RAHASIA / CONFIDENTIAL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
KAB. TOJO UNA-UNA
PUSKESMAS TETE
Desa Tete A, Kec. Ampana Tete, Kab Tojo Una-Una

NO. FAMILY FOLDER

TAHUN
2017

2018

2019

2020

2021

NAMA KEPALA KELUARGA :

ALAMAT :
RAHASIA / CONFIDENTIAL

Poliklinik Umum

Unit Gawat Darurat

Poliklinik KIA /KB

Poliklinik MTBS
 No. FF

No. Kartu JKN/JKD :

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Hubungan Keluarga :

Alergi Obat : 1.

2.
 No. FF

TANDA-TANDA VITAL
TANGGAL UMUR KELUHAN DIAGNOSA TERAPI
TD N R SB BB TB
 No. FF

TANDA-TANDA VITAL
TANGGAL UMUR KELUHAN DIAGNOSA TERAPI
TD N R SB BB TB