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FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN DE OFTALMOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTE “DR. DOMINGO LUCIANI”
PTERIGIÓN PRIMARIO:
INCIDENCIA DE RECIDIVA POSTERIOR A LA TECNICA DE AUTOINJERTO CON
APLICACIÓN DE MITOMICINA C.
Pág.
RESUMEN 3
INTRODUCCIÓN 5
MÉTODOS 27
RESULTADOS 29
DISCUSIÓN 30
AGRADECIMIENTOS 33
REFERENCIAS 34
ANEXOS 37
PTERIGIÓN PRIMARIO: INCIDENCIA DE RECIDIVA POSTERIOR A LA TÉCNICA
DE AUTOINJERTO CON APLICACIÓN DE MITOMICINA C.
RESUMEN
3
PRIMARY PTERYGIUM: INCIDENCE OF RECURRENCE AFTER THE
AUTOGRAFT TECHNIQUE WITH THE APLICATION OF MITOMYCIN C.
ABSTRACT
4
INTRODUCCIÓN
El riesgo relativo para desarrollar pterigión de una persona que vive en los
trópicos (menos de 30° de latitud), es 44 veces mayor: es 11 veces mayor para
quienes trabajan en un lugar arenoso, al exterior; es 9 veces mayor para una
persona que no usa lentes con filtro ultravioleta y dos veces mayor para quien nunca
ha usado un sombrero. A pesar que se ha demostrado una mayor prevalencia en
hombres, la diferencia entre géneros se elimina cuando se consideran personas sin
actividades con exposición a radiación ultravioleta (1,2).
(1, 2,3)
El pterigión tiene un alto grado de recurrencia . Otras teorías como la
implicación de virus herpes simple o papiloma, como factor etiológico en la génesis
del pterigión, no han mostrado evidencias sólidas, pero han permitido observar que el
comportamiento de esta entidad es semejante al que manifiestan algunas
neoplasias.
Múltiples han sido los intentos terapéuticos ensayados sin alcanzar éxito
definitivo en el tratamiento del pterigión. Esta es una afección de tratamiento
netamente quirúrgico y en el camino por el logro de la perfección necesaria han
surgido innumerables técnicas que se emplean indistintamente de acuerdo con la
particularidad de cada paciente o cirujano.
Justificación e importancia.
6
investigación porque permitirá describir la incidencia de recidiva en pacientes post
operados con diagnóstico de pterigión primario, en los cuales se ha usado la técnica
de autoinjerto conjuntival y mitomicina C, tomando en cuenta que en Venezuela, por
ser un país tropical, no existen estadísticas que lo puedan definir como un problema
de salud más allá de un asunto de estética ocular. La información recolectada puede
ser útil con la finalidad de mejorar o cambiar la técnica quirúrgica para tratar de
disminuir su recurrencia y así evitar las complicaciones asociadas a la misma.
Antecedentes.
Córnea:
Limbo corneoescleral:
El limbo no es una unión lineal definida sino una zona de transición que puede
tener una amplitud de más de dos milímetros, que actúa como barrera para evitar la
(3,7)
migración de la conjuntiva a la córnea .
La palabra pterigión se deriva del latín pterygium que a su vez proviene del
griego pteros que significa alas de mariposa, a la cual se le añade el sufijo latín
(8,9)
GIUM, que significa en forma de .
Fisiopatología:
Una de las teorías expuestas por Ted Reid menciona a las células límbicas
como causa del pterigión. Se cree que las células límbicas mutan y se convierten en
células de pterigión. Esta teoría parte de un descubrimiento poco esperado en el que
se vio que en la córnea, por delante del pterigión, había células del epitelio límbico en
vez de células de la córnea. Estas células límbicas se dividen y comienzan a migrar
de una manera muy lenta hacia la córnea. Lo usual es que las células límbicas se
dividan y se integren en la capa de Bowman donde se convierten en células
(1, 3,9)
epiteliales de la córnea .
La pérdida celular del gen p53 resulta en una célula que no muere cuando
sufre daño a su ADN y no muestra control de su crecimiento. Esta situación permite
que ocurran más mutaciones en la célula que puedan llevar a una célula anormal en
su crecimiento – como esas de los pterigión. Cuando el gen p53 muta, causa un
aumento intracelular de la defectuosa proteína p53. En células normales, la
concentración de p53 es muy baja, pero cuando es defectuosa no se destruye tan
rápidamente y se puede detectar en las células con el uso de anticuerpos específicos
para ella (1,3).
