ELEZIONI EUROPEE 2019 DOMANDA DI VOTO PRESSO LE SEZIONI ELETTORALISTITUITE DAGLI UFFICI DIPLOMATICO-CONSOLARI NEI PAES| UE (eletton italiani TEMPORANEAMENTE allestero per motivi di lavoro 0 di studio ¢ familiari conviventi- art. 3 DL 408/1994), DA PRESENTARE AL CONSOLATO ENTRO IL 7 MARZO 2019 /La sottoscrittola: Cognome: Cognome coniuge/unito civilmente: Nome: sesso: [mM] LE Comune italiano 0 luogo estero di nascita: Provincia italiana di nascita, Stato di nascita’ Data di nascita: Codioe Fiscale: Indirizzo di dimora all'estero: CAP: Localita: Stato: Provincia/Contea/Regione: Telefono: Fax: email ESTERO Indirizzo di residenza in Italia: CAP: Comune: Prov: ITALIA, Comune di iscrizione nelle liste elettorali- Prov consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci € punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi per gli effetti dellart. 76 D.P.R. n, 445/200, chiede al Sindaco del suddetto Comune iscrizione nelle di essere ammesso al voto per le elezioni Europee 2019 presso le sezioni elettorali istituite dall'Ambasciata/Consolato di ed a tal fine dichiara: di essere temporaneamente domiciliato all'estero per motivi di: L] lavoro C1 studio dal {allegare attestazione del datore di lavoro, ente, istituto presso cui svolge temporaneamente la sua attivita, ‘ovvero dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta (art. 47 D-P.R. 46/2000) relativa a tale circostanza) 1 familiare convivente di elettore temporaneamente all’estero per motivi di: (] lavoro L) studio {allegare dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta in ordine allo stato di familiare convivente dell’elettore temporaneamente allestero per motivi di lavoro 0 di studio) La sottoscrtt.... autorizza il trattamento dei dati sopra indicat al solo fine i inoltrare questa dichiarazione al Comune Ccompetente per il successive nulla osta all esercizio del voto presso le suddette sezioni elettoralial'estero, Luogo e data (firma legaibile delt'lettore) (Se questa ichlesta viene inviata per postalfaxipesta eletronica anche cetiieata, essa deve essere corredata da fotocopia non Sutenticata dl-un documento di identita del sottoseritiore comprensiva della frma del ttolare; altamenti potra essere firmata in Sresenza del dpendente consolare addetto, previa ientificazione del rchiedente ~ DPR 28.12.2000 n.445 ~ at. 38 comma 3) AMBASCIATAICONSOLATO di __ Visto: in base alla documentazione prodotta, si confermano ~ ai sensi delfart, 3, comma 5, del DL 408/1994 = i motivi per cui lelettore richiedente si trova nel territorio della circoscrizione consolare. Timbro e firma dell’ Autorita ConsolareELEZIONI EUROPEE 2019 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 45/2000) Cognome: | ‘Cognome del coniuge/unito civilmente: Nome: Luogo di nascita Data di nascita’ | Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci & punito (art. 76 del D.P.R. n. 44/2000) ai sensi del codice penale e delle leggi special’ in materia, dichiara sotto la propria responsabilité: 1 di svolgere at ita di lavoro presso il seguente datore di lavoro, ente, istituto (indicare denomi ne esatta e indirizzo): De tudio presso: Udi essere familiare convivente di__Nome. Cognome. eletiore temporaneamente all estero per motivi di lavoro 6 di studio. Luogo e data (Firma leggibile delielettore)