Facult6 de m6decine d'Oran

Nlodule de pneumologic
DT BOUKTIARI

TUBERCULOSE INFECTION
(Prim o-infection tuberculeu s e)

I. G6n6ralit6s :

- la tLrberculose est une maladie infectieuse transmissible a declaration obligatoire due a une
m1'cobacterie.
-3eme cause de rnortalitd par maladie infectieuse dans le monde
-Probldme de sante pr-rblic dans les pays en voie de ddveloppement
II. Physiopathologie :. Phtisiog6ndse

- 'l'uberculosis (bacille de koch) le plr"rs souvent en cause

- IJor,'is ( rare)
- Afiicanlun
i 'l'ransmission
Ltr trtursmission se lait par voie aerienne par inhalation cle goulettes mltccosalivaircs
bacille tuberculeux projetes par des malades bacillifaires en parlant"
crlnte:nant le en
eternuanl (l million)^ en toussant( 3500).
', pathogdnie
- La pdnetration du BK clans les voies aeriennes jusque dans les alvdoles pulmonaires. va
d'abord entrainer une reaction inflammatoire aigue, non specifique et asymptontatiquc,
et realiser le chancre d'inoculation.
- Les BK sont ingdres par les macrophages qui n'arrivent pas d les ddtruire,
Ils sont ainsi transportes jusqu'aux ganglions satellites, puis passent dans la circulation
sanguine et dissdminent ainsi dans tout I'organisme, .C'est cette dissdmination qui est a
I'origine des localisations extra-pulmonaires et pulmonaires ulterieures post-primaires.
- L'ensemble chancre d'inoculation et ganglion satellite denommd complexe prinraire
- Au bout de 15 d2}jours, les mdcanismes de i'immunitd cellulaire portde par le
lymphocyte T vont sulenir., Les lirmphocyes'f vont dlaborer des facteurs
chimiotactiques, cles lymphokines et des interler"rkines.
- I-,es monocytes se transfbrtlent en rnacrophages. puis en histiocytes specialises qr-ri

s'organisent en lollicule tuberculeux comportant des lyrnphocytes, cles cellr-rles

epithelioides et des cellules geantes a\/ec une uecrose caseeuse
-Lcs mycobacteries peuvent persister a I'interieur du macrophage malgrd la production cle

lysosomes mais letrr activite et leur rlultiplication sont bloquees.

 =$€h. x3t4

-L'immunit6 acquise: se d6veloppe vers ie 15.,n..!our suivant le contact inf'ectant initial,

Ies Ac cellr.rlaires poft6s par les lymphocytes perrnettent alors l'immobilisation et la
destrr-rction des bacilles.
-L'allergie tuberculinique : ou ( hypersensibilite tuberculinique )) apparait aprds une
pliase de latence dite < pdriode ant6-allergique > de 3 d 12 semaines aprds le contact
inf'ectant.
Cette hl,persensibilitd est :

o ip6cifique : n'apparait que par des Ag spdcifiques (BK vivant, tue ou des extraits de BI(
t purifie).
o ltetard6e: n'apparait qu'aprds une certaine duree (5 e 6h) et atteint son max en24 a 4Bh.
o A rnrSdiation cellulaire : ne peut €tre transmise par du sdrttm.
ilI- la primo-infection tuberculeuse
D6finition :

-La primo-infection tuberculeuse est I'ensemble des manil'esta,tions (cliniques,

radiologiques et biologiques) qui accompagnent la premiere penetration du
Mycobacterium tuberculosis dans I'organisme humain neuf (iamais infecte auparavant).
.Clinique :

Deux types de PI peuvent Otre observes : les PI latentes et les PI patentes.

1. l'l latentes :
- Ce sont les plus fidquentes (90 % des cas).
- l-:lles n'ont aucune manifestation';linique ni radiologique.
- Pour pouvoir aflrmer Ia PI latente, il faut donc avoir la notion d'un test tubercr"rliniqr,re
ndgatif antdrieurement et constater que le test est der, enu po',itif le I'irage tr-rberculinique
- N4ais surtout on clevra ch.:rcher le contaminateur : un parent ou un proche tres souvellt.

