LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

M. Zetvandi Ibrahim 2013730151

Pembimbing:

dr. H. Rusdi Effendi, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Pondok Kelapa
Tanggal Masuk RS : 17 April 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan
Autoanamnesis :
Dilakukan di bangsal RS Jiwa Islam Klender tanggal 18 April 2019 pukul
09.00 WIB
Alloanamnesis :
Didapatkan dari ibu pasien.
Dilakukan di bangsal RS Jiwa Islam Klender pada tanggal 19 April 2019
pukul 10.00 WIB

A. Keluhan Utama
Pasien diantar ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender oleh bibinya
karena pasien mencoba lompat dari atap rumah dirinya sendiri pada 1
hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender karena pasien
mencoba lompat dari atap rumah sejak 1 hari SMRS. Sebelum kejadian
pasien sempat dimarahi oleh bibinya karena tidak mau membantu

1
 membersihkan rumah. Menurut tetangga, pasien sempat tiba-tiba histeris
dan mengamuk ketika tidak ada siapa-siapa di rumah. Ketika bibi dan
istri pasien pulang ke rumah, pasien masih histeris sambil merayap di
atap belakang rumah.
Menurut keluarga, pasien juga sering kali menghindari orang lain
dan dan berlarian di dalam rumah. Ketika orang tua bertanya, pasien
mengaku bahwa ada bisikan laki laki dan perempuan yang
menyuruhnya untuk lari atau menghindari orang. Selain itu, pasien
merasa apabila ada yang lewat di depan rumah pasien, orang itu sedang
berniat untuk membunuh atau mencelakai pasien..
Tujuh hari SMRS pasien mengeluhkan sulit tidur dan gelisah.
Menurut keluarga pasien, sehari-hari pasien cenderung lebih
sering di kamarnya. Pasien juga mengaku dirinya lebih senang
menyendiri ketika berada di lingkungan kerjanya. Pasien menyangkal
melihat benda yang berubah, menyangkal bahwa dirinya memiliki
kelebihan dan kemampuan yang hanya dimilikinya, menyangkal bahwa
pikirannya dapat diketahui orang lain.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatrik
Saat 1 bulan yang lalu yaitu pada saat pasien di kontrakan
temannya. Awalnya pasien ingin istirahat lalu disuruh oleh teman
kerjanya untuk mengambil bingkisan paket obat di persimpangan
dekat kontrakannya. Pasien lalu enggan mengambilnya, karena
pasien curiga. Setelah itu teman temannya pun marah terhadapnya
dan lalu mengambil obat obatannya sendiri, lalu pasien pun pulang.
Esok harinya pasien datang ke kontrakan temannya lalu teman
temannya menyuruh pasien untuk mengkonsumsi obat yang kemarin
diambil oleh teman temannya, pasien enggan lalu pergi keluar
sebentar. Saat balik lagi ke kontrakan, ia melihat sudah ada polisi
dan melihat teman temannya diringkus oleh polisi, teman temannya

2
 yang melihat langsung menuduh pasien bahwa ialah yang
mengadukan polisi. Teman temannya lalu mengancamnya. Menurut
keluarga pasien, hal tersebut membuat pasien stress hingga tidak
mau masuk kerja. Semenjak itu pasien semakin sering mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk menghindari orang, selain
itu pasien juga sering gelisah dan berlarian di dalam rumah.
b. Gangguan Medik.
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir. Pasien tidak
pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan rumah
sakit. Riwayat kejang, trauma kepala, tumor, epilepsy tidak ada.

c. Penggunaan NAPZA

Pasien mengaku tidak pernah minum-minuman beralkohol,

merokok, atau menggunakan obat obatan terlarang (NAPZA).

D. Riwayat Pramorbid
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dari penikahan yang sah. Pasien merupakan

seorang anak yang diharapkan. Pasien adalah anak pertama dari dua
bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi yang sehat,
tidak ada gangguan lain yang menghambat pertumbuhan janin.
Pasien lahir cukup bulan, lahir normal. Pada saat lahir bayi langsung
menangis, dan tidak ditemukan cacat fisik pada saat kelahiran.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua pasien.

