Fisioterapia

 en  la  Comunidad  

Archivo:  aula  1  FC_Fisioterapia  em  CC.pdf  –  Videoconferencia  del  07-­‐10-­‐2016  
Cuidados  de  Salud  Primarios,  Continuados    y  Paliativos.  
Contextualización  sociocultural  y  relevancia  actual  
La  importancia  de  la  fisioterapia  en  la  comunidad  viene  dada  por  la  necesidad  de  acercar  los  cuidados  
de  salud  a  la  ciudadanía.  
Presupuestos  del  estado  2014  
“Reforzar  la  aproximación  de  los  cuidados  de  salud  a  los  ciudadanos,  invirtiendo  en  los  cuidados  de  
Salud  Primarios  y  en  los  Cuidados  Continuados  y  Paliativos”  
Las  principales  razones  que  avalan  esta  necesidad  las  encontramos  en  tres  dimensiones  o  categorías:  
-­‐ Sociales  /demográficas  
Cambios  en  patrón  demográfico  
o Emigración  de  los  más  jóvenes,  con  el  consiguiente  déficit  del  sistema  para  financiar  las  
pensiones  de  los  mayores  
o Envejecimiento  de  la  población,  nacen  menos  niños  y  vivimos  más  años.  
o En  el  gráfico  de  la  página  6  se  observa  un  gráfico  con  dos  curvas,  una  de  jóvenes  y  otra  
de  ancianos.  
o En  1980  (línea  roja  en  gráfico),  Portugal  aumentó  su  servicio  de  salud  para  solucionar  
el  problema  de  la  mortalidad  infantil  y  materna.  Plan  para  dolencias  agudas  
principalmente.  
o El  los  países  nórdicos,  esa  acción  se  emprendió  antes,  hacia  1970.  
o En  Portugal,  los  Centros  de  Salud  empezaron  a  funcionar  hacia  1974,  pero  con  poca  
financiación.  
-­‐ Familiares  
El  papel  de  la  mujer  ha  cambiado,  ya  no  es  cuidadora  principal,  tiene  un  papel  laboral  más  
importante,  por  tanto  las  personas  más  vulnerables,  los  ancianos,  reciben  menos  cuidados  y  
atenciones.  
Aparece  el  concepto  de  “generación  sándwich”,  que  deben  cuidar  tanto  de  sus  hijos  como  de  
sus  mayores,  lo  que  supone  una  carga  mayor.  
Cambios  estructurales  de  la  familia,  antiguamente,  las  familias  tenían  muchos  miembros  y  
vivían  próximos  entre  sí,  generalmente  en  un  medio  rural,  teniendo  un  medio  de  sustento  
basado  en  la  producción,  actualmente,  las  familias  constan  de  los  padres  y  un  hijo,  habitan  en  
un  medio  urbano  y  afrontan  una  gran  inestabilidad  familiar.  Por  lo  tanto,  cuidar  de  los  
ancianos  es  más  difícil  
-­‐ De  salud  
Las  principales  alteraciones  vienen  dadas  por  la  reducción  de  las  enfermedades  agudas,  debido  
a  la  mejoría  de  las  condiciones  de  higiene,  los  antibióticos  y  vacunas  obligatorias.  
Esto  provoca  un  aumento  de  la  EMV  (esperanza  media  de  vida),  lo  que  provoca  que  estemos  
expuestos  a  un  riesgo  mayor  de  padecer  alguna  enfermedad  y  además,  que  éstas  padecidas  
simultáneamente.  
Aumentan  las  personas  con  discapacidad,  con  dolencias  crónicas  y  personas  con  enfermedades  
incurables  en  estado  avanzado  y  en  fase  terminal.  
El  sistema,  basado  en  la  atención  en  hospitales,  no  puede  dar  respuesta  a  esta  situación.  
 
Respuesta  del  sistema  de  salud  en  Portugal  (y  probablemente  en  España)  
La  cuarta  parte  de  las  altas  hospitalarias  son  debidas  a  patologías  crónicas  que  conducen  a  
dependencia.  Los  hospitales  están  pensados  para  tratar  enfermedades  agudas,  no  crónicas.  
Esta  situación  provoca  el  fenómeno  de  “puerta  giratoria”  en  la  que  los  ancianos  y  los  enfermos  
crónicos  sufre  reinternamientos  sucesivos  y  periódicos.  Un  ejemplo  de  esto  es  un  enfermo  con  
demencia,  pero  que  habla  y  tiene  actividad  normal,  ingresa  en  el  hospital  por  una  infección  
respiratoria,  después  de  10  días  de  ingreso,  el  encamamiento  hace  que  pierda  gran  parte  de  su  
capacidad  de  andar,  lo  que  facilitará  una  nueva  infección  respiratoria  puesto  que  sin  la  actividad  física,  
la  condición  cardiorrespiratoria  empeora;  los  encamados  tienen  mas  probabilidad  de  tener  
infecciones,  si  en  la  comunidad  no  tenemos  personas  que  apoyen  a  estos  enfermos,  regresarán  con  
frecuencia  la  hospital  y  llegaremos  al  síndrome  de  “puerta  giratoria”.  Lo  que  podría  hacer  mejor  el  
sistema  es  preparar  a  la  familia  para  que  sepa  cuidar  mejor  al  paciente,  preparar  cuidados  especiales  
como  la  higiene  y  hablar  con  los  centros  de  salud  para  supervisar  las  actuaciones  de  casa.  
Esta  situación  hace  que  recurran  a  urgencias  y  al  reinternamiento  como  única  respuesta  vital  debido  a  
la  ausencia  de  alternativas  en  la  comunidad  de  cuidados  continuados.  
 
Mala  gestión/programación  de  las  altas  hospitalarias.  
Difícil  coordinación  de  los  cuidados  continuados  después  del  alta,  en  los  centros  de  salud  o  en  casa.  
Sería  deseable,  al  menos,  una  formación  a  la  familia  para  poder  cuidar  adecuadamente  al  enfermo  en  
su  entorno  (higiene,  posicionamientos,  etc),  e  idealmente,  facilitarle  el  acceso  a  cuidados  continuados  
en  los  Centros  de  Atención  Primaria,  bien  con  supervisión  del  trabajo  realizado  en  casa,  bien  con  
profesionales  especializados,  lo  que  pocas  veces  se  cumple.  
 
Usuarios  del  servicio  de  urgencias  hospitalarias  (por  frecuencia)  
-­‐ 71,9%  de  enfermos  crónicos  (que  no  reciben  tratamiento  real  para  esa  enfermedad)  
-­‐ 14,6%  Episodio  agudo  de  enfermedad  crónica  (reingresos  periódicos)  
-­‐ 13,5%  Causas  no  justificadas  
 En  el  siguiente  gráfico  podemos  ver  la  distribución  de  inversión    y  necesidades  reales  del  sistema  

 
Como  se  puede  observar,  el  80%  de  los  recursos  económicos  están  destinados  a  los  hospitales,  que  
representan  un  5%  de  las  necesidades;  el  15%  del  presupuesto  se  destina  a  cuidados  diferenciados  (lo  
que  sería  Centros  de  Especialidades)  para  un  15%  de  necesidades,  y  sólo  un  5%  se  destina  a  atención  
primaria,  que  tiene  una  demanda  del  80%  de  la  población.  Ya  que  la  mayoría  sufre  dolencias  crónicas.  
El  gráfico  de  la  página  siguiente  (13)  muestra  la  evolución  de  este  gráfico  dividido  año  a  año  desde  
1988  hasta  1988.  
Esto  es  así  debido,  principalmente,  al  elevado  coste  de  la  tecnología  que  utilizan  los  hospitales  lo  que  
provoca  su  endeudamiento  y  su  constante  necesidad  de  financiación.  
 
Paradigma  actual  de  cuidados  
El  paradigma  actual  de  salud,  se  basa  en  el  modelo  biomédico,  dejando  de  lado  el  holístico.    
-­‐ Reforzado  por  la  tecnología  –  Centrado  en  los  hospitales  
-­‐ Abordaje  biomédico  –  Profesional  Sanitario  (experto/activo)  vs  usuario  (ignorante/pasivo)  
-­‐ Prácticas  de  salud  imbuidas  en  el  Paternalismo  vs  Autonomía  
-­‐ Dialogo  basado  en  la  dolencia  y  el  tratamiento  
-­‐ Profesionales  formados  para  curar  
Para  cambiar  este  paradigma  no  basta  con  cambiar  la  forma  en  que  el  sistema  invierte  el  dinero,  es  
necesario  un  cambio  en  el  modelo  de  pensamiento  y  abordaje.  
En  resumen,  el  modelo  biomédico  es  perfecto  para  los  hospitales,  pero  fuera  de  ese  ambiente,  el  
modelo  predominante  debe  ser  el  bio-­‐psico-­‐social.  
 
