dan iramanya teratur.

Pada kasus ini pemeriksaan dalam dilakukan lagi 3 jam kemudian

karena ibu mengatakan merasakan keluarnya cairan, hal tersebut sesuai

dengan indikasi dari pemeriksaan dalam itu sendiri yaitu dilakukan jika

ketuban pecah. Didapatkan hasil pemeriksaan dalam porsio tidak teraba,

pembukaan lengkap (10 cm), penipisan 100%, kulit ketuban negatif,

presentasi belakang kepala dengan titik penunjuk ubun-ubun kecil kanan

depan, tulang-tulang janin terpisah, dan penurunan HIII+. Sehingga

berdasarkan hasil tersebut ibu sudah memasuki masa persalinan kala II.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data obyektif tidak

ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan praktek.


231

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun G2P1A0 hamil 39+2 minggu janin hidup intrauterine punggung

kanan presentasi kepala inpartu kala II. Tidak ada masalah yang

ditemukan. Tidak ada kebutuhan berdasarkan masalah. Karena persalinan

normal maka tidak ada diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial

sehingga tidak membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada analisa data tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini, dilakukan asuhan berdasarkan APN yaitu langkah ke

1-27 dengan hasil bayi lahir spontan menangis kuat setelah 10 menit ibu

mengedan. Hal ini sesuai dengan teori bahwa lama persalinan kala II pada

multigravida maksimal 1 jam.

Namun asuhan yang telah dilakukan ada perbedaan dengan teori.

Saat persiapan pertolongan persalinan pada teori disebutkan meletakkan

kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu, namun pada

prakteknya menggunakan underpad yaitu perlak/alas sekali pakai. Hal ini

karena di lahan, ibu bersalin mendapat paket persalinan yang salah satu

isinya adalah underpad. Keuntungan penggunaan underpad adalah lebih

praktis, daya serapnya bagus sehingga cairan atau darah tidak mengotori

tempat tidur, dan memudahkan menilai warna darah atau air ketuban.
232

Namun underpad juga memiliki kerugian antara lain sulit menilai jumlah

darah yang keluar karena darah diserap sehingga tidak dapat ditampung

untuk dinilai jumlahnya, penggunaan underpad yang sekali pakai juga

menyebabkan masalah limbah. Sampah underpad tidak dapat didaur

ulang karena tidak higenis. Selain itu kurangnya kesadaran sebagian

masyarakat yang membuang sampah underpad ke sungai dapat

mencemari lingkungan dan menyebabkan banjir.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada penatalaksanaan ditemukan

adanya kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Kala III

1) Data Subyektif

Pada kasus ini ibu mengatakan senang bayinya telah lahir, dan

perutnya masih mules. Mules yang ibu rasakan merupakan tanda uterus

berkontraksi efektif. Berdasarkan hal tersebut ibu menunjukkan keluhan

pada persalinan kala III, sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

2) Data Obyektif

Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan inspeksi anogenital

yaitu tali pusat memanjang dan ada semburan darah, pada palpasi

abdomen yaitu TFU setinggi pusat, uterus globuler, kandung kemih

kosong. Berdasarkan pemeriksaan tersebut ada tanda-tanda pelepasan

plasenta yang menunjukkan ibu sudah dalam persalinan Kala III, ,

sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.


233

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun P2A0 inpartu kala III. Tidak ada masalah yang ditemukan pada kala

III. Tidak ada kebutuhan berdasarkan masalah. Karena tidak ada penyulit

dan ini merupakan persalinan normal maka tidak ada diagnosa potensial.

Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak membutuhkan identifikasi

kebutuhan tindakan segera.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada analisa data tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini, dilakukan asuhan berdasarkan APN yaitu langkah ke

28-41 dengan hasil plasenta lahir lengkap spontan setelah 10 menit bayi

lahir. Hal ini sesuai dengan teori bahwa lama kala III tidak lebih dari 30

menit setelah bayi lahir.

Namun asuhan yang telah dilakukan ada perbedaan dengan teori.

