FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Azhari Eka Saputra Ruangan : 7B

NIM : 018.02.0805 No. Register : 11354968

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019 Jam : 15.00 WIB

IDENTITAS KLIEN

Nama
An.N
Jenis Kelamin
Perempuan
Tempat Tgl.
Lahir 05 November 2012
Umur 6 tahun

Anak Ke 1

Nama Ayah Tn. B

Nama Ibu Ny.S

Pendidikan Ayah SMP

Pendidikan Ibu SD

Agama ISLAM

Suku/Bangsa

Alamat Badas RT 01, RW 02

Tgl MRS 14 Maret 2019

Diagnosa Medis Tumor Abdomen

Sumber Informasi Klien, keluarga, dan rekam medik

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Nyeri pada benjolan di perut

2 Riwayat Kesehatan Sekarang
3 Riwayat Prenatal
Pasien menegeluh nyeri pada benjolan di perut sejak lebih 3 bulan yang lalu dirasakan semakin membesar,
perut pasien awalnya terdapat benjolan kecil kurang lebih 3 tahun yang lalu, perut membesar, namun dalam
3 bulan terakhir ini makin membesar. Pasien juga mengeluh sesak karena perutnya, batuk sejak 1 tahun yang
lalu hilang timbul, demam 1 tahun yang lalu, keringat malam, berat badan sukar naik, sebelumnya pasien
pernah dirawat di RSUD Pare, lalu dirujuk karena perlu pemeiksaan (T scan)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan selama hamil : 8 kali
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu : Tidak ada keluhan saat hamil
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
d. Berat badan selama hamil : 61 kg
e. Riwayat imunisasi TT : 2 kali imunisasi

4 Riwayat Natal 2. Natal

a. Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan: Tidak ada

5 Riwayat Postnatal 3. Post natal

a. Kondisi anak saat lahi : Sehat
b. Berat badan saat lahir : 3000 gram
c. Kelainan saat lahir : Tidak ada

6 Riwayat Penyakit dahulu Keluaraga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di derita oleh An.N
kesehatan keluarga
7 Riwayat Riwayat imunisasi lengkap
imunisasi BCG Usia 2 bulan, DPT 12 Bulan, DPT II 4 bulan, DPT III 6 Bulan, Polio I saat
lahir, Polio II 2 Bulan, Polio III 6 Bulan, Campak 9 Bulan, Hepatitis saat lahir,
Usia I Bulan dan 6 bulan.