¿Por  qué  debe  reforzarse  el  sistema  de  Cuidados  de  Salud  Primarios?  
-­‐ Porque  es  la  base  del  sistema  de  salud  y  es  una  prioridad  política  
-­‐ La  relación  costo-­‐efectividad  es  mejor  (50€  CSP  vs  200-­‐500€  Hospital)  
-­‐ Presentan  mayor  equidad  
-­‐ Resultan  en  mejores  niveles  de  salud  y  satisfacción  de  los  ciudadanos  
Con  unos  buenos  cuidados  primarios,  los  ingresos  hospitalarios  repetitivos  disminuyen.  
En  la  primera  conferencia  internacional  de  los  cuidados  de  salud  primaria  de  1978,  conferencia  Alma-­‐
Ata,  muestra  la  importancia  de  este  tipo  de  cuidados  en  todo  el  mundo:  
-­‐ Los  hace  universalmente  accesibles  la  salud  a  los  individuos  y  las  familias  en  la  comunidad  
mediante  su  total  participación.  
-­‐ Forma  parte  integral  tanto  del  sistema  de  salud  de  cada  país,  asumiendo  una  función  central  
y  objetivo  principal,  como  de  todo  el  desarrollo  económico  y  social  de  toda  la  comunidad.  
-­‐ Es  el  primer  nivel  de  contacto  de  los  individuos,  la  familia  y  la  comunidad  con  el  Sistema  
Nacional  de  Salud,  llevando  los  cuidados  de  salud  lo  más  cercanos  posible  al  lugar  de  
trabajo  o  residencia  de  la  gente,  y  constituye  el  primer  elemento  del  proceso  de  cuidados  
continuados.  
Por  lo  tanto  Primero,  las  personas  van  al  centro  de  salud,  o  el  centro  de  salud  acude  a  casa  de  las  
personas  y  si  necesitamos  cuidados  mas  especializados  el  propio  centro  encamina  esos  cuidados,  en  
eso  se  basa  esta  conferencia.  
 
Cuidados  Continuados  
Los  cuidados  continuados  surgen  de  la  necesidad  de  reorganizar  el  papel  de  los  dispositivos  de  salud  y  
sociales  que  garanticen  una  cobertura  eficaz  de  las  necesidades  del  nuevo  perfil  
epidemiológico/demográfico.  
Los  equipos  de  cuidados  continuados  pueden  operar  en  los  Hospitales,  en  la  Unidades  de  
Rehabilitación,  Centros  de  Salud  y  cuidados  paliativos  e  incluso  en  casa.  
En  nuestro  casa  vamos  a  ver  los  equipos  que  trabajan  en  la  comunidad.  
Definición  de  cuidados  continuados  integrados:    
Son  el  conjunto  de  intervenciones  secuenciales  de  salud  y  o  de  apoyo  social,  debido  a  una  
evaluación  conjunta,  centrado  en  la  recuperación  global  entendida  como  el  proceso  terapéutico  y  de  
apoyo  social,  activo  y  continuo,  que  busca  promover  la  autonomía  mejorando  la  funcionalidad  de  
la  persona  en  situación  de  dependencia,  mediante  su  rehabilitación,  readaptación  y  reinserción  
familiar  y  social.  
Equipo  de  atención  domiciliaria  de  Cuidados  Continuados  Integrados  (ECCI)  
Son  equipos  multidisciplinares  para  dar  cobertura  al  modelo  bio-­‐psico-­‐social,  están  compuestos  por  
enfermeros  a  tiempo  completo,  psicólogos,  asistentes  sociales,  fisios,  médicos  a  tiempo  parcial.  
Prestan  servicios  a  domicilio  a  personas  en  situación  de  dependencia  funcional,  dolencia  terminal  o  en  
proceso  de  convalecencia.  
Los  criterios  para  recibir  este  tipo  de  servicios  son:  
-­‐ Deben  ser  personas  con  dependencia  que  no  necesiten  estar  internada,  
 -­‐ Que  sean  incapaces  de  desplazarse  de  su  domicilio  por  razones  físicas  o  mentales  
 
Objetivos  
-­‐ Mejorar  las  condiciones  de  vida  y  bien  estar  de  las  personas  en  situación  de  pendencia  
-­‐ Cuidar  a  las  personas  con  pérdida  de  funcionalidad  o  en  riesgo  de  perderla,  en  el  domicilio.  
-­‐ Promover  la  funcionalidad,  previniendo,  reduciendo  y  postergando  las  incapacidades  
-­‐ Apoyar  a  los  familiares  o  a  los  cuidadores  
-­‐ Articular  y  coordinar  los  cuidados  en  diferentes  servicios,  sectores  y  nivel  de  diferenciación.  
Actualmente  es  necesario  que  tomemos  parte  para  mostrar  el  trabajo  del  fisioterapeuta  y  enseñar  a  la  
sociedad  el  valor  de  nuestra  intervención  en  la  mejora  de  salud  y  prevención.  
La  fisioterapia  no  es  útil  sólo  para  trabajar  con  personas  dependientes,  sino  para  prevenir  las  
complicaciones  de  salud  que  provoca  la  dependencia.  
 
El  Plan  Individual  de  Intervención  (PIC)  y  razonamiento  clínico  en  la  intervención  en  la  comunidad  
consta  de  4  fases:  
-­‐ Identificación  de  los  principales  problemas.  En  este  tipo  de  intervención,  los  problemas  
principales  deben  ser  los  que  están  en  curso,  no  los  de  las  historia  anterior,  nos  importa  la  
situación  actual.  
-­‐ Establecer  los  objetivos  de  la  intervención.  De  acuerdo  con  el  enfermo  y  la  familia  
-­‐ Trazar  un  plan  de  intervención.  Estrategias  que  vamos  a  utilizar  optimizando  los  recursos  
disponibles,  y  si  es  necesario  aportar  recursos  nuevos  
-­‐ Reevaluación.  En  este  tipo  de  intervención,  el  beneficio  no  siempre  se  mide  por  una  ganancia  
de  ROM  o  movilidad,  en  ocasiones,  el  evitar  un  ingreso  recurrente  es  una  mejora  de  salud,  o  
una  mayor  interacción  con  la  familia,  también  es  una  mejora  en  salud.  En  estos  casos  el  
objetivo,  no  siempre  es  la  rehabilitación.  
 
La  evaluación  de  estos  enfermos  también  es  especial  y  se  centra  en  la  funcionalidad  y  las  
expectativas.  NO  SUSTITUYE  A  LA  EVALUACIÓN  QUE  YA  CONOCEMOS.  
Es  una  evaluación  dirigida  a  personas  con  enfermedad  crónica  y  discapacidad.  Nosotros  no  vamos  a  
curar  la  enfermedad,  primero  porque  no  somos  médicos  y  segundo,  porque  es  un  enfermedad  crónica.  
FUNCIONALIDAD  –  impacto  de  la  enfermedad  en  su  vida  diaria  
-­‐ Como  afecta  la  enfermedad  a  su  vida  diaria?  
-­‐ Lo  que  no  puede  hacer  debido  a  su  enfermedad?  
-­‐ Que  objetivos  tiene  ahora  y  de  que  forma  están  condicionados  por  su  enfermedad?  
-­‐ De  que  forma  está  afectando  a  personas  más  significativas  para  usted?  
-­‐ Todo  ello  encaminado  a  saber  cuales  son  los  temas  que  más  le  preocupan  
EXPECTATIVAS  –  sobre  a  fisioterapia  y  la  enfermedad  
-­‐ Lo  que  espera  o  le  gustaría  que  hiciese  por  el  /ella  hoy?  
-­‐ Tiene  alguna  expectativa  acerca  de  cómo  la  puedo  ayudar?  
-­‐ Que  espera  que  haga  el  tratamiento  por  el/ella?  
-­‐ Que  espera  que  suceda  en  relación  a  la  enfermedad?  
Establecer  objetivos  
-­‐ Proceso  clave  en  el  contexto  de  la  rehabilitación,  gestión  de  la  enfermedad  crónica  y  la  
incapacidad  
-­‐ Ayuda  a  organizar  los  cuidados  de  forma  más  centrada  en  el  paciente  –  deben  ser  establecidos  
de  acuerdo  a  sus  expectativas  y  ser  realistas.  
-­‐ Ayudar  e  la  comprensión  de  la  eficacia  de  la  intervención.  
-­‐ No  es  un  proceso  simple  ni  lineal  
o La  evolución  de  la  enfermedad  crónica  y  la  incapacidad  es  incierta  
o Mucha  veces  varía  a  lo  largo  del  tiempo  y  tiene  que  ser  adecuada  a  la  situación  actual  
o La  enfermedad  crónica  y  la  incapacidad  producen  un  deterioro  gradual  
o Las  variables  psico-­‐sociales  varían  (cambios  del  contexto  habitacional,  dificultades  
financieras,  cambios  de  cuidador…)  
El  establecimientos  de  objetivos  es  difícil  ya  que  intervienen  tanto  el  profesional  como  la  familia,  lo  
que  puede  y  suele  provocar  desacuerdos  entre  el  profesional  y  la  familia  entre  lo  que  son  objetivos  
realistas.  
Se  generan  3  tipos  de  problemas,  “tensiones”  
-­‐ TIEMPO  –  Tensión  entre  el  futuro  y  el  presente.  
o Conflictos  entre  los  objetivos  que  el  terapeuta  quiere  establecer  teniendo  el  cuenta  el  
futuro  y  el  paciente  que  no  tiene  en  cuenta  el  presente.  Quiere  resultados  inmediatos  y  
el  presente  no  le  importa.  La  enfermedad  puede  instaurarse  muy  rápido,  pero  la  
recuperación  no  suele  serlo  tanto.  
o Cuando  los  objetivos  futuros  “chocan”  con  la  situación  actual.  Hay  que  buscar  
estrategias  que  “salven”  esos  obstáculos.  
o Dificultad  de  las  personas  para  entender  la  necesidad  de  hacer  algo  “ahora”  de  cara  al  
futuro.  Por  ejemplo,  no  querer  ser  movilizado  porque  le  duele  aúna  sabiendas  de  que  
eso  empeorará  su  estado.  
-­‐ LOCAL  –  Tensión  entre  el  medio  habitacional  y  el  espacio  de  rehabilitación.  
o Los  objetivos  deben  ser  establecidos  teniendo  en  cuenta  el  contexto  natural  del  usuario  
-­‐ CONTROL  –  Tensión  entre  proactividad  y  pasividad.  
o El  paciente  no  siempre  tiene  una  actitud  proactiva  en  su  rehabilitación,  ven  al  equipo  
de  salud  como  único  responsable  de  su  salud.  
Nuestros  objetivos  PRINCIPALES  serán:  
-­‐ Recapacitación.  Ayudar  a  la  gestión  y  adaptación  a  la  incapacidad,  aprendiendo  o  
reaprendiendo  las  competencias  necesarias  para  la  vida  diaria.  
-­‐ Prevención.  Evitar  (re)internamientos  hospitalarios  o  admisión  institucional  precoz  por  la  
prevención  de  las  complicaciones  adversas  de  la  inmovilidad.  
-­‐ Rehabilitación.  Mejorar  su  estado  funcional.  
A  nivel  porcentual,  la  mayor  parte  del  trabajo  está  orientado  a  la  prevención,  después  la  recapacitación  
y  por  ultimo  y  en  un  porcentaje  mucho  menor,  la  rehabilitación.  
Esto  se  traduce  en  alcanzar  ganancias  funcionales,  enseñar  a  convivir  con  la  enfermedad  o  la  
incapacidad,  optimizar  la  capacidad  funcional  existente,  facilitar  la  autonomía  y  la  calidad  de  vida,  
prevenir  las  complicaciones  adversas  por  la  inmovilidad  y  evaluar/proponer  cambios  en  el  domicilio  
que  facilite  su  habitabilidad.  
 
