PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
Perbandingan Prestasi Belajar Pada Siswa SMP Perokok dan Bukan
Perokok di Kota Bandar Lampung Tahun 2017

BIDANG KEGIATAN:

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA PENELITIAN (PKM-P)

Diusulkan oleh:

Ketua kelompok : Msy Siti Wisda Rahmadia (14310139) Angkatan 2014

Anggota : Verta Vera Syaulatia (15310249) Angkatan 2015
: Bella Adelia Pratiwi (16310044) Angkatan 2016

PRODI KEDOKTERAN UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2017

i
 HALAMAN PENGESAHAN

PENGESAHAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA PENELITIAN

(PKM-P)
1. Judul Kegiaatan : Perbandingan Prestasi Belajar Pada Siswa SMP Perokok dan Bukan
Perokok di Kota Bandar Lampung Tahun 2017

2. Bidang Kegiatan : PKM-P

3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama : Msy Siti Wisda Rahmadia

b. NPM : 14310139
c. Jurusan : Kedokteran Umum
d. Universitas : Malahayati
e. Alamat : Jalan Sei Talo No. 02 RT 003/RW 004, Kelurahan Siring Agung,
Kec. Ilir Barat I Palembang, Sumatera Selatan.
f. No. Hp : 081242767748
g. Email : masayusitiwisda@gmail.com

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 2 orang

5. Dosen Pendamping
a. Nama : dr. Yessi Nurmalasari, M.kes
b. NID :
c. Alamat : Bandar Lampung
d. No. Hp : 082280868878

6. Biaya Kegiatan total

a. Dikti : Rp. 8.300.000,00.-

b. Sumber lain : -

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Bandar Lampung, 16 Oktober 2017

Menyetujui Pelaksana Kegiatan

Ka Prodi Kedokteran Umum

dr. H. Dalfian Adnan. TH Msy Siti Wisda Rahmadia

NIDN. 9902702308 NPM. 14310139

Wakil Rektor III Dosen Pembimbing

Dr. Dessy Hermawan S. Kep. Ns. M. Kes dr. Yessi Nurmalasari, M.kes

NIDN. 0208047703 NIDN. 0217058102

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN....................................................................... ii

DAFTAR ISI................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1

1.2 Perumusan Masalah ................................................................... 1
1.3 Tujuan Program.......................................................................... 2
1.4 Manfaat Penelitian...................................................................... 2
1.5 Luaran Yang Diharapkan.......................................................... 2
1.6 Kegunaan Program..................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rokok.......................................................................................... 3
2.2 Prestasi Belajar............................................................................ 4

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian ..................................................................... 6

3.2 Populasi dan Sampel Penelitian ............................................. 6
3.3 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................... 6
3.4 Variabel dan Definisi Operasional Variabel.......................... 6
3.5 Pengumpulan Data.................................................................... 7
3.6 Diagram Alur........................................................................ 8

BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya........................................................................ 9

4.2 Jadwal Kegiatan ...................................................................... 9

BAB V DAFTAR PUSTAKA

BAB VI LAMPIRAN

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jumlah perokok di Indonesia setiap tahun terus mengalami peningkatan.

Menurut World Health Organization (WHO), Indonesia berada pada urutan ketiga
tertinggi setelah Cina dan India dalam jumlah perokok usia dewasa. Hampir 6 juta
kematian remaja per tahun diakibatkan oleh rokok. Angka ini diperkirakan akan
meningkat menjadi lebih dari 8 juta kematian pada tahun 2030.
Menurut data Riskesdas (2013), rerata proporsi perokok di Indonesia
adalah 29,3%. Proporsi perokok terbanyak terdapat di Provinsi Kepulauan Riau
dengan perokok setiap hari 27,2% dan kadang-kadang merokok 3,5%. Untuk
Provinsi Lampung, jumlah perokok setiap hari adalah sebesar 26,5% dimana
posisi ini berada diatas dari rerata nasional yaitu sebesar 24,3% dan untuk
perokok kadang-kadang di Provinsi Lampung adalah sebesar 4,8%, berada
dibawah dari rerata nasional yaitu sebesar 5,0%. Proporsi perokok setiap hari pada
laki-laki lebih banyak dibandingkan perokok perempuan, yaitu sebesar 47,5%
untuk laki-laki, dan 1,1% untuk perempuan. Asap rokok yang dihasilkan oleh
perokok aktif dapat terhirup oleh orang lain yang disebut dengan perokok pasif.
Jumlah perokok pasif di Provinsi Lampung adalah sebesar 73,5%.
Kebiasaan menghisap tembakau bertahun-tahun berpengaruh pula
terhadap kesehatan fungsi otak dan psikis. Salah satu kandungan rokok yaitu
nikotin, memiliki efek pada otak antara lain menyebabkan ketergantungan dan
toksisitas pada fungsi kognitif yang memunculkan gejala kesulitan konsentrasi.
Efek ketergantungan nikotin inilah yang mengakibatkan paparan terus menerus
rokok pada perokok yang nantinya akan mengakibatkan penurunan fungsi kognitif
bagi usia pelajar. Penurunan fungsi kognitif akan berdampak pada proses
pembelajaran dan perolehan nilai akhir (Haustein & Groneberg, 2010 dalam
Yuliarti, 2014).
Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, maka peneliti tertarik
melakukan penelitian dengan judul Perbandingan Prestasi Belajar Pada Siswa
SMP Perokok dan Bukan Perokok di Kota Bandar Lampung Tahun 2017.

