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Techniques de gain articulaire


J.-L. Guillemain

Malgré les progrès médicaux et chirurgicaux dans le domaine de la traumatologie, la raideur articulaire
reste un champ d’intervention fréquent de la kinésithérapie où le thérapeute peut exprimer au mieux sa
technicité. Cet article, après les rappels anatomophysiopathologiques nécessaires, analyse et précise les
différents moyens pouvant être mis en œuvre dans le cadre du gain d’amplitude. Délaissant volontaire-
ment les étirements et levées de tension des éléments musculotendineux, cet article se consacre aux
techniques visant à redonner aux tissus périarticulaires et éléments fibreux capsuloligamentaires la qualité
et la longueur nécessaires à la liberté et à l’harmonie articulaire. Après description et justification des
techniques en général, certaines articulations sont abordées en fonction de leurs spécificités. Il ne s’agit pas
de donner des recettes, mais d’élargir un éventail technique qui peut nous permettre de parer à différentes
situations que nous rencontrons tous quotidiennement. Être à la limite des phénomènes douloureux,
obtenir un relâchement maximal, trouver les moyens de contourner les défenses du patient liées à la
douleur, à l’appréhension, voire aux deux réunies, voilà ce à quoi nous sommes confrontés. Une technique
bien adaptée, associée au bon sens clinique, permet d’optimiser les résultats, même si ceux-ci semblent
difficiles à comparer d’un patient à l’autre et d’une région à l’autre. Des études randomisées sont-elles
envisageables pour cet acte très technique ? Cela serait souhaitable pour permettre de mettre à bas bon
nombre d’idées reçues.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Raideur articulaire ; Gain d’amplitude ; Techniques passives ; Mobilisations spécifiques ;


Relâchement musculaire ; Techniques activopassives

Plan des tissus et du ressenti du patient, voilà le challenge qui nous


est proposé presque quotidiennement. La bibliographie récente
■ Introduction 1 n’est pas aussi riche que l’on aurait pu l’imaginer et les études
randomisées semblent ne pas exister sur le sujet. Et pourtant, le
■ Raideur 1 kinésithérapeute doit posséder l’éventail technique le plus justifié
Anatomophysiologie 2 et le plus large possible pour pouvoir y puiser la façon de faire la
Pathologie 2 plus adaptée.
Causes et mécanismes des raideurs articulaires 2 Ne sont pas traités dans cet article les étirements musculotendi-
Raideur et douleur 3 neux ou diverses techniques de levées de tension musculaire [1–3] .
Aspect psychologique 3 Cet article ne traite que des techniques qui visent à lutter
Rééducation proprement dite 3 contre les limitations d’amplitudes liées à l’hypoextensibilité
Techniques activopassives 4 capsuloligamentaire, les difficultés de déplissement des replis cap-
Quelques exemples concrets par articulations 4 sulosynoviaux ou la défense musculaire que le patient met en
Postures 6 place en raison de phénomènes douloureux ou de l’appréhension
Automobilisations 6 de ceux-ci [4] . La technicité kinésithérapique prend ici toute sa
Place de l’appareillage 6 valeur. Après un rappel anatomophysiopathologique de la raideur,
Balnéothérapie 7 des exemples sont donnés articulation par articulation.
■ Conclusion 7

 Raideur
 Introduction
Concernant la raideur, ses origines et ses mécanismes sont mul-
Spécialité kinésithérapique s’il en est, la technique de gain tiples, relevant d’affections diverses. Nous nous attarderons ici
articulaire consiste à retrouver les amplitudes nécessaires à la fonc- plus spécifiquement sur les raideurs postchirurgicales en trau-
tion. Faire le bon geste, choisir les bonnes techniques en fonction matologie et rhumatologie. Toutes les structures articulaires et

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1


Volume 8 > n◦ 4 > octobre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0887(12)56654-5
26-137-A-10  Techniques de gain articulaire