. Epreuves tuberculiniques :
Les tests ruberculiniques ont pour but de mettre en evidence I'allergie specilique de type retarde.
Un resultat positif signifie simplement qu'une PI a eu lieu. ancienne ou non.
Il ne prejuge en ancune fagon I'existence actuelle d'une tuberculose rnaladie.
En revanche, la connaissance d'un virage recent permet de poser avec certitude le diagnostic de PI
tuberculeuse.
2. PI patentes :

-Elles sont moins frequente (100/o environ )

-A cote de Ia positivite de la reaction tuberculinique, le patient prdsentc des signes cliniques,
radiologiques
A. Signes cliniques :
r Des signes g6n6raux : asthenie, attorexie, amaigrissetnent et utre fidvre.
. Erythime noueux :

.Ce sont cles nodosites enchdssees dans le derme et I'epiderme de I

d'1cm de diametre,
clouloureuses d la pression, sur la f'ace anterieure des.iambes, sutlout du tibia,
L'evolr,rtion se fait par pouss6es successives.
Elles sont accompagnees de fidvre discrete et d'arthralgies

. I(6rato-conjonctivitephlyctdnttlaire :
 -C'est une atteinte rare, qui peut Otre isolde
-Il s'agit d'une coljoncti,,,ite unilaterale avec de trds petites phlyctdnes en tOte d'epingle avec

larmoiements et photophobic EIle gudrit sans sequelies.

. Les sympt6mes resPiratoires :
Ils sont rares ; toux ;douleur thoracique ; bronchites a rdpetition ddivent attirer I'attention.
o Des signes digestifs :
Diarrhde avec fidvre 6lev6e, AEG et une SPM : typhobacillose de Landouzy.
. La persistance de la fidvre chezun enfant en bon etat general doit faire suspecter une P'I.
b. Examens compl6mentaires :
o Radiographie thoracique :.
- L'image radiologique la plus typique de la PI est celle du complexe primaire associant le
chancre d'inoculation pulmonaire et l' addnopathie mddiastinale satellite.
,/ L'addnopathie :

EIle est toujours visible, peu volumineuse, Elle siege au niveau : du hile droit ou sur le bord droit
de la trachee. parfois du hile garrche (clichd de profil++).
'/Le chanct'e doinoculation :
Il est raremen[ visible sur ltt radiographie standard.
- I),autres images moins fypiques et moins fr6quentes peuvent €tre observees :
,/ Chancres d'inoculation multiples (dventualite rare).
'/ Opaciids segmentaires (z}%tjes PI patentes) en rappofi avec un trouble de Ia
ventilation dir Dr une compression bronchique par I'ad6nopathie.

Diagnostic diff6rentiel :
ll doit se faire en plusieurs circonstances :

. Devant des signes cliniques :

- une virose banale saisonnidre.
- en cas de typhobacillose, la flevre typhoide
- I'erytheme noueux sulfamide, streptococcique, de la sarcoidose. .....
. Dcvant les signes radiologiques :
- C'est le diagnostic des addnopathies m6diastinales qui se pose avant tout :
,/ les adenopathies malignes : la maladie de Hodgkin, les sarcomes ganglionnaires
du mddiastin. '

./ les addnopathies bdnignes : la sarcoidose, les viroses

- Laconstatation d'un trouble de ventilation chez I'enfant doit faire dvoquer I'inhalation
d'un corps dlranger
Evolution
I-e plus souvent b6nigne le chancle va disparaitre ou se calcifie ainsi que I'adenopathie. rnais
elle peut 6voluer vers des Complications locordgionales ou g6nerales. pr6coces ou tardives.
o Complications precoces :
- stenose bronchique par compression extrinseque et/ou de fistulisation'
- I'evolution peut se faire l,ers la rnaladie tuberculeuse, par dissemination hematoge ne.
- La complication la plus redoutable: meningite.
. Complications tardives:
-Rarenrent locoregionales (stenose bronchique, Sd clu lobe moyen orl synclronle cle
Brock : broncho lithiase, DDB, hemoptl'sie).
 - hemoptysies par hyper-vascularisation systemique de scqr-relles calciflees.
-evolutiolt vers la rnaladie tuberculeuse : tuberculose pulnronaire, tuberculose Llro-
gen itale, tr-rbercr-rlose osseuse, tuberculose gan gl ion rraire, etc..

Traitement :

-avant l'6ge de 5ans une chimio prophylaxie par INH 5mg/kg/i

- Adenopathies mddiastinale d'une PIP :2RIIZI4RIL.

-Une corticothdrapie est indiqude en cas d'opacitd segmentaire ou lobaire (trouble de
ventilation).
Pr6vention :

- D6pister les cas de tuberculose

- 'f raiter ies malades tuberculeux adultes qui sont les contaminateurs
- Vacciner par le vaccin BCG les enf-ants des la naissance et avant I'Age scolaire