Dolencia  crónica  
-­‐ Es  la  principal  causa  de  muerte  e  incapacidad  en  el  mundo  
-­‐ Afecta  profundamente  a  la  vida  de  las  personas,  obligándoles  a  vivir  en  un  mundo  de  salud  
-­‐ Actualmente  representa  un  sobrecarga  inmensa  para  los  servicios  de  salud  
-­‐ Está  asociada  al  envejecimiento:  el  88%  de  las  personas  mayores  de  65  años  sufren  al  menos  
de  una  dolencia  crónica.  
En  las  diapos  42  a  44  muestra  diferentes  gráficas  de  declive  dependiendo  de  la  enfermedad:  cáncer,  
enfermedad  orgánica,  demencia…  
 
Archivo:  aula  2  FC_Cuidados  Paliativos  -­‐  parte  I.pdf  –  Sin  Videoconferencia  
Aula  2  –  Cuidados  paliativos  I  
La  muerte  
Definición  de  la  muerte  según  Epicuro  (341-­‐27  0  A.C.)  
“Familiarízate  con  la  idea  de  que  la  muerte  nos  nada  para  nosotros,  porque  todo  lo  bueno  y  todo  lo  
malo  residen  en  la  sensación;  de  este  modo,  la  muerte  es  la  privación  consciente  de  ésta  última.  Por  
tanto,  el  peor  de  los  males  no  es  para  nosotros,  ya  que  mientras  existimos,  la  muerte  no  existe,  pero  
cuando  llega  la  muerte,  nosotros  dejamos  de  existir”.  
Podríamos  decir  que  existe  una  “buena  muerte”,  sin  embargo  actualmente  existe  una  paradoja  
“mortal”,  por  un  lado  está  banalizada  y  trivializada,  pero  otro  la  negamos  constantemente.  
Elisabeth  Kübler  Ross  escribió  acerca  de  la  negación  de  la  muerte  por  la  cultura  occidental:  
“Nosotros,  rutinariamente  escondemos  la  muerte  y  el  hecho  de  morir  a  nuestros  hijos,  pensando  que  
con  eso  les  estamos  protegiendo  de  algún  daño.  Pero  en  realidad,  lo  que  estamos  haciendo  es  
contraproducente  al  privarles  de  esa  experiencia.  Al  hacer  de  la  muerte  y  del  proceso  de  morir  un  
asunto  tabú  y,  manteniendo  a  los  niños  lejos  de  las  personas  que  están  muriendo  o  que  morirán,  
acabamos  creando  miedo  y  desinformación  donde  no  debería  haberla.”  
La  negación  de  la  muerte  por  la  cultura  occidental  impide  a  la  sociedad  la  preparación/aceptación  de  
la  muerte,  lo  que  conduce  a  un  sufrimiento  existencial,  abandono  de  los  moribundos  y  dificultad  en  
acompañar  a  los  que  no  tienen  cura.  
Porqué  existe  esa  dificultad  en  acompañar  a  los  que  no  tienen  cura?  
-­‐ Por  la  evocación  del  fracaso  personal,  la  derrota  
-­‐ Por  la  evocación  de  los  límites  del  profesional  de  la  salud,  enfrentamiento  a  su  propia  
mortalidad  
-­‐ La  falta  de  apoyo  e  infraestructura  
-­‐ La  falta  de  modelos  y  la  formación  en  cuidados  paliativos  
 
Según  la  OMS  
Los  cuidados  paliativos  son  un  abordaje  que  busca  mejorar  la  calidad  de  vida  de  los  pacientes  y  sus  
familias,  que  se  enfrentan  a  problemas  asociados  a  una  enfermedad  incurable  y/o  grave  con  
pronóstico  limitado  mediante  la  prevención  y  alivio  del  sufrimiento,  recurriendo  a  la  
identificación  precoz,  evaluación  rigurosa  y  tratamiento  del  dolor,  así  como  otros  problemas  físicos,  
psicosociales  y  espirituales  
Principios  de  los  cuidados  paliativos  
-­‐ Ofrecen  un  alivio  del  dolor  y  de  otros  síntomas  que  produzcan  sufrimiento  
-­‐ Afirma  la  vida  y  encaran  la  muerte  como  un  proceso  natural  
-­‐ No  pretenden  anticipar  ni  retrasar  la  muerte  
-­‐ Integran,  en  el  cuidado  del  paciente,  aspectos  psicosociales  y  espirituales  
-­‐ Ofrecen  un  sistema  de  soporte  que  permite  a  los  pacientes  vivir  de  forma  los  más  activa  
posible  hasta  el  día  de  su  muerte.  
-­‐ Ofrecen  un  sistema  de  soporte  que  permita  a  la  familia  lidiar  con  la  enfermedad  y  el  luto  
-­‐ Utilizan  un  abordaje  interdisciplinar  dirigido  a  las  necesidades  del  paciente  y  de  su  familia,  
incluyendo  apoyo  en  el  luto  si  es  necesario  
-­‐ Promueven  la  calidad  de  vida  y  podrán  influenciar  positivamente  la  trayectoria  vivida  d  ela  
dolencia  
-­‐ Son  aplicados  en  el  inicio  de  la  enfermedad,  en  conjunto  con  otras  terapias  que  buscan  
prolongar  la  vida,  como  la  quimio  o  la  radioterapia,  que  incluyen  la  investigación  necesaria  
para  comprender  mejor  y  manejar  las  complicaciones  clínicas  
 
Modelo  dicotómico  
Esta  basado  en  el  diagnóstico  o  el  pronóstico.  
El  tratamiento  curativo  empieza  desde  el  diagnóstico  y  se  prolonga  hasta  el  punto  en  el  que  el  
profesional  correspondiente  determina  que  “ya  no  hay  nada  más  que  hacer”,  en  ese  punto,  comienza  
el  tratamiento  paliativo  que  se  extiende  hasta  el  momento  de  la  muerte.  
 
Modelo  integrado  
Está  basado  en  las  necesidades.  
El  tratamiento  curativo  empieza  en  el  momento  del  diagnóstico  al  igual  que  el  paliativo,  aunque  con  
menos  relevancia;  a  medida  que  la  enfermedad  avanza,  el  peso  de  los  tratamientos  va  variando  en  
función  de  las  necesidades  del  paciente,  aumenta  la  relevancia  del  tratamiento  paliativo  y  disminuye  la  
del  Tx  curativo,  así  hasta  el  momento  de  la  muerte,  momento  en  el  cual  comienza  el  apoyo  al  luto.  
 