périarticulaires peuvent être impliquées. L’enraidissement peut (synoviocytes B) a une différenciation sécrétoire et élabore cer-
être la conséquence de l’immobilisation, de l’inflammation, tains constituants du liquide synovial (acide hyaluronique,
de saignements, d’une sous-utilisation (voire inutilisation) arti- protéoglycanes). Les autres (synoviocytes A) intercalées entre les
culaire, liée à l’appréhension, ou de consignes chirurgicales précédentes ont une fonction macrophagique de détersion.
postopératoires interdisant certains secteurs articulaires. Le liquide synovial est une matrice extracellulaire particulière,
La recherche fondamentale, depuis l’analyse tissulaire au niveau remarquable par l’absence de fibres et sa haute teneur en eau, en
moléculaire jusqu’aux études anatomiques et biomécaniques, jus- électrolytes et en acide hyaluronique. Les structures de glissement
tifie l’action thérapeutique du rééducateur. La raideur articulaire extra-articulaires (bourses séreuses et gaines ténosynoviales) ont
n’est jamais anodine. Son retentissement fonctionnel peut sou- une structure comparable.
vent compromettre les gestes simples de la vie courante. Capsules articulaires, ligaments et tendons, à spécialisation
mécanique, sont constitués de fibroblastes qui synthétisent de
manière quasi exclusive des fibres de collagène de type I, orga-
Anatomophysiologie nisées en faisceaux orientés dans le sens des lignes de force. Ces
fascicules sont séparés par de fines cloisons de conjonctif lâche,
La capsule articulaire délimite la cavité articulaire. Elle est dans lesquelles cheminent des capillaires sanguins et lympha-
constituée d’une membrane fibreuse et d’une membrane syno- tiques, ainsi que des filets nerveux.
viale.
La membrane fibreuse est résistante et peu élastique, elle par-
ticipe à la protection mécanique de l’articulation. L’accolement Pathologie
de ligaments et/ou de terminaisons tendineuses dont la direction
des fibres peut être particulièrement agencée (fibres réfléchies ou En conditions pathologiques, quelle que soit la nature de
récurrentes) permet de renforcer localement la capsule. Ces dis- l’agresseur, ils vont réagir de manière identique et souvent
positifs sont présents dans la plupart des grosses articulations, ils associée, réalisant une « pathologie d’appareil ». Les raideurs
interviennent dans la stabilisation dynamique de l’articulation articulaires, qui représentent le risque évolutif de toutes ces
et peuvent jouer un rôle dans la raideur articulaire (droit anté- pathologies, relèvent de lésions des composants de l’articulation :
rieur à la hanche, coques condyliennes postérieures au genou). cartilage, capsule et synoviale, ainsi que des tissus périarticulaires.
La capsule prolonge le périoste et s’insère d’autant plus loin du Toutefois, ces différents tissus n’ont pas le même potentiel de
cartilage articulaire que l’articulation est mobile. Parfois quelques réponse et de réparation. Le conjonctif lâche non spécialisé est
fibres récurrentes rejoignent les surfaces articulaires : ce sont les le plus réactif, avec un potentiel de cicatrisation pratiquement
freins capsulaires. illimité. Il n’en est pas de même des conjonctifs spécialisés des
La membrane synoviale adhère à la face profonde de la cap- tendons, capsules et surtout du cartilage où du fait de l’absence
sule. Mince et transparente, elle recouvre l’os, les tendons et les ou du petit nombre de vaisseaux, le pouvoir de régénération est
ligaments intracapsulaires. Les plis synoviaux sont des replis au au contraire très limité.
niveau des recessus. Le déplissement de ces replis synoviaux est Toute lésion du tissu conjonctif, quelle qu’en soit la nature
primordial pour l’intégrité du jeu articulaire. Les raideurs d’épaule (inflammatoire, métabolique, vasculaire), entraîne un afflux de
et de genou sont, par exemple, particulièrement associées à une précurseurs fibroblastiques, qui se divisent activement. Cette
rétraction ou symphyse de ces recessus. Des expansions syno- activation débute en périphérie du foyer lésionnel et néces-
viales vers les espaces abarticulaires sont possibles, leur rôle est site la présence de capillaires. Elle s’accompagne d’une réaction
de favoriser le glissement des différentes structures. La synoviale inflammatoire de détersion, parfois nécrosante, et de phéno-
secrète certains constituants du liquide synovial et assure donc mènes œdémateux et/ou hémorragiques. L’ensemble caractérise
des fonctions de nutrition, de défense et de lubrification. le « granulome » ou « tissu de granulation », première étape de la
Les ligaments sont des lames ou des cordons fibreux unissant les cicatrisation [11] .
différentes pièces impliquées dans le jeu articulaire. D’un point de La fibrose cicatricielle est l’aboutissement de toutes les lésions
vue anatomique, les ligaments sont intracapsulaires (mais extra- du tissu conjonctif [10] . Elle se définit par une synthèse accrue de
synoviaux comme les ligaments croisés des genoux), capsulaires macromolécules matricielles, en particulier de collagènes, liée à
renforçant la membrane fibreuse, ou extracapsulaires. La restaura- une hyperactivité fibroblastique et destinée à combler un foyer
tion d’une lésion peut conduire à des adhérences néfastes pour le pathologique.
jeu articulaire. Les ligaments sont les composants articulaires les Les études biochimiques des fibroses tissulaires mettent en
plus riches en fibres élastiques et leur allongement sous la mise évidence une prédominance de collagènes I et III, mais en pro-
en contrainte est important. Le tissu fibreux est un tissu dense, portions variables selon le modèle étiologique et l’ancienneté. En
contenant de 40 % à 50 % d’eau. Il contient essentiellement des début d’évolution, il s’agit surtout de collagène III, de type fœtal.
fibres collagènes (75 %) et est donc très peu déformable, avec une Avec le temps, la sécrétion de collagène I devient prédominante, ce
phase élastique importante. Sa limite de déformation est de l’ordre qui va de pair avec une raréfaction des fibroblastes, une régression
de 4 %. Sa limite de rupture est de 8 % (c’est-à-dire 8 % de sa lon- de la vascularisation et une rétraction du foyer lésionnel.
gueur). Les éléments les plus fins et longs s’allongent d’environ
4 % de leur longueur. Les éléments courts et épais se déforment
peu (allongement de 2 % de leur longueur) [5, 6] . Causes et mécanismes des raideurs
Toute diminution du mouvement, liée notamment à une articulaires
immobilisation, altère de façon importante les propriétés visco-
élastiques des ligaments avec pour conséquences un frein à la Le fonctionnement normal d’une articulation, à un ou plusieurs
liberté articulaire. L’extensibilité des ligaments peut non seule- degrés de liberté, est sous-tendu par diverses conditions anatomo-
ment être regagnée progressivement après remobilisation, mais physiologiques s’appliquant à l’articulation elle-même, mais aussi
aussi être améliorée par un entraînement physique. aux structures adjacentes. Sont ainsi requis pour assurer un jeu
Le rôle d’un lubrifiant est de réduire les phénomènes de frot- articulaire complet :
tement et d’usure entre deux corps en mouvement l’un contre • le respect des rapports osseux, indispensable à une bioméca-
l’autre. Le liquide synovial remplit cette fonction. nique normale ;
La lubrification d’une articulation saine est si performante que • l’intégrité de l’articulation (cartilage, synoviale, capsule) ;
seuls 1 % à 2 % de la résistance à la mobilisation passive sont • l’élasticité suffisante des structures périarticulaires, autorisant
liés au frottement des surfaces en contact. C’est souligner la part un débattement articulaire total.
prépondérante des résistances abarticulaires [7–9] . L’atteinte d’une ou de plusieurs de ces structures peut compro-
Les synoviales articulaires, qui assurent la trophicité des car- mettre le jeu articulaire. C’est dire la multiplicité et la complexité
tilages et leur lubrification, sont constituées de synoviocytes des causes et mécanismes des raideurs articulaires qu’il est pour-
qui reposent sur un conjonctif lâche non spécialisé, sans inter- tant essentiel de connaître précisément afin de guider l’acte
position de membrane basale [10] . La majorité de ces cellules thérapeutique, rééducatif ou chirurgical.