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain sesuai dengan
usianya. Pasien pernah mengalami kejang demam. Pasien tidak
pernah mengalami trauma kepala ataupun penyakit lainnya, dan
tidak ada masalah pertumbuhan maupun perkembangan pada saat
itu.

3
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya.

Pasien dapat bergaul dengan teman-temannya di sekolah maupun di
lingkungan rumah. Pada usia saat Sekolah Dasar (SD), pasien dapat
mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik. Dan menyelesaikan
masa pendidikan SD nya dengan baik.

4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak

seusianya, pada saat SMP pasien dapat mengikuti pelajaran dengan
baik, namun pasien lebih sering menyendiri dan kurang
bersosialisasi dengan teman sekolahnya. Pasien memiliki teman di
sekolahnya tetapi hanya beberapa orang saja. Pasien mampu
menyelesaikan pendidikan SMP dan melanjutkan ke jenjang SMK
dan menyelesaikannya dengan baik.

5. Masa dewasa.
 Riwayat Pekerjaan : Buruh pabrik
 Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah.
 Riwayat Agama : Pasien memiliki latar
belakang berasal dari keluarga yang beragama Islam. Pasien
mendapat pendidikan agama yang baik dari keluarga dan
sekolahnya.
 Riwayat Pelanggaran Hukum : Pasien tidak pernah dihukum
karena perbuatan pasien yang melanggar hukum.
 Riwayat Psikoseksual : Pasien mengalami pubertas
seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki ketertarikan
terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan

4
 pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan
seksual.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak tunggu. Pasien tinggal bersama bibinya,

omnya, sepupunya, dan istrinya. Menurut keluarga, ayah pasien pernah
mengalami gejala gangguan jiwa yang serupa dengan pasien.

Genogram

Keterangan :

: Pasien Tinggal Serumah :

: Perempuan

: Meninggal

5
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
a. Penampilan
Pasien seorang Laki laki tampak sesuai dengan usianya, berkulit sawo
matang. Saat dilakukan wawancara, pasien memakai baju Hijau
celana panjang berwarna hitam, pasien menggunakan alas kaki.
Pasien terlihat cukup rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien cukup kooperatif, kontak mata kurang.
Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan bersikap sopan terhadap pemeriksa.

B. Mood dan afek

a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Tidak serasi
C. Pembicaraan
a. Kuantitas : Sedang
b. Volume : Sedang
c. Irama : Teratur
d. Kelancaran : Lancar, artikulasi jelas
e. Kecepatan : Sedang
f. Gangguan bicara : Tidak ada afasia maupun disartria
D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Ada (Pasien mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk membunuh orang dan bunuh diri)
 Visual : Tidak Ada
 Taktil : Tidak Ada
 Olfaktorik : Tidak Ada

6
  Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas:
 Flight of ideas : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Tidak ada
 Inkoherensia : Tidak ada
 Kemiskinan isi pikir : Tidak ada
- Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada
- Hendaya bahasa
 Word salad : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
b. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Waham
 Waham bizarre : Tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham kejar : Ada ( Pasien dikejar kejar
penjahat karena merupakan anggota Intel negara)

7
  Waham rujukan : Ada (Pasien merasa bahwa
setiap orang yang lewat depan rumahnya akan membunuh
dirinya)
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought echo : Tidak ada
 Thought insertion : Tidak ada
 Thought broadcasting : Tidak ada
 Thought withdrawal : Tidak ada
 Thought control : Ada
 Obsesi-Kompulsi : Tidak ada

F. Sensorium dan kognisi

1. Kesadaran:
E4V5M6 Compos Mentis
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
 Waktu: Baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan
tahun saat dilakukan wawancara.
 Tempat: Baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI
Klender.
 Orang: Baik, pasien mengetahui ia sedang diwawancara oleh
dokter muda dan pasien mengetahui ada pasien-pasien lain
dan perawat di sekitarnya.
b. Daya ingat
o Segera : baik, pasien dapat menyebutkan tiga
benda yang baru saja pemeriksa sebutkan seperti pulpen,
buku, dan kursi.
o Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu
sarapan tadi pagi.

