BERITA ACARA VISITASI KLASIFIKASI dan IZIN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KARTINI

Nomor : …………………./Yankes

Pada hari ini Rabu , tanggal Tujuh Belas bulan Januari tahun 2018 (dua ribu delapan belas),
kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Visitasi Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit,
yang terdiri dari unsur :
1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
2. Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat

Bahwa berdasarkan hasil verifikasi Tim adalah sbb :

No Aspek Penilaian Kesesuaian dengan Keterangan

Standar
1 Pelayanan Belum Dengan Catatan
2 Sumber Daya Manusia Belum Dengan Catatan
3 Peralatan Belum Dengan Catatan
4 Sarana Prasarana Belum Dengan Catatan
5 Administrasi & Manajemen Belum Dengan Catatan

Adapun hasil pemeriksaan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut :

Nama Pemilik : PT Cahaya Berkat Nusa Bangsa

Alamat Pemilik : Jl Letkol G.A Manulang no 46 \padalarang Kab. Bandung Barat
Nama Rumah Sakit : RS Ibu dan Anak Kartini Padalarang
Alamat Rumah Sakit : Jl Letkol G.A Manulang no 46 \padalarang Kab. Bandung Barat

Telp./ Fax : 022 – 68804440/ 022 - 6804440

e-mail /Website :

1. Surat Permohonan :
Dari : Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat
Nomor : 441/4578.3/Yankes
Tanggal : 30 November 2017
Perihal : Permohonan Visitasi untuk RS Khusus Ibu & Anak Kartini

2, Izin Mendirikan sebelumnya :

Status Perizinan : Ijin mendirikan RS ibu dan Anak Kartini
Dari : Dinas Kesehatan Ibu dan Anak Kartini
Nomor : 440/006/RS mendirikan/Dinkes
Tanggal : 16 Februari 2017
Masa berlaku : -

5. KETENAGAAN
a. Direktur Rumah Sakit : dr Marcel Risandi, MM.RS
b. Status ketenagaan : Direktur
A. Data Ketenagaan.

No JENIS TENAGA Standar Jumlah SIP Keterangan

. (B)
I. TENAGA Medis
a. Spesialis Medik dasar
1. Penyakit Dalam 1 1 1 dr. Didik
Raditya, SpPD.
SIP dlm proses
(15 Des 2017)
2. Kesehatan Anak 1 1 1 Dr.Devi
Andarwati,SpA
SIP dlm proses (
15 Des 2017)
3. Bedah 1 1 1 Dr. Shetty
Nivedita R, SpB
SIP dlm proses
(15 Des 2017)
4. Obgin 1 1 1 Dr.Eisen
Sitanggang,
SpOG. SIP
440.93/009-
II/2014-
V/dr.Sp/SDK/Di
nkes
b. Spesialis Penunjang
1. Anestesi 2 1 1 Dr. Sri Lucy
Novita,SpAn.
SIP dlm proses
(15 Des 2017)
2. Radiologi + - Untuk konsultasi

c. Dokter Umum + 4 - SIP dlm proses

(belum ada
bukti)
d. Dokter Gigi + 1 - SIP dlm proses
(belum ada
bukti)

II Tenaga Keperawatan 25 10 - 2/3

1 Tenaga
Tetap
5
a. Perawat
 S1 Keperawatan 3 S.Kep Ners,
 D3 7 Amd.Kep
Keperawatan
 SPK SIP dalam
proses (tidak ada
bukti BMPPT)
 b. Bidan 12 20 SIP dlm proses
(ada bukti)
 D3 Kebidanan 18
 D4 Kebidanan 2
D1 Kebidanan
III Tenaga Kefarmasian
 Apoteker : 1 1 SIPA tertulis
klinik kartini,
STRA di Dinkes
 D3 Farmasi 1 1 STRTTK belum
ada
SMK Farmasi 6