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Techniques de gain articulaire  26-137-A-10

Le but de ce travail est de recenser les différentes lésions interfibrillaires entre les fibres de collagène et une désorganisa-
susceptibles de générer une raideur articulaire, sur lesquelles la tion de l’orientation des fibres, responsables de la perte d’élasticité
rééducation présente une prise. tissulaire [13] . D’un point de vue biochimique, il a été montré,
Les éléments responsables de la limitation articulaire sont sur- dans la capsule, les ligaments et les tendons d’articulations expé-
tout, en phase initiale, la douleur générée par l’épanchement rimentalement immobilisées, une baisse de la teneur en eau et des
articulaire et la synovite qui figent l’articulation dans une posi- protéoglycanes [13] .
tion antalgique [12] . Secondairement, l’attitude vicieuse se fixe par D’un point de vue thérapeutique, deux notions sont,
modification des structures articulaires et périarticulaires et ce ici, importantes à relever. Les anomalies observées peuvent
n’est que plus tardivement que les lésions cartilagineuses évo- être réversibles avec la reprise d’une mobilisation passive
luées, la déformation des épiphyses, l’association de processus continue [22] .
destructeurs et constructeurs, génèrent une raideur définitive. La rétraction capsulaire, si elle est une complication habituelle
Il faut souligner également que l’immobilisation articulaire pro- de l’immobilisation prolongée [13] , peut aussi survenir isolément
longée provoque des lésions cartilagineuses à type d’érosion, de et on parle alors de capsulite rétractile idiopathique, ou être
nécrose, qui, à long terme, se surajoutent aux autres atteintes secondaire à une prise médicamenteuse, une algodystrophie, une
articulaires et périarticulaires pour pérenniser l’ankylose [13–16] . affection neurologique, une atteinte synoviale ou ostéocartilagi-
Les modifications de la cavité articulaire et de la synoviale sont neuse.
très souvent en cause dans la raideur articulaire, de façon directe
ou indirecte.
Lors d’un épanchement articulaire, quelle qu’en soit la nature Raideur et douleur
inflammatoire, septique ou hématique, la distension articulaire et La douleur est responsable de réactions de défense nuisant à la
la libération de médiateurs de l’inflammation dans l’articulation bonne conduite de la rééducation. L’attitude antalgique en fles-
stimulent les récepteurs nociceptifs intra- et périarticulaires et sum, spontanément adoptée par le patient, peut, à elle seule, être
la douleur ainsi provoquée entraîne une réduction de la mobi- responsable de difficultés à lutter contre une raideur en extension,
lité articulaire et le positionnement de celle-ci dans une attitude et même, participe à celle-ci [23] .
antalgique correspondant à la position dans laquelle la pression Toute douleur peut être responsable d’une limitation des sec-
intra-articulaire est minimale [12] . Si l’épanchement se pérennise, il teurs de mobilité atteints en rééducation, et cela justifie parfois
se produit une fibrose synoviale, des adhérences intra-articulaires, pleinement l’usage d’antalgiques majeurs (prise de morphine)
une rétraction capsulaire qui, associées au déséquilibre musculaire ou d’inhalation d’analgésiant (mélange oxygène et protoxyde
provoqué de façon réflexe par l’épanchement [17] , limitent le jeu d’azote) [24] , en postopératoire et au-delà, dès lors que cette mani-
articulaire. festation n’est pas un signal d’alarme inquiétant, d’autant qu’elle
La cavité articulaire peut être envahie de tissu fibroadipeux ou est responsable de contractions réflexes contre lesquelles on ne
fibreux responsable d’une réduction de la mobilité. Ce proces- peut lutter mécaniquement sans risque d’augmenter dangereuse-
sus s’observe essentiellement après immobilisation où il apparaît ment les contraintes.
précocement avant les modifications capsulaires, périarticulaires
et cartilagineuses [13, 15] . Ce tissu fibroadipeux, puis entièrement
fibreux, est initialement séparé du cartilage puis y adhère [14] , for- Aspect psychologique
mant une symphyse intra-articulaire responsable d’une raideur
encore réversible avec la reprise de la mobilisation. Cet envahisse- Il représente un aspect essentiel, souvent négligé dans la prise
ment de l’articulation par du tissu fibreux s’observe, en dehors de en charge du traitement postopératoire des traumatismes graves
l’immobilisation, dans l’algodystrophie réflexe [18] . du genou.
La synoviale peut être à l’origine d’une raideur articulaire par Le patient qui souffre est un sujet anxieux qui, de plus, déve-
trois mécanismes : réaction inflammatoire, fibrose, symphyse. loppe un vécu dépressif du fait de la dévalorisation de son image.
Lors d’une synovite, quelle qu’en soit l’origine, la raideur est Il traverse en effet une période où son rôle familial n’est plus tenu,
initialement due à la douleur par distension de la capsule et où sa place sociale est parfois remise en cause. Dans un contexte
des structures périarticulaires, puis à la rétraction des différentes où les explications purement organiques ne manquent pas et sont
structures articulaires et juxta-articulaires par immobilisation en un argument trop facile à opposer au patient qui souhaite que l’on
position antalgique ou processus immunochimique. Cette fibrose entende sa souffrance, la dimension psychologique de sa douleur
correspond très vraisemblablement à une forme de cicatrisation doit être prise en compte.
du processus inflammatoire [19] et peut à elle seule être responsable La douleur, source de contractures réactionnelles et, au-delà
d’une limitation de l’amplitude articulaire. des mécanismes réflexes, peut être génératrice d’une angoisse qui
Enfin, des lésions symphysaires des replis synoviaux sont vient augmenter la défense musculaire, au détriment du gain
souvent constatées au genou, mais aussi à l’épaule après immo- d’amplitude recherché en rééducation.
bilisation [20, 21] . Au genou, ces symphyses synoviales intéressent De plus, le seuil de la douleur baisse avec la pusillanimité de cer-
les culs-de-sac et sont un des facteurs essentiels de la raideur en tains patients. Négliger cet aspect conduirait à transformer une
limitant le jeu rotulien et le glissement des condyles sur les pla- douleur banale (en existe-t-il ?) en souffrance difficilement tolé-
teaux tibiaux [21] . À l’épaule, les adhérences se situent au niveau rable.
des recessus inférieur et sous-scapulaire, expliquant les limita- La douleur ou les thérapeutiques vécues comme agressives,
tions préférentielles de l’élévation antérieure et de la rotation même si le phénomène douloureux reste tolérable, pourront inter-
latérale [20] . férer sévèrement avec des désordres psychologiques préexistants.
Les atteintes de la capsule et des ligaments relèvent de trois Le concours du psychiatre dans le cadre de la structure de réédu-
grandes étiologies : l’immobilisation, la rétraction capsulaire qui cation est alors indispensable.
est elle-même la traduction univoque de différentes affections,
voire les ossifications capsulaires comme on peut les observer
dans la spondylarthrite ankylosante ou l’hyperostose vertébrale Rééducation proprement dite
engainante. Libération des tissus périarticulaires
Au cours de l’immobilisation, les modifications capsuloliga-
mentaires sont caractéristiques et ont été parfaitement objectivées C’est le préalable à une « séance » de gain d’amplitude. Cela
par les études anatomiques humaines et surtout les expéri- consiste, par le biais du massage (« en peigne » et frictions) ou de
mentations animales [13] . Il se produit une perte d’élasticité manœuvres en torsion, à tenter de rétablir des glissements harmo-
capsuloligamentaire liée aux modifications histologiques et bio- nieux entre les différents plans [25] . Hormis la coxofémorale, trop
chimiques du collagène. D’un point de vue histologique, on profonde, toutes les articulations sont accessibles par le massage.
observe une petite diminution de la quantité du collagène avec Le coude et le genou sont particulièrement visés dans cette stra-
augmentation de la synthèse et de la dégradation, légèrement tégie, car la finesse de la peau en regard de ces deux articulations
au profit de la dégradation, et surtout l’augmentation des ponts donne accès à des plans sous-cutanés et aponévrotiques semblant

