HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE NEUROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SS HC
TORRES LEYTON RICARDO 3311111 628

FILIACIÓN
SEXO : masculino
EDAD : 76 años
ESTADO CIVIL : casado
RAZA : mestiza
RELIGIÓN : católica
DOMINANCIA : derecha
GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria completa
OCUPACIÓN : Ferretero jubilado
LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA : Lima
DOMICILIO : Av: Guillermo dansey
PERSONA RESPONSABLE : Alejandrina Vidal de Torres ( esposa )
TELÉFONO : 3252664
Anamnesis : Mixta
FECHA, HORA Y FORMA DE INGRESO AL HOSPITAL : 27 -08-2010 10:57 Emergencias
FECHA Y HORA DE INGRESO AL SERVICIO : 27-08-2010 19:00 pm
FECHA Y HORA DE LA HISTORIA CLÍNICA : 28-08-2010 11:30
MEDICO QUE HOSPITALIZA : Dr. Inca

ANTECEDENTES
a) Personales Fisiológicos
Parto : aparentemente normal
Desarrollo psicomotor : aparentemente normal

b) Personales Patológicos

Fecha de
ENFERMEDADES EN CURSO Tratamiento médico o quirúrgico
diagnóstico
Hipertensión arterial Hace 50 años Tratamiento hace 6 años, captopril 25mg 2 tab c/ 12
,Hidroclorotiazida 1 tab c / 24 , aas 100 mg c/24.
Diabetes mellitus 2 Hace 8 años Glibenclamida 1 tab en el Desayuno y en la cena
Hepatitis No refiere
Dislipidemia No refiere
 Fecha de
ENFERMEDADES ANTERIORES Tratamiento médico o quirúrgico
diagnóstico
Parálisis facial periférica lado Hace 8 años Tratado en Hospital Castilla, con fisioterapia y
derecho. medicación que no recuerda el paciente.

ALERGIAS: No refiere.
Accidentes: no refiere
Transfusiones: no refiere
Cirugías: Operado de hernia Inguinal y umbilical en el año 2004

c) Factores personales o ambientales de riesgo:

Saneamiento/higiene pobre No refiere - -

Tabaquismo No refiere - -
Uso de drogas ilícitas No refiere - -
Contacto sexual de riesgo No refiere - -

d) Familiares:

Padre : Fallecido, no refiere la causa.

Madre : fallecida no refiere la causa
Hijos : 05 hijos, un hijo con esquizofrenia, DM2 , HTA , en tratamiento.
Esposa : HTA en tratamiento, Varices.

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad actual : hace 01 día aproximadamente
Forma de inicio : Brusco
Curso : progresivo
Síntomas y signos principales : Disartria, disminución de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho, asimetría facial.

RELATO CRONOLÓGICO:

TE: 01 día aproximadamente FI: Brusco Curso: progresivo

Paciente refiere inicio de su cuadro clínico hace aproximadamente 01 día al salir al mercado , y bruscamente
refiere zumbido de oído , luego presenta temblor en mano derecha , y disminución de la fuerza muscular en
hemicuerpo derecho a predominio de miembro superior , con el transcurrir de las horas refieren los familiares
que no le entendían lo que hablaba , y presentaba asimetría facial , no refiere cefalea ni perdida de conciencia.
siendo llevado al medico neurólogo particular, quien le toma la Presión arterial, refiriéndole que se encuentra
elevada ( 200/100 ) , y lo refiere a la emergencia de este hospital donde se decide su hospitalización.

Estado pre mórbido : Independiente total

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito : conservado
Sed : conservada
Orina : Refiere Poliaquiuria y disminución del chorro vesical.
Deposiciones : Normales

2
 EXAMEN FÍSICO

Signos vitales PA : 150 / 80 FC : 80 X min FR 18X min T: 36.5

EXAMEN NEUROLÓGICO
1. EXAMEN DE LA CONCIENCIA, EL LENGUAJE Y LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

NIVEL DE CONCIENCIA : Despierto, lucido.

ORIENTACIÓN : Orientado en Persona, espacio y tiempo
.

COMPRENSIÓN : bien NOMINACIÓN : si

EXPRESIÓN : no afasia expresión DISARTRIA : Si (al inicio)

REPETICIÓN : si DISFONÍA : voz normal

MEMORIA A CORTO PLAZO: normal PRAXIA: Conservada

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD : si
MEMORIA A LARGO PLAZO: normal AFECTIVIDAD: Eutimica
CÁLCULO: normal

2. EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES

I
 Olfación : Normal, percibe los olores.

II

 Agudeza visual : Disminuida, debido a que el paciente presenta presbicia. Bilateral

 Campos visuales : No presenta hemianopsia homónima ni heterónima
 Visión de colores : Normales, existe discernimiento de los colores

III, IV y VI

 Párpados : ptosis palpebral derecha

 Diámetro pupilar : 3 mm bilateral, isocoricas
 Reflejo fotomotor directo : Foto reactivas
 Reflejo fotomotor consensual : Normal bilateral.
 Mirada primaria : Central
 Movimientos oculares : Normales, No estrabismo convergente, ni divergente.

