You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN
BRONCHOPNEUMONIA

Disusun Oleh:

WIJI SAPUTRI

1711040042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2017/2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30 April 2012 Praktikan :
Pukul : 19.15 WIB NIM :
Ruang : C1L2 ( Anak )
No. Reg. : C34690x

IDENTITAS

Nama : An. A
Umur : 2 bulan 28 hari
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA

KELUHAN UTAMA
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

Riwayat Keperawatan
Riwayat Perawatan Sekarang
 Penyakit waktu kecil
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi, secara
terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk
serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami mual
serta muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak
mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.
1 minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak
masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke
puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.
3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari
biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar ¼
gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Lalu anak dibawa ke RS. Kota Semarang, diperiksa Lab. Darah dengan hasil :
Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/µl ; Tr : 1.057.000/µl ; Hc : 30,9%
Dan mendapat rujukan ke RS. Dr. Kariadi
 Pernah dirawat di rumah sakit

An. A pernah dirawat di RS Kota karena panas tinggi


 Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas
 Tindakan operasi
An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
 Alergi
An.A tidak mempunyai riwayat alergi
 Kecelakaan
An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS
 Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi

Riwayat Keperawatan Kelahiran


 Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil.
 Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
 Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai awal bulan sudah diberikan
makanan tambahan selerac.
Riwayat Sosial
 Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat
di RS orang tua selalu menjaga pasien
 Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif
 Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.

Riwayat Keperawatan Keluarga

 Berat Badan (dalam presentil)


BB = 7 kg
 Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 64 cm
 Kebiasaan pemberian makan

An.A minum ASI eklusif


 Diit khusus
Selama dirawat anak A mendapatkan ASI 3 X 200 cc susu melalui NGT

Riwayat Sosial
 Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga
 Pola kebersihan
An.A mandi masih dibantu oleh ibunya
 Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x sehari
.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi : 124x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan : 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh : 372 0 C
Kulit :
▪ Berkeringat, lembab, turgor baik.

▪ Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
Mata :
▪ Konjungtiva : tidak anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( +
) langsung
Kepala :
▪ Rambut : warna hitam, lurus,

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.


Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada
cuping hidung
Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : tidak terdapat serumen

▪ Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada
gangguan, bentuk simetris
Mulut :
▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :
Frekuensi : 65x/menit
Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,
terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah
Jantung : batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus
tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


Hasil pemeriksaan tgl 12 April 2012 didapatkan hasil :
 Personal Sosial
Mampu mengamati tangannya
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A
 Motorik Halus
Mampu memegang icik - icik
Mampu membuat tangan bersentuhan
Mampu mengikuti gerakan 180 derajat
Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan

 Bahasa

Mampu tertawa
Mampu berteriak
Mampu menoleh ke bunyi icik – icik
Mampu meniru bunyi kata - kata
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

 Motorik kasar


Mampu mengangkat kepala
Mampu membalik
Mampu duduk kepala tegap
Mampu menumpu beban pada kaki
Dada terangkat menumpu 1 lengan
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan

Pemeriksaan Diagnostik
I. Laboratorium
Tanggal 9 April 2012
Hematologi
Hb : 8,20 gr/ dL
Hematokrit : 27,8 %
Erythrosit : 3,64 juta/ mmk
MCV : 76,4 fL
MCH : 22,5 pg
MCHC : 29,5 gr/ dL
Leukosit : 26,4 ribu/ mmk

Hitung Jenis Darah Tepi


Eosinofil : 2%
Basofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 58%
Limfosit : 30%
Monosit : 6%
Eritrosit : anisitosis ringan poikilositosis sedang
Trombosit : jumlah meningkat, bentuk normal
Leukosit : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +
RDW : 17,4 %
MPV : 7,60 fL

Program Terapi ( 9 April 2012 )

O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 ¼ Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”
Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL
Diit : ASI (NGT)