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ne faire qu’un. « Il convient de s’abstenir de foulages intenses et d’ordre vasculaire par une action de la contraction musculaire
douloureux qui ne pourraient qu’enflammer davantage des struc- sur la circulation intraosseuse augmentant la pression intra-
tures qui ont déjà souffert. » [25] médullaire [31] .
Il va sans dire que la peau elle-même peut être un frein à Il est donc maintenant admis que la physiologie d’une
l’amplitude articulaire dans le cas des brûlés, greffes cutanées articulation normale assure l’alternance de « pressions » et de
et autres cicatrices très adhérentes. Sans aller jusqu’à ces peaux « non-pressions » de l’interligne articulaire. Ces sollicitations sont
pathologiques, la mobilité tissulaire nécessaire au jeu articulaire, essentielles à la nutrition cartilagineuse par imbibition, le méca-
la fréquence des adhérences, infiltrats, indurations, suffisent à nisme étant celui de l’éponge. Le cartilage jeune et élastique
rendre indispensable le massage mobilisateur des téguments. Il s’imbibant mieux que le cartilage durci par la sénescence, il semble
comprend surtout des frictions des plans superficiels, des plis rou- alors fort logique d’améliorer l’imbibition cartilagineuse en réali-
lés ou de type Wetterwald, pétrissage et traits tirés. Le placement sant, au cours des traitements physiques, des arthroses et/ou des
du genou dans des positions plus ou moins fléchies permet de raideurs articulaires, des décompressions alternatives rythmiques.
moduler la tension des tissus superficiels [26] . Retrouver les glisse- Pour ce faire, nous utilisons des techniques de dégagement
ments entre les différents plans fait partie à part entière d’une de l’interligne articulaire de façon intermittente comme l’a déjà
séance de libération articulaire. décrit depuis fort longtemps Sohier, notamment dans son livre
La grande poche articulaire du genou avec son cul-de-sac traitant de la kinésithérapie de la hanche [31] . Parmi l’arsenal théra-
sous-quadricipital est l’objet d’un massage reprenant les mêmes peutique dont dispose le kinésithérapeute pour traiter des raideurs
manœuvres que le plan cutané, mais plus au contact de l’os. Ainsi articulaires qui lui sont confiées, les techniques de dégagement
on décrit des manœuvres dites « de la séreuse », c’est-à-dire des de l’interligne articulaire semblent un peu délaissées malgré des
traits tirés enrobant circulairement la rotule, des frictions exé- résultats cliniques souvent forts satisfaisants.
cutées soit avec toute la paume, soit de façon plus ponctuelle.
À noter la région du cul-de-sac sous-quadricipital, où la main,
en appui transversal, opère des allers retours en friction afin de
Techniques activopassives
mobiliser le plan musculaire sur l’appui fémoral. De même il faut La défense musculaire que le patient met en place oblige le
signaler, de part et d’autre du genou, la zone dite de « la rampe cap- thérapeute à choisir des stratégies permettant un relâchement
sulaire de Chevrier » où les accolements sont vite préjudiciables momentané.
et nécessitent les mêmes manœuvres que le cul-de-sac, exécutées Ces techniques sont bien connues des kinésithérapeutes, mais
généralement avec la pulpe des doigts. il convient de revenir dessus, ne serait-ce que pour ne pas les
confondre avec les techniques d’étirements et de levées de ten-
« Drainage » d’une articulation encore sion, car si elles leur ressemblent, elles n’ont ni le même objectif,
liquidienne [26] ni les mêmes modalités.
Les deux stratégies les plus employées ne sont pas basées sur le
Le drainage peut parfois suffire à retrouver une liberté arti- même principe.
culaire, avant même d’avoir à mettre en place les manœuvres L’une, inspirée de Kabat [2] , consiste à placer l’articulation
de gain d’amplitude proprement dites. Tous les moyens (cryo- dans son amplitude submaximale, de demander d’intensifier la
thérapie) et principes (douceur) habituels sont alors mis en contraction des muscles qui s’opposent au mouvement recherché,
place [27] . qui sont déjà, il faut le rappeler, en état de vigilance. Cette contrac-
tion, purement isométrique, qui dure le temps que l’intensité
Techniques passives atteigne son maximum (souvent 4 à 5 secondes), est alors suivie
Les techniques passives ne trouvent leur place que si le patient d’un relâchement qui donne le temps au thérapeute d’aller étirer
est bien détendu. C’est l’un des rôles du thérapeute que de pla- les éléments passifs responsables de la limitation articulaire. Il ne
cer le patient dans des conditions d’installation et de confiance s’agit donc pas de traiter le muscle, comme on peut le faire lors des
maximales qui permettent d’emmener l’articulation dans ses étirements ou des levées de tension, mais bien de profiter du relâ-
amplitudes les plus extrêmes, à la limite des sensations doulou- chement pour s’adresser aux éléments capsulaires responsables de
reuses [28] . la limitation.
Ces techniques passives se doivent d’associer les mobilités dites L’autre technique est basée sur l’inhibition réciproque de Sher-
spécifiques, telles que les a décrites Kaltenborn [29] , à savoir les rington [32] . Cette fois, ce sont les muscles qui vont dans le sens du
décompressions et les glissements auxquels nous pouvons ajou- mouvement recherché qui sont sollicités. Cela se réalise aussi dans
ter, pour certaines articulations, les bâillements. « Kaltenborn a l’amplitude submaximum (parce qu’active) qu’offre l’articulation,
considéré la diminution du glissement des surfaces articulaires là aussi en isométrique contre résistance maximum. Cette contrac-
(lors du mouvement) responsable de la limitation d’amplitude tion permet de relâcher les muscles ayant tendance à s’opposer au
articulaire. Cette perte de glissement est maximale en fin mouvement recherché. Cette contraction isométrique, là encore
d’amplitude lorsqu’une compression ponctuelle des surfaces arti- de 4 à 5 secondes (le temps de recruter au mieux les fibres mus-
culaires s’établit d’un côté de l’articulation et un bâillement avec culaires), devient progressivement concentrique, en diminuant
étirement capsulaire de l’autre. Le mécanisme est augmenté par soit le bras de levier, soit la résistance. Diminuer le bras de levier
l’essai de mobilisation à grand bras de levier telle qu’elle est utilisée est plus « piégeant » pour le patient, mais pas toujours réalisable,
classiquement. » certains bras de levier étant parfois déjà très courts.
De plus, il est beaucoup plus difficile pour un patient de Les deux stratégies peuvent parfois être associées [3, 33] si, après
s’opposer musculairement à ces mobilités qu’à une amplitude seg- la contraction, on demande au patient d’aller activement dans le
mentaire qu’il connaît (flexion ou extension, ou abduction ou sens du mouvement recherché au lieu de se relâcher.
rotations, etc.). Ces techniques souvent nommées « activopassives » ont
l’inconvénient, si elles sont trop répétées, (et le gain d’amplitude
Décompressions articulaires est un traitement de longue haleine), de surcharger les structures
musculotendineuses. Et, de fait, à plus ou moins court terme, les
Les décompressions articulaires (parfois rythmées : thérapie tendinites ou enthésites ne sont pas rares, ce qui peut retarder
hypopressive séquentielle [30] ) représentent un véritable « cœur encore la rééducation dans le champ musculaire.
périphérique » pour l’entité fonctionnelle biomécanique articu-
laire et périarticulaire.
Ce couple structure/fonction du cartilage ne saurait être envi- Quelques exemples concrets par articulations
sagé (ne serait-ce que pour expliquer la clinique de nos patients)
sans l’interdépendance dans le domaine de l’autotrophicité du
Genou
cercle vicieux cartilage/muscle/mouvements, le muscle ayant L’abaissement de la patella pendant la flexion est incontour-
lui aussi une double action trophique sur le cartilage : d’une nable puisque c’est le plus sûr moyen de déplisser le cul-de-sac
part d’ordre mécanique (par la nutrition synoviale), d’autre part sous-quadricipital, responsable dans la plupart des cas de la