Setelah bayi lahir pada teori disebutkan memotong dan mengikat tali

pusat menggunakan benang steril/DTT, namun pada prakteknya tali pusat

dijepit menggunakan klem tali pusat steril. Hal ini dikarenakan di lahan,

setiap persalinan sudah menggunakan klem tali pusat.. Penggunaan klem

tali pusat plastik dianggap lebih efektif karena lebih kencang, tidak bisa

dilepas dan akan menempel hingga tali pusat terlepas sehingga

mengurangi resiko perdarahan tali pusat, dibandingkan benang yang


234

terkadang kurang kuat mengikatnya dan mudah longgar. Selain itu juga

lebih efisien karena praktis dan cepat pemasangannya. Klem tali pusat ini

dalam kemasan steril dan sekali pakai sehingga mengurangi resiko infeksi

tali pusat pada bayi. Penggunaan klem tali pusat diperbolehkan sesuai

dengan teori dalam Prawirohardjo (2010; h. 370) bahwa tali pusat diikat

pada jarak 2-3 cm dari kulit bayi menggunakan klem yang terbuat dari

plastik atau menggunakan tali yang bersih (lebih baik bila steril).

Berdasarkan pembahasan tersebut pada penatalaksanaan ditemukan

ada kesenjangan antara teori dan praktek.

d. Kala IV

1) Data Subyektif

Pada kasus ini ibu mengatakan merasa lega dan bahagia karena ari-

ari dan bayinya telah lahir, ibu merasa lelah dan perutnya masih mules.

Berdasarkan hal tersebut ibu menunjukkan keluhan persalinan kala IV,

sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, konsistensi uterus

teraba padat dan keras, uterus berkontraksi efektif, TFU 2 jari dibawah

pusat, kandung kemih kosong, tidak ada luka perineum, dan tidak ada

perdarahan abnormal.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data obyektif tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.


235

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun P2A0 inpartu kala IV. Masalah yang ditemukan adalah kelelahan.

Hal tersebut normal karena tenaga ibu banyak hilang saat proses

persalinan. Kebutuhan berdasarkan masalah yaitu asupan nutrisi,

kenyamanan dan kebersihan ibu. Karena merupakan persalinan normal

maka tidak ada diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga

tidak membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera. Sehingga

tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini dilakukan asuhan berdasarkan APN langkah ke 42-

58. Asuhan Kala IV telah dilakukan dengan hasil keadaan ibu dan bayi

baik. Lama pemantauan Kala IV yaitu 2 jam, hal ini sesuai dengan teori

bahwa lama kala IV adalah 2 jam.

Namun asuhan yang telah dilakukan ada perbedaan dengan teori

yaitu secara teori membersihkan badan ibu menggunakan air DTT namun

pada prakteknya penolong menggunakan air bersih. Hal ini dikarenakan

di lahan praktek tidak tersedia air DTT siap pakai sehingga harus

membuat terlebih dahulu, karena kurangnya persiapan penolong dan

sudah menjadi kebiasaan menggunakan air bersih untuk membersihkan

ibu setelah bersalin sehingga asuhan dilakukan tidak sesuai dengan teori.

Sehingga pada penatalaksanaan ada kesenjangan antara teori dan praktek.


236

3. Asuhan Ibu Dalam Masa Nifas

a. Kunjungan Nifas 6 Jam

1) Data Subyektif

Pada kasus ini didapatkan data ibu telah melahirkan 6 jam yang lalu

dan mengatakan masih lemas dan perutnya masih mules. Ibu sudah

makan dan minum, ambulasi dini, BAK, diseka dan ganti baju, namun

belum BAB dan istirahat. Keluhan mules dan lemas yang ibu alami

merupakan keluhan yang normal pada ibu nifas 6 jam sehingga pada data

subyektif tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, keadaan emosional stabil, tanda-tanda vital dalam batas

normal, konsistensi uterus teraba padat dan keras, uterus berkontraksi

efektif, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, tidak ada luka

perineum, dan lokia yang keluar berwarna merah (rubra). Berdasarkan

pembahasan tersebut ibu dalam keadaan baik dan tidak ada masalah,

sehingga pada data obyektif tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun P2A0 post partum 6 jam. Masalah yang ditemukan adalah lemas.