13
La causa del daño del gen p53 es la luz solar. Según Reid, es por esto que no
es sorprendente que el pterigión sea más común cerca del ecuador. En países
(3)
ecuatoriales, el pterigión se puede encontrar hasta en un 10% de la población .
Apoptosis:
Metaloproteinasas:
Las MMPs son una familia de enzimas genéticamente distintas las cuales se
producen normalmente en pequeñas cantidades, para procesos fisiológicos, por las
células como los fibroblastos y las células epiteliales. Recientemente se reportó que
(1, 3, 4,6)
los fibroblastos de pterigión exhiben una expresión elevada de MMPs . En
general, las células tumorales invasivas sobre-expresan MMPs de varios tipos
dependiendo del tumor. Esas proteasas producidas por las células tumorales facilitan
la degradación de los componentes de la membrana basal (como la membrana de
(1,2)
Bowman) adyacente a la matriz estromal . La matrilisina (MMP-7) es el más
pequeño miembro de las MMPs y es capaz de desnaturalizar un amplio espectro de
proteínas de matriz incluyendo fibronectina, vitronectina, elastina, colágeno IV y
proteoglicanos.
15
Esta proteinasa puede amplificar la respuesta inflamatoria a través de facilitar
el proceso en la superficie celular implicado en el factor de necrosis tumoral alfa
(1)
(TNF-α) . Las MMPs son reguladas a varios niveles, incluyendo niveles
transcripcionales, donde son moduladas por varias citocinas y factores de
crecimiento. A nivel del proceso postranscripcional, se requiere la activación en el
espacio extracelular por otras proteasas y, finalmente, al nivel de inhibición, donde
(1)
son reguladas por inhibidores tisulares específicos (TIMPs) . A la fecha sólo se han
clonado y caracterizado cuatro TIMPs. Su principal función es la inhibición de la
actividad de las MMPs, sin embargo algunos estudios en epitelio corneal han
demostrado que tienen una potente actividad semejante a factores de crecimiento.
Fibroblastos:
Citocinas:
Se han presentado datos in vitro que sugieren que las citocinas pro
inflamatorias pueden modificar la expresión de la matriz extracelular. El rol de las
16
citocinas y factores de crecimiento en la patogénesis del pterigión está por
establecerse. Varios estudios han documentado la expresión de citocinas en el
pterigión y cultivos de células derivadas del mismo, como el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFα), factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-B), el factor transformante del
crecimiento beta 2 (TGFβ2), el factor de crecimiento fibroblástico beta (FGFβ) y el
factor vascular endotelial (VEGF).
17
incluyendo neurotrasmisión, vasodilatación e inflamación. También se ha reportado
como modulador del tono vascular, permeabilidad y crecimiento capilar, y existen
evidencias que su expresión se incrementa por acción del óxido nítrico sintetasa, por
exposición a radiación UV (1,12).
Miofibroblastos:
18
ecuador presentan elevados porcentajes de pterigión. Se cree que esto se debe a la
mayor exposición a la radiación ultravioleta que existe en esta área geográfica, la
cual se relaciona con la alteración de las células madres limbares. Factores externos
como la exposición al polvo, sequedad ambiental, calor, exposición excesiva a
solventes o a químicos y factores endógenos como la edad, proximidad de la
(3, 11, 13)
inserción tendinosa al limbo y una susceptibilidad .
(2)
Generalmente, se ven afectados ambos ojos aunque de forma asimétrica .
Presenta una forma triangular, cuyo vértice mira hacia el área pupilar y cuya base se
orienta hacia la carúncula en la localización nasal y hacia el lado temporal en los
localizados en esa área. Habitualmente muestra un crecimiento horizontal que puede
llegar a afectar el eje visual. Durante la realización del examen oftalmológico, se
puede observar en los pacientes con pterigión tres áreas bien distintas: la cabeza, el
cuello y el cuerpo. En la región anterior de la cabeza del pterigión, se puede observar
una línea de hierro pigmentada epitelial, llamada línea de Stocker la cual no aparece
en casos de crecimiento rápido (3, 7).
Clasificación:
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Según su actividad:
1.-Pterigión Activo:
2.-Pterigión Inactivo:
.-Extirpar la neoformación.
.-Preservar la agudeza visual al respetar el centro corneal y reducir el
astigmatismo.
.-Evitar la recidiva (7, 13,14).
.-Proteger los ojos del sol, polvo, humo, mediante la utilización de lentes con
protección UV, ya que dentro de las teorías de la formación de los pterigiones se
encuentra la irritación constante y la acción de los rayos solares.