 
 
 
 
 
 
Fases  de  prestación  de  Cuidados  Paliativos  
  Duración   Movilidad   Objetivos   Principios  
Restaurar   Posibilidad  de  
Rehabilitadora   Meses/Años   Mantenida   autonomía/control   tratamientos  
sintomático   agresivos  
Calidad  de  vida  /  
Pre-­‐terminal   Semanas/meses   Limitada   control   Apoyo  social  
sintomático  
Mayor  parte   Expectativas  realistas  
Terminal   Días  /  semanas   del  tiempo   Máximo  confort   /  Reducir  el  impacto  
encamado   de  la  enfermedad  
Esencialmente   Cuidados  activos   Apreciar,  aceptar  y  
Final   Horas  /  días  
encamado   de  confort   aliviar  
 
Objetivos  esenciales  de  los  cuidados  paliativos  
-­‐ Prevenir  y  tratar  síntomas  indeseables  
-­‐ Reducir  el  sufrimiento  mediante  un  abordaje  global  
-­‐ Promover  la  dignidad  y  la  calidad  de  vida  
-­‐ Respetar  de  forma  incuestionable  el  valor  de  la  vida  humana  
-­‐ Permitir  morir  pero  NO  MATAR  
 
El  sufrimiento  
Morrie  Schwartz  escribió:  “Cualquier  pérdida,  cuando  llega,  siempre  lo  hace  demasiado  pronto”  
El  profesor  Morrie  dio  una  última  clase”  Amar  y  vivir”  en  el  que  narró  y  mostró,  su  propia  muerte.  Le  
diagnosticaron  ELA.  Es  un  video  que  está  en  portugués  pero  se  entiende  bastante  bien,  el  que  quiera  
verlo,  este  es  el  link:  https://www.youtube.com/watch?v=DQSGq3mlJYo  
Este  otro  “Los  martes  con  Morrie”,  son  las  historias  de  un  bróker  con  su  viejo  profesor  
https://www.youtube.com/watch?v=U1t9FDEuE6M  
 
Fuentes  de  sufrimiento  
-­‐ La  pérdida  de  autonomía  y  dependencia  de  terceros  
-­‐ Síntomas  mal  controlados  
-­‐ Alteración  de  la  imagen  corporal  
-­‐ Perdida  del  “sentido  de  la  vida”  
-­‐ Pérdida  de  la  dignidad  
-­‐ Pérdida  de  los  roles  sociales  y  el  estatus  
-­‐ Pérdida  de  beneficios  económicos  
-­‐ Alteraciones  en  las  relaciones  interpersonales  
-­‐ Modificación  de  expectativas  y  planes  futuros  
-­‐ Abandono  
 
Jerarquía  de  necesidades  de  cuidados  paliativos  Pirámide  de  Maslow  
De  la  base  a  la  cúspide.  De  mayor  a  menor  importancia  (entiendo)  
-­‐ Síntomas  –  Necesidades  fisiológicas  y  de  supervivencia  
-­‐ Miedos  –  Necesidad  de  seguridad  y  protección  
-­‐ Recibir  afecto  a  pesar  de  la  enfermedad  –  Necesidad  de  amar  y  de  pertenencia  
-­‐ Necesidad  de  respeto  y  autoestima  
-­‐ Necesidad  de  superación  y  auto-­‐realización.  
 
 
Evaluación  de  las  necesidades  en  Cuidados  Paliativos  
Es  muy  importante  evaluar  para  conocer  las  necesidades  individuales  de  cada  caso  una  guí  podría  ser  
el  siguiente  cuestionario:  
Enfermo  y  familia  
-­‐ Vive  solo?  Cual  es  su  soporte  familiar?  
-­‐ El  paciente  quiere  estar  en  casa?  La  familia  quiere  tener  al  paciente  en  casa?  
-­‐ El  paciente  comprende  el  diagnóstico  y  el  pronóstico?  Y  la  familia?  
-­‐ Existe  apoyo  social  y  emocional  para  el  paciente  y  la  familia?  
Funcionalidad  
-­‐ Grado  de  movilidad?  
-­‐ Grado  de  confusión  y  orientación?  
-­‐ Continencia  fecal  y  urinaria?  
-­‐ Integridad  de  la  piel?  
-­‐ Actividades  de  la  vida  diaria?  
-­‐ Accesibilidad  de  la  casa  (interior  y  exterior)?  
Nutrición  
-­‐ Necesidad  de  ayuda  para  preparar  las  comidas?  
-­‐ Régimen  alimentario  especial?  
-­‐ Sonda  nasográstica  (SNG),  PEG?  
-­‐ Nutrición  adecuada  a  las  necesidades  del  paciente?  
Equipamiento/tecnologías  de  apoyo  
-­‐ Necesidad  de  material  de  vendajes?  
-­‐ Necesidad  de  pañales?  
-­‐ Necesidad  de  catéteres  o  estomas  
-­‐ Necesidad  de  ayudas  técnicas  (Cama  articulada,  aux.  de  marcha)  
-­‐ Necesidad  de  oxígeno  o  aspirador  de  secreciones,  asistencia  a  la  tos?  
-­‐ Necesidad  de  otro  tipo  de  material?  
Medicación  
-­‐ El  paciente  o  el  cuidador  tiene  la  capacidad  para  administrar  la  medicación?  
-­‐ Existe  un  plan  actualizado  de  la  medicación  en  curso?  
-­‐ La  medicación  está  efectivamente  disponible?  
-­‐ Tiene  medicación  subcutánea  en  curso?  
-­‐ Tiene  alergia  a  alguna  medicación?  
-­‐ El  plan  fue  comprendido  por  el  paciente  y/o  el  cuidador?  
Enfermedad/síntomas  
-­‐ Existe  información  técnicas  clara  sobre  el  diagnóstico/estadio  de  la  enfermedad?  
-­‐ Cuáles  son  los  síntomas  presentes?  (caracterizar  tipo  e  intensidad)  
-­‐ Los  síntomas  están  bien  controlados?  
-­‐ La  enfermedad  le  provoca  algún  tipo  de  ansiedad?  
-­‐ Se  anticipa  a  alguna  situación  de  urgencia?  
Enseñanza  
-­‐ El  paciente  o  el  cuidador  necesita  instrucciones  sobre  los  puntos  anteriores?  
-­‐ Existe  información  escrita  sobre  el  funcionamiento  y  los  contactos  de  los  servicios?  
 
Entrevista  centrada  en  el  paciente  (SIFE)  
S  =  SENTIMIENTOS  relacionados  con  el  enfermedad  (con  particular  atención  a  los  miedos)  
-­‐ Tiene  alguna  preocupación  en  este  momento?  
-­‐ Imagino  que  tendrá  muchos  sentimientos  desde  que  enfermó…  
I  =  IDEAS  y  explicaciones  sobre  la  causa  de  la  dolencia  y  de  los  problemas  
-­‐ Lo  que  cree  que  va  a  pasar?  
-­‐ Lo  que  opina  sobre  lo  que  ese  síntoma  significa?  
 -­‐ Tiene  alguna  idea  sobre  lo  que  puede  estar  causando  ese  problema?  
F  =  FUNCIONALIDAD  –  impacto  de  la  dolencia  en  su  vida  diaria  
-­‐ Como  le  afecta  su  enfermedad  en  el  día  a  día?  
-­‐ Que  ha  tenido  que  dejar  d  hacer  con  motivo  de  su  enfermedad?  
-­‐ Que  objetivos  tiene  ahora  y  de  que  forma  están  condicionados  por  la  enfermedad?  
-­‐ De  que  forma  esta  afectando  su  enfermedad  a  personas  significativas  para  usted?  
E  =  EXTECTATIVAS  –  acerca  de  los  profesionales  y  la  enfermedad  
-­‐ Que  espera  o  le  gustaría  que  hiciese  por  usted  hoy?  
-­‐ Tiene  expectativas  sobre  el  modo  en  que  los  profesionales  le  pueden  ayudar?  
-­‐ Que  espera  que  este  tratamiento  haga  por  usted?  
-­‐ Que  espera  que  pueda  acontecer  en  relación  a  su  enfermedad?  
 
The  Patient  Dignity  Question  (PDQ)  
Terapia  para  la  dignidad  http://dignityincare.ca/en/toolkit.html  
Lo  que  es  preciso  saber  sobre  el  paciente  como  persona  para  prestarle  el  mejor  cuidado  posible.  
Es  una  web  que  facilita  cuestionarios  y  otras  herramientas  para  el  mismo  objetivo  anterior.  Está  en  
inglés  y  en  francés.  
 