Hal tersebut normal karena tenaga ibu banyak hilang saat proses
237

persalinan. Kebutuhan berdasarkan masalah yaitu pemenuhan kebutuhan

istirahat. Karena tidak ada penyulit dan ini merupakan nifas normal maka

tidak ada diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak

membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada analisa data tidak

ditemukan ada kesenjangan antara teori dan praktek.

4) Penatalaksanaan

Secara teori asuhan nifas yang diberikan berdasakan jadwal

kunjungan dan standar asuhan masa nifas. Pada ibu nifas diberikan

suplemen zat besi dan vitamin A (Kemenkes, 2013, h. 51).

Pada prakteknya ada tambahan terapi berupa amoksisilin dan

paracetamol. Kesenjangan ini terjadi dikarenakan hal tersebut sudah

merupakan kebijakan dari puskesmas. Secara teori persalinan pervaginam

berhubungan dengan sejumlah faktor yang meningkatkan resiko terhadap

infeksi. (Prawirohardjo, 2010; h. 416). Pada setiap persalinan pasti terjadi

luka baik luka pada genetalia dalam seperti perlukaan dinding rahim

maupun genetalia luar yang memungkinkan mikroorganisme masuk ke

dalam tubuh dan menyebabkan infeksi masa nifas. Adapun jalan masuk

kuman ke dalam alat kandungan terdiri dari kuman yang berasal dari luar

tubuh maupun kuman yang sudah ada dalam tubuh ibu. Maka dari itu

pemberian antibiotik diberikan untuk pencegahan infeksi dan analgetik

untuk pereda rasa nyeri setelah bersalin karena adanya luka-luka tersebut.

Hal tersebut sesuai dengan teori dalam Siswandono (2005: h. 51)

bahwa amoxicillin adalah antibiotika yang termasuk golongan penisilin.


238

Amoxicilin sangat efektif untuk beberapa bakteri seperti H. influenza, N.

gonorrhea, E. coli, Streptococci dan beberapa Staphylococci. Amoxicillin

merupakan jenis yang diperbolehkan untuk ibu menyusui dan diperlukan

sebagai pencegahan infeksi.

Paracetamol atau acetaminophen adalah obat penghilang rasa

sakit dan demam. Khasiatnya sebagai analgesik, digunakan untuk

meringankan nyeri ringan sampai sedang, termasuk sakit kepala, migrain,

nyeri otot, neuralgia, sakit punggung, nyeri sendi, nyeri rematik, sakit

gigi, nyeri tumbuh gigi, artritis, nyeri menstruasi, dan nyeri setelah

melahirkan. Paracetamol juga sebagai antipiretik yang dapat mengurangi

demam. Paracetamol dipilih karena aman untuk ibu menyusui

Berdasarkan manfat yang telah dijelaskan, terapi tersebut masih diberikan

Berdasarkan pembahasan tersebut pada penatalaksanaan ditemukan

ada kesenjangan antara teori dan praktek.

b. Kunjungan Nifas 6 Hari

1) Data Subyektif

Pada kasus ini merupakan kunjungan nifas 6 hari setelah ibu

bersalin, pada pengkajian didapatkan data ibu mengatakan sudah bisa

merawat bayinya sendiri, ibu juga merasa lemas dan lelah. Pada

pengkajian pola kebiasaan sehari-hari tidak ada masalah kecuali pada pola

istirahat.
239

Pada pola istirahat, ibu nifas seharusnya beristirahat cukup untuk

mengurangi kelelahan. Kebutuhan istirahat ibu nifas yaitu istirahat siang

kira-kira 2 jam dan malam 7-8 jam. (Suherni, 2009; h. 104).

Namun pada kasus ini ibu mengatakan tidak pernah tidur siang,

tidur malam ±6 jam. Sehingga ada perbedaan antara teori dan praktek.