.-Reducir inflamación:
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Leve: utilizar lágrimas artificiales o vasoconstrictores leves como la
nafazolina.
Moderada / severa: esteroide tópico del tipo fluorometolona (7).
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones relativas:
.-Defecto cosmético.
.-Inflamaciones periódicas muy sintomáticas.
.-Crecimiento documentado.
Indicaciones absolutas:
Pasos en el tratamiento:
. -Avulsión.
.-Disección.
21
Remoción del Pterigión:
Se debe realizar antisepsia de la zona con una gasa estéril impregnada con
yodo povidona al 10%.
Se colocan los campos estériles.
Se realiza limpieza de fondos de saco y pestañas mediante la utilización de 2
aplicadores estériles mas solución Ringer Lactato o solución salina balanceada
(BSS) + yodo povidona (quedando a una concentración del 5%).
Se irriga con solución de Hartmann hasta que no queden rastros de solución
con yodo povidona.
Se aplica anestesia tópica como Clorhidrato proparacaína 0,5%, cuyo nombre
comercial es Alcaíne®, Poencaína®, Oftaíne®.
Se hace un abombamiento del pterigión con lidocaína al 2% con la finalidad de
profundizar la anestesia y delimitar mejor el cuerpo del pterigion.
Se sujeta la cabeza del pterigión con pinzas y con la ayuda de un bisturí plano
o con un cuchillito tipo Crescent, colocado contra la córnea (central a la
cabeza) se procede a realizar la queratectomía lamelar, tratando de no
sobrepasar la cápsula de Bowman.
Se procede a la extirpación de la porción conjuntival hasta la esclera desnuda
con tijeras de Westcott.
Se alisa la córnea con bisturí o Crescent para procurar regularidad.
22
linfocitos. Sus efectos, los cuales son dosis-dependientes, continúan hasta 36 días
después de aplicada y se ha demostrado que la dosis ideal en la cirugía de pterigión
es de 0,04%, utilizada durante un minuto sobre la esclera desnuda en donde se ha
resecado el tejido anormal proliferante, antes de realizar la plastia conjuntival, colocar
autoinjerto conjuntival o incluso membrana amniótica.
1.-Esclera desnuda.
2.-Plastia conjuntival.
3.-Autoinjerto conjuntival.
4.-Membrana amniótica.
Autoinjerto conjuntival:
Consiste en la reparación con conjuntiva del mismo paciente, bien sea del
mismo ojo o del ojo contralateral. La técnica es la siguiente:
23
general.
.-Se hacen marcas con el cauterio en las esquinas del injerto, tanto para
hacer la disección del mismo, como para tener la referencia del lado epitelial. Este
injerto se toma de la conjuntiva bulbar superior, inferior del ojo que está siendo
operado o de la conjuntiva bulbar superior, inferior del ojo contralateral.
.-Se infiltra con anestesia local (lidocaína al 2%) para tratar de disecar lo mejor
posible el injerto.
.-Se incide en una esquina con tijera de Westcott y se va haciendo el corte por
los 4 extremos, dejando de último el que está cerca del limbo.
.-Se debe procurar un injerto fino y que contenga en lo posible poca Tenon.
.-El injerto se desliza sobre el área de escisión del Pterigión.
.-Se suturan las esquinas limbares (Vicryl® 8 o 9-0, Nylon 10-0) a epiesclera y
conjuntiva, mientras que las otras esquinas se suturan a conjuntiva.
Complicaciones:
Diagnósticos diferenciales:
25
Objetivo general:
Objetivos específicos:
Aspectos éticos:
26
MÉTODOS:
Tipo de estudio.
Población y muestra.
Criterio de inclusión.
Criterios de exclusión.
27
Procedimientos.
Tratamiento estadístico.
Los datos fueron procesados con el software libre PSPP versión 3 para
Windows. Los resultados se presentan en cuadros de distribución de frecuencias
absolutas y relativas. Se corroboró el ajuste de la edad a la distribución normal con la
prueba de Kolmogorov-Smirnov, por lo que se describe con la media (X) y la
desviación estándar (s). Se hicieron comparaciones de proporciones con la prueba Z,
asumiendo un nivel de significancia de P < 0,05.
28
RESULTADOS.
La incidencia de recidiva del pterigión entre los 237 ojos intervenidos fue de
23,63% (56 ojos). De éstos, 33 recidivas ocurrieron en el ojo derecho con
localización nasal (72,73 %: Z = 3,45; P = 0,0003) y 23 recidivas en el ojo izquierdo,
con ubicación nasal preferentemente (86,96 %: Z = 4,72; P = 0,00) (Tabla #4 y
grafico #7y 8).