8 Hasil a. Keadaan umum : Lemah

pemeriksaan b. Kesadaran : Apatis, E = 4 M = 4 V= 4
Fisik c. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : (tidak dikaji)
2. Denyut nadi : 100 x / menit
3. Suhu : 36,3 ◦c
4. Pernafasan : 77 x / menit
d. Pemeriksaan Antropometri
1. Berat badan : 13 Kg
2. Tinggi badan : 98 cm
3. Lingkar lengan atas : 12 cm
4. Lingkar kepala : 38 cm
5. Lingkar dada : 39 cm
6. Lingkar perut : 60 cm
e. Kepala
 Infeksi
1. Keadaan rambut & hygiene kepala : bersih
2. Penyebaran : merata
3. Mudah rontok : Ya
4. Kebersihan rambut : bersih
 Palpasi
1. Benjolan : tidak ada
2. Nyeri tekanan : tidak ada
3. Tekstur rambut : halus
f. Muka
 Inspeksi
1. Simetris : ya
2. Bentuk wajah : simetris
3. gerakan abnormal : tidak ada
4. Ekspresi wajah : meringis kesakitan
 Palpasi
1. Nyeri tekan : tidak
g. Mata
 Inspeksi
1. Pa.pebra : normal
2. Sclera : putih
3. Conjungtiva : anemis
4. Pupil : isokor
5. Reflex cahaya : simetris
 6. Gerakan bola mata : positif
7. Posisi mata : simetris
8. Gerakan bola mata : baik ke segala arah
9. Penutup kelopak mata : baik
10. Penglihatan : jelas
 Palpasi: Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
h. Hidung dan sinus
 Inspeksi
1. Posisi hidung : simetris
2. Warna mukosa : merah muda
3. Pernafasan cuping hidung : Ada
4. Secret/cairan : tidak ada
5. Penggunaan oksigen : Ya, 1,1 liter
i. Telinga
 Inspeksi
1. Posisi telinga : simetris
2. Ukuran/bentuk telinga : normal / simetris
3. Lubang telinga : bersih
4. Pemakaian alat bantu : tidak ada
 Palpasi: nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
j. Mulut
 Inspeksi
1. Gigi
 Warna gigi : kuning
 Kurang gigi atau karies : tidak ada
 Pemakaian gig palsu :tidak ada
2. Gusi : merah
3. Lidah : bersih
4. Bibir : pucat
5. Mulut : tidak berbau
6. Kemampuan bicara : anak hanya meringis
k. Leher
 Inspeksi
Kelenjar tiroid : tidak ada
 Palpasi
Kelenjar tiroid : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar limfe : tidak ada
l. Thorax dan pernafasan
 Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Irama pernafasan : reguler
Retraksi dinding dada : terdapat retraksi dinding dada
Tipe pernafasan : Pernafasan perut
  Palpasi
Vocal fremitus : tidak ada
Massa/nyeri : tidak ada
 Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
 Perkusi : sonor
m. Jantung
 Palpasi: Ictus cordis : tidak teraba
 Perskusi
Pembesaran jantung : tidak ada
 Auskultasi : S1 S2 tunggal
n. Abdomen
 Inspeksi
Membuncit : ya
Luka : tidak
 Palpasi
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Nyeri tekan : ada nyeri tekan
 Auskultasi : peristaltic 4x / menit
 Perkusi : dullness
o. Genetalian dan anus : tidak ada hemoroid , tidak ada pembengkakan
pada skrotum
p. Ekstermitas
 Kekuatan otot :
 Oedem : tidak ada
 Pergerakan : lemah
 Luka / lesi : tidak ada

9 Hasil a. Laboratorium
pemeriksaan No Nama Test Hasil Nilai Normal
penunjang
1 Kimia klinik
protein total 6,49 g/dl 6,6-8,7
albumin 3,60 g/dl 3,5-5
ureum 49 mg/dl 15-50
kreatinin 0,6 mg/dl 1,24-1,41
kolesterol total 106 mg/dl <200
2 Urine
urin rutin
kimia urine
berat jenis urine 1,010 1,002-1,030
PH urine 8,0 4,5-7,5
 nitrat urine negative negative
glukosa urine negative negative
keton urine negative negative
urobilinogen urine normal 0,2-1,0
bilirubin urine negative negative
10 STATUS  Frekuensi
NUTRISI Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan makan 3 x sehari
Sesudah Sakit : keluarga klien mengatakan makan 3 x sehari
 Nafsu Makan
Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik
Sesudah Sakit : Kelurga klien mengatakan nafsu makan menurun
 Jenis Makanan
Sebelum Sakit : Kelurga mengatakan diberikan bubur, Mp ASI
Sesudah Sakit : Keluarga Mengatakan diberikan bubur
11 STATUS  Jenis minuman
CAIRAN Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan An.N hanya diberikan Air putih
Sesudah sakit : Kelurga klien mengatakan An.N diberikan air putih dan susu
 Frekuensi minum
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan An.N minum kurang lebih 7-8 x
perhari.
Sesudah Sakit : Keluarga klien mengatakan An.N minum hanya 5-6 x perhari
12 Terapi

No nama obat dosis obat cara pemberian waktu pemberian

yang
diberikan
1. Ampicilline 3x 6850 g intravena 08.00 15.00 22.00
2. Gentamycine 1 x 30 mg intravena 08.00 22.00

PATHWAY

Karsinogen, Hormon, Gaya hidup, kelebihan nutrisi khususnya lemak dan kebiasaan
makan makanan yang kurang berserat, Parasit, Genetic, Infeksi, trauma,
hipersensitivitas terhadap obet-obatan.