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Techniques de gain articulaire  26-137-A-10

limitation par accolement de ses feuillets. Une main étant occu- Le massokinésithérapeute (MK) applique une force antéroposté-
pée pour cette action, l’autre se doit de mettre en place tous les rieure sur la face antérieure de la cuisse d’une main, son autre
autres mouvements associés, soit simultanément, soit tour à tour. main se glissant sous la charnière sacrolombaire. Le MK demande
La prise est de toute façon courte, puisqu’il faut associer le glisse- alors une antéversion du bassin, provoquant ainsi une flexion
ment postérieur physiologique. Cette prise courte permet de plus relative de la coxofémorale, ce qui donne une légère sensation
de réaliser la rotation médiale physiologique en accompagnant de liberté articulaire au patient, puisqu’il s’éloigne de la position
le recul du plateau médial et l’avancée du plateau latéral [34] . Une d’extension maximale dans laquelle il se sentait maintenu. Et
prise longue bimalléolaire permet d’être plus efficace en rotation c’est lors de la rétroversion qui lui est demandée dans un second
médiale et en décompression, mais pour cette dernière, il faut alors temps, que le MK, maintenant toujours le fémur, segment distal
rester en flexion submaximale pour éviter un bâillement antérieur de l’articulation, le gain d’amplitude a lieu du fait de la mobi-
de la fémorotibiale. lisation du pelvis (segment proximal), vers l’extension relative.
À cette technique purement passive qui nécessite un patient Cette même façon de procéder est applicable pour la flexion et les
bien relâché peuvent être substituées des techniques actives ou rotations.
activopassives décrites plus haut en théorie, si le patient a ten- Pour l’abduction, le frein étant généralement les muscles adduc-
dance à lutter contre le thérapeute. Pour le genou, il est tout teurs, ce sont systématiquement des techniques à visée de levée
de même plus sage de privilégier celle basée sur l’inhibition de tension ou d’étirements qui sont mises en place.
réciproque de Sherrington. En effet, elle présente l’avantage de
s’adresser aux ischiojambiers qui sont de puissants muscles pos- Articulation scapulohumérale
tériorisant le tibia sous le fémur, ce qui correspond bien à la
L’articulation scapulohumérale présente une problématique
physiologie de la flexion du genou. Utiliser la contraction du
différente tout du moins en ce qui concerne les techniques activo-
quadriceps présente un désagrément non négligeable, que sont
passives. Cette fois, si on prend l’exemple du gain d’amplitude en
les pressions exercées sur l’articulation fémoropatellaire lorsque
abduction dans le plan de la scapula, le glissement inférieur est réa-
le genou est en flexion [34] . Ce ne sont pas quelques contractions
lisé par la contraction des « trois grands » (pectoral, dorsal et rond)
qui peuvent mettre à mal le cartilage fémoropatellaire, mais nous
et la technique basée sur une contraction suivie d’un relâchement
savons qu’un gain d’amplitude peut durer dans le temps, et si
est toute indiquée. Le placement des mains est alors identique, que
l’on multiplie le nombre de contractions par le nombre de séances
ce soit pour ce travail ou pour le passif. Neer décrit comme une
quotidiennes, puis par le nombre de semaines, le risque devient
« absurdité physiologique » la contre-prise consistant à maintenir
alors conséquent. Ce risque lié à la multiplication des contractions
la pince acromioclaviculaire dans la mesure où elle ferme l’espace
musculaires est le même pour les tendons des muscles concernés
sous-acromial [36] . Il est facile de fabriquer un couple de force sur
par un gain d’amplitude trop basé sur les techniques activopas-
la longueur de l’humérus, ce qui permet d’associer le glissement
sives. On sait les tendons patellaires, quadricipitaux et ceux des
inférieur physiologique à l’abduction, mais aussi de recentrer pas-
ischio-jambiers susceptibles de devenir douloureux et empêcher
sivement l’articulation glénohumérale [37] et, en plus, d’ouvrir cet
cette fois non seulement leur utilisation lors de ces techniques,
espace sous-acromial, siège des conflits que l’on connaît bien.
mais leur travail dans l’optique d’un éventuel renforcement.
Trois stratégies sont alors possibles :
En revanche, il est conseillé de demander au patient de faire
