KLINIK “PERMATA BUNDA” LUBUK LINGGAU

Jl. A. Yani No.130 RT 04 Kel. Pasar Satelit Kec. Lubuklinggau Utara II Kode Pos 31617
Telp. (0733) 322 185

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Willy
NIP : 19800209 200604 2 006
Pekerjaan : Dokter PNS di Puskesmas Simpang Periuk
Instansi : Puskesmas Simpang Periuk
Alamat :
Sebagai : Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Muhammad Reza Arlas
NIP :
Tempat Tanggal Lahir: Palembang, 19 Oktober 1989
Pekerjaan : Dokter PNS di Puskesmas Simpang Periuk
Alamat : Griya Air Temam Blok H-8 RT 06, Kel. Simpang Periuk,
Kec. Lubuklinggau Selatan II, Lubuklinggau

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa memberikan izin dalam penarikan STR yang
digunakan pada Puskesmas Simpang Periuk untuk digunakan sebagai persyaratan menjadi
mahasiswa Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Mata Universitas Sriwijaya
Tahun Pembelajaran 2018/2019
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Lubuklinggau, 4 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

dr. Willy
NIP.19800209 200604 2 006