1
1.2 Perumusan Masalah

Perbandingan Prestasi Belajar Pada Siswa SMP Perokok dan Bukan

Perokok di Kota Bandar Lampung Tahun 2017?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan prestasi

belajar pada siswa SMP perokok dan bukan perokok di Kota Bandar Lampung
tahun 2017.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui distribusi frekuensi kebiasaan merokok dan prestasi
belajar pada siswa SMP di Kota Bandar Lampung tahun 2017.
2. Untuk mengetahui perbandingan prestasi belajar pada siswa SMP
perokok dan bukan perokok di Kota Bandar Lampung tahun 2017.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangsih dan
bermanfaat bagi peneliti, universitas, subjek penelitian program pelayanan
kesehatan, masyarakat, dan peneliti lain, terutama kota Bandar Lampung.
1.5 Luaran Yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan dari penelitian ini adalah diperolehnya informasi
tentang perbandingan prestasi belajar pada siswa perokok dan bukan perokok.
Informasi ini diharapkan dapat menjadi rujukan untuk dilakukan penelitian lebih
lanjut yang hasilnya nanti dapat berpotensi untuk dipublikasikan.
1.6 Kegunaan Program
a. Mengetahui bahwa kebiasaan merokok dapat mempengaruhi prestasi
belajar siswa.
b. Memutus angka kejadian merokok yang setiap tahun terus meningkat .
c. Sebagai bentuk kegiatan preventif sejak dari dini untuk meminimalisir
perilaku buruk merokok.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rokok

2.1.1 Definisi Rokok

Rokok adalah salah satu produk tembakau yang dimaksudkan untuk

dibakar dan dihisap dan/atau dihirup asapnya, termasuk rokok kretek, rokok putih,
cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum,
Nicotiana Ruscita dan spesies lainnya atau sintetisnya yang asapnya mengandung
nikotin dan tar, dengan atau tanpa bahan tambahan (PERMENKES RI, 2013).

2.1.2 Definisi Merokok

Merokok pada dasarnya adalah kegiatan atau aktivitas membakar rokok
yang kemudian dihisap dan dihembuskan keluar sehingga orang yang disekitarnya
juga bisa terhisap asap rokok yang dihembuskannya (Nasution dalam Fikriyah,
2013).

2.1.3 Kandungan Rokok

a. Nikotin
Nikotin adalah zat, atau bahan senyawa pyrrolidine yang terdapat dalam
nicotiana tabacum, nicotiana rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang
bersifat adiktif dapat mengakibatkan ketergantungan (PP No. 109 Tahun 2012).
b. Klorin
Menurut U.S. Departemen of Health And Human Service (2014).
Pemajanan Klorin pada konsentrasi rendah (1-10 ppm) dapat menyebabkan iritasi
mata dan hidung, sakit tenggorokan dan batuk hingga akumulasi cairan di paru-
paru (edema paru-paru).
c. Tar
Zat ini bersifat lengket dan menempel pada paru-paru. Tar terdiri dari
ribuan zat kimia yang terkumpul dalam komponen padat asap rokok yang pada
umumnya merupakan zat kimia karsinogenik. Oleh sebab itu, tar yang dihasilkan