Preferencias  en  los  Cuidados  desde  la  perspectiva  del  paciente  
Deseo  de  controlar  la  enfermedad  
-­‐ Curar  la  enfermedad  
-­‐ Modificar  el  curso  de  la  enfermedad  
-­‐ Monitorizar  a  enfermedad  
-­‐ Mejorar  el  estado  general  
Deseo  de  controlar  el  sufrimiento  
-­‐ Mejorar  la  calidad  de  vida  
-­‐ Mejorar  el  bienestar  emocional  
-­‐ Disminuir  el  impacto  de  los  síntomas  
-­‐ Resolver  aspectos  familiares  
Deseo  de  determinar  las  circunstancias  de  su  muerte  (testamento  vital)  
-­‐ No  iniciar  medidas  que  prolonguen  la  vida  
-­‐ Limitar/suspender  intervenciones  
-­‐ Escoger  el  lugar  para  morir  
 
4  áreas  clave  en  Cuidados  Paliativos  
-­‐ Control  de  síntomas  
-­‐ Comunicación  adecuada  
-­‐ Apoyo  a  la  familia  
-­‐ Trabajo  en  equipo  
   
Control  de  los  síntomas  
La  importancia  del  control  de  los  síntomas  viene  dada  porque  un  control  inadecuado  de  los  mismo  a  lo  
largo  de  la  evolución  de  la  enfermedad,  además  de  producir  sufrimiento,  podrá  tener  un  efecto  
adverso  en  la  progresión  de  la  misma.  
Es  necesario  por  tanto:  
-­‐ Evaluar  y  monitorizar  adecuadamente  los  síntomas  
-­‐ Utilizar  una  estrategia  terapéutica  mixta:  medidas  farmacológicas  +  no  farmacológicas  
-­‐ Adecuar  la  vía  de  administración  de  los  fármacos,  priorizando  la  vía  oral  y  después  la  
subcutánea  
 -­‐ Anticipar  medidas  terapéuticas  priorizando  una  actitud  preventiva  
-­‐ Establecer  los  planes  terapéuticos  con  el  paciente  y  la  familia  
-­‐ Dar  las  explicaciones  necesarias  sobre  la  situación,  del  paciente  y  la  enfermedad  
-­‐ Reevaluar  periódicamente  por  si  hay  que  revisar  la  estrategia  en  base  a  los  cambios  
-­‐ Prestar  atención  a  los  detalles  que  aparezcan  
-­‐ Mostrar  disponibilidad  
Check-­‐List  para  evaluar  los  síntomas  
-­‐ Localización,  duración  
-­‐ Cualidad  (tipo  de  dolor:  presión,  calambres,  molestias…)  
-­‐ Intensidad  (utilizando  escalas:  ESAS,  EVA…)  
-­‐ Impacto  en  al  vida  diaria  (AVD’s,  AIVD’s,  sueño…)  
-­‐ Percepción  del  origen  se  los  síntomas  según  el  paciente  
-­‐ Terapias  en  curso  (en  el  caso  de  fármacos,  no  olvidar  las  dosis)  
La  escala  ESAS  o  Escala  de  Edmonton  es  una  escala  que  mide  varios  síntomas:  dolor,  cansancio,  
náuseas,  depresión  ansiedad,  somnolencia,  apetito,  sensación  de  bienestar,  falta  de  aire,  cada  una  en  
una  escala  del  0  al  10.  Dependiendo  del  caso,  se  puede  personalizar  añadiendo  ítems  o  síntomas  que  
consideremos  útiles  para  cada  caso  particular.  
Es  una  herramienta  para  monitorizar  los  síntomas    y  facilita  hacer  seguimientos  y  ver  la  evolución.  Ver  
página  31  del  archivo.  
Según  un  estudio  sobre  400  pacientes  derivados  a  cuidados  paliativos,  los  5  síntomas  más  
frecuentemente  observados  son:  
-­‐ Dolor  16%  
-­‐ Anorexia  8,5%  
-­‐ Estreñimiento  8%  
-­‐ Debilidad  8%  
-­‐ Disnea  7,75%  
-­‐ Le  siguen  otros  como  náuseas,  síntomas  neuropsiquiátricos,  cansancio,  bajo  peso,  ánimo  bajo,  
vómitos…  
 
El  dolor  
Definiciones  de  dolor  
Twycross.  Fenómeno  somato-­‐psíquico  modulado  por  el  humor,  y  significado  moral  que  el  dolor  
implica  
McCaffery.  Será  lo  que  la  persona  diga  que  es  y  existe  cuando  la  persona  lo  afirma.  
Dimensiones  que  influencian  el  origen  del  dolor  y  su  expresión  
-­‐ Psicológica.  
o Cólera  por  retraso  del  diagnóstico  
o Cólera  por  el  fracaso  terapéutico  
o Miedo  al  dolor  y/o  la  muerte  
o Sentimiento  de  desprotección  
-­‐ Espiritual  
o Por  que  me  pasa  esto  a  mi?  
o Dios,  porque  sufro  así?  
o Tiene  significado  la  vida?  
-­‐ Física  
o La  aparición  simultánea  de  otros  síntomas  
o Efectos  secundarios  del  tratamiento  
-­‐ Social  
o Preocupaciones  familiares  y  económicas  
o Pérdida  del  rol  social  
o Pérdida  del  rol  familiar  
 
Clasificación  del  dolor  
Tipo   Subtipo   Características   Ejemplos  
Constante,  intermitente,   Osteoartrosis  grave,  fracturas,  
Somático   molestia,  en  racimo;  bien   metástasis  óseas,  infiltración  de  
localizado   los  tejidos  blandos  
Nociceptivo   Constante,  opresivo,  difuso,   Metástasis  intra-­‐abdominales,  
puede  ser  referido   hepáticas,  cáncer  de  páncreas  
Visceral  
Obstrucción  intestinal,  cólico  
Cólicos  
nefrítico  
 
Factores  que  afectan  a  la  intensidad  del  dolor  
-­‐ Disminuyéndolo:  Sueño,  relajación,  reducción  de  la  ansiedad,  alivio  de  otros  síntomas,  
actividades  creativas,  comprensión  del  dolor,  compañerismo,  humor  (estado  de  ánimo),  
analgesia,  ansiolíticos,  antidepresivos  
-­‐ Aumentándolo:  Incomodidad,  insomnio,  fatiga,  ansiedad,  miedo,  cólera,  tristeza,  depresión,  
aborrecimiento,  aislamiento  mental,  abandono  social.  
Cuidados  paliativos  frente  al  dolor  –  PEQIGT  
-­‐ P  =  factores  Paliativos  –  Lo  que  mejora  el  dolor?  
-­‐ E  =  factores  que  lo  Exacerban  –  Lo  que  empeora  el  dolor?  
-­‐ I  =  Irradiación  –  El  dolor  irradia  a  otros  lugares  del  cuerpo?  
-­‐ G  =  Gravedad  –  Es  muy  intenso?  Como  afecta  a  su  vida?  
-­‐ T  =  factores  Temporales  –  El  dolor  es  permanente?  Aparece  y  desaparece?  Empeora  durante  
el  día  o  durante  la  noche?  
Instrumentos  de  medida  del  dolor  
-­‐ ESAS.  Explicada  anteriormente  en  el  apartado  “Control  de  los  síntomas”  
-­‐ EVA.  Escala  numérica  subjetiva  del  0  al  10  que  ya  conocemos  
-­‐ DOLOPUS.  Escala  específica  para  ancianos  que  hace  una  evaluación  comportamental  completa  
http://www.apcp.com.pt/uploads/doloplus_versao_portuguesa.pdf  
-­‐ PAINAD.  Escala  para  valorar  la  demencia  avanzada.  Es  un  artículo  de  investigación  que  incluye  
la  escala.  En  la  página  39  está  la  escala.  
http://www.scielo.mec.pt/pdf/ref/vserIIIn8/serIIIn8a01.pdf  
Principios  básicos  en  la  gestión  del  dolor  (según  la  OMS)  
-­‐ Por  la  boca  (Priorizar  la  vía  oral)  
-­‐ Por  el  reloj  (controlar  los  horarios)  
-­‐ Por  la  escala  (escala  analgésica  de  la  OMS.  Ver  más  abajo)  
-­‐ Para  el  individuo  (tratamiento  individualizado)  
-­‐ Dosis  de  emergencia  (Prevenir  situaciones  que  se  sabe  que  pueden  provocar  dolor  repentino)  
Escala  analgésica  de  la  OMS  
-­‐ Grado  1.  Dolor  leve.  Analgésicos  no  opiáceos:  AAS,  Paracetamol,  AINE’s  
o ±  Terapias  complementarias  
-­‐ Grado  2.  Dolor  moderado.  Analgésicos  opiáceos  suaves:  Codeína,  Dihidrocodeina,  Tramadol  
o ±  Analgésicos  de  grado  1  
o ±  Terapias  complementarias  
-­‐ Grado  3.  Dolor  intenso.  Opiáceos  fuertes.  Morfina,  Buprenorfina,  Fentanil,  etc.  
o Analgésicos  de  grado  1  
o ±  Terapias  complementarias  
-­‐ Terapias  complementarias  
o RT,  QT,  Terapia  hormonal,  cirugía,  bloqueos  anestésicos  
-­‐ Apoyo  social,  espiritual  y  tratamiento  de  los  otros  síntomas  
 
 
Archivo:  aula  3  FC_Cuidados  Paliativos  -­‐  parte  II.pdf  –  Sin  Videoconferencia  
Aula  3  –  Cuidados  paliativos  II  
Control  de  los  síntomas  –  Síntomas  gastrointestinales  
Los  clasificaremos  según  su  localización/causa  en:  
-­‐ Problemas  orales  
-­‐ Náuseas  y  vómitos  
-­‐ Estreñimiento  
Problemas  orales  
Los  problemas  orales  más  comunes  son:  
-­‐ Xerostomía  (boca  seca)  
-­‐ Mucosidad  
-­‐ Placas  
-­‐ Infección  (por  hongos,  bacteriana  o  vírica)  
-­‐ Otros  (tumores)  
Dichos  problemas  pueden  provocar  a  su  vez:  
-­‐ Mal  nutrición  
-­‐ Anorexia  
-­‐ Caquexia  (Alteración  profunda  del  organismo  que  aparece  en  la  fase  final  de  algunas  
enfermedades  y  que  se  caracteriza  por  desnutrición,  deterioro  orgánico  y  gran  debilitamiento  
físico.)  
-­‐ Dificultad  en  la  comunicación  
-­‐ Disminución    de  las  relaciones  sociales  
-­‐ Disminución  del  placer  relacionado  con  la  comida  
Si  sospechamos  este  tipo  de  trastornos,  nuestra  línea  de  actuación  será:  
-­‐ Evaluar  (alteraciones  del  paladar,  dolor  oral,  boca  seca,  halitosis,  úlceras,  problemas  dentales,  
capacidad  para  realizar  una  correcta  higiene  oral,  fármacos,  debilidad,…)  
-­‐ Investigar  la  causa  y  tratarla  si  es  posible  
-­‐ Paliar  el  síntoma  SIEMPRE  
Abordaje  terapéutico  
-­‐ Buena  y  regular  higiene  oral  
-­‐ Ingesta  reforzada  de  líquidos  (si  es  posible)  
-­‐ Chupar  láminas  de  hielo  o  tomar  gelatina  por  su  alto  contenido  en  agua  
-­‐ Masticar  fruta  ácida  o  beber  el  zumo  (excepto  si  hay  mucositis  con  dolor)  
-­‐  Administrar  saliva  artificial  (si  hay  poca  saliva)  o  estimular  la  salivación  
-­‐ Elixires  para  hacer  gárgaras  
-­‐ Analgesia  (AINE’s),  opioides  (cuando  haya  dolor)  
-­‐ Alimentos  a  baja  temperatura.  
 