• agir simultanément en abduction et rotation latérale ;
« une remontée de patella » fréquents dans la journée pour amé-
• placer en glissement inférieur maximal (ou submaximal), puis
liorer les plans de glissement du cul-de-sac sous-quadricipital,
insister sur l’abduction ;
et cela sans contrainte articulaire, ni tendineuse. L’intérêt de
• placer en abduction maximale (ou submaximale), puis insister
ces « remontées » de patella est double, puisque l’amélioration
en glissement inférieur.
des plans de glissement permet non seulement de gagner de
C’est cette dernière façon de faire qui est le plus souvent privi-
l’amplitude de flexion, mais aussi de gagner en extension active,
légiée, car le patient peut moins facilement mettre en place une
quadriceps et muscle articulaire du genou (anciennement sous-
défense musculaire contre un glissement que contre une abduc-
crural), en ayant à vaincre moins de résistance lors de leur
tion qui est, elle, placée sous le contrôle volontaire.
contraction.
Pour la rotation latérale, c’est le glissement antérieur que l’on
L’extension passive bénéficie elle aussi des techniques associant
doit induire lorsque l’on effectue le gain d’amplitude coude au
l’extension elle-même, le glissement antérieur, la décompression
corps. L’écueil est de le réaliser sans « embarquer » l’ensemble de
articulaire, le recul du plateau tibial latéral et l’avancée du plateau
la ceinture scapulaire. Il s’agit alors de retenir cette dernière au
tibial médial.
niveau de l’articulation acromioclaviculaire (par exemple avec le
pouce), pendant que les autres doigts induisent le glissement anté-
Articulation coxofémorale rieur. L’autre main, mobilisatrice, se situe au niveau du coude, que
Au niveau de l’articulation coxofémorale, dans le cadre celui-ci soit fléchi ou tendu.
d’une hanche opérée sans arthroplastie avec risque d’apparition
d’arthrose, les décompressions [31] , qu’elles soient réalisées dans Coude
l’axe de la diaphyse pour augmenter l’interligne articulaire supé- Voici l’articulation délicate par excellence, à laquelle
rieur, ou dans l’axe du col pour les coxofémorales à tendance nous sommes confrontés en permanence, que ce soit en
protrusive, restent le plus sûr moyen de redonner un peu de liberté post-traumatique ou après arthrolyse. Les manœuvres à grand
articulaire. Indolores, elles permettent d’agir sur le tissu capsulo- bras de levier semblent ici proscrites, que ce soit en passif ou en
ligamentaire sans être traumatisantes, comme peuvent l’être les activopassif.
techniques plus classiques de gain d’amplitude. De même, il est Après libération des tissus périarticulaires, c’est avec cette arti-
indiqué, lors d’un travail en flexion, d’associer une traction crâ- culation que les techniques spécifiques [29] prennent toute leur
niopodale en prise courte face antérieure de cuisse, surtout lorsque valeur. Glissements, bâillements et décompressions à prise courte,
le patient signale une douleur antérieure (donc de « coincement » associées ou non aux mouvements de flexion ou d’extension
plus que d’étirement). permettent de « grignoter » quelques précieux degrés, et ce, sans
Pour la hanche prothétique, ces décompressions étant inter- déclencher les phénomènes douloureux synonymes de syndrome
dites puisque luxantes, nous nous orienterons vers les différentes douloureux régional complexe.
techniques évoquées plus haut. À celles-ci s’ajoute une technique Les mouvements de l’avant-bras en supination et pronation
basée sur le principe de Sherrington qui peut parfois s’avérer inté- sont indissociables du coude. Là encore, ce travail se fait à
ressante en utilisant la mobilité lombo-pelvi-fémorale du patient l’aide de techniques spécifiques et en particulier au niveau de
lorsque celui-ci a déjà été éduqué dans ce sens [35] . l’huméroradiale et des deux radio-ulnaires, voire de la membrane
Prenons l’exemple du gain en extension. Patient en décubitus, interosseuse.
hanche opposée en hyperflexion maintenue à deux mains par Il ne s’agit pas ici de détailler toutes les manœuvres réalisables
le patient lui-même ; la cuisse du patient se trouve alors légère- à ce niveau (Kaltenborn les a mieux décrites que quiconque),
ment décollée de la table du fait de la présence d’un flessum. mais de souligner le fait que cette stratégie thérapeutique basée