Metaplasia sel

Neoplasia sel

Displasia sel

Diferensiasi sel-sel epitel

Perubahan struktur sel dan fungsi sel-sel normal

Aktivitas regenerasi sel meningkat

Menekan gaster
TUMOR ABDOMEN
Peningkatan produksi
Massa feses keras
HCL
Obstruksi lumen
Mual, muntah
Penumpukan massa
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian Mengkaji karakteristik S : Klien mengatakan nyeri
1. Nyeri akut keperawatan selama 1x 24 nyeri secara nyeri pada bagian perut
berhubungan dengan jam diharapkan nyeri komfrehensif P: nyeri pada abdomen O:
adanya tumor abdomen berkurang atau hilang - Q: nyeri diberberat - Nyeri tekan pada
teramsuk lokasi,
dengan kriteria hasil: apabila klien abdomen
- Mampu mengontrol karkateristik, durasi,
berbaring dan di - Perut cembung/
nyeri frekuesni, kualitas dan
berkurang apabila membuncit
- TTv dalam batas factor penyebab
pasien tengkurap - Skala nyeri 3 (0-5)
normal - Anjurkan klien untuk
- R: nyeri hanya di - Klien mengerang
- Tidak mengalami banyak istrirahat
- bagian abdomen - Abdomen teraba
gangguan tidur - Control lingkungan
- S: sklaa nyeri 4 (0-5) tegang
yang dapat
T: kadang-kadang A : Masalah belum teratasi
mempengaruhi nyeri,
P : Lanjutkan intervensi
seperti suhu ruangan,
Mengkaji TTV
pencahayaan dan
N: 100 x/m
kebisingan
S: 36,3 oC
- Berikan informasi R: 77 x/m
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyaman dari
prosedur
- Kolborasi dnegan
dokter dalam
pemberian terapi
analgetik
 Ajarkan tehnik
dikstrasi (bermain
game di hanpone

2. Pola nafas tidak efektif setelah dilakukan tindakan - Pantau adanya pucat - melonggarkan S : Klien sesak
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 dan sianosis pakaian klien O:
penekanan ekspansi jam diharapkan pola nafas - Auskultasi suara - Menginspeksi - RR : 65 x / menit
paru efektif dengan kriteria pergerakan dada dan - Ortopneu
nafas, catat adanya
hasil: pengguanak otot - Pernafasan perut
- Menunjukan pola suara tambahan
- Perhatikan gerakan bantu pernafasan - Terpasang O2 = 0,9
nafas efektif
- TTV dalam batas dada, adakah - mengauskultasi suara liter / menit
nafas A :Masalah teratasi sebagian
normal pengguanan otot bantu
- memberikan terapi P : Pertahankan intervensi
- Tidak ada suara nafas serta retraksi dinding oksigen
tambahan dada
- Kaji TTV
- Posisikan klien smi
fowler (kepala lebih
tinggi daripada
anggota ekstremitas
bawah)
- Longgarkan pakaian
klien
- Kolaborasipemberian
O2 sesui dnegan
kebutuhan
3 Nutrisi kurang dari setelah dilakukan tindakan - Timbang berat badan - menimbang BB S : Ibu klien mengatakan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 1x 24 secara berkala klien An.N makan setengah
berhubungan dengan jam nutrisi terpenuhi - Monitor adanya mual - mengkaji mual porsi
dengan kriteria hasil: muntah
dan muntah
ketidakmampuan - Tidak terjadi - Monitor kalori dan - mengkaji asupan O :
mencerna makanan penurunan BB intake nutrisi nutrisi oral - Porsi makan tidak
- Adanya peningkatan - Kolaborasi dengan - memberikan makan habis
BB ahli gizi untuk - Mukosa bibir kering
- Tidak adanya tanda- menentukan jumlah - Rambut rontok
tanda malnutrisi kalori dan nutrisi yang A : Masalah tratasi sebagian
dibutuhkan P : intervensi dilanjutkan