Kebutuhan istirahat ibu nifas merupakan hal yang mutlak. Ibu nifas harus

mencukupi kebutuhan istirahatnya untuk pemulihan tubuh setelah

melahirkan, cadangan tenaga, dan produksi ASI. Kurangnya istirahat pada

ibu disebabkan ibu tidak tidur siang karena menurut budayanya tidak

memperbolehkan ibu nifas tidur siang sampai 40 hari setelah melahirkan

sehingga menyebabkan keluhan lemas dan kelelahan pada ibu, maka

dibutuhkan konseling lebih lanjut.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data subyektif ditemukan

ada kesenjangan antara teori dan praktek.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, keadaan emosional stabil, tanda-tanda vital dalam batas

normal, konsistensi uterus teraba padat dan keras, TFU pertengahan

simpisis-pusat, kandung kemih kosong, tidak ada luka perineum, dan

lokia berwarna kecoklatan (serosa). Berdasarkan pembahasan tersebut ibu

dalam keadaan baik dan tidak ada masalah, sehingga pada data obyektif

tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.


240

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun P2A0 post partum 6 hari. Masalah yang ditemukan adalah gangguan

pola istirahat. Kebutuhan berdasarkan masalah yaitu KIE tentang

kebutuhan istirahat dan tanda bahaya nifas. Karena tidak ada penyulit dan

ini merupakan nifas normal maka tidak ada diagnosa potensial. Tidak ada

diagnosa potensial sehingga tidak membutuhkan identifikasi kebutuhan

tindakan segera.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada analisa data tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.

4) Penatalaksanaan

Secara teori asuhan nifas yang diberikan berdasakan jadwal

kunjungan dan standar asuhan masa nifas. Pada kasus ini asuhan yang

dilakukan sudah sesuai dengan teori. Karena ibu ada masalah, maka

asuhan juga disesuaikan dengan keluhan dan masalah ibu. Menganjurkan

ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi, menganjurkan ibu istirahat

cukup, pendkes perawatan payudara dan tanda bahaya masa nifas,

memberikan tablet Fe untuk dikonsumsi rutin setiap hari agar tidak

mengalami anemia, dan memberitahu ibu ada kunjungan ulang 8 hari

kemudaian atau ibu dapat sewaktu-waktu menghubungi bila ada keluhan.

Hasil asuhan yang telah dilakukan yaitu ibu memahami penjelasan yang

diberikan dan bersedia melaksanakan anjuran.


241

Berdasarkan pembahasan tersebut pada penatalaksanaan tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.

c. Kunjungan Nifas 2 Minggu

1) Data Subyektif

Pada kasus ini merupakan kunjungan nifas 2 minggu setelah ibu

bersalin, pada pengkajian didapatkan data ibu mengatakan sudah bisa

menyesuaikan diri dengan bayinya, ibu tidak ada keluhan. Pada

pengkajian pola kebiasaan sehari-hari tidak ada masalah, ibu sudah

bersedia untuk meningkatkan pola istirahatnya sehingga keluhan yang ia

alami pada kunjungan sebelumnya sudah tidak dirasakan lagi.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, keadaan emosional stabil, tanda-tanda vital dalam batas

normal, TFU sudah tidak teraba di atas simpisis, kandung kemih kosong,

tidak ada luka perineum, dan lokia yang keluar berwarna putih

kekuningan (alba). Berdasarkan pembahasan tersebut ibu dalam keadaan

baik dan tidak ada masalah.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun P2 A0 post partum 2 minggu. Tidak ada masalah yang ditemukan.

Tidak ada kebutuhan berdasarkan masalah. Karena tidak ada penyulit dan
242

ini merupakan nifas normal maka tidak ada diagnosa potensial, sehingga

tidak membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

4) Penatalaksanaan

Secara teori asuhan nifas yang diberikan berdasakan jadwal

kunjungan dan standar asuhan masa nifas. Pada kasus ini asuhan yang

dilakukan sudah sesuai dengan teori. Hasil asuhan yang telah dilakukan

yaitu ibu sehat, tidak ada masalah, dan tidak ada penyulit.