3
asap rokok dapat menimbulkan iritasi pada saluran napas, menimbulkan
bronchitis, kanker nasofaring, dan kanker paru-paru (Mardjun, 2012).
d. CO
Saat asap rokok terinhalasi, karbon monoksida akan diabsorpsi melalui
paru, masuk ke dalam aliran darah kemudian akan berikatan dengan hemoglobin
untuk membentuk karboksi-hemoglobin (COHb) yang kadarnya dalam darah
dapat diukur sebagai marker absorpsi asap rokok. Karbon monoksida akan berada
di dalam darah selama 24 jam setelah inhalasi asap rokok tergantung pada
beberapa faktor seperti jenis kelamin, aktifitas fisik dan laju pernapasan.
Selanjutnya CO dalam darah akan masuk kembali ke alveolus karena terdapat
gradien konsentrasi di alveolus, sehingga CO yang terdapat dalam udara ekspirasi
tersebut dapat diukur kadarnya dengan menggunakan alat pengukur CO portabel
(Inayatillah, I, R, et al. 2014).
2.1.4 Dampak Rokok bagi Kesehatan

Menurut Octafrida (2011) merokok dapat membahayakan setiap organ di

dalam tubuh. Merokok menyebabkan beberapa penyakit yang akan memperburuk
kesehatan seperti:
1) Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
2) Penyakit Jantung Koroner (PJK)
3) Penyakit Stroke
4) Penyakit Katarak dan sebagainya.
2.2 Definisi Prestasi Belajar
Prestasi belajar adalah penguasaan pengetahuan atau keterampilan yang
dikembangkan melalui mata pelajaran, lazimnya ditunjukkan dengan nilai tes atau
angka nilai yang diberikan oleh guru (Setiawan dalam Trisna, 2016).
2.2.1 Pengukuran Prestasi Belajar

Menurut Komaruzaman (2014), terdapat beberapa norma dalam penilaian

prestasi belajar, antara lain yaitu norma skala angka dari 0 sampai 10, norma skala
angka dari 10 sampai 100 dan norma prestasi belajar dengan menggunakan simbol
huruf A, B, C, D, dan E.

4
 Tabel 2. Perbandingan Nilai Angka, Huruf dan Predikatnya

Simbol-Simbol Nilai Angka Huruf Predikat

8-10 80-100 3,1-4 A Sangat Baik

7-7,9 70-79 2,1-3 B Baik

6-6,9 60-69 1,2-2 C Cukup

5-5,9 50-59 1 D Kurang

0-4,9 0-49 0 E Gagal

2.2.2 Hubungan Merokok dengan Prestasi Belajar

Menurut Haustein dan Groneberg dalam Yuliarti (2014), salah satu
kandungan rokok yaitu nikotin, memiliki efek pada otak antara lain menyebabkan
ketergantungan dan toksisitas pada fungsi kognitif yang memunculkan gejala
kesulitan konsentrasi.
Efek ketergantungan nikotin inilah yang mengakibatkan paparan terus
menerus rokok pada perokok yang nantinya dapat mengakibatkan penurunan
fungsi kognitif bagi usia belajar. Penurunan fungsi kognitif akan berdampak pada
proses pembelajaran dan nilai akhir.

5
 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain penelitian ini adalah analitik observasional antara variabel
bebas dan terikatnya dengan pendekatan pengambilan data Cross
sectional. Adapun sumber data yang digunakan dalam penelitian ini adalah
data primer yang diambil dari kuesioner dan laporan nilai hasil belajar
siswa. Pada penelitian ini digunakan sampel siswa SMP yang merokok
dengan teknik yang digunakan adalah Cluster Sampling.
3.2 Populasi dan Sampel penelitian
3.2.1 Populasi
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas subyek atau
obyek penelitian yang memiliki kualitas dan karakteristik tertentu yang
ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik
kesimpulannya (Dahlan, 2014). Pada penelitian ini targetnya adalah siswa
SMP perokok yang ada di lingkungan Kota Bandar Lampung tahun 2017.
3.2.2 Sampel
Sampel adalah sekumpulan subyek maupun obyek yang diambil
mewakili suatu populasi. Sampel yang diambil pada penelitian ini adalah
siswa SMP yang di ambil mewakili kecamatan masing-masing dengan
rumus Issac-Michael.
3.3 Waktu dan Tempat Penelitian
3.3.1 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada Bulan Oktober-Desember tahun
2017.
3.3.2 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di SMP se-Kota Bandar Lampung
tahun 2017.
3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
3.4.1 Variabel Penelitian
a. Variabel Terikat (Dependent Variable) adalah prestasi belajar.