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 5


26-137-A-10  Techniques de gain articulaire

sur les mobilisations spécifiques est à utiliser en priorité, voire en Les différents outils utilisés dans ce type de prise en charge
exclusivité pour espérer un résultat optimal, et cela, sans agression sont bien connus : planche à roulettes, marche d’escalier pour
articulaire et périarticulaire. le membre inférieur, bâton pour le membre supérieur, espalier
et ballon de Klein-Vogelbach convenant aux deux membres.
Déficit de flexion dorsale de cheville Quel que soit le matériel utilisé, c’est la qualité de la réalisation
qui importe, et cela ne reste que l’utilisation du secteur articu-
Ce déficit représente lui aussi une situation fréquente et nos
laire libre, au même titre que l’arthromoteur. En effet, le gain
techniques manuelles sont alors insuffisantes. Les mobilisations
d’amplitude, sans l’association des mobilités spécifiques physio-
spécifiques peuvent nous permettre de tenter de libérer le glisse
logiques, risque d’agir sur les tissus qui ne sont pas concernés par
ment postérieur du talus dans la pince tibiofibulaire, voire accom-
l’enraidissement : par exemple, un tendon patellaire en flexion de
pagner celui-ci vers l’arrière pour jouer sur l’écartement de la
genou.
pince, surtout dans le cas d’une souffrance antérieure lors de la
flexion dorsale maximale analytique. À propos de l’extension du genou, on entend encore trop
Le bras de levier très court que représente la longueur du pied souvent dire que ce sont les ischiojambiers qui seraient les
nous interdit d’espérer une efficacité maximale. Nous nous tour- responsables de la limitation du fait de leur hypoextensibi-
nerons donc à nouveau vers les postures, alternant, si besoin lité. Non, ils ne peuvent agir sur l’extension que s’ils sont
est, les positionnements genou fléchi et genou tendu. La limi- en insuffisance passive, donc hanche en flexion. Maintenant,
tation articulaire proprement dite est travaillée genou fléchi par que leur tension ait tendance à postérioriser le tibia, c’est pos-
des automobilisations en fente avant et des postures en position sible et, dans ce cas, une simple levée de cette tension est
assise, pied sous la chaise avec un poids (important) posé sur suffisante. À quoi bon donc s’acharner à étirer ces malheu-
le tiers inférieur de la face antérieure de la cuisse. Pour les pos- reux ischiojambiers, sinon pour d’autres raisons que le gain en
tures, le genou tendu, sur plan incliné avec une cale sous le pied à extension (assouplissement général par exemple). Les gastroc-
angle aigu reste un incontournable, alors que l’automobilisation némiens sont en revanche plus susceptibles de participer au
peut s’effectuer avant-pied en bord de marche d’escalier ou flessum de genou, car ils sont très rapidement en insuffisance
de cale. passive de par leur action limitante sur la flexion dorsale de
cheville, avec un retentissement fonctionnel avéré en position
debout et lors du demi-pas postérieur. Accompagner un gain
Postures d’amplitude en extension de genou d’une flexion dorsale de che-
ville peut donc s’avérer nécessaire si le bilan nous donne cette
Les postures sont une autre arme que possède le kinésithé-
information.
rapeute contre les raideurs articulaires. Ces positionnements
prolongés (au moins 20 minutes [38] ) sont parfois le seul moyen
d’espérer agir sur les 4 % ou 5 % d’allongement qu’offre le tissu
fibreux [5, 6] . Soin à nous de ne pas les transformer en tortures.
Place de l’appareillage
Il faut en effet que ces postures soient tout à fait suppor- En dehors des techniques classiques de rééducation, une rai-
tables pour le patient, avec la possibilité permanente de les deur des articulations du membre inférieur peut être corrigée,
interrompre. compensée ou supplée de manière plus ou moins complète
L’installation de départ se doit d’être la plus parfaite possible. par des structures mécaniques artificielles adaptées au patient :
Si l’on prend l’exemple de la posture en extension de genou, les appareils d’orthopédie et les aides techniques. Le choix de
il est indispensable que le contre-appui soit situé sous la face l’appareillage est guidé par l’étiologie de la raideur, son ancienneté
postérieure de l’extrémité proximale du segment jambier pour et le but recherché préventif, curatif, palliatif. L’appareillage peut
que le glissement antérieur soit naturellement induit. Le risque être statique, c’est-à-dire maintenir une position préalablement
du contre-appui sous le talon est un cisaillement avec recul du corrigée, ou dynamique, un montage mécanique permettant une
plateau tibial par rapport aux condyles fémoraux, cela engen- correction progressive et permanente d’une attitude vicieuse. Les
drant, à plus ou moins long terme, des phénomènes douloureux aides techniques sont proposées en fonction de l’impossibilité à
postérieurs. effectuer certains gestes.
Un bon moyen pour que le patient tolère les postures est Le gain d’amplitude articulaire lors d’un flessum de genou en
de demander sa participation lorsque cela est possible [39] . Il est traumatologie bénéficie des attelles motorisées (cf. supra) ; le pro-
tout à fait possible d’utiliser les mêmes stratégies qu’avec le tra- blème tient cependant souvent au maintien du gain obtenu. On
vail manuel, en demandant par exemple au patient, à plusieurs utilise ainsi des orthèses de posture à visée préventive ou cor-
moments de sa posture, de lutter activement contre cette posture, rective en décubitus. Le plâtre et les résines gardent une place
puis de se relâcher, ou bien « d’aller vers » l’amplitude recherchée. dans les traitements temporaires. Les plastiques thermoformables
C’est en éduquant le patient à ces pratiques et en s’assurant qu’il à chaud sous pression (polypropylène) sont préférés pour des utili-
les réalise convenablement, que celui-ci peut donc participer acti- sations prolongées. Ils peuvent recevoir des articulations réglables
vement à sa rééducation. Une participation passive est parfois permettant une correction progressive : verrou à cadran sélec-
possible en jouant sur un relâchement maximum obtenu par la tif disposant d’une vis de réglage de la flexion-extension pour
respiration dans le temps expiratoire. Il peut aussi accompagner le récupérer le flessum [40] . En complément, une fronde patellaire
mouvement par une technique spécifique, par exemple en pous- large et bien moulée, pour exercer une pression bien répartie sur
sant la patella vers le bas avec le talon de la main lors d’une flexion l’articulation fémoropatellaire, peut être utilisée. Il est souhai-
de genou. table d’entretenir des contractions musculaires pendant le port
de l’appareillage.
Automobilisations Face à un équin de la cheville en fonction de son mécanisme,
de son étiologie et de sa réductibilité, diverses orthèses peuvent
Cela nous amène tout naturellement vers les automobilisa- être proposées.
tions [38] dont la limite est la qualité de la participation du patient. Dans les équins réductibles, en posture, on utilise une botte
En effet, entre le patient qui en fait trop et celui qui n’en fait pas plaçant la cheville à l’équerre ou en discrète flexion plantaire,
assez, il existe tout un éventail de différences interindividuelles en plâtre ou en résine. Plusieurs plâtres successifs sont réalisés
que le kinésithérapeute doit apprendre à gérer. L’autorééducation en fonction de la réduction de l’attitude vicieuse. Pour une utili-
passe par une éducation, puis par une vérification fréquente de sation prolongée, notamment en posture de nuit, on réalise des
la manière dont l’exercice demandé est réalisé. La posologie doit bottes en polypropylène avec éventuellement valve antérieure, on
aussi être précisée très clairement : temps de travail, intensité, peut y adjoindre une barre métatarsienne pour éviter la griffe des
nombre de répétitions, temps de repos, nombre de séances, répar- orteils [41] .
tition de celles-ci dans la journée. Cette posologie dépend de La posologie des temps de port d’attelle et des temps sans attelle,
l’objectif à atteindre, mais aussi des réactions du patient : moti- et des temps de rééducation hors attelle doit être rigoureusement
vation, lassitude, pugnacité, pusillanimité, etc. adaptée à chaque situation thérapeutique.

