FORM MONITORING STATUS GIZI

BULAN………………………… 2019/MINGGU KE- ………

IDENTITAS BALITA
Nama :
Tanggal lahir :
Nama orang tua :
Alamat :
Penyebab utama :

1. Kurangnya ketersediaan makanan

2. Penyakit penyerta/infeksi………………………
3. Pola asuh yang salah …………………………..
4. BBLR
5. Kelainan bawaan, …………………………

KEADAAN UMUM BALITA Ttd

Umur : bulan Kondisi kesehatan balita
BB : kg
TB : cm Tanggal :

Status gizi
BB/U :
TB/U :
BB/TB :

PEMERIKSAAN DAN ADVIS DOKTER Ttd

Tanggal :

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN Ttd

Tanggal :

………, …………………………2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan desa…………….

dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes.

……………………………..
NIP. 19680727 200212 1 003