Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle

el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al
proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de

audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna
otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega
provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006,
es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que
pongan en grave peligro su integridad fis ́ ica o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO

El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico

empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras
sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el problema conmigo y obtendrá información relevante.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la
psicólogo(a) para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por
usted. El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y
participación y además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas,
con información personal que será utilizada por el/la profesional para la evaluación y tratamiento.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, ____________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número

____________________________ de ________________, manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de psicología de

la Universidad Pedagógica Nacional y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas
condiciones generales me ha aclarado el/la psicóloga/o.

2. 2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad,

ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3. 3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto
su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

_________________________________________ _______________________ Firma Fecha

Ref. Documento Oficial. Universidad Pedagógica Nacional-

http://mpp.pedagogica.edu.co/download.php?file=consentimiento_informado_psicologia_.pdf
Ciudad y Fecha: __________________________________________________________

Nombre del niño, niña o adolescente: ___________________________________ ______

Edad: ___________________________

Número del SIM: _________________________ ________________________________

Nombre de la persona valorada: _____________________________________________

_____________________________________________________ he sido informado por el

psicólogo que intervendrá en este caso, que el mismo no tiene fines terapéuticos, sino
administrativos y por ende un manejo diferente frente al secreto profesional conforme al artículo 25
de la Ley 1090 de 2006 indicando que la información obtenida podrá ser revelada “Cuando dicha
evaluación o intervención ha sido solicitada por autoridad competente, entes judiciales” y el artículo
26 “Los informes psicológicos realizados a petición de instituciones u organizaciones en general,
estarán sometidos al mismo deber y derecho general de confidencialidad antes establecido,
quedando tanto el profesional como la correspondiente instancia solicitante obligados a no darles
difusión fuera del estricto marco para el que fueron recabados”.

Se me ha explicado que según el artículo 33 de la Constitución Política de Colombia y demás

normas concordantes, no estoy obligado a dar declaraciones en contra de mí mismo, del cónyuge,
compañero permanente o un familiar cercano.

Una vez informados sobre los procedimientos que se llevarán a cabo, de la importancia de los
mismos para el proceso administrativo y las consecuencias que se derivarían de su práctica, otorgo
SI ____ NO ____ en forma libre el consentimiento al psicólogo
_______________________________________ identificado con cédula de ciudadanía
No_______________ y T.P _________ para la realización de una VALORACIÓN PSICOLÓGICA
en el marco de un Proceso Administrativo de Restablecimiento de Derechos del niño, niña o
adolescente_______________________________________ y proceso de seguimiento del caso.
Comprendo que toda la información recolectada hará parte de informes de valoración o de
seguimiento los cuales, según el caso, podrán ser utilizados en audiencias administrativas o
judiciales según sean solicitados por la autoridad competente.

Lo anterior en virtud del artículo 44 de la Constitución Política de Colombia que señala “…la familia,
la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su
desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos.

Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los

infractores. Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”

Se deja constancia que se ha explicado con suficiencia los procedimientos a realizar por parte del
profesional y que esto queda plasmado en este documento, el cual ha sido leído y entendido en su
integridad, otorgando consentimiento de manera libre y voluntaria
Firma de la persona valorada: _____________________________________________

Documento de Identidad: ________________________________________________

Firma del psicólogo: _____________________________________________

Documento de Identidad: __________________________ T.P:_________________

Ref. consentiemiento informado ICBF Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=9&ved=2ahUKEwitiMqzr9XhA
hVsp1kKHUCpBIAQFjAIegQIABAC&url=https%3A%2F%2Fwww.icbf.gov.co%2Fsites%2Fdefault%
2Ffiles%2Fprocesos%2Ff2.g16.p_formato_consentimiento_informado_valoraciones_psicologicas_
otros_familiares_en_el_pard_v2.doc&usg=AOvVaw3m2JGyiLcjQxGTWxYJd_Yt