TORACOCENTESIS: PUNCIÓN PLEURAL

I N D I CAC I O N E S
■ Diagnósticas:
• Obtención de una muestra de un derrame pleural.
• Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los
complicados de los no complicados.
• Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de
tórax realizada en decúbito lateral).
■ Terapéuticas:
• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20%
del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea
sintomático).
• Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad
respiratoria.
• RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad
pulmonar
subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístula
o fuga de aire continua).

C O N T R A I N D I CAC I O N E S
 Absolutas: no existen si se realiza correctamente.
 Relativas: tratamiento anticoagulante.
• Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).
• Insuficiencia cardiaca conocida.
• Ventilación mecánica.
• Derrames de pequeño volumen.
• Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).
• Empiema tuberculoso.

M AT E R I A L
 Campo, paños, gasas, guantes, gorro y mascarilla estériles.
 Apósitos.
 Antiséptico: povidona iodada 10%.
 Anestésico: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, ambas sin
adrenalina.
  Aguja del 23 G en niños, 25 G en RN y lactantes pequeños y jeringa
de 2-5
 ml para infiltración anestésico local.
 Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatéter (catéter sobre aguja) del
25 a 14 G.
 Jeringa de 10-20-50 ml.
 Llave de tres pasos.
 Alargadera.
 Sello de agua (bote con agua estéril).
 Válvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotórax.
 Pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo para fijación.
 Jeringa para gasometría y tubos estériles para recogida de muestras
(citología,
 bioquímica, microbiología).
 Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxímetro y esfingomanómetro
para
medir TA.
T É C N I CA
1. Monitorización continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.
2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.
3. Analgesia y sedación.
4. Abordaje y lugar de punción:
• Anterior: paciente en decúbito supino, cabecera
de la cama elevada 30º y elevación del brazo por
encima de la cabeza. Zonas de punción: 2º EIC en
línea media clavicular o 4º EIC en línea media axilar.
Indicado en neumotórax, neumotórax a tensión,
cualquier drenaje en niño pequeño, poco
colaborador o enfermograve (figura 37).
• Posterior: paciente sentado, ligeramente
inclinado hacia delante y brazos apoyados sobre
una mesa. Punto de punción: 5-7º EIC, en línea
axilar posterior o línea media escapular. Indicado
en evacuación de derrame pleural, niño mayor y/o
colaborador (figura 38).
5. Infiltración de anestésico local por planos (piel, tejido celular subcutáneo, músculos y
pleura). Aspirar a la vez que se infiltra, para confirmar la penetración en el espacio
pleural y la presencia de aire.
6. Por el mismo punto, introducir aguja o catéter
sobre aguja del calibre correspondiente, unida a
jeringa con 2 ml de SSF con un ángulo de 60º, por
encima del borde superior de la costilla inferior
(evitar paquete vasculonervioso intercostal), hasta
alcanzar el espacio intercostal. Rectificar la
inclinación a 90º y avanzar cuidadosamente hasta
notar una disminución de resistencia (o bien
burbujeo o retroceso del émbolo)
(figura 39).
7. Avanzar el catéter, retirar la aguja, y conectar el
catéter a la llave de tres pasos. Aplicar la pinza
hemostática a nivel de la piel, para mantener
constante la profundidad de la inserción mientras se
realiza la aspiración.
8. Aspirar mediante la llave de tres pasos conectada a una jeringa. Se colocará en el caso
de hemotórax la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la
pleura (ver sistemas de drenaje torácico).
9. En caso de derrame, extraer
inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y
valorar el estado clínico del paciente
antes de continuar la aspiración.
Recoger muestra en tubos estériles
para cultivo, bioquímica, citología, pH.
10. Extraer la aguja o el angiocatéter y
realizar radiografía de tórax de control
para valorar resultado y descartar
complicaciones posibles.
C O M P L I CAC I O N E S
 Mayores:
• Hemotórax (lesión vasos intercostales).
• Neumotórax.
• Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón.
• Infección cavidad pleural (< 2%).
• Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de
derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado.
 Menores:
• Reflejo vasovagal.
• Dolor en la zona de punción.