Náuseas  y  vómitos  
Las  causas  más  comunes  de  este  tipo  de  trastornos  son:  
-­‐ Éstasis  gástrico  
-­‐ Obstrucción  intestinal  
-­‐ Fármacos  (opioides,  AINE’s)  
-­‐ Causas  metabólicas  (dolencia  renal,  hipercalcemia…)  
-­‐ Metástasis  cerebrales  (según  el  área  afectada)  
-­‐ Causas  tóxicas  (Radioterapia  (RT),  Quimioterapia  (QT),…)  
-­‐ Dolor  
-­‐ Factores  psicosomáticos  (ansiedad,  miedo,…)  
Abordaje  terapéutico  
-­‐ Controlar  el  mal  olor  
-­‐ Crear  un  ambiente  tranquilo  y  limpio  (libre  de  vómitos)  
 -­‐ Evitar  la  exposición  a  comidas  y  olores  que  provoquen  náuseas  
-­‐ Adecuar  la  alimentación  (pequeñas  dosis,  alimentos  fríos,  más  pescado  que  carne)  
-­‐ Si  el  paciente  fuese  el  cocinero  de  la  familia,  sugerir  que  otra  persona  haga  esa  tarea.  
-­‐ Fármacos  (dependiendo  de  la  causa:  metoclopramida  -­‐>  Primperan,  haloperidol  -­‐>  Haldol,  
ondastron,  corticoides…)  
 
Estreñimiento  
Las  causas  más  comunes  de  estreñimiento  son:  
-­‐ Inmovilidad  
-­‐ Menor  ingesta  de  alimentos  y  menor  aporte  de  agua  
-­‐ Dietas  pobre  en  fibra  
-­‐ Pérdida  de  líquidos  (por  vómitos,  poliuria,  fiebre…)  
-­‐ Debilidad  general  (debilidad  abdominal,  incapacidad  para  aumentar  la  presión  intra-­‐
abdominal,  incapacidad  para  ir  sólo  al  WC),  falta  de  privacidad  
-­‐ Dolor  al  defecar  
-­‐ Medicación  (opioides,  diuréticos…)  
Las  complicaciones  más  comunes  del  estreñimiento  son:  
-­‐ Dolor  (cólico  o  incomodidad  abdominal)  
-­‐ Absorción  inadecuada  de  fármacos  
-­‐ Impactación  fecal  /  oclusión  intestinal  /  perforación  intestinal  
-­‐ Fisura  rectal  /  hemorroides  
-­‐ Pseudo-­‐diarrea  
-­‐ Confusión  o  agitación  (si  el  estreñimiento  es  severo)  
Abordaje  terapéutico  
-­‐ Promover  la  movilidad  en  la  medida  de  lo  posible  
-­‐ Aumentar  la  ingesta  de  alimentos  ricos  en  fibra  
-­‐ Aumentar  el  aporte  de  líquidos  
-­‐ Evitar  el  uso  de  cuñas  o  similares,  ir  al  WC  
-­‐ Crear  un  ambiente  de  privacidad  
-­‐ Elevar  el  asiento  del  sanitario  para  facilitar  la  movilidad  
-­‐ Elevar  los  pies  para  facilitar  la  defecación  
-­‐ Anticipar  el  síntoma  –  administrar  laxantes  profilácticos  
Abordaje  farmacológico  
-­‐ Para  aumentar  el  peristaltismo  (están  contraindicados  en  casos  de  oclusión  intestinal)  
o Estimulantes:  Sene  (Pursenid),  Bisacodil  (Dulcolax)  
o Expansores  de  volumen:  Plantago  Ovata  (Plantaben),  Ispagula  (Agiolax)  
-­‐ Reblandecedores  fecales  
o Osmóticos:  Lactulosa  (Laevolac)  
o Emolientes:  Ducosato  (Clyss-­‐Go),  parafina  líquida  
 
Dentro  de  todos  éstos  trastornos,  como  habíamos  mencionado  antes,  existen  trastornos  asociados  a  
éstos  que  son  muy  comunes  y  sin  embargo  tienen  poco  o  ningún  control  farmacológico.  Hablamos  
principalmente  de:  
-­‐ Caquexia  –  périda  de  peso  y  deterioro  
-­‐ Anorexia  –  disminución  del  apetito  
-­‐ Astenia  –  sensación  de  cansancio  extremo  
Las  causas  más  comunes  de  todos  ellos  son:  
-­‐ Náuseas  persistentes  
-­‐ Dispepsia  (digestiones  difíciles)  
-­‐ Alteraciones  del  paladar  (sabores)  
-­‐ Saciedad  precoz  
-­‐ Estreñimiento  
 -­‐ Heridas  en  la  cavidad  oral  
-­‐ Dolor  (en  la  boca,  estomago,…)  
-­‐ Fármacos  que  alteran  el  sabor  de  las  comidas  o  disminuyen  el  apetito)  
-­‐ RT,  QT  
-­‐ Hipotiroidismo  
-­‐ Anemia  
-­‐ Insomnio  
Las  complicaciones  asociadas  a  estos  trastornos  son:  
-­‐ Disminución  de  la  esperanza  de  supervivencia  
-­‐ Aumento  de  las  complicaciones  de  la  cirugía,  tratamientos  con  QT  o  RT  
-­‐ Malestar  psicológico  del  paciente  y  la  familia  
-­‐ Conflictos  internos  de  la  familia  
-­‐ Fricciones  entre  familia  y  profesionales  de  salud  
-­‐ Aumento  de  la  dependencia  al  disminuir  la  movilidad  
-­‐ Aumento  de  la  depresión  y  la  ansiedad  
-­‐ Aislamiento  social  (muchas  veces  por  alteración  de  la  imagen  corporal  –  cadavérica)  
Abordaje  terapéutico  
-­‐ Ambiente  tranquilo  
-­‐ Mejorar  la  apariencia  personal  y  la  autoestima  
-­‐ Ejercicio  moderado  (adecuado  al  paciente)  con  fases  de  descanso  
-­‐ Adaptar  las  AVD’s  –  optimizar  la  energía  –  priorizar  las  actividades  más  importantes  para  el  
paciente.  
-­‐ Aconsejar  a  la  familia  sobre  otras  formas  de  demostrar  afecto  (además  de  la  alimentación)  
-­‐ Asesoramiento  nutricional  (comer  que  lo  que  se  quiera)  
-­‐ Presentación  e  la  comida  (apetitosa  y  variada,  pequeñas  dosis,…)  
-­‐ Higiene  oral  
-­‐ Fármacos:  Analgésicos  para  el  dolor,  corticoides  pueden  aumentar  el  apetito,  la  metoclpramida  
disminuye  las  náuseas,  magestrol  aumenta  el  apetito,  la  eritropoyetina  disminuye  la  anemia  y  
la  debilidad,  los  antidepresivos  aumentan  el  apetito,  el  metilfenidato  (anfetas)  disminuyen  la  
debilidad.  
 