 Función sensitiva : Normal , no hipoestesia en territorio sensitivo del trigémino.

 Función motora : Reflejo corneal: presente
 Puntos trigeminales :

VII
 Función motora y trofismo de músculos de la expresión facial: Borramiento discreto de surco nasogeniano derecho.
Secuela de paresia facial periférica derecha.
 Gusto 2/3 anteriores de lengua : Conservado

3
 VIII
 Rama coclear : audición Conservada
 Rama vestibular : no nistagmus horizontal ni vertical

IX y X

 Gusto 1/3 posterior de lengua : normal.

 Movimiento del paladar : Normal, voz normal, no trastorno de deglución.

XI

 Trofismo y función motora del trapecio y esternocleidomastoideos: Conservados bilateralmente

XII

 Trofismo y función motora de músculos de la lengua normal.No atrofias ni fasciculaciones.

CONCLUSIONES: Secuela de parálisis facial periférica derecha.

3. EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR

TROFISMO

Conservado en 4 extremidades

FUERZA MUSCULAR

Derecha Izquierda
Barré MMSS + -
Mingazzini + -
Barré MMII + -

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA

0 Ausencia de contracción
1 Contracción muscular palpable o visible, pero sin desplazamiento de segmento
2 Contracción muscular que desplaza segmento, pero no vence la gravedad
3 Desplazamiento del segmento contra la gravedad (50% de la función)
4 Desplazamiento del segmento que vence la gravedad y opone alguna resistencia (75% de la función)
5 Fuerza muscular normal

Derecha Izquierda
Músculos axiales 5
Hombro 4+ 5
Brazo 4 5
Antebrazo 4 5
Mano 4 5
Músculos que desplazan muslos 4+ 5
Muslo 4+ 5
Pierna 4+ 5
Pie 4+ 5
CONCLUSIONES: Hemiparesia derecha a predominio facio braquial

4
TONO MUSCULAR:

M.S.D M.S.I M.I.D M.I.I

Pasividad N N N N
Extensibilidad N N N N
Resistencia N N N N

CONCLUSIONES: CONSERVADOS

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausentes

4. EXAMEN DE LOS REFLEJOS

D I
Cefálicos Glabelar Agotable
Mentoniano ++
Osteotendinoso Acromioclavicular ++ ++
Bicipital ++ ++
Tricipital + +
Estilorradial + +
Cúbito pronador + +
Hoffman - -
Rotuliano + +
Aquiliano + +
Medio plantar + +
Clonus 0 0
Cutáneos Abdominal superior ++ ++
Abdominal medio ++ ++
Abdominal inferior ++ ++
Cremastérico
Respuesta plantar FLEXORA FLEXORA
Mucosos Ciliar ++ ++
Corneal ++ ++
Faríngeo (Nauseoso) ++ ++
Palmomentoniano 0 0
De liberación
Succión 0 0
frontal
Prehensión 0 0

CONCLUSIONES: hiporreflexia osteotendinosa

5
 5. EXAMEN DEL SISTEMA SENSITIVO

Táctil protopática Táctil protopática

Táctil epicrítica Táctil epicrítica

Parestesia Parestesia

Batiestesia Batiestesia

Grafestesia Grafestesia

Estereognosia Estereognosia

CONCLUSIÓN: No se evidencia déficit sensitivo.

6. EXAMEN DEL EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN

Coordinación estática
Bipedestación N
Pulsión N
Coordinación dinámica
Axial * Romberg -
* Brazos extendidos N
* Prueba de los índices de Barany N
Periférica * Prueba de Stewart Holmes -
* Reflejo pendular -
Marcha N
SEGMENTARIA
 Metría: MMSS N
MMII N
 Diadococinesia N

CONCLUSIONES: No dismetria a la prueba dedo indice nariz y talon rodilla bilateral.

7. SIGNOS MENÍNGEOS Y RADICULARES

Rigidez cervical (-) Brudzinski (-) Kernig (-)

Lassegue (-) Gowers (-)

6
EXAMEN FÍSICO GENERAL POR REGIONES O SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS : Tibia, elástica, hidratada.
SISTEMA LINFÁTICO : No adenopatias
SISTEMA RESPIRATORIO : Sin dispositivos mecánicos o suplementación de oxígeno
MV pasa ACP, No ruidos agregados.
SISTEMA CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos, no soplos.
Pulsos periféricos presentes
CABEZA Y CUELLO : Escleras anictéricas. No se visualiza ni palpa tiroides.
ABDOMEN : No distendido. RHA normales. No dolorabilidad ni resistencia muscular. No masas
COLUMNA : Normal Dandy (-)

DIAGNOSTICO SINDROMICO: SÍNDROME PIRAMIDAL

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO: TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: ECV ISQUÊMICO FRONTO TEMPORAL IZQUIERDO.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: ATEROTROMBOTICO VS CARDIOEMBOLICO

OTROS: Fibrilación auricular de respuesta ventricular alta

Hipertrofia prostática benigna
Diabetes mellitas
Hipertensión arterial
Paresia facial periférica derecha (antigua: secuela)
Presbicia