IV Tenaga Gizi
 D3 Gizi 1 - Belum ada
 D1 Gizi 1 - Belum ada

V Rekam Medis
 D3 Rekam Medis 1 1 STR belum ada
Lulus tahun
2017

VI Laboratorium
1 1 SIP RS belum
- D3 Analis Kesehatan ada

B. Pelayanan, Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan :

6 Rawat jalan
 Tersedia jadwal buka klinik dan nama dokter yang berpraktek : Ada Tidak (-)

 Peralatan yang tersedia Sesuai dengan pelayanan : Ya V tidak

- Rawat jalan Peny. Dalam
- Rawat jalan Bedah
- Rawat jalan Kebidanan / Kandungan
- Rawat jalan Kesehatan Anak
Sarana Prasarana
 Ruang menyusui : ada
 Ruang penyuluhan : tidak
 Ruang konseling : tidak

Saran/Catatan :
- Paket Tempat sampah blm ada,
- Nama, jadwal dan SIP dokter yg praktek belum tercantum
- Ruang menyusui belum ada
- Kelengkapan alat (Dental unit)di klinik gigi belum ada
- Kran dipoli harus di ganti
8 Rawat inap
 Asuhan keperawatan : ada
 Asuhan Kebidanan : ada

 Jumlah TT : 28 TT

- VVIP/VIP/Utama : 1 TT
- Kelas I : 6 TT
- Kelas II : 6 TT
- Kelas III : 15 TT
- HCU : 2 TT
- Intensif

Sarana Prasarana
 Ruang tindakan : ada

 Ruang rawat gabung : ada

 Pantry : ada
 Spoelhook di area perawatan : ada
 Nurse station : ada
 Aspek keselamatan dan keamanan pasien
- Toilet dilengkapi dengan :
o pegangan pasien, : ada
o bel : ada
o gantungan infus : ada
- Apabila ada tangga – dilengkapi Pegangan : tidak
 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi udara : kurang
 Kebersihan : bersih
Saran/Catatan

1. R. Menyusui belum ada

2. Tempat penyimpanan ASI ada
3. Pencahayaan di ruangan
4. Handrail di lorong belum ada
5. APAR belum ada
6. Spoelhoek blm ada
7. Jalur evakuasi belum ada dan Titik kumpuk

9 Instalasi Gawat darurat :

 Buka 24 jam dan 7 hari : tidak
- Mampu melakukan pemeriksaan awal kasus Gawat darurat : tidak
- Mampu melakukan resusitasi dan stabilitasi : tidak
 Tenaga yang memberikan pelayanan di IGD Sudah terlatih : tidak
kegawatdaruratan
 Dokter yang bertugas di IGD, : 1 orang
- Yang terlatih kegawatdaruratan : - %
 Perawat yang bertugas di IGD : 1 orang
- Yang terlatih kegawatdaruratan : - %
 Sarana dan Prasarana
 Jumlah Tempat Tidur :
- resusitasi : - TT
- Observasi : - TT
- Tindakan : TT
 Spoelhoek : ada tidak
 Nurse station : ada tidak
 Tempat Sampah (limbah infeksius & non infeksius) : ada tidak
 Triase : ada tidak
 Resusitasi : ada tidak
 Tindakan : ada tidak
 Observasi : ada tidak
 Ruang tunggu keluarga pasien : ada tidak
 Toilet : ada tidak
 Ruang administrasi : ada tidak
 Ruang jaga dokter & perawat : ada tidak
 Ruang/area Dekontaminasi : ada tidak
 Memiliki area yang digunakan untuk penanganan Korban : ada tidak
bencana massal
 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi udara : Cukup
 Kebersihan : Bersih
 Area menurunkan dan menaikan pasien (ambulance Drop-In : ada tidak
Area), memiliki alur ambulance bergerak 1 arah
 Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik) : ada tidak
- Telepon, berapa saluran
 Jumlah ambulance yg tersedia : 2 unit