Disnea  
Es  la  sensación  incómoda  de  falta  de  aire.  Las  causas  pueden  ser  pulmonares  o  no  pulmonares.  
Causas  pulmonares  de  la  disnea  
-­‐ Pérdida  o  deterioro  de  la  función  pulmonar  (infección,  infiltración  tumoral,…)  
-­‐ Obstrucción  de  las  vías  aéreas  (tumor  local,  broncoespasmo,  secreciones,…)  
-­‐ Disminución  de  la  elasticidad  pulmonar  (EPOC,  enfisema,  fibrosis  debida  a  QT  o  RT,  dolor,  …)  
Causas  no  pulmonares  de  la  disnea  
-­‐ Debilidad  y  fatiga  de  los  músculos  respiratorios  
-­‐ Elevación  del  diafragma  
-­‐ Alteraciones  del  sistema  circulatorio  
-­‐ Anemia  (lleva  a  la  fatiga  y  ésta  a  la  disnea)  
-­‐ Alteraciones  metabólicas  (insuficiencia  renal,  fiebre,  uremia,…)  
-­‐ Ansiedad  /  miedo.  
Abordaje  médico  de  la  disnea  
-­‐ Morfina:  reduce  el  trabajo  respiratorio  que  reduce  la  sensación  de  disnea  y  ansiedad  asociada  
-­‐ Broncodilatador  si  presenta  broncoespasmo  
-­‐ Corticoides:  en  presencia  de  edema  asociado  a  tumor  /  metástasis  
-­‐ BZD  (Benzodiacepinas?)  si  hay  un  fuerte  componente  de  ansiedad  
-­‐ Oxígeno  si  aparece  cianosis  o  hipoxemia  
Abordaje  no  farmacológico  
-­‐ Fisioterapia  respiratoria  
 -­‐ Ventilador  de  mano  
-­‐ Abrir  una  ventana,  ver  el  viento  
-­‐ Masaje  en  la  región  dorsal  (aumenta  la  relajación  y  disminuye  la  ansiedad)  
-­‐ Posicionamiento  correcto  
-­‐ Terapias  complementarias  
-­‐ Adaptación  de  las  AVD’s  a  su  condición  
-­‐ Promover  el  uso  de  auxiliares  de  marcha,  si  procede.  
 
Aspectos  psico-­‐sociales  
-­‐
Aspectos  relativos  a  la  fase  de  vida  actual  (hijos,  expectativas  frustradas…)  
-­‐
Significado  e  impacto  personal  de  la  dolencia  (cáncer,  SIDA,…)  
-­‐
Estrategias  de  adaptación  (negación,  aceptación,…)  
-­‐
Impacto  y  percepción  de  si  mismo  (auto-­‐estima,  auto-­‐imagen,  autonomía,  carga  para  los  
familiares,…)  
-­‐ Relaciones  interpersonales  (preocupaciones  con  los  familiares)  
-­‐ Fuentes  de  estrés  (dinero,  alteración  de  papeles,  trabajo)  
-­‐ Circunstancias  económicas  (gastos  elevados  en  salud)  
-­‐ Relación  del  profesional  de  salud  con  el  paciente  
Intervenciones  psicosociales  
-­‐ Terapia  de  grupo  
-­‐ Asesoramiento  
-­‐ Terapia  cognitiva  comportamental  (psicoterapia;  consciencialización  del  problema  -­‐>  acción)  
-­‐ Sesiones  de  educación  
-­‐ La  adaptación  a  la  nueva  situación  disminuye  la  depresión  y  la  ansiedad,  disminuyendo  
el  sufrimiento  y  aumentando  el  bienestar  
 
Comunicación  adecuada  –  aspectos  espirituales  
Espíritu:  del  latín  spiritus  =  respiración,  por  lo  tanto,  no  necesariamente  vinculado  a  la  religión.  
Espiritualidad  
-­‐ Dimensión  que  reúne  actitudes,  creencias,  sentimientos  y  prácticas  que  van  más  allá  de  los  
estrictamente  racional  y  material.  
-­‐ Un  forma  de  estar  caracterizado  o  relacionado  con:  
o Uno  mismo,  Otros,  Naturaleza,  Vida,  Fin  transcendente  (Dios,  Espíritu,  Naturaleza,  
Universo,…)  
Las  necesidades  espirituales  son  aquellas  necesidades  y  expectativas  personales  relacionadas  con  la  
búsqueda  del  significado,  propósito  y  valor  de  la  vida  de  uno  mismo,  “dar  sentido  a  la  vida”  
Qué  nos  eleva  el  alma?  Qué  le  da  sentido  a  nuestra  vida?  
 
Modelo  multidimensional  de  las  necesidades  espirituales  
-­‐ Transcendencia  situacional:  Propósito,  esperanza,  significado/afirmación,  reciprocidad,  
coherencia,  presencia  social  
-­‐ Transcendencia  biográfica  y  moral:  Paz  y  reconciliación,  reunión  con  otros,  oración,  análisis  
moral/social,  perdón,  resolución  de  asuntos  pendientes  (cierre)  
-­‐ Transcendencia  religiosa:  Reconciliación  religiosa,  soporte  y  perdón  divino,  sacramentos  y  
rituales  religiosos,  visitas  del  sacerdote,  literatura  religiosa,  discusiones  sobre  Dios,  vida  eterna  
y  esperanza.  
Cura  del  ser  (experiencia  de  integridad)  frente  a  daño  del  ser  (experiencia  de  sufrimiento)  
 
Apoyo  a  la  familia  
Apoyo  a  la  familia/cuidadores  no  profesionales  
-­‐ Son  vitales  para  dar  apoyo  en  casa  
 -­‐ Muchos  de  ellos  son  ancianos  
-­‐ La  fatiga,  ansiedad  y  depresión  están  presentes  con  frecuencia  
-­‐ No  poseen  conocimientos  especializados  sobre  al  enfermedad  y  como  cuidar  
Necesidades  de  los  cuidadores  no  profesionales  
Formación  e  información  
-­‐ Del  diagnóstico  
-­‐ Del  pronóstico  
-­‐ De  cómo  será  la  muerte  
-­‐ De  cómo  gestionar  los  síntomas  
-­‐ Cómo  cuidar  
-­‐ Signos  de  agravamiento  de  la  condición  
-­‐ Servicios  a  su  disposición  
Apoyo  y  ayuda    durante  la  enfermedad  
-­‐ Para  actividades  domésticas  
-­‐ Descanso  
-­‐ Psicológico  
-­‐ Financiero  
-­‐ Espiritual  
Durante  el  luto  
 
Recursos  de  apoyo  en  Portugal  (posibles)  
-­‐ Información  (charla  familiar)  -­‐>  Equipo  multidisciplinar  de  Cuidados  Paliativos  (CP)  
-­‐ Manejo  de  los  síntomas  -­‐>  Equipo  multidisciplinar  de  Cuidados  Paliativos  (CP)  
-­‐ Enseñanza  de  cuidados  -­‐>  Equipo  multidisciplinar  de  Cuidados  Paliativos  (CP)  
-­‐ Descanso  del  cuidador  -­‐>  RNCCI  –  UCP  
-­‐ AVD’s  y  AVID’s  -­‐>  SAD  
-­‐ Apoyo  psicosocial  -­‐>  Equipo  multidisciplinar  de  Cuidados  Paliativos  (CP)  
-­‐ Productos  de  apoyo  -­‐>  Fisioterapia,  TO,  Servicios  Sociales  
-­‐ Apoyo  financiero  -­‐>  Servicios  Sociales  
Fase  de  agonía  
Cuando  vemos  a  una  persona  deteriorarse  de  semana  en  semana,  tiene  semanas  de  vida;  cuando  el  
deterioro  es  de  un  día  para  otro,  tiene  días  de  vida…  Pero  todos  somos  diferentes!!  
 
Señales  y  síntomas  de  la  aproximación  de  la  muerte  
-­‐ Cansancio  y  debilidad  profundos.  Sin  interés  por  salir  de  la  cama,  necesidades  de  apoyo  en  
todas  las  actividades,  poco  interés  hacia  lo  que  le  rodea  
-­‐ Disminución  de  la  ingesta  de  alimentos,  líquidos  y  medicamentos  
-­‐ Disminución  de  la  consciencia.  Podrá  tener  periodos  de  desorientación,  dificultad  para  
mantener  la  concentración,  dificultad  para  cooperar  o  mantener  una  conversación  
-­‐ Apariencia  cadavérica,  nariz  afilada,  piel  marmórea  
Principales  objetivos  
-­‐ Asegurar  el  confort  físico,  emocional  y  espiritual  
-­‐ Hacer  el  fin  de  la  vida  LO  MAS  pacífico  y  digno  POSIBLE  
-­‐ Mediante  los  cuidados  y  apoyo  al  paciente  y  la  familia,  hacer  que  el  proceso  de  morir  sea  lo  
más  positivo  posible  
Fase  de  luto  –  respuesta  natural  de  adaptación  a  la  pérdida  
Manifestaciones  físicas  
-­‐ Sensación  de  opresión  de  garganta  o  pecho  
-­‐ Aumento  de  la  sensibilidad  a  los  olores  
-­‐ Falta  de  aire  
-­‐ Debilidad  muscular  
 -­‐ Falta  de  energía  
-­‐ Boca  seca  
Manifestaciones  emocionales  
-­‐ Apatía,  shock  
-­‐ Rabia  (generalmente  contra  la  familia,  los  profesionales  de  la  salud  o  Dios)  
-­‐ Ansiedad  y  tristeza  
-­‐ Desesperanza  
-­‐ Desorganización  
-­‐ Alivio,  libertad  
Manifestaciones  cognitivas  
-­‐ Incredulidad,  sensación  de  irrealidad  
-­‐ Pensamiento  frecuente  sobre  la  muerte  y  el  fallecido  
-­‐ Sensación  de  presencia  de  la  persona  fallecida  
-­‐ Disminución  de  la  atención  y  la  memoria  a  corto  plazo  
Manifestaciones  comportamentales  
-­‐ Trastornos  de  sueño  y  apetito  
-­‐ Aislamiento  social  
-­‐ Evitar  situaciones  que  recuerden  a  la  persona  fallecida  
-­‐ Hiperactividad  
-­‐ Alteración  radical  del  estilo  de  vida  
Luto  complicado  
-­‐ Reacción  de  mala  adaptación  a  la  pérdida  
-­‐ Consiste  en  la  presencia  de  eventos  relacionados  con  el  dolor  después  de  un  período  de  de  
tiempo  considerado  adaptativo  (de  +/-­‐  6  meses)  
-­‐ Se  puede  manifestar  como:  
o Luto  prolongado  
o Depresión  
o Deterioro  de  la  salud  
Factores  de  riesgo  para  un  luto  complicado  
Personales  
-­‐ Relación  de  ambivalencia  con  la  persona  fallecida  
-­‐ Historia  de  pérdidas  múltiples    
-­‐ Problemas  de  salud  mental  
-­‐ Percepció0n  de  falta  de  apoyo  social  
Históricos  
-­‐ Experiencias  anteriores  de  luto  complicado  
-­‐ Problemas  en  la  infancia  (por  falta  de  afecto  por  ejemplo)  
Circunstanciales  
-­‐ Muerte  repentina  (especialmente  si  fue  violenta)  
-­‐ Muerte  después  de  una  enfermedad  larga  (demencia,  alzheimer,…)  
-­‐ Muerte  de  un  hijo  
-­‐ Percepción  de  muerte  inevitable  
Personalidad  
-­‐ Dificultad  para  vivir  las  adversidades  
-­‐ Autoimagen  de  ”persona  fuerte”  
Sociales  
-­‐ Luto  tabú  (suicidio,  compañero  homosexual)  
-­‐ Luto  negado  (muerte  un  excónyuge)  
-­‐ Ausencia  de  soporte  social  
-­‐ Ausencia  del  cuerpo  del  fallecido  
 