Berdasarkan pembahasan diatas, asuhan nifas 2 minggu pada langkah

data subyektif, data obyektif, analisa, dan penatalaksanaan tidak ditemukan

adanya kesenjangan antara teori dengan praktek di lapangan.

d. Kunjungan Nifas 6 Minggu

1) Data Subyektif

Pada kasus ini ibu dalam masa nifas 6 minggu ibu mengatakan tidak

ada keluhan apapun, ibu mengatakan sudah ingin KB dan masih bingung

akan menggunakan KB apa. Hal tersebut sesuai dengan teori yang

menjelaskan bahwa ibu nifas 6 minggu sudah membutuhkan informasi

keluarga berencana secara dini. Pada pengkajian pola kebutuhan sehari-

hari ibu tidak ada masalah.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan ibu baik, kesadaran

composmentis, keadaan emosional stabil, tanda-tanda vital dalam batas

normal, TFU tidak teraba di atas simpisis, kandung kemih kosong, tidak
243

ada luka perineum, lokia berwarna putih kekuningan (alba). Berdasarkan

pembahasan tersebut ibu dalam keadaan baik dan tidak ada masalah.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Ny. W umur 25

tahun P2 A0 post partum 6 minggu. Tidak ada masalah yang ditemukan.

Namun ibu mengatakan sudah ingin menggunakan KB dan belum tahu

KB yang akan digunakannya sehingga ibu membutuhkan KIE tentang KB

pasca salin. Karena tidak ada penyulit dan ini merupakan nifas normal

maka tidak ada diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga

tidak membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

4) Penatalaksanaan

Secara teori asuhan nifas yang diberikan berdasakan jadwal

kunjungan dan standar asuhan masa nifas. Pada kasus ini asuhan yang

dilakukan sudah sesuai dengan teori dan kebutuhan ibu meliputi

memberitahu hasil pemeriksaan, memberi konseling metode KB pasca

salin, memotivasi ibu untuk menggunakan KB jangka panjang, dan

melakukan pelayanan KB IUD sesuai pilihan ibu. Hasil dari asuhan

tersebut yaitu IUD tidak dapat terpasang, karena ukuran rahim ibu hanya

4,5 cm. Hal tersebut karena salah satu dari kriteria yang tidak boleh

memakai IUD adalah ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm. Jika

dilakukan pemasangan IUD pada keadaan tersebut adalah resiko ekspulsi

IUD yang sangat tinggi (Saifudin, 2010; h. MK-74). Maka ibu diberi
244

penjelasan mengenai hasil pemeriksaan bahwa IUD tidak dapat terpasang

karena ukuran rahim ibu tidak memenuhi syarat yaitu < 5 cm dan

memotivasi ibu untuk menggunaka KB jangka panjang lainnya yaitu

implant. Namun ibu tidak bersedia menggunakan implant dan memilih

menggunakan KB suntik 3 bulanan. Maka penolong melakukan

pelayanan KB sesuai pilihan ibu yaitu suntik 3 bulanan dan menganjurkan

ibu kunjungan ulang tanggal 10 Juli 2015 serta mendokumentasikan

asuhan yang telah dilakukan.

Berdasarkan pembahasan diatas, asuhan nifas 6 minggu pada langkah

data subyektif, data obyektif, analisa, dan penatalaksanaan tidak ditemukan

adanya kesenjangan antara teori dengan praktek di lapangan.

4. Asuhan Bayi Baru Lahir

a. Kunjungan Neonatus 6 Jam

1) Data Subyektif

Bayi Ny. W lahir pada tanggal 7 Maret 2015 pukul 15.30 WIB

dengan jenis kelamin perempuan sehingga saat pengkajian pukul 21.30

WIB bayi Ny. W berumur 6 jam. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada

bayinya. Pada riwayat natal, pemeriksaan antropometri dalam batas

normal, bayi lahir tunggal dengan lama persalinan yang normal dan tidak

ada komplikasi saat persalinan. Riwayat perinatal pada penilaian apgar

score didapatkan hasil normal, bayi tidak ada masalah. Pada pemenuhan

kebutuhan sehari-hari tidak ada masalah, bayi sudah disusui, sudah


245

berkemih dan mengeluarkan mekonium, serta bayi bergerak aktif.

Berdasarkan hal tersebut bayi Ny. W normal dan dalam keadaan baik.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan bayi baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, status present

normal dan tidak ada kelainan maupun cacat bawaan, reflek primitif bayi

ada dan baik. Berdasarkan hal tersebut bayi Ny. W normal dan dalam

keadaan baik.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Bayi Ny. W

umur 6 jam neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan. Tidak ada

masalah yang ditemukan. Tidak ada kebutuhan berdasarkan masalah.

