PEMERINTAH BANTEN

DINAS PENDIDIKAN
SMAS DAARUL QUR AN INTERNASIONAL
NPSN 20614522, JL. TAMRIN KETAPANG CIPONDOH TANGERANG, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp +62.21.5542000, Fax +62.21.55755808, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS DAARUL QUR AN
INTERNASIONAL menerangkan bahwa :

Nama : Mahival Ahmad Zaldian

Tempat/Tanggal Lahir : Tarakan/21-01-2003
NISN : 0032834042
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Genap
Nama Orang Tua Ayah : Rudy Hartono
Ibu : Diana Handayani
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : Jl. Kenanga Gg. Family No. 12 A
Rt. 35, Kel. Karang Anyar, Kec.
Tarakan Barat RT/RW 0/0 Karang
Anyar - Kec. Tarakan Barat - Kota
Tarakan - Prov. Kalimantan Utara,
Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : null
Alasan Pindah : Keinginan Sendiri
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang, 02-05-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS DAARUL QUR AN
INTERNASIONAL

( Madari )
NIP :

Catatan :
 PEMERINTAH BANTEN
DINAS PENDIDIKAN
SMAS DAARUL QUR AN INTERNASIONAL
NPSN 20614522, JL. TAMRIN KETAPANG CIPONDOH TANGERANG, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp +62.21.5542000, Fax +62.21.55755808, Email

Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS DAARUL QUR AN INTERNASIONAL