Вы находитесь на странице: 1из 4

34

Автоматизированные системы анализа мазков крови


и гематологические анализаторы – конкуренты или партнеры?

Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ненашева, О.Г. Кубарев


ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ
Лабораторная диагностика

Внедрение гематологических анализаторов в практику клинико-диагностических лабораторий не избавило


сотрудников от необходимости оценки морфологии клеток в мазке крови. Системы автоматического анализа
мазка крови, с помощью компьютерных технологий распознающие клетки крови, также не могут обеспечить
исследование всех показателей общего анализа крови. Оптимальным является их сочетание и  разработка
приборов, объединяющих сильные стороны данных технологий.
Ключевые слова: анализ мазка крови, автоматизированые системы анализа мазка крови, гематологические
анализаторы.

О
бщий анализ крови (ОАК) является одним из на- лизаторы, позволяющие выполнять дифференцирован-
иболее старых видов лабораторного анализа и в ный подсчет различных типов клеток. Использование
то же время, одним из наиболее востребован- гематологических анализаторов не только значительно
ных. На его долю приходится до 5–7% всех анализов изменило технологию выполнения ОАК, но и расши-
выполняемых в крупных клинико – диагностических рило перечень показателей предоставляемых при вы-
лабораториях (КДЛ) [2, 3]. Обычно исследования вы- полнении ОАК на гематологических анализаторах. Сов-
полняемые при выполнении ОАК делятся: ременные гематологические анализаторы позволяют
99 на количественные, заключающиеся в опреде- выполнять более 90 анализов в течение часа, оценивая
лении количества клеток крови, концентрации более 36 параметров крови, включая определение ре-
гемоглобина, величины гематокрита. Эти пока- тикулоцитов и различных видов лейкоцитов [2, 3]. При
затели традиционной исследовались унифици- этом использование даже небольшого количества крови
рованными методами подсчета клеток в камерах обеспечивает высокую точность и воспроизводимость
(напр., камере Горяева) или использовании результатов измерений.
колориметрических методик (определение Однако, использование гематологических анализа-
гемоглобина на ФЭК по реакции с гемаглобин- торов не решило всех проблем анализа ОАК. Так, в Рос-
цианидным реактивом) сийской Федерации широкое распространение для вы-
99 на качественные, характеризующие морфоло- полнения ОАК получили гематологические анализаторы
гические характеристики клеток крови (форма с дифференцировкой лейкоцитов на 3 субпопуляции
и особенности окрашивания клеток крови, их лейкоцитов, так называемые 3-diffгематологические
размеры, наличие каких-либо включений в клет- анализаторы. Эти приборы определяют практические
ках или ядре, особенности структуры цитоплазмы все необходимые параметры красной кроив и тромбо-
или ядра и др.). Традиционно они изучались цитов. Однако, для лейкоцитов приборы определяют их
и оценивались при световой микроскопии тон- количество и распределяют обнаруженные клетки на
кой части окрашенного мазка крови [2, 14, 15]. три субпопуляции: нейтрофилы (NEUTR), лимфоциты
Технический прогресс значительно изменил техно- (LYMPH) и, так называемые, средние клетки (MID). Од-
логии выполнения ОАК. После разработки братьями нако, такое распределение клеток не является правиль-
Культер кондуктометрического метода подсчета фор- ным и не соответствует принятым ни в России, ни в мире
менных элементов в крови (1956 год) в лабораторной стандартам [1, 3, 15]. Поэтому, после анализа крови
диагностике состоялся настоящий прорыв в исследова- на 3-diffгематологическом анализаторе обязательно
нии «количественных» показателей ОАК. Данная техно- выполняется подсчет лейкоцитарной формулы в тонкой
логия легла в основу принципа работы гематологиче- части мазка крови. Внедрение 5-diffгематологических
ских анализаторов. Принцип Культера основывается на анализаторов позволяющих дифференцировать все
наличии у клеток крови и плазмы разной электропро- пять классов лейкоцитов, также не избавляет сотрудни-
водимости. Кровь протекает через тонкий капилляр, по ков лаборатории от необходимости выполнять изуче-
которому проходит электрический ток. Каждая клетка ние морфологии клеток в мазке крови, особенно при
проходит через достаточно узкое отверстие. Именно появлении флагов, сигнализирующих об изменениях
в этом месте и происходит измерение электрического обнаруженных при анализе на гематологическом ана-
сопротивления. После получения данных о скорости лизаторе. Даже при использовании высокопроизводи-
тока крови и площади отверстия можно высчитать ко- тельных гематологических анализаторов в крупных КДЛ
личество частиц с измерением их объема [3]. от 8 до 12% анализов ОАК амбулаторных пациентов
Первый гематологический анализатор был доста- и до 20% анализов ОАК стационарных больных должны
точно примитивным и проводил подсчет всех клеток верифицироваться результатами морфологического
крови вместе, позднее появились автоматические ана- исследования тонкой части окрашенного мазка крови.