8
 o Jangka sedang . : baik, pasien mengetahui tanggal saat
pasien dibawa ke RS
o Panjang : baik, pasien dapat mengingat masa
kecilnya dulu.
3. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik pasien dapat menjawab pertanyaan seven serial test
dengan tepat.
Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D-U-N-I-A
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis satu
kalimat lengkap yang diperintahkan pemeriksa berupa kalimat “saya
sangat pintar di sekolah”
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam dengan baik dan detail.
6. Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat menjawab saat ditanya persamaan jeruk dan apel
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui presiden RI saat ini dan nama presiden RI yang
pertama.

G. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.
H. Daya nilai
o Daya nilai sosial: Baik (selama di bangsal pasien kenal dengan beberapa
pasien lainnya dan masih mau bersosialisasi)
o Uji daya nilai: Baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di
jalan, pasien akan mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya)
I. Reality Testing Ability (RTA)
RTA terganggu
J. Tilikan
Derajat 2

9
K. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status internis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tanda vital
 Tekanandarah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit regular
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,80C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
 Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test<
2 detik.
2. Status neurologis
 Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

10
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. R , Laki laki usia 28 tahun, dibawa ke Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender oleh orang Bibinya karena pasien mencoba melakukan
melompat dari atap 1 hari SMRS keluhan disertai sulit tidur dan gelisah
sejak 7 hari SMRS, sebelum kejadian pasien sempat dimarahi Bibinya,
pasien sering berlarian di dalam rumah, pasien mendengar bisikan yang
menjauhi orang lain. Pasien merasa apa bila ada yang lewat di depan
rumah pasien, orang itu sedang berniat untuk membunuh atau
mencelakai pasien. Pasien merasa ada yang mengendalikan tubuhnya.
Pasien cenderung penyendiri.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

• RTA terganggu
• Mood hipotimia
• Afek menyempit,
• Halusinasi audiotorik
• Waham Rujukan
• Waham Kejaran
• Tought of control
• Tilikan derajat 2

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Terdapat riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga yaitu

Ayah pasien memiliki keluhan pernah mendengar bisikan-bisikan
ketika belum menikah dengan Ibu pasien.

2. Psikologik
- Halusinasi auditorik
- Halusinasi Visual

11
 - Waham Rujukan
- Waham Kejaran
- RTA terganggu
- Tought of control
- Tilikan derajat 2
3. Lingkungan dan faktor sosial

Pasien lebih senang menyendiri, kurang bersosialisasi dengan

lingkungan sekitarnya.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : F20 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan masalah pendidikan
 Aksis V :
o GAF saat masuk : 40-31
o GAF saat diperiksa : 50-41
o GAF 1 tahun terakhir : 70-61
VIII. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi
- Risperidone 2x2mg
 Nonfarmakoterapi
a. Psikoterapi suportif
- Memberikan ketengan kepada pasien dengan cara
membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya yaitu mengenai
kekhawatiran, kecemasan, masalah yang dihadapi pasien.
- Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang apabila
pasien rutin minum obat.
- Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi

12
 masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar,
hubungan antar-manusia dan sebagainya.
- Memberikan terapi perilaku dan terapi kerja kepada pasien
serta terapi keluarga untuk pasien dan keluarga pasien.
- Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya
sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang
telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang
tidak dapat diatasi oleh pasien.
IX. PROGNOSIS
 Faktor yang memperberat
- Onset pada usia yang masih muda
- Riwayat keluarga memiliki gejala gangguan jiwa yang serupa
 Faktor yang memperingan
- Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid sebelum sakit baik.
Performa sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk
meramalkan performa di masa datang
Quo ada vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ada sanationam : dubia ad bonam

13