10 Kamar Operasi
 Pelayanan Bedah meliputi :
- Bedah Umum : ada tidak
- Bedah Khusus : ada tidak
Sarana & prasarana
 Jumlah ruangan operasi : 1 kamar
 Batas yang jelas antara streril/non steril : ada tidak
 Ruangan yang tersedia
- Kamar persiapan : ada tidak
- Kamar pemulihan : ada tidak
- Ruang ganti petugas pria/wanita : ada tidak
- Ruang untuk cuci tangan (scrub station) : ada tidak
- Ruang penyimpan alat, linen, obat/ farmasi termasuk bahan : ada tidak
narkotik
- Spoelhoek : ada tidak
 Persyaratan kamar operasi lainnya ada tidak
Lantai tidak boleh ada nat (pakai Vinyl) : ya tidak
- Antara dinding dan lantai tidak boleh membentuk sudut : ya tidak
(melengkung)
- Alur pasien masuk dan pasien keluar sudah berbeda : ya tidak
 - Alur linen kotor dan alur linen bersih sudah terpisah : ya tidak
Saran/Catatan :
- Ada sudut di ruangan
- Belum Heva filter
- Paket tempat sampah dan cuci tangan

11 Pelayanan Perawatan Intensif (ICU/HCU) : Minimal 5 % dari jumlah TT

Saran/Catatan :
- Rencana ada ruangan HCU dengan 1
ventilator, monitor pasen ada.

12 Instalasi Kebidanan dan Kandungan

 Palayanan persalinan tanpa komplikasi : ada tidak
 Pelayanan persalinan dengan komplikasi : ada tidak
 Pelayanan Sectio Caesaria : ada tidak
Peralatan

Sarana dan prasarana

 Ruangan yang tersedia
- Ruang tunggu keluarga pasien : ada tidak
- Ruang Persiapan : ada tidak
- Ruang bersalin : ada tidak
- Ruang tindakan : ada tidak
- Ruang isolasi : ada tidak
- Spoelhoek : ada tidak
- Toilet pasien di kamar bersalin : ada tidak
- Ruang dekontaminasi/ruang sterilisasi : ada tidak
- Tepat penyimpanan linen : ada tidak
Saran/Catatan :
- Kebersihan di perbaiki, spolhoek belum ada, penyimpanan
linen belum ada, Ruang isolasi.

12 Perinatologi
 Penempatan Incubator sesuai standar : ya tidak
Peralatan : …………..

Sarana dan Prasarana

 Ruang Isolasi : ada tidak
 Jumlah Incubator/box : ada tidak
 Ruang Pencucian Incubator : ada tidak
 Nurse Station : ada tidak
 Wastafel : ada tidak
Saran/Catatan :
Inkubator blm standar
- Isolasi blm ada
- Wsatafel blm
- Kulkas tempat penyimpanan ASI blm ada
 - Tempat cuci dot belum ada
- Tempat pencucian inkubator blm tersedia
- Wastafel blm ada

15 Instalasi Laboratorium
 Buka 24 jam : ada tidak
 Jenis pemeriksaan : ada tidak
1. Patologi Klinik : ada tidak
- Hematologi sederhana
- Hematologi lengkap
- Kimia klinik

Peralatan : - laboratorium blm 24 jam

- Kebersihan
- Kulkas blm ada
- Ruang sampling belum ada

Sarana dan prasarana

- Ruang tunggu : ada tidak
- Administrasi penerimaan spesimen : ada tidak
- Ruang pengambilan spesimen : ada tidak
- Ruang pemeriksaan : ada tidak
- Gudang reagensia & bahan kimia : ada tidak
- Ruang cuci alat Tidak
ada
 Wastafel : ada tidak