29
DISCUSIÓN.
(24)
La Academia Americana de Oftalmología plantea que el mejor indicador
para un oftalmólogo es que solo el 10% de sus pacientes operados de pterigión
tengan una recidiva. En esta investigación se obtuvo un porcentaje mayor (23,3%)
tomando en cuenta que a pesar que a todos los pacientes se les aplicó la misma
técnica quirúrgica, fue realizada por distintos cirujanos, requiriendo una mayor
habilidad puesto que es una técnica compleja. Sin embargo en otros estudios
30
mencionan que con esta técnica se puede tener un porcentaje de recidiva entre 0% a
30% (3, 7,16).
31
Por lo anteriormente descrito se recomienda la continuidad de este tipo de
estudio a largo plazo para comparar los resultados obtenidos y evaluar la efectividad
de la técnica, así como tomar en cuenta que la aplicación de la técnica sea realizada
en lo posible por un mismo cirujano; igualmente, se recomienda mejorar la calidad de
la información registrada en las historias clínicas para obtener una información
coherente y eficaz; por último, realizar estudios prospectivos que permitan el
seguimiento completo de cada paciente, para poder determinar la evolución y
posibles complicaciones que pueda presentar cada paciente.
32
AGRADECIMIENTOS
Finalmente siempre agradecidos con la Dra. Johanna Sáez, más que tutora,
amiga, compañera y colega, que en el momento menos esperado se convirtió en
nuestra principal aliada y muy a pesar de las adversidades, nos permitió finalmente
llevar a cabo este trabajo.
33
REFERENCIAS
7. Díaz Alfonso LR, Machado HE, García Álvarez H, Alegre Núñez J. Estudio
comparativo de 2 técnicas quirúrgicas para la cirugía del pterigión primario.
[Documento en línea] 2000. [tomado el 22 de abril de 2012]. Disponible
:http://www.medicentro.sld.cu/index.php/medicentro/article/viewFile/283/374.
34
9. Moya Cala M, Antonio Sanchez Boloy F, Cotorruelo Martínez N, Pérez Castillo
L. Complicaciones posquirúrgicas más frecuentes en la cirugía de pterigion.
[Documento en línea] 2014. [tomado el 15 de diciembre de 2015]. Disponible
en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192014001100007.
13. Bello Medina B, Armas Molerio I, Lima León C, Guerra Iglesias R, Castillo
Guerra F. Complicaciones posquirúrgicas de la autoplastia conjuntival en el
pterigium primario. [Documento en línea] 2010. [tomado el 11 de diciembre
de 2015]. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medicadelcentro/mec-2012/mec121g.pdf.
35
18. Rojas Álvarez E. Pterigión y su relación con la actividad laboral y el sexo.
[Documento en línea] 2009. [tomado el 17 de febrero de 2012]. Disponible
en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol35_3_09/spu07309.htm.
21. Wood T, Williams EE, Hamilton DL, Williams BL. Pterygium surgery with
mitomycin and tarsorrhaphy. [Documento en línea] 2005. [tomado el 12 de
marzo de 2012]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17057794.
24. Liesegang T J, Skuta G L, Cantor LB. Basic and Clinical Science Course.
Section 8. USA. American AcademyofOphthalmology. 2004: 31530.
36
ANEXOS
Ficha de Recolección de Datos
# Historia:____________ N°________
Edad:______________ Sexo:_______________
Procedencia:_________________________________________________________
___
Ocupación:__________________________________________________________
___
Evaluación Oftalmológica
Biomicroscopía:
Segmento anterior:
Conjuntiva:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
______Pterigion nasal ___ Pterigion temporal___
Córnea:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________
Técnica quirúrgica:
Autoinjerto conjuntival y mitomicina C: SÍ NO
Recidiva: SÍ NO
Tiempo de aparición de la recidiva: ________
Complicaciones: SÍ NO
37
Tabla #1
38
Gráfico #1
39
Gráfico #2
40
Tabla #2
41
Gráfico #3
42
Tabla #3
43
Tabla #4
44
Gráfico #4
45
Gráfico #5
46
Gráfico #6
47
Gráfico #7
48
Gráfico #8
Recidiva del
pterigión en
ojo izquierdo
49
Tabla #5
50
Gráfico #9
51
Tabla #6
52
Gráfico #10
53