Спецвыпуск № 4, 2014 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»


35

Таким образом, на сегодняшний день использова- Анализ морфологии клеток в мазке крови осу-
ние даже самых современных гематологических ана- ществляется системой автоматического анализа.
лизаторов не исключает необходимости морфологи- Оптимальным, для исключения ошибок при иденти-
ческого анализа мазков крови. Световая микроскопия, фикации образцов крови, проанализированных на
который до сих пор остается «золотым стандартом» при гематологическом анализаторе, и соответствующих
исследовании морфологии клеток периферической им окрашенных стеклопрепаратов крови является
крови, и тем более костного мозга [3, 15]. использование системы штрих кодирования [9]. При
Другим направлением развития гематологических анализе морфологии клеточных элементов в мазках

Лабораторная диагностика
исследований является разработка систем автомати- крови, система в автоматическом режиме собирает
ческого анализа мазка крови, осуществляющихся на и преклассифицирует изображения лейкоцитов по
основе компьютерных нейронных сетей распознава- принятой системе классификации клеток крови по
ние клеток в окрашенном мазке и выполняющихся их пяти типам (базофилы, эозинофоилы, нейтрофи-
преклассификацию [4, 9, 10]. На сегодняшний день лы, лимфоциты и  моноциты). При обнаружении
в мире несколько компаний разрабатывают приборы, палочкоядерных и  других более молодых клеток
основанные на таких технологиях [5, 7, 8, 11, 16]. крови, система также распознает их принадлеж-
Системы автоматического анализа мазков крови, ность и проводит преклассификацию. Программное
состоят из: обеспечение позволяет выполнять распознавание не
99 микроскопов с высококачественной оптикой, только различных типов лейкоцитов, но и оценивать
настроенной на бесконечность; морфологические особенности эритроцитов и тром-
99 систем моторизации, обеспечивающей авто- боцитов [8, 12, 13]. При этом оцениваются размеры
матическое перемещение стелопрепарата под эритроцитов, их форма и  особенности окраски.
объективом; В зависимости от результатов компьютерного ана-
99 программного обеспечения, установленной на лиза изображения формируется отчет о количестве
компьютер с широкоформатным монитором, тех или иных клеток, указывается наличие и тяжесть
которая обеспечивает сбор необходимого коли- анизоцитоза, пойкилоцитоза, анизохромии, а также
чества клеток, анализ изображений, идентифи- отмечается появление эритроцитов с внутриэритро-
кацию и преклассификацию клеток. цитарными включениями. Аналогично оценивается
В зависимости от моделей имеются различия в кон- морфология тромбоцитов.
струкции приборов, касающиеся всех основных частей Наиболее оптимальным и вероятно наиболее пер-
(микроскопа, системы моторизации и программного спективным решением повышения качества, инфор-
обеспечения). мативности и правильности выполнения ОАК является
В основу идентификации клеток положен компью- сочетание двух технологий с применением новых
терный анализ изображения, полученного с помощью технологических решений:
микроскопа [4, 6, 10]. Использование таких систем, 99 для оценки количественных показателей ОАК ме-
позволило совершить «технологический прорыв» тодов использовать методы подсчета клеток с ис-
в оценке морфологических характеристик клеток крови, пользованием гематологических анализаторов;
сопоставимый с результатами внедрения гематоло- 99 для оценки морфологии клеток перифериче-
гических анализаторов для оценки «количественных ской крови использовать изучение препаратов
показателей» ОАК периферической крови. тонкой части мазка при световой микроскопии
Однако, следует подчеркнуть, что как гематологи- с применением систем автоматического анализа
ческие анализаторы, так и системы автоматического мазка крови.
анализа мазков крови имеют свои сильные и слабые Такое сочетание позволяет полностью использовать
стороны, связанные с различием технологий положен- сильные стороны и в то же время свети к минимуму
ных в основу принципа функционирования этих двух ограничения рассматриваемых технологий. Готовые
групп приборов (табл. 1). технологические решения на сегодняшний день по-
Бесспорным достоинством гематологических анализа- явились у различных фирм. Предлагаемые на рынке
торов является высокая воспроизводимость определения системы объединяют в единое целое гематологиче-
количества различных клеток. Однако, при наличии высо- ский анализатор и систему автоматического анализа
кого содержания измененных клеток крови, отличающих- мазка крови. Интеграция приборов осуществляется
ся по морфологии, для правильной их идентификации не- специализированной компьютерной программой. На
обходимо микроскопическое исследование окрашенного гематологическом анализаторе выполняется измере-
мазка крови, так как гематологические анализаторы не ние концентрации гемоглобина, количества клеток
способны предоставить исследователю всю необходимую (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, а также их
информацию о клетках крови (табл. 2 и 3). В таких случаях различных классов), проводится оценка объема клеток
системы автоматического анализа имеют неоспоримые и некоторых других характеристик. По этим параметрам
преимущества, так как они могут собирать изображения прибор рассчитывает значения гематокрита и тром-
клеток и даже преклассифицировать их в виде галереи. бокрита, а также эритроцитарные и тромбоцитарные
Это позволяет сотруднику лаборатории не тратить время индексы. Все измеренные и рассчитанные показатели
на поиск объектов, а больше времени уделить тщательной автоматически передаются в бланк отчета о результатах
оценке морфологии клеток. исследования крови.

