You are on page 1of 10

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN

Nama : Desi Dian R

Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS Dimintakan Ditolak
M DS
Mempersiapkan pasien untuk
1.
pemeriksaan di laboratorium
Melakukan pengambilan dan
2. penanganan spesimen darah serta
penanganan cairan dan jaringan
tubuh lainnya.
Mempersiapkan, memilih serta
3.
menguji kualitas bahan/reagensia.
Mempersiapkan, memilih,
menggunakan, memelihara,
4.
mengkalibrasi, serta menangani
secara sederhana alat laboratorium
Memilih dan menggunakan
5.
metode pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam
bidang hematologi, kimia klinik,
imunologi, imunohematologi,
6.
mikrobiologi, parasitologi,
mikologi, virologi, toksikologi,
histoteknologi, sitoteknologi.
Mengerjakan prosedur dalam
7.
pemantapan mutu
Membuat laporan hasil
8.
pemeriksaan laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap
9.
proses pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil
pemeriksaan untuk
10.
dikonsultasikan kepada yang
berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan
11. dan keselamatan kerja di
laboratorium
Memberikan informasi hasil
12. pemeriksaan laboratorium secara
analitis
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Metro, 20 Januari 2016


Pemohon

Desi Dian R
Rekomendasi Kewenangan Klinis Nomor : /S.Kel-AMC/II/2016
REKOMENDASI KEWENANGAN ANALIS KESEHATAN

Nama : Desi Dian R

Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS Dimintakan Ditolak
M DS
Mempersiapkan pasien untuk
1.
pemeriksaan di laboratorium
Melakukan pengambilan dan
2. penanganan spesimen darah serta
penanganan cairan dan jaringan
tubuh lainnya.
Mempersiapkan, memilih serta
3.
menguji kualitas bahan/reagensia.
Mempersiapkan, memilih,
menggunakan, memelihara,
4.
mengkalibrasi, serta menangani
secara sederhana alat laboratorium
Memilih dan menggunakan
5.
metode pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam
bidang hematologi, kimia klinik,
imunologi, imunohematologi,
6.
mikrobiologi, parasitologi,
mikologi, virologi, toksikologi,
histoteknologi, sitoteknologi.
Mengerjakan prosedur dalam
7.
pemantapan mutu
Membuat laporan hasil
8.
pemeriksaan laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap
9.
proses pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil
pemeriksaan untuk
10.
dikonsultasikan kepada yang
berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan
11. dan keselamatan kerja di
laboratorium
Memberikan informasi hasil
12. pemeriksaan laboratorium secara
analitis
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Tim Mitra Bestari Ketua Sub Kredensial Ketua Komite Penunjang Medis

1.

2.

3. Fitri Handayani, A.Md.Kep Windu Prayoga, S.ST


KOMITE MEDIK RSIA AMC METRO

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS


Nomor : /S.Kel-AMC/II/2016

Mengenai permohonan Desi Dian R sebagai Analis Kesehatan untuk


menjadi staf paramedis RSIA AMC Metro, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas, permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan rincian kewenangan klinis sebagai Analis
Kesehatan yang berlaku di RSIA AMC Metro selama 3 tahun.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Komite Penunjang Medis Ketua Sub Kredensial

Windu Prayoga, S.ST Fitri Handayani, A.Md.Kep


SURAT PENUGASAN KLINIS
Nomor : /SK-AMC/II/2016

Berdasarkan Proses Kredensialing yang sudah dilakukan oleh Komite Penunjang


Medis, maka dengan ini saya memberikan Surat Penugasan Klinis kepada

Nama : Desi Dian R


Pendidikan Terakhir : D3 Analis Kesehatan
Bagian : Penunjang Medis/Analis Kesehatan

Surat penugasan klinis ini berlaku selama 3 tahun sejak diterbitkan surat ini da
hanya berlaku untuk melakukan tindakan sesuai kompetensi masing-masing di
lingkungan RSIA AMC Metro.

Metro, 03 Februari 2016


Direktur

dr.Fitri Yuli Mayasari, MARS


Rincian Kewenangan Klinis Nomor : /SK-AMC/II/2016
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN

Nama : Desi Dian R

Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS Dimintakan Ditolak
M DS
Mempersiapkan pasien untuk
1.
pemeriksaan di laboratorium
Melakukan pengambilan dan
2. penanganan spesimen darah serta
penanganan cairan dan jaringan
tubuh lainnya.
Mempersiapkan, memilih serta
3.
menguji kualitas bahan/reagensia.
Mempersiapkan, memilih,
menggunakan, memelihara,
4.
mengkalibrasi, serta menangani
secara sederhana alat laboratorium
Memilih dan menggunakan
5.
metode pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam
bidang hematologi, kimia klinik,
imunologi, imunohematologi,
6.
mikrobiologi, parasitologi,
mikologi, virologi, toksikologi,
histoteknologi, sitoteknologi.
Mengerjakan prosedur dalam
7.
pemantapan mutu
Membuat laporan hasil
8.
pemeriksaan laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap
9.
proses pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil
pemeriksaan untuk
10.
dikonsultasikan kepada yang
berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan
11. dan keselamatan kerja di
laboratorium
Memberikan informasi hasil
12. pemeriksaan laboratorium secara
analitis
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Metro, 03 Februari 2016
Direktur RSIA AMC

dr.Fitri Yuli Mayasari, MARS


KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ANUGRAH MEDICAL CENTRE

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN
DESI DIAN R
Nomor : /SK-AMC/II/2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


ANUGRAH MEDICAL CENTRE

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Medis RSIA


Anugrah Medical Centre agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama Desi Dian
R sebagai staf penunjang medis RSIA Anugrah
Medical Centre sebagaimana surat nomor: /SK-
AMC/II/2016 Perihal: Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Analis
Kesehatan

b. Bahwa agar terlaksananya point “a” diatas perlu


ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
2. Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit.
3. Surat Keputusan Direktur Nomor : 4/SK-YII/I/2015
Tentang Revisi Penetapan Hospital By Laws
4. Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK ANUGRAH MEDICAL CENTRE
TENTANG TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ANALIS KESEHATAN
KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada Desi Dian R sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Desi


Dian R sebagai Analis Kesehatan Rumah Sakit dengan
RincianKewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatusan dalam Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal


ditetapkannya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diaadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN DI : RSIA AMC Metro


PADA TANGGAL :03 Februari 2016
Direktur RSIA Anugrah Medical Centre

dr.Fitri Yuli Mayasari, MARS