DAFTAR MASALAH

NO TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM TTD


TERATASI
1. 9 April 2012 S : orang tua mengeluh an. A Gangguan bersihan 11 April 2012
11.00 WIB sesak, batuk dan pilek jalan nafas b.d
O: akumulasi sekret di
- Batuk, pilek bronkus
- Ronkhi basah halus
- Produksi sputum berlebih
- Sesak nafas (dispnea)
- Nafas cepat dan meningkat
- RR : 60x/menit

2. 9 April 2012 S:- Resti penyebaran 11 April 2012


infeksi b.d infeksi
11.00 WIB O:
pada parenkim paru
- Leukosit 26,4 ribu gr/dl
- Terpasang infus D5% 5
tetes/menit
- T: 372 0 C
RENCANA PERAWATAN

DP
No TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 9 April 2012 Gangguan Setelah dilakukan tindakan


- Posisikan klien semi fowler
11.00 WIB bersihan jalan keperawatan selama 2 X 24
- Berikan O2 lembab sesuai
nafas b.d jam, tidak terjadi gangguan dengan program : O2 headrop
akumulasi bersihan jalan nafas dengan dgn saturasi O2 98%
sekret di KH : - Pantau adanya suara nafas
bronkus - Tidak ada dispneu tambahan
- Tidak ada suara ronchi - Kolaborasi pastural drainage
- Freukensi pernafasan antara dengan fisioterapi
30 – 40 x/menit - Lakukan suction saat
- Produksi sputum berkurang hipersekresi
- Berikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

- Monitor tanda – tanda infeksi


Setelah dilakukan tindakan
- Anjurkan ortu untuk cuci
2. 9 April 2012 Resti selama 2 X 24 jam, tidak tangan sebelum dan sesudah
11.00 WIB penyebaran terjadi resiko tinggi kontak dengan an. A
infeksi b.d penyebaran infeksi dengan
- Berikan antibiotika sesuai
infeksi pada KH : pogram
parenkim paru - Leukosit dbn (5.000 -
10.000gr/dl)
CATATAN KEPERAWATAN
No TGL/JAM DP CATATAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 10-4-2012 Gangguan - memposisikan klien semi fowler Pasien tampak lebih
15.00 WIB bersihan nyaman
15.10 jalan nafas
- memberikan O2 lembab sesuai dengan Pasien terpasang O2
b.d program headrop 98 %
15.15 akumulasi - memantau adanya suara nafas Terdengar suara
sekret di tambahan bronkhi basah halus
bronkus pada bronkus bawah
20.00 - membantu dokter melakukan suction Sputum keluar
- memberikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Obat masuk tanpa
22.00 Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc alergi

- menganjurkan pengasuh untuk


2. 15.30 cucitangan sebelum dan sesudah Pengasuh bersedia
Resti kontak dengan an. A mencuci tangan
penyebaran apabila hendak
infeksi b.d kontak dengan anak
infeksi pada- memberikan antibiotika sesuai pogram A
22.00 parenkim Obat masuk tanpa
paru alergi
- memposisikan klien semi fowler

11-4-2012 - memberikan O2 lembab sesuai dengan Pasien tampak lebih


15.00 WIB Gangguan program nyaman
15.10 bersihan - memantau adanya suara nafas Pasien terpasang O2
jalan nafas tambahan headrop 98 %
15.15 b.d Terdengar suara
akumulasi - membantu dokter melakukan suction bronkhi basah halus
sekret di
- memberikan obat sesuai program pada bronkus bawah
20.00 bronkus Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Sputum keluar
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc
Obat masuk tanpa
22.00 alergi
- menganjurkan pengasuh untuk
cucitangan sebelum dan sesudah
kontak dengan an. A
15.30 Pengasuh bersedia
mencuci tangan
Resti - memberikan antibiotika sesuai pogram apabila hendak
penyebaran kontak dengan anak
infeksi b.d A
22.00 infeksi pada Obat masuk tanpa
parenkim alergi
paru
CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 11 April 2012 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah
12.00 WIB jarang batuk
O:
- RR 55 X/meit
- Ronkhi basah masih terdengar
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
2. 11 April 2012 2 S:-
12.00 WIB O:
- Tidak ada tanda – tanda infeksi
- T : 3680 C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 2