Спецвыпуск № 4, 2014 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»


36

Таблица 1. Сравнение технологиеских возможностей гематологических анализаторов и систем


автоматического анализа мазков крови
Системы автоматического
Гематологические анализаторы
анализа мазков крови
Принцип Кондуктометрический анализ для подсчета форменных Компьютерная обработка изображения
метода элементов крови. Дифференцировка клеток крови получаемого
осуществляется по различным характеристикам в световом микроскопе.
(объему, светорассеиванию лазерного луча, интенсивности Определение клеток
цитохимической реакции и прочие) с морфологическими различиями.
Лабораторная диагностика

в момент их прохождении через измерительный канал


Определяемые Кол-во клеток и объем клеток (эритроцитов, лейкоцитов, Лейкоцитарная формула
показатели тромбоцитов) и концентрации гемоглобина. Оценка (сбор изображений 100 или
субпопуляций лейкоцитов (в абсолютных и относительных 200 лейкоцитов и распределение их
цифрах). Расчет эритроцитартных индексов на обнове ранее по формам: базофилы, эозинофилы,
определенных показателей. RBC, HGB, HСT, MCV, MCH, палочкоядерные и сегментоядерные
MCHC, RDW, CH, HDW, LHD, Hypo %, FRW, RET #%, MCVr, нейтрофилы, лимфоциты и моноциты).
LFR%, MFR%, HFR%, WBC, BASO #%, EOS #%, NEU #%, Оценка изменения диаметра
LYM #%, MONO #%, PLT, MPV, PDW, PCT, IPW, MPC. эритроцитов (анизоцитоза), формы
В моделях гематологических анализаторах присутствует (пойкилоцитоза), особенностей
система флагов (сигналов), при появлении которых, окраски (анизохромии, гиперхромии,
сотрудник КДЛ должен приготовить мазок крови, гипохромии, полифроматофилии),
окрасить его и выполнить морфологический анализ внутриэритроцитарных включений
в световом микроскопе. (ядро, тельца Жолли, кольца Кебота,
базофильнойпунктации, включений
при гемопаразитозах и др.). Оценка
морфологии тромбоцитов.