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Techniques de gain articulaire  26-137-A-10

Un petit mot sur l’arthromoteur [42] qui ne doit en aucun cas être [9] Poitout D. Biomécanique orthopédique. Paris: Masson; 1987.
considéré comme un outil de gain d’amplitude, mais comme un [10] Gardner DL. Pathological basis of the connective tissue diseases.
appareil de mobilisation dans le secteur libre et donc d’entretien London: Arnold; 1992.
articulaire. [11] Adams DO. The granulomatous inflammatory response. Am J
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Balnéothérapie [43] [13] Akeson WH, Amiel D, Abel MF, Garfin SR, Woo SL. Effects of
immobilization on joints. Clin Orthop 1987;219:28–37.
La relaxation, la détente obtenue facilitent la disparition des
[14] Enneking F, Horowitz M. The intra articuler effect of immobi-
craintes, des appréhensions ou attitudes de protection toujours
lization on the human knee. J Bone Joint Surg [Am] 1972;54:
néfastes en cas de raideur. L’articulation enraidie est peu à peu
973–85.
réinvestie, recolonisée pour être incluse à nouveau dans le schéma [15] Minaire P. Effet de l’immobilisation sur le système ostéoarticulaire.
corporel global. Cela est d’un intérêt essentiel dans des affections Ann Med Phys 1979;22:27–33.
comme l’algodystrophie. [16] Namba RS, Kabo JM, Dorey FJ, Meals RA. Continuous pas-
Les séances de kinébalnéothérapie sont généralement d’une sive motion versus immobilization. Clin Orthop 1991;267:
durée de 30 minutes, volontiers répétées deux fois dans la jour- 218–23.
née. Elles débutent toujours par une mise en confiance du [17] Spencer JD, Hayes KC, Alexander IJ. Knee joint effusion and
patient. quadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med Rehabil
Les mobilisations passives constituent un temps important 1984;65:171–7.
de la prise en charge de l’articulation raide. Elles doivent être [18] Renier JC, Masson C. Physiopathogénie des algodystrophies. In:
manuelles. En effet, la décontraction et l’abaissement du seuil Les algodystrophies sympathiques. Réflexes. Paris: Masson; 1987,
de la douleur n’interviennent qu’après avoir séjourné un certain p.15-21.
temps dans l’eau, ce qui peut être le préalable à une séance de gain [19] Peltier A. Inflammation dans l’arthrose. In: L’arthrose : perspec-
d’amplitude « à sec ». tives et réalités. Paris: Masson; 1987. p. 71-8.
Nous ne saurions rapporter l’ensemble des exercices réa- [20] Boyer T, Dorfmann H, Berquet R. L’épaule enraidie. In: Sport et
lisables pour le gain d’amplitudes articulaires. Ce sont les appareil locomoteur. VIIes Journées de Bichat, 19 mars; 1994. p.
articulations proximales glénohumérale et coxofémorale qui 11-27.
bénéficient au maximum de cet adjuvant, puisqu’elles n’ont [21] Heuleu JN, Carzon J, Courtillon A, Breton G, Daniel F, Darnault A,
plus à contrôler musculairement le poids complet du membre et al. Les raideurs du genou. Classification et attitude thérapeutique.
concerné. In: Actualités en rééducation fonctionnelle el réadaptation (12e
Prenons l’exemple d’un patient immergé, assis et lesté juste au- série). Paris: Masson; 1987. p. 299-306.
dessus des épaules, de réaliser toutes les manœuvres passives, aussi [22] Woo SL, Gomez MA, Sites JJ, Newton PO, Orlando CA,
bien spécifiques que segmentaires de toutes les articulations du Akeson WH. The biomechanical and morphological changes
complexe de l’épaule, si le praticien se donne la peine d’être dans in the medial collateral ligament on the rabbit alter immobi-
l’eau avec le patient. Celui-ci, qu’on est obligé de placer en décu- lization and remobilization. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:
bitus « à sec » pour obtenir le maximum de détente, peut ainsi être 1200–11.
mobilisé tronc érigé. [23] Kouvalchouk JF, Coïc B. Raideur du genou post-fracturaire. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-240-A-10, 1997.
 Conclusion [24] HAS. Guides méthodologiques d’élaboration de recommandations
de bonne pratique. 2011.
Évaluer une raideur, déterminer avec le plus d’exactitude [25] Garros JC, Viel E, Esnault M. Influence de la tension du collagène
possible les tissus concernés par celle-ci permet que le geste sur les raideurs du genou. Paris: Masson; 1995.
thérapeutique soit le mieux adapté. Posséder un large éven- [26] Dufour M. Massages. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
tail de techniques permet de choisir celles auxquelles le patient Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-100-A-10,
adhère le mieux. Les études randomisées sont difficiles du fait 1996.
de la variabilité des critères en la matière, mais elles méritaient [27] Channussot JC, Quesnot A. Rééducation de l’appareil locomoteur.
d’être mises en œuvre. Restent la qualité clinique, le bon sens Tome 1: Membre inferieur, Paris: Masson; 2010.
et l’expérience qui sont des atouts propres au thérapeute et qui [28] Pierron G, Leroy A, Peninou G. Kinésithérapie. Tome I : membre
lui donneront satisfaction lorsque, au fil des semaines, le patient inférieur : principes. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 1984.
pourra gagner les quelques degrés qui transformeront sa fonction [29] Kaltenborn FM. Manual mobilization of the extremity joints, basic
motrice. examination and treatment techniques. Oslo: Olaf Norlis Bokhan-
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26-137-A-10  Techniques de gain articulaire

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AFO design. J Prosthet Orthot 1993;5:21–4. p.318-27.

J.-L. Guillemain, MCMK, formateur IFMKVH, Paris (jlguillemain.cfrp@gmail.com).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guillemain JL. Techniques de gain articulaire. EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
2012;8(4):1-8 [Article 26-137-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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