Karena tidak ada penyulit dan ini merupakan neonatus normal maka tidak

ada diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak

membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori

meliputi memberitahu hasil pemeriksaan, mengajarkan perawatan tali

pusat, memberikan KIE tentang tanda bahaya BBL, menganjurkan ibu

menjaga kehangatan bayinya dan menyusui secara on demand serat

melakukan dokumentasi asuhan. Hasil dari asuhan yang telah dilakukan


246

adalah bayi dalam keadaan baik dan tidak ada masalah, bayi terjaga

kegangatannya, ibu memahami KIE yang diberikan.

Berdasarkan pembahasan diatas, asuhan neonatus 6 jam pada langkah

data subyektif, data obyektif, analisa, dan penatalaksanaan tidak ditemukan

adanya kesenjangan antara teori dengan praktek di lapangan.

b. Kunjungan Neonatus 6 Hari

1) Data Subyektif

Pada kasus ini merupakan kunjungan neonatus 6 hari, berdasarkan

pengkajian didapatkan data ibu mengatakan kadang-kadang bayinya

gumoh setelah selesai disusui. Gumoh yang dialami bayi adalah hal yang

normal dialami bayi baru lahir.

Pola kebutuhan sehari-hari pada bayi baru lahir umumnya frekuensi

BAK 6-8 kali/hari, warna urin keruh dan berangsur-angsur jernih, BAB 5

kali/ hari warna kuning. (Rukiyah, 2010; h. 70).

Pada kasus didapatkan data Bayi A, BAK 8-10 kali/hari warna urin

keruh, BAB 5-7 kali/hari warna kuning. Frekuensi eliminasi Bayi A

sedikit lebih banyak dari yang ada pada teori, namun hal tersebut normal

karena ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat, dengan frekuansi

2-3 jam sekali. Sehingga pengeluaran yang banyak karena asupan yang

masuk juga adekuat.

Berdasarkan hal tersebut bayi Ny. W normal dan dalam keadaan

baik, sehingga pada data subyektif tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.
247

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan bayi baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, status present

normal dan tidak ada kelainan maupun cacat bawaan, reflek primitif bayi

masih ada dan baik.

Pada pengukuran antropometri secara teori dalam minggu pertama,

berat bayi mungkin turun dahulu baru naik kembali, penurunan maksimal

10%. Namun pada kasus ini, berat badan bayi tidak turun melainkan naik

400 gram. Hal ini berarti ada kesenjangan antara teori dan praktek.

Kesenjangan yang ditemukan dapat disebabkan oleh faktor produksi ASI

ibu yang lancar dan banyak proses menghisap bayi yang bagus, ibu sudah

mengetahui cara menyusui yang benar serta sudah berpengalaman karena

ini anak keduanya sehingga asupan ASI bayi adekuat. Hal tersebut sesuai

dengan frekuensi eliminasi bayi yang menjadi lebih banyak.

Selain karena faktor tersebut, dapat juga disebabkan karena

pengukuran berat badan bayi yang kurang tepat. Secara teori cara

mengukur berat badan bayi yaitu menggunakan alat ukur yang tepat dan

akurat dan dibuat khusus untuk menimbang bayi dan diusahakan

menggunakan timbangan yang sama setiap kali menimbang, meletakkan

bayi dalam keadaan telanjang dengan hati-hati, dan tunggu sampai bayi

tenang untuk ditimbang. (Sudarti, 2010; h. 31). Ada baiknya setiap kali

ditimbang pakaian yang dikenakan bayi sama, karena apa yang ia

kenakan dapat berpengaruh. Popok kain kering memiliki berat sekitar

141,75 gram, pakaian setelan 585 gram. (WHO, 2006: h. 69). Cara terbaik
248

menimbang adalah tanpa pakaian jika cuaca tidak terlalu dingin dan adat

istiadat setempat memperbolehkan. (WHO, 2006: h. 115).