Таблица 2. Показатели красной крови, определяемых гематологическими анализаторами и системами


автоматического анализа мазков крови
Системы автоматического
Гематологические анализаторы
анализа мазков крови
Определение количества клеток
Возможность определения кол- ДА НЕТ
ва эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита, кол-ва лейкоцитов
Оценка характеристик эритроцитов
Размеры эритроцитов MCV – объем эритроцитов Диаметр эритроцитов
ДА ДА
Возможность определения
RDW гетерогенность эритроцитов по Кривая Прайс – Джонса,
гетерогенности эритроцитов по
объему характеризующая гетерогенность
размерам
эритроцитов по диаметру
Описывается показателем МСH – Характеризуется по оценке
Изменение насыщения эритроцита среднее содержание гемоглобина интенсивности окраски и относительной
гемоглобинов (гипохромия, в эритроците величине центрального просветления
гиперхромия) (описывается % гипохромных
и гиперхромных эритроцитов)
НЕТ ДА
В гематологических анализаторах
Возможность оценки оттенков последних поколений для оценки кол-
эритроцитов (полихроматофилии) ва ретикулоцитов можно использовать
их определение по содержанию РНК
и отсутствию ДРК
НЕТ ДА
Возможно определение вида и кол-
Изменение формы эритроцитов
ва эритроцитов, морфологически
отличающихся от нормы
НЕТ ДА
* В анализаторах последних моделей Системы автоматического анализа
возможно появление флагов мазков крови не только определяют
Наличие внутриэритроцитарных (сигналов) о появлении аномальных, вид внутриэритроцитарного включения,
включений устойчивых к лизису, эритроцитов но и их кол-во.
(ядросодержащих эритроидных
клеток или эритроцитов содержащих
малярийный плазмодий).
НЕТ При этом возможна документация
Возможность сохранения результатов
результатов исследований в виде
морфологического анализа
сохраненных файлов изображения

Спецвыпуск № 4, 2014 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»


37
Таким образом, на сегодняшний день наиболее перспективными являются технологии, позволяющие объединить
в единое целое возможности гематологических анализаторов и систем автоматического анализа морфологии
клеток крови. Вероятно, данный подход является наиболее оптимальным и оправданным и демонстрирует ре-
альное решение, позволяющее объединить сильные стороны обеих технологий и компенсировать их недостатки.

Таблица 3. Показатели лейкоцитов, определяемых гематологическими анализаторами и системами


автоматического анализа мазков крови
Системы автоматического
Гематологические анализаторы
анализа мазков крови

Лабораторная диагностика
Определение количества клеток
Возможность определения количества ДА НЕТ
лейкоцитов
Возможность правильного НЕТ ДА*
определения кол-ва лейкоцитов Наиболее совершенные модели *При морфологическом анализе
в присутствии ядросодерщих или гематологических анализаторов, окрашенного мазка крови.выполняется
устойчивых к лизису форм эритроцитов выдают сигнал об обнаружении перерассчет абсолютного кол-ва
ядросодерщих или устойчивых к лизису лейкоцитов
форм эритроцитов. В данном случае
следует выполнить исследование
окрашенного мазка крови
Оценка лейкоцитарной формулы
Подсчет лейкоцитарной формулы ДА * ДА
в крови «здорового человека» *подсчет возможен лишь в моделях
5 –diff гематологических анализаторов
при отсутствии «флагов»
Подсчет измененной лейкоцитарной НЕТ ДА
формулы в крови «больного человека» *самые совершенные модели *с обязательным участием
гематологических анализаторов в верификации результатов анализа
выдают лишь сигналы (флаги), сотрудника КДЛ
свидетельствующие об изменении
морфологии клеток
Оценка морфологии лейкоцитов
Обнаружение измененной морфологии НЕТ ДА
лейкоцитов (гипосегментации *в последних моделях *с обязательным участием
и гиперсегментации ядер нейтрофилов, гематологических анализаторов в верификации результатов анализа
токсогенная зернистость нейтрофилов) предусмотрена система сигналов сотрудника КДЛ. Кроме того,
(флагов) о появлении лейкоцитов возможно по желанию сотрудника
с ненормальной морфологией КДЛ, сохранение изображений в отчете
(гипосегментация ядра, по результатам анализа
широкоцитоплазменные лимфоциты
и др.), но производители рекомендуют
в таких случаях выполнять
исследование морфологии клеток
крови в окрашенном мазке крови

