FICHA MÉDICA

APELLIDO Y NOMBRE:_____________________________________________________________________
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO__________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/_____/_____EDAD:________SEXO:________________________________
DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES :______________________________________________
______________________________________________TEL_________________________________________
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A :_________________________________________________________
GRUPO SANGUÍNEO: _____ FACTOR R h: (____)
OBRE SOCIAL : ___________________________________________________________________________
SOCIO Nº______________________________ TEL : ________________________________

* VACUNAS (Adjuntar fotocopias de certificado de vacunación actualizado)

 ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ( Marcar con un círculo )

Sarampión Otitis Escarlatina Celíaco

Varicela Bronquitis Meningitis Epilepsia
Tos convulsiva Hernias Asma
Papera Sinusitis Problemas neurológicos
Cardiopatías Diabetes Reumatismo
Otras:________________________________________________________________________________

* ANTECEDENTES DE INTERÉS
Operaciones: ______________________________________________________________________________
Traumatismos / fracturas _____________________________________________________________________
¿Es alérgico? _______ ¿A qué ?________________________________________________________________
¿Cómo lo evita? _____________________________________________________________________________

¿Sufre de diabetes ?________ ¿Tiene problemas de coagulación?_____________________________________

 SEÑALAR ACTIVIDADES QUE EL NIÑO NO DEBA REALIZAR EXCLUSIVAMENTE POR

PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Otras observaciones que Ud. crea conveniente hacer:

APTO FÍSICO

Buenos Aires ___________________________

Certifico haber examinado a : ________________________________________________________

DNI : _________________________________
Quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica, actividades gimnásticas y deportivas
acordes a su edad.
Para ser presentado ante las autoridades del Colegio San Fernando (San Fernando Bs. As.)

Buenos Aires _____________________ del mes de _______________ de 20____

__________________________ ______________________________
Firma del profesional Sello aclaratorio y Nº de Matrícula

Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la
realidad. Así mismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos. Sin APTO
FÍSICO no podrá ser calificado.

______________________________ __________________________________
Firma del Padre, Madre o Tutor Aclaración