6
 b. Variabel Bebas (Independent Variable) adalah kebiasaan
merokok.
3.4.2 Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional Penelitian

Variabel Definisi Alat Ukur Cara ukur Skala Hasil Ukur

Operasional
Independent Variable
Frekuensi Banyaknya Kuesioner Mengisi Ordinal 0: Ringan (1-4
Merokok jumlah rokok Kuesioner batang perhari)
yang 1 : Sedang (5-14
dikonsumsi
batang perhari)
dalam waktu
sehari 2 : Berat (>15
batang perhari)
Dependent Variable
Prestasi Penguasaan Laporan Dilihat Ordinal 0: 80-100/3,1-
Belajar pengetahuan atau hasil belajar rata-rata 4= Sangat Baik
keterampilan siswa jumlah 1: 70-79/2,1-3 =
yang nilai Baik
dikembangkan semester 2: 60-69/1,2-2 =
melalui mata genap Cukup
pelajaran, tahun 3: 50-59/1 =
lazimnya ajaran Kurang
ditunjukkan 2016/2017 4: 0-49/0 =
dengan nilai tes Gagal
atau angka nilai
yang diberikan
oleh guru.
3.5 Teknik Pengumpulan Data
3.5.1 Jenis Data
Jenis data dalam penelitian ini adalah data primer.
3.5.2 Cara Pengumpulan Data
Dalam proses pengambilan data peneliti mengambil dari hasil
lembar kuesioner dan laporan nilai hasil belajar siswa di SMP di Kota
Bandar Lampung tahun 2017.
3.5.3 Instrumen Pengumpulan Data
Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah laporan nilai

hasil belajar siswa dan lembar kuesioner.

7
3.6 Diagram Alur

Sampel

Responden Mengisi Kuesioner Skrining

Rekapitulasi Hasil Prestasi

Belajar

Pencacatan hasil

Analisa Stastistik

8
 BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis pengeluaran Biaya (Rp)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
1 3.100.000.00,-
(15-25%)
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan
2 3.250.000.00,-
kebutuhan (30-40%)
Perjalanan, jarak dari kampus malahayati s.d
3 500.000.00,-
lokasi Penelitian (10-20%)
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar,
4 1.450.000.00,-
laporan, lainnya. (15%)
Jumlah 8.300.000.00,-

4.2 Jadwal Kegiatan

No Agenda Bulan I Bulan II Bulan III
1 Perencanaan Kegiatan
Observasi dan
2 pemantauan lokasi
PKM-P
Pengajuan Proposal
3
PKM-P
4 Persiapan Alat & bahan
5 Pelaksanaan pnelitian
6 Evaluasi hasil penelitian
7 Penulisan Laporan Akhir
Pengajuan Laporan akhir
8
ke Dikti

9
 BAB V
DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Perkembangan Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan dasar
(RISKESDAS). www.riskesdas.litbang.go.id. Di akses pada tanggal 11
Oktober 2017.

Dahlan, M.S. 2014. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 6. Jakarta: Epidemiologi
Indonesia. p. 165-172

Fikriyah, Samarotul & Febrijanto, Y. 2012. Faktor-faktor yang Mempengaruhi

Perilaku Merokok pada Mahasiswa Laki-laki di Asrama Putra. Stikes RS.
Baptis Kediri: Vol-5. 1

Inayatillah, I, R, et al. 2014. Kadar Karbon Monoksida Udara Ekspirasi pada

Perokok dan Bukan Perokok serta Faktor-Faktor yang Mempengaruhi.
Universitas Indonesia. Vol-34. 4.

Komaruzaman, A. 2014. Pengaruh Persepsi Siswa Tentang Metode Mengajar

Guru, Fasilitas Belajar, dan Motivasi Belajar Terhadap Prestasi
Belajar Siswa Kompetensi Keahlian Teknik Audio Video di SMK Negeri 3
Yogyakarta. Yogyakarta: Universitas Negeri Yogyakarta. p. 24

Mardjun, Y. 2012. Perbandingan Keadaan Tulang Alveolar Antara Perokok dan

Bukan Perokok [Skripsi]. Makassar: Universitas Hasannudin

Menteri Kesehatan. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2013 tentang Pencantuman
Peringatan Kesehatan dan Informasi Kesehatan pada Kemasan Produk Tembakau.
Jakarta: Menteri Kesehatan. p. 5

Notoatmodjo. 2010. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Octafrida MD. 2011. Hubungan Merokok dengan Katarak di Poliklinik Mata

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan [KTI]. Medan:
Universitas Sumatera Utara

Presiden Republik Indonesia. 2012. Peraturan Pemerintah No. 109 tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan yang Mengandung zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi
Kesehatan. Jakarta: Sekretaris Negara.