Comunicación  adecuada  
La  comunicación  tanto  con  el  paciente  como  con  su  familia  debe  ser  adecuada  pro  distintas  razones:  
-­‐ Dar  información  sobre  el  diagnóstico,  pronóstico,  opciones  realistas  de  tratamiento,  servicios  
disponibles  (facilita  el  consentimiento  informado)  
-­‐ Facilitar  la  relación  de  confianza  entre  profesionales  de  salud,  paciente  y  familia  
-­‐ Clarificar  las  prioridades  de  los  pacientes  
o Reducir  la  sensación  de  incertidumbre  
o Prevenir  expectativas  no  realistas  
o Resolver  cuestiones  éticas  
o Promover  el  trabajo  de  equipo  
Preocupaciones  frecuentes  de  los  pacientes  
-­‐ Miedo  a  las  recaídas  (volverá  el  cáncer?)  
-­‐ Miedo  al  futuro  (cuanto  tiempo  me  queda)  
-­‐ Búsqueda  de  un  significado  (porqué  yo?)  
-­‐ Preocupación  con  la  sexualidad  y  autoimagen  (aún  soy  atractivo)  
-­‐ Miedo  a  perder  el  control  (qué  puedo  hacer  todavía?)  
-­‐ Necesidad  de  honestidad  (porqué  no  hablan  conmigo?)  
-­‐ Miedo  a  ser  dependiente  (Seré  una  carga  para  los  demás?)  
-­‐ Necesidad  de  apoyo  médico  (dónde  está  el  médico?)  
 
Estrategias  de  comunicación  
Comprensión  empática  
La  empatía  es  la  capacidad  para  ponerse  en  la  “piel”  del  otro,  mostrar  solidaridad,  reconocer  sus  
fragilidades.  
-­‐ Dar  respuestas  simples  y  breves  
-­‐ Identificar  claramente  el  mensaje  central  
-­‐ Mostrar  que  le  comprendes  –  reformular  lo  que  se  dijo  con  otras  palabras  
-­‐ Devolver  el  trasfondo  emocional  
Escucha  activa  
-­‐ Comunicación  no  verbal:  proximidad,  mirar,  postura  que  demuestre  disponibilidad,  tocar…  
-­‐ Dejar  al  paciente  conducir  la  entrevista  (nos  dará  más  información,  los  pacientes  acostumbran  
a  centrarse  en  lo  que  más  les  preocupa)  
Devolver  la  pregunta  
 
SPIKES  Protocolo  de  divulgación  de  malas  noticias  
S  =  SETTING  UP  the  interview  (Preparación  de  la  entrevista)  
P  =  Assessing  the  patient’s  PERCEPTIONS  (Conocer  la  información  que  el  paciente  posee)  
I  =  Obtaining  the  patient’s  INVITATION  (Comprender  lo  que  el  paciente  quiere  saber)  
K  =  Giving  KNOWLEDGE  and  informtion  to  patient  (Informar  al  paciente)  
E  =  Addressing  the  patient’s  EMOTIONS  with  empatic  responses  (Responder  de  forma  empática  a  las  
emociones  del  paciente)  
S  =  STRATEGY  and  SUMARY  (Hacer  un  sumario  y  desarrollar  una  estrategia  de  futuro)  
 
 
 
 
La  fisioterapia  en  cuidados  paliativos  
Abordaje  basado  en  todas  las  áreas  de  conocimiento  de  la  fisioterapia.  
Finalidad  
 -­‐ Promover  la  mayor  calidad  de  vida  posible  
-­‐ Prevenir  y  compensar  el  declive  de  las  funcionalidades  
-­‐ Minimizar  los  efectos  de  la  enfermedad  o  del  tratamiento  
-­‐ Optimizar  al  máximo  posible  el  movimiento  y  la  función  –  “ofrecer  una  vida  lo  más  activa  
posible”  
-­‐ Prevenir  y  aliviar  síntomas  clave  
-­‐ Enseñar  y  entrenar  competencias  significativas  para  el  paciente/familia/cuidador  
 
Razonamiento  Clínico  
1. Cuáles  eran  las  condiciones  anteriores?  
-­‐ Cuál  es  el  motivo  por  el  que  está  en  cuidados  paliativos?  
-­‐ La  fase  actual  de  la  enfermedad  indica  probable  deterioro  o  mejoría?  
-­‐ Ha  mejorado  algún  síntoma  con  las  últimas  intervenciones  en  paliativos?  
-­‐ Porqué  le  remiten  a  Fisioterapia?  
2. Qué    piensa  el  paciente?  
-­‐ Sobre  los  cuidados  paliativos?  
-­‐ Sobre  como  la  Fisioterapia  podrá  ayudarle?  
-­‐ Sobre  lo  que  quiere  o  necesita  hacer?  
3.  Qué  procedimientos  de  evaluación  serán  adecuados?  
-­‐ Qué  información  es  necesaria?  
-­‐ Sintomatología  de  la  enfermedad  y  cómo  afecta  al  paciente?  
-­‐ Cuán  detallada  deberá  ser  la  evaluación  para  alcanzar  los  objetivos?  
-­‐ Cuántos  procedimientos  tolera  el  paciente  en  esta  fase?  
4. Cómo  podrá  ayudar  el  FT?  
-­‐ De  que  formas  podrá  el  FT  mejorar  la  calidad  de  vida  del  paciente?  
-­‐ Cuáles  son  los  objetivos  reales?  
-­‐ Cuál  es  el  plan  del  FT  para  alcanzar  esos  objetivos?  

Algunas  Intervenciones  Posibles  

-­‐ Posicionamiento  (disminuye  dolor  y    disnea)  
-­‐ TENS,  termo  e  crioterapia  (disminuye  dolor  y  náuseas)  
-­‐ FT    Respiratoria  (disminuye  disnea,  eliminación  de  secreciones,  disminuye  la  ansiedad,  
control  de  fatiga)  
-­‐ Movilidad,  entreno  de  AVD’s/AIVD’s  (disminuyen  las  complicaciones  por  inmovilidad,  
funcionalidad)  
-­‐ Optimización  de  energía  en  las  tareas/actividades  más  importantes  para  el  paciente  (  
control  de  fatiga  y  disnea)  
-­‐ Movilización  articular  pasiva/activa  (disminuye  el  dolor,  fatiga,  aumenta  la  movilidad)  
-­‐ Ejercicios  terapéuticos  (disminuyen  las  complicaciones  por  inmovilidad,  control  de  
fatiga)  
-­‐ Clases  (Pilates,  ejercicio,  relajación,  respiración…)  
-­‐ Masaje  (aumento  de  relajación,  disminución  del  dolor  y  ansiedad)  
-­‐ Drenaje  Linfático  Manual,  comprensión  
-­‐ Técnicas  de  relajación  (aumenta  el  control  sintomático,  disminuye  la  ansiedad)  
-­‐ Educación  del  paciente,  familia  (aumenta  el  control  de  los  síntomas,  estrategias  para  
mantener  la  energía)  
-­‐ Evaluación  de  la  necesidad  de  productos  de  apoyo  

 
 
 
 
 
Intervenciones  en  Salud  
Dirigidas  a  la  enfermedad  
-­‐ Curar  a  veces  

Cuidados  crónicos  
-­‐ Aliviar  en  lo  posible  

Cuidados  paliativos  
-­‐ Confortar  SIEMPRE  
 
Cuidados  paliativos  
“La  persona  es  importante  por  ser  quién  es.  Continúa  siendo  importante  hasta  el  último  día  de  su  vida,  
y  haremos  todo  cuanto  podamos,  no  sólo  para  que  muera  en  paz,  mas  para  que  viva  hasta  morir”  
                                                                                                                                                 Cecily  Saunders