Литература
1. Балаховский И. С. Достоверность подсчета лейкоцитарной формулы. Лабораторная диагностика 2007; №2: 14.
2. Кишкун А. А. Современные технологии повышения качества и эффективности клинической лабораторной диагностики. – М.: РАМЛД,
2005, 528 с.
3. Луговская С. А., Морозова В. Т., Почтарь М.Е., Долгов В. В. Лабораторная гематология. – М. – Тверь: ООО «Издательство «Триада»,
2006. – 226 с.
4. Медовый В. С. Автоматизированная микроскопия: новый этап точности, информативности и контроля качества медицинских анализов
биоматериалов // Здравоохранение России. 2007. Вып. 8. С. 535 – 537.
5. Медовый В. С., Парпара А. А. Пятницкий А. М., Соколинский Б. З. Демьянов В. Л. Обзор методик автоматизированной микроскопии
биоматериалов // Клиническая лабораторная диагностика. 2006. № 7. С. 15 – 20.
6. Медовый В. С. Писаренко Л. Новые возможности автоматизированной микроскопии // Справочник заведующего КДЛ. 2008 №2
С. 29 – 31.
7. Медовый В. С. Пятницкий А. М., Соколинский Б. З. Балугян Р. Ш. Современные возможности роботизированной микроскопии
в автоматизации анализов и лабораторной телемедицине (аналитический обзор) // Клиническая лабораторная диагностика, 2012, №6.
С. 37–40.
8. Соснин Д. Ю., Фалков Б. Ф., Ненашева О. Ю. Оценка правильности распознавания клеток системой автоматического анализа крови Vision
Hema//Уральский медицинский журнал. 2012. № 13 (105). С. 131 – 135., 140.
9. Соснин Д. Ю., Ненашева О. Ю., Фалков Б. Ф., Трушева Л. А. Автоматизированные системы анализа мазков крови, стандартизация
преаналитического этапа // Клиническая лабораторная диагностика, 2013. №4., С. 17 – 20.
10. Angulo J., Flandrin G. Automated detection of working area of peripheral blood smears using mathematical morphology. Anal Cell Pathol, 2003, v.
25, pp. 37-49.
11. Ceelie H., Dinkelaar R. B., van Geider W. Examination of peripheral blood films using automated microscopy; evalution of Diffmaster Octavia and
Cella Vision DM 96 // J. Clin. Pathol. 2007. Jan; 60(1) 72 – 9.
12. Gao Y, Mansoor A, Wood B, Nelson H, Higa D, Naugler C. Platelet count estimation using the Cella Vision DM 96 system. // J. Pathol. Inform. 2013.
29 (4): 16.
13. Lee L. H. Mansoor A., Wood B., Nelson H., Higa D., Naugler C. Performans of Cella Vision DM 96 in leukocyte classification // J. Pathol. Inform. 2013.
29 (4): 14.
14. Pierre R. V. Peripheral blood film review. The demise of the eye count leukocyte differential // Clin. Lab. Med. 2002; 22 (1): 279 – 97.
15. Reference Leukocyte Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods // NCCLS Document H20-A, March 1992, Vol. 12, No. 1.
16. Yu H., Ok C. Y., Hesse A., Nordell P., Connor D. et al Evalution of an automated digiyal system, Nextslide Digital Review Network, for examimation of
peripheral blood smears // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. 136 (6): 660 – 7.

Спецвыпуск № 4, 2014 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»