Trisna, A.K. 2016. Hubungan Kebiasaan Belajar dengan Prestasi Belajar Pkn
Siswa Kelas Tinggi SD Negeri 1 Adiwarno. Bandar Lampung: Universitas
Lampung.

U.S. Departemen of Health And Human Servis, 2014. Chlorine. http://www.atsdr.cdc.gov. Di

akses pada tanggal 11 Oktober 2017

WHO, Regional Office for South-East Asia. 2015. Global Youth Tobacco Survey
(GYTS): Indonesia Report, 2014. New Delhi: WHO-SEARO.

Yuliarti, R. 2014. Hubungan Perilaku Merokok dengan Prestasi Belajar pada

Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau.
Riau: Universitas Riau.

10
 BAB VI
LAMPIRAN
Lampiran 1

Biodata Ketua
A. Identitas diri
1 Nama Lengkap Msy Siti Wisda Rahmadia
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran Umum
4 NIM 14310139
5 Tempat dan Tanggal Palembang, 4 November 1994
Lahir
6 E-mail masayusitiwisda@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 081242767748

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SMPN 15 SMAN 8
SDN Kotaraja
Palembang Palembang
Jurusan - - IPA
Tahun
2000-2006 2006-2009 2009-2012
Masuk/Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Judul Artikel Waktu dan
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
Ilmiah Tempat
1 - - -
2
3

11
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum didalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya siap menerima sanksi.

Demikian Biodata ini saya buat dengan seharusnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Bandar Lampung, 16 Oktober 2017

Pengusul

Msy Siti Wisda Rahmadia

NPM. 14310139

12
Biodata Anggota 1
A. Identitas diri
1 Nama Lengkap Verta Vera Syaulatia
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran Umum
4 NIM 15310249
5 Tempat dan Tanggal
Tangerang, 26 Mei 1997
Lahir
6 E-mail vertaverra@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 081315579825

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Poris Gaga SMPN 18 SMAN 14
03 Tangerang Tangerang
Jurusan IPA
Tahun
2003-2009 2009-2012 2012-2015
Masuk/Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Judul Artikel Waktu dan
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
Ilmiah Tempat
1 - - -
2
3

13
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
- - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum didalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya siap menerima sanksi.

Demikian Biodata ini saya buat dengan seharusnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Bandar Lampung, 16 Oktober 2017

Pengusul

Verta Vera Syaulatia

NPM. 15310249

14
Biodata Anggota 2
A. Identitas diri
1 Nama Lengkap Bella Adelia Pratiwi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran Umum
4 NIM 16310044
5 Tempat dan Tanggal
Baturaja, 24 Juni 1998
Lahir
6 E-mail bella.adeliapratiwi24@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 081274969400

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD
SMPN 1 Buay SMAN 3
Muhammadiyah
Madang Martapura
045 Rawa Bening
Jurusan IPA
Tahun
2004-2010 2010-2013 2013-2016
Masuk/Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Judul Artikel Waktu dan
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
Ilmiah Tempat
1 - - -
2
3

15
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum didalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya siap menerima sanksi.

Demikian Biodata ini saya buat dengan seharusnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Bandar Lampung, 16 Oktober 2017

Pengusul

Bella Adelia Pratiwi

NPM. 16310044

16
Biodata Pembimbing
A. Identitas diri
1 Nama Lengkap Yesi Nurmalasari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Gizi
4 NIDN 0217058102
5 Tempat dan Tanggal
Tangerang, 17 Mei 1981
Lahir
6 E-mail yesinurmalasari.dr@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 08980704222

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 Cibodas SMPN 1 SMAN 1
Jurusan - - IPA
Tahun
1988-1994 1994-1997 1997-2000
Masuk/Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah Tempat
1 - - -
2
3

17
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum didalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya siap menerima sanksi.