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi udara : Cukup

 Kebersihan : Bersih

17 Instalasi Farmasi : ada tidak

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi udara : Baik/cukup/kurang

 Kebersihan : bersih tidak
Saran/Catatan :
- Ruang PIO blm ada
- Labeling Apotek di rubah
- Exp date blm ada
- Pencatatan suhu kulkas blm ada
- Pegangan di toilet
- Paket wastafel
- Obat2 an persediaan alas nya memakai
valet

18 Pelayanan Gizi : ada tidak

Saran/Catatan : : ada tidak
- Daftar menu belum sepuluh hari
- Pelayanan konsultasi tdk ada
- Tenaga gizi blm ada
 - Pemeriksaan kesehatan untuk petugas
dapur

19 CSSD : ada tidak

Saran/Catatan : : ada tidak
- Pencatatan pelaporan alat2 steril blm ada

20 Rekam medis : ada tidak

 Sistem Penomoran dokumen rekam medis :
 Penyimpanan dokumen rekam medis : Sudah ada

 Pengisian dokumen Rekam Medis : lengkap

Tenaga
 D3 Perekam Medis : 1 orang
 Pengelola rekam medis lainnya (pendidikan apa saja) : - orang

Sarana dan prasarana

- Gudang /Rak /lemari penyimpanan dokumen : ada tidak
- Ruang/area pengelolaan dokumen rekam medis : ada tidak
Saran/Catatan :
- Asuhan Keperawatan dan Askeb blm ada

21 Laundry : ada tidak

- Saran/Catatan : Sudah ada Alat pengering blm ada
- Tidak memakai kemasan
- Kebersihan
- Buku pencatatan dan penerimaan

21 Kamar Jenazah : ada tidak

 Dilengkapi dengan sarana pembuangan air Limbah (IPAL) : ya Tidak
Saran/Catatan :
- Belum ada

22 Ruang administrasi / perkantoran : ada tidak

Saran/Catatan :
…………..

23 Ruang Tenaga Medis/tenaga keperawatan : ada tidak

Saran/Catatan :
…………..

24 Sarana Air bersih :  Air tanah

Saran/Catatan : Artesis

25 Sistem pemadam kebakaran :  APAR (-)

Saran/Catatan :
…………..
26 Fasilitas listrik : ada tidak
- PLN : KVA
- Genset : KVA
Saran/Catatan :
…………..

27 Pengelolaan Limbah : ada tidak

 Limbah Medis Padat
- Incinerator : ada tidak
- Bekerjama dengan fihak ke 3 : PT
Wastex
(dalam
proses)
 TPS limbah medis : ada tidak
- Izin TPS : ada tidak
 Limbah Cair : ada tidak
 Sampah rumah tangga (TPS) : ada tidak
Saran/Catatan :
- Pengelolaan limbah medis Kolam indicator belum ada
- Genset sudah ada kapasitas kecil

C. ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Ada/
ADMINISTRASI DAN KLS
Tidak KETERANGAN
MANAJEMEN C
Ada
1 Status Badan Hukum + V Nomor. AHU-0043074.AH.01.01.tahun
2016
2 Sertifikat tanah + V No. 497 tahun 1986
3 Izin Mendirikan + V 644/032/212/BPMPPT
Bangunan
4 Izin Gangguan (HO) + V 517/112/BPMPPT/2016 tanggal 16
September 2016
5 Surat Izin Mendirikan + V 440/006/RS-mendirikan/Dinkes tanggal 16
Rumah Sakit Februari 2017
6 Surat Izin Operasional + -
7 Penetapan Kelas + -
8 Rencana Strategi + -
9 Profil RSUD + V
10 Site Plan/ desain RS + V
11 Dokumen UKL & UPL + + Tahun 2016
atau AMDAL
12 Izin Lingkungan + V 667/0515/KLH
13 Tatalaksana/Tata Kerja/ + V
Uraian Tugas
14 Struktur Organisasi + V
15 HBL dan MSBL + -
16 Nursing Staff By Law + -
17 Komite Medik + -
18 Komite Mutu  Komite + -
Risk Manajemen
19 Komite Riset dan - -
Pengembangan
20 Komite Keperawatan + -
21 Komite Etik dan Hukum + -
22 SK Pengangkatan + V
Direktur
23 SK Pengangkatan + -
Pejabat Struktural
24 Satuan Pemeriksa + -
Internal (SPI)
25 Tarif Pelayanan RS + V
26 Surat Izin Praktek (SIP) + Sebagian masih dalam proses
Dokter
27 Surat Izin Kerja + Sebagian Dalam proses
Perawat/ Izin Praktek
Perawat/ Izin Kerja
Bidan & nakes lainnya
28 Perjanjian Kerjasama + Belum lengkap harus diperbaiki
Rumah Sakit & Dokter
29 Kredenntial/rekredential + -
staf medis
30 Penugasan Klinis dan + -
Kewenangan Klinis
31 Izin Penyelenggaraan + -
Radiologi
32 Hasil Uji Fungsi Alat + -
dan kalibrasi
33 Daftar Peralatan (Aset) + V
34 Surat Pemberian Izin + -
Pembuangan Limbah
Cair
35 Surat Izin TPS Limbah + -
B3 Medis
36 Izin Pembuangan & + V Kerja sama dengan pihak ketigaa
Pemusnahan Limbah
Medis
37 Izin Pengelohan Limbah + -
Bahan Berbahaya dan
 Beracun menggunakan
Insenerator
38 Pengendalian Hama + -
39 Pengeloaan Linen + V
40 Formularium Obat + -
41 Pengelolaan Makanan + -
42 Rekomendasi + -
Perpanjangan Izin
Operasional
43 Kerjasama dengan BPJS + V

Berdasarkan hasil klarifikasi yang dilakukan di lapangan, maka Tim Visitasi memutuskan :

1. Bahwa aspek Pelayanan, SDM, Sarana Prasarana, Peralatan, Administrasi dan

Manajemen belum semuanya memenuhi standar Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
Khusus Kelas C
2. Pemenuhan terhadap standar Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit Khusus Kelas C
dapat dipenuhi dalam waktu 3 bulan terlampir dengan catatan untuk pemenuhan alat
dan sarana/prasarana akan di penuhi dalam 1 tahun (Defibrilator dan pemulasaraan
jenazah).
3. Merekomendasikan pemberiaan izin operasional dan penetapan kelas Rumah Sakit
RSIA Kartini sebagai Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Kelas C setelah memenuhi
kekurangan persyaratan yang disebutkan dalam Berita Acara ini.
4. Apabila dalam jangka waktu yang sudah ditentukan tidak melengkapi kekurangan
persyaratan, maka akan dilakukan peninjauan kembali sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
5. Pemilik dan Pengelola Rumah Sakit Ibu dan Anak KARTINI membuat Surat
Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi kekurangan persyaratan tersebut.

Demikian Berita Acara Visitasi Rumah Sakit ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Bandung, 17 Januari 2017
Tim Visitasi Rumah Sakit,

Menyetujui,
Direktur RSIA KARTINI 1. Drg. Ema Rahmawati MKM 1.............................
Dinas Kesehatan Prov Jabar

2. Dwi Suntaryani, DCN 2.............................

Dinas Kesehatan Prov Jabar

( dr. Marcel Risandi,MMRS) 3. Lia Amalia, S.ST 3.............................

Dinas Kesehatan Prov Jabar

4. Budi Ari Haryanto, S.Kep 4.............................

Dinas Kesehatan Prov Jabar

5. Nina Farida, Amd Keb 5.............................

Dinas Kesehatan Bandung Barat

6. Rena Permulasari,SKP 6.............................

Dinas Kesehatan Bandung Barat

7. Yeni Liana, S.Kep 7............................

Dinas Kesehatan Bandung Barat