Pada kasus ini menggunakan timbangan gantung analog yang

berbeda dengan yang digunakan saat bayi lahir yaitu timbangan bayi tidur

sehingga kemungkinan perbedaan akurasi hasil, saat menimbang bayi

tidak dalam keadaan telanjang melainkan menggunakan bedong, baju,

dan popok kering karena saat itu sedang hujan, cuacanya dingin sehingga

keluarga tidak mengijinkan bayinya ditimbang tanpa pakaian, factor-

faktor tersebut yang mungkin mempengaruhi hasil penimbangan.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data obyektif ada

kesenjangan antara teori dan praktek

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Bayi A umur 6

hari neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan. Masalah yang

ditemukan adalah gumoh. Kebutuhan berdasarkan masalah yaitu KIE

gumoh pada bayi. Karena tidak ada penyulit dan merupakan neonatus

normal maka tidak ada diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial

sehingga tidak membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada analisa data tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.


249

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori dan

sesuai dengan kebutuhan berdasarkan masalah bayi antara lain

memberitahu hasil pemeriksaan, memberikan KIE tentang gumoh pada

bayi, menganjurkan ibu tetap menjaga kehangatan bayinya,

menganjurkan memberikan ASI eksklusif, menganjurkan menjaga

keamanan dan kebersihan bayinya, menganjurkan segera menghubungi

tenaga kesehatan bila ada masalah pada bayinya, serta melakukan

dokumentasi asuhan. Hasil dari asuhan yang telah dilakukan adalah bayi

dalam keadaan baik dan tidak ada masalah, bayi terjaga kehangatannya,

ibu memahami penjelasan yang diberikan.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada penatalaksanaan tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek

c. Kunjungan Neonatus 2 Minggu

1) Data Subyektif

Pada kasus ini merupakan kunjungan neonatus 2 minggu,

berdasarkan pengkajian didapatkan data ibu mengatakan tidak ada

keluhan yang diderita bayinya. Pada pola kebutuhan tidak ada masalah

atau penyulit, bayi menyusu aktif, eliminasi lancar, istirahat baik, dan

bergerak aktif. Itu berarti tidak ada masalah pada Bayi A.

2) Data Obyektif

Pada pemeriksaan didapatkan hasil keadaan bayi baik, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, berat badan bayi


250

naik 600 gram dari berat lahir yang berarti sudah mencapai kenaikan

berat minimal sehingga dapat dikatakan pertumbuhan Bayi A normal.

Status present normal dan tidak ada kelainan maupun cacat bawaan,

reflek primitif bayi masih ada dan baik. Berdasarkan hal tersebut Bayi A

normal dan dalam keadaan baik.

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Bayi A umur 2

minggu neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan. Tidak ada masalah

pada Bayi A. Tidak ada kebutuhan berdasarkan masalah. Karena tidak ada

penyulit dan merupakan neonatus normal maka tidak ada diagnosa

potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak membutuhkan

identifikasi kebutuhan tindakan segera.

4) Penatalaksanaan

Pada kasus ini asuhan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori

antara lain memberitahu hasil pemeriksaan, memastikan ibu memberikan

ASI eksklusif, menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan bayi,

memberitahu ibu jadwal imunisasi, menganjurkan segera menghubungi

tenaga kesehatan bila ada masalah pada bayinya, dan mendokumentasikan

asuhan. Hasil dari asuhan yang telah dilakukan adalah bayi dalam

keadaan baik dan tidak ada masalah, bayi terjaga kehangatannya, ibu

memahami penjelasan yang diberikan.


251

Berdasarkan pembahasan diatas, asuhan neonatus 2 minggu pada

langkah data subyektif, data obyektif, analisa, dan penatalaksanaan tidak

ditemukan adanya kesenjangan antara teori dengan praktek di lapangan.

d. Kunjungan Bayi 6 Minggu

1) Data Subyektif

Pada kasus ini ibu datang ke petugas kesehatan dan mengatakan

ingin mengimunisasi bayinya, dan saat ini tidak ada keluhan yang dialami

bayinya, saat ini bayinya berusia 6 minggu. Pada pola kebutuhan tidak

ada masalah atau penyulit. Ibu mengatakan berat badan bayi selalu naik

setiap bulan, bayinya sudah bisa tersenyum saat menatapnya,

mengeluarkan suara ooh/aah, menggerakkan tangan dan kakinya. Ibu juga

mengatakan tidak ada kelainan bawaan yang diderita bayinya, Bayi A

sudah mendapat imunisasi 1 kali setelah lahir yaitu hepatitis B dan belum

mendapat imunisasi lagi selain itu. Berdasarkan hal tersebut menunjukkan

Bayi A dalam keadaan normal dan sehat dengan pertumbuhan dan

perkembangan yang baik dan normal.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data subyektif tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek

2) Data Obyektif

Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan keadaan umum baik,

kesadaran composmentis, tanda-tanda vital normal. pada pengukuran

antropometri berat badan bayi naik 1700 gram dari berat lahir, sudah

melebihi kenaikan berat minimal, dan pada KMS mengikuti garis


252

pertumbuhannya. Panjang badan bayi 52 cm, tambah 4 cm dari panjang

lahir. Lingkar kepala bayi 36 cm, tambah 3 cm dari saat lahir. Menurut

data yang diperoleh pertumbuhan Bayi A normal sesuai dengan teori

bahwa berat badan bayi naik setidaknya 140-200 gram per minggu,

panjang badan mengalami penambahan 2,5 cm per bulan, lingkar kepala

bayi mengalami penambahan sebesar 2 cm per bulan (Hidayat, 2008; h.

15). Pada status present bayi normal dan tidak ada kelainan, ubun-ubun

kecil menutup, refleks bayi masih ada dan baik. Hal tersebut menandakan

bayi dalam keadaan baik.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada data obyektif tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek

3) Analisa

Analisa terdiri dari diagnosa, masalah, kebutuhan, diagnosa

potensial dan identifikasi kebutuhan segera. Pada prakteknya berdasarkan

data fokus yang telah dikumpulkan didapatkan diagnosa Bayi A umur 6

minggu dengan tumbuh kembang normal. Tidak ada masalah yang

ditemukan. Kebutuhan bayi saat ini yaitu imunisasi BCG dan Polio 1

karena usia bayi sudah 6 minggu lebih dan belum mendapatkannya.

Karena tidak ada penyulit dan ini merupakan bayi normal maka tidak ada

diagnosa potensial. Tidak ada diagnosa potensial sehingga tidak

membutuhkan identifikasi kebutuhan tindakan segera.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada analisa data tidak ada

kesenjangan antara teori dan praktek.


253

4) Penatalaksanaan

Secara teori asuhan bayi 6 minggu meliputi memastikan bayi dalam

keadaan sehat dan tidak ada masalah, serta terjaga kehangatannya,

memberikan KIE sesuai kebutuhan, mengingatkan jadwal imunisasi bayi,

menganjurkan menstimulasi bayi.

Pada kasus ini asuhan yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan bayi

yaitu memberitahu hasil pemeriksaan memberikan pelayanan imunisasi

BCG dan Polio 1, memberitahu jadwal imunisasi berikutnya,

menganjurkan ibu menstimulasi bayinya, menganjurkan tetap

memberikan ASI eksklusif, menganjurkan segera menghubungi tenaga

kesehatan bila ada masalah pada bayinya.

Pada penatalaksanaan yang telah dilakukan ada kesenjangan antara

teori dengan praktek yaitu pada pemberian imunisasi BCG dan Polio 1.

Berdasarkan jadwal imunisasi menurut program pemerintah dalam

Permenkes RI No. 42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi,

imunisasi BCG dan Polio 1 diberikan pada bayi usia 1 bulan. Pada kasus

ini bayi baru akan diimunisasi pada usia 6 minggu karena menyesuaikan

dengan jadwal imunisasi bidan setempat. Imunisasi BCG merupakan

imunisasi yang tidak dapat dilakukan perorangan sehingga imunisasi

BCG dikolektif pelaksanaannya dalam suatu wilayah karena vaksin BCG

yang sudah dilarutkan harus digunakan segera dan tidak dapat digunakan

lagi setelah 3 jam. Imunisasi BCG dan Polio 1 pada kasus ini tetap

diberikan karena menurut Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

(IDAI) tahun 2014, imunisasi BCG dan Polio 1 dapat diberikan dan masih
254

tetap optimal sampai bayi usia 2 bulan (60 hari). Sehingga imunisasi yang

dilakukan pada kasus masih efektif untuk bayi.

Berdasarkan pembahasan tersebut pada penatalaksanaan ada

kesenjangan antara teori dan praktek.