Demikian Biodata ini saya buat dengan seharusnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Bandar Lampung, 16 Oktober 2017

Pengusul

dr. Yesi Nurmalasari, M.Kes

NIDN. 0217058102

18
 Lampiran 2. Jastifikasi Anggran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan Penunjang
1) Sewa LCD dan Proyektor 1.250.000,00
2) Sewa Sound System 250.000,00
3) Sewa wereless 250.000,00
4) Sewa ruangan Presentasi 1.250.000,00
5) Dana kebersihan ruang presentasi 100.000,00

Sub Total (1) 3.100.000,00

2 Bahan Habis Pakai

1) ATK ( Kertas, Pena, Sepidol, Buku ) 250.000,00
2) Konsumsi kegiatan untuk 200 orang 3000.000,00

Sub Total (2) 3.250.000,00

3 Perjalanan
1) Transportasi peserta menuju tempat sasaran 500.000,00

Sub Total (3) 500.000,00

4 Lain-lain: administrasi, publikasi, kuesioner, laporan, dll
1) Administrasi
2) Biaya komunikasi (pulsa) 100.000,00
3) Pembuatan kuesioner 200 buah 300.000,00
4) Pembuatan laporan 500.000,00
5) pengiriman Laporan 150.000,00
6) Biaya tak terduga 100.000,00
300.000,00

Sub Total (4)

1.450.000,00
Total ( Keseluruhan) 8.300.000,00

19
Lampiran 3. Sususan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang
No Nama/NIM Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(Jam/hari)
 Perencana
Kegiatan
Kedokteran  Pembukaan
Msy Siti
Umum dan
1 Wisda SDM 4
(angkatan pelaksanaan
Rahmadia
2014) kegiatan
 Membuat
laporan
 Mengevaluasi
kegiatan
Kedokteran  Pembukaan
Verta Vera Umum dan
2 SDM 4
Syaulatia (angkatan pelaksanaan
2015) kegiatan
 Membuat
laporan
 Persiapan
sarana,
Kedokteran prasarana dan
Bella Adelia Umum publikasi
3 SDM 4
Pratiwi (Angkatan  Pengadaan
2016) alat
 Membuat
laporan

20
 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS MALAHAYATI
Jalan Pramuka No. 27, Kemiling, Bandar Lampung, Lampung
Telp. 0721-271112, 271116, Faks. 0721-271119

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Msy Siti Wisda Rahmadia
NPM : 14310139
Jurusan : Kedokteran Umum
Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul :

Perbandingan Prestasi Belajar pada Siswa SMP Perokok dan Bukan
Perokok di Kota Bandar Lampung Tahun 2017 yang di usulkan untuk tahun
anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah saya terima ke
kas negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya.
Dibuat di : Bandar Lampung
Pada Tanggal : 16 Oktober 2017

Mengetahui, Bandar Lampung, 16 Oktober 2017

Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Dr. Dessy Hermawan S. Kep. Ns. M. Kes Msy Siti Wisda Rahmadia
NIDN. 0208047703 NPM. 14310139

21
Lampiran 5. Formulir Desk Evaluasi
Judul Kegiatan : Perbandingan Prestasi Belajar Pada Siswa SMP
Perokok dan Bukan Perokok di Kota Bandar Lampung
Tahun 2017
Bidang Kegiatan : PKM-P
Ketua Pelaksana : Msy Siti Wisda Rahmadia
NPM : 14310139
Jumlah Anggota : 2 Orang
Anggota 1 : Verta Vera Syaulatia
Anggota 2 : Bella Adelia Pratiwi
Dosen Pendamping : dr. Yesi Nurmalasari, M.Kes (dokter)
Perguruan Tinggi : Universitas Malahayati
Fakultas/Prodi : Fakultas Kedokteran/Kedokteran Umum
Alamat : masayusitiwisda@gmail.com
Proposal Biaya Kegiatan : Rp. 8.300.000,00,-
Persetujuan Biaya Kegitan : Rp. 8.300.000,00,-

Nilai
No Kriteria Bobot Skor
(Bobot X Skor)
Kreativitas 15
Gagasan (orisinilitas, unik dan bermanfaat)
1
Perumusan masalah (fokus dan atraktif) 15
Tinjauan Pustaka (State of the art) 10
2 Kesesuaian dan Kemutahiran Metode Penelitian 20
Potensi Program 15
Kontribusi Perkembangan Ilmu dan Teknologi
3
Potensi Publikasi Artikel Ilmiah/HKI 10
Kemanfaatan 5
Penjadwalan Kegiatan dan Personalia 5
4
Lengkap, Jelas, Waktu dan Personalianya Sesuai
Penyusunan Anggran Biaya 5
5
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas Peruntukannya
Total 100%
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1=Buruk; 2=Sangat kurang; 3=Kurang; 5=Cukup,6=Baik; 7=
Sangat baik); Nilai = Bobot x skor

Komentar Penilai
................................................................................................................................................
Bandar Lampung, 16 Oktober 2017
Penilai,

( )

22