You are on page 1of 10

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

Nama : Seli Septiani

Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS Dimintakan Ditolak
M DS
1 MELAKSANAKAN
PENGELOLAAN PEMBEKALAN
RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan
logistik untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan
pembekalan farmasi untuk instalasi
radiologi
2 MELAKSANAKAN
PELAYANAN RADIOLOGI
KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak atas (Ext.
Superior)
b Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak bawah (Ext.
Inferior)
c Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan perut (Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan dada (Thorax)
e Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan kepala
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang belakang
(columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang wajah (facial
bone)
h Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan Bone Survey
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah
sakit (laporan harian, bulanan, 3
bulanan, dan tahunan)
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Metro, Desemer 2017


Pemohon

Seli Septiani
REKOMENDASI KEWENANGAN ANALIS KESEHATAN

Nama : Seli Septiani

Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS Dimintakan Ditolak
M DS
1 MELAKSANAKAN
PENGELOLAAN PEMBEKALAN
RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan
logistik untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan
pembekalan farmasi untuk instalasi
radiologi
2 MELAKSANAKAN
PELAYANAN RADIOLOGI
KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak atas (Ext.
Superior)
b Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak bawah (Ext.
Inferior)
c Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan perut (Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan dada (Thorax)
e Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan kepala
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang belakang
(columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang wajah (facial
bone)
h Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan Bone Survey
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah
sakit (laporan harian, bulanan, 3
bulanan, dan tahunan)

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Tim Mitra Bestari Ketua Sub Kredensial Ketua Komite Penunjang Medis

1.

2.

3. Cindy Permata Sari, Amd.Kep Marlia Maya, Amd.Farm


KOMITE MEDIK RSIA AMC METRO

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS


Nomor : /S.Kel-AMC/XII/2017

Mengenai permohonan Windu Prayoga sebagai Analis Kesehatan untuk


menjadi staf paramedis RSIA AMC Metro, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas, permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan rincian kewenangan klinis sebagai Analis
Kesehatan yang berlaku di RSIA AMC Metro selama 3 tahun.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Komite Penunjang Medis Ketua Sub Kredensial

Marlia Maya, Amd. Farm Cindy Permata Sari, Amd.Kep


SURAT PENUGASAN KLINIS
Nomor : /SK-AMC/I/2018

Berdasarkan Proses Kredensialing yang sudah dilakukan oleh Komite Penunjang


Medis, maka dengan ini saya memberikan Surat Penugasan Klinis kepada

Nama : Seli Septiani


Pendidikan Terakhir : D3 Radiologi
Bagian : Penunjang Medis/Radiografer

Surat penugasan klinis ini berlaku selama 3 tahun sejak diterbitkan surat ini da
hanya berlaku untuk melakukan tindakan sesuai kompetensi masing-masing di
lingkungan RSIA AMC Metro.

Metro, Januari 2018


Direktur

dr.Fitri Yuli Mayasari, MARS


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

Nama : Seli Septiani

Disetujui
No KEWENANGAN KLINIS Dimintakan Ditolak
M DS
1 MELAKSANAKAN
PENGELOLAAN PEMBEKALAN
RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan
logistik untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan
pembekalan farmasi untuk instalasi
radiologi
2 MELAKSANAKAN
PELAYANAN RADIOLOGI
KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak atas (Ext.
Superior)
b Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak bawah (Ext.
Inferior)
c Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan perut (Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan dada (Thorax)
e Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan kepala
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang belakang
(columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang wajah (facial
bone)
h Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan Bone Survey
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah
sakit (laporan harian, bulanan, 3
bulanan, dan tahunan)

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Metro, Januari 2018
Direktur RSIA AMC

dr.Fitri Yuli Mayasari, MARS


KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ANUGRAH MEDICAL CENTRE

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER
SELI SEPTIANI
Nomor : /SK-AMC/I/2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


ANUGRAH MEDICAL CENTRE

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Medis RSIA


Anugrah Medical Centre agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama Seli
Septiani staf penunjang medis RSIA Anugrah
Medical Centre sebagaimana surat nomor: /SK-
AMC/II/2016 Perihal: Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Radiografer

b. Bahwa agar terlaksananya point “a” diatas perlu


ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
2. Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit.
3. Surat Keputusan Direktur Nomor : 4/SK-YII/I/2015
Tentang Revisi Penetapan Hospital By Laws
4. Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK ANUGRAH MEDICAL CENTRE
TENTANG TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ANALIS KESEHATAN
KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada Seli Septiani
sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Seli


Septiani sebagai Analis Kesehatan Rumah Sakit dengan
RincianKewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatusan dalam Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal


ditetapkannya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diaadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN DI : RSIA AMC Metro


PADA TANGGAL : Januari 2018
Direktur RSIA Anugrah Medical Centre

dr.Fitri Yuli Mayasari, MARS