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SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Bernardo Armando Camacho Rodríguez MD Johanna Vargas Rodríguez MD


Director Científico Hemocentro Distrital Médica Patóloga
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Directora Científica Banco de Sangre
CLÍNICA COLSANITAS S.A. - CLÍNICA REINA
Ivan Jairt Guarin Muñoz SOFÍA
Director Desarrollo de Servicios de Salud
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Juan Gabriel Cubillos Benavides MD
Médico del Banco Sangre - Medicina Transfusional
Sonia Rebollo Sastoque FUNDACIÓN CARDIO-INFANTIL INSTITUTO DE
Coordinación Red Distrital de Bancos de Sangre y CARDIOLOGÍA
Servicios de Transfusión Sanguínea
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

PRODUCCIÓN EDITORIAL Y GRÁFICA


EDITORIAL MALDONADO S.A. – ILADIBA

Director Editorial: Directora General:


Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D. Marta Lucía Maldonado M.
Editor en Jefe
Coordinador Producción:
Baldomero Castro Calderón Favio Soler
Bacteriólogo
Máster en Medicina Transfusional Terapia Celular y Diseño, Ilustración y Multimedia:
Tisular Felipe Rojas
Docente de Posgrados (Banco de Sangre e Inmuno- Miguel Rámos
hematología) Diego Cortés
Asesor y consultor en Inmunohematología y Banco Favio Soler
de Sangre Catalina Gutiérrez
Juan García
Coordinadora Editorial:
María del Pilar Villa Clavijo MD Corrección de Estilos
Universidad Javeriana Lorena Moreno M.

EDITORIAL MALDONADO S.A.


EMPRESA DE EDUCACIÓN EN SALUD

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico,
incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá.

©2012 Esta publicación es de Propiedad Intelectual de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y la autoría moral es de Editorial Maldonado S.A. - ILADIBA
con participación de la Secretaría Distrital de Salud – Coordinación Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea.
TABLA DE CONTENIDO

BASES CIENTÍFICAS DE LA TRANSFUSIÓN...................................................................................... 6

Anatomía y Funciones de la Sangre.................................................................................................... 6


Generalidades........................................................................................................................................ 6
Volumen sanguíneo............................................................................................................................... 6
Composición de los fluidos corporales.............................................................................................. 7
Células de la sangre.............................................................................................................................. 9
Funciones de la sangre...................................................................................................................... 10
Fisiología.............................................................................................................................................. 13
Transferencia del oxígeno de los pulmones al plasma................................................................... 13
Almacenamiento del oxígeno en la sangre....................................................................................... 14
Transporte de oxígeno a los tejidos.................................................................................................. 15
Liberación del oxígeno a los tejidos................................................................................................. 16
Transporte de oxígeno........................................................................................................................ 19
Efectos de la pérdida sanguínea y mecanismos compensatorios de la anemia ........................ 20
Definición de anemia.......................................................................................................................... 20
Adaptación a la anemia...................................................................................................................... 22
Tolerancia a la anemia. Concentración crítica de hemoglobina..................................................... 25
Resumen.............................................................................................................................................. 26
BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA................................................ 28

Introducción e Historia....................................................................................................................... 28
Breve Historia...................................................................................................................................... 28
Conceptos generales.......................................................................................................................... 29

Sistema ABO........................................................................................................................................ 32

Sistemas asociados al sistema ABO................................................................................................. 35


A. Sistema Hh...................................................................................................................................... 35
B. Sistema Lewis................................................................................................................................. 35
C. El sistema P y la colección Globósido ........................................................................................ 36
D. Sistema Rh...................................................................................................................................... 37
E. Sistemas Kell y Kx.......................................................................................................................... 40
F. Sistema Duffy (Fy)........................................................................................................................... 41
G. Sistema Kidd (Jk)........................................................................................................................... 42
H. Sistema MMSs................................................................................................................................. 43
I. Sistema Ii........................................................................................................................................... 43
J. Otros sistemas con interés transfusional..................................................................................... 44
Colecciones de grupos sanguíneos.................................................................................................. 46
A. Sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (Sistema HPA)................................................... 46
B. Sistemas de grupos sanguíneos de los Neutrófilos................................................................... 47
Sistema HLA: Complejo Mayor de Histocompatibilidad.................................................................. 48
Papel fisiológico del CMH................................................................................................................... 49
Sistema HLA y transfusión................................................................................................................. 49
COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO............................................... 51

Introducción......................................................................................................................................... 51

Donación de Sangre............................................................................................................................ 51
Selección de donantes de sangre..................................................................................................... 52
Tipos de donación............................................................................................................................... 52
Técnica de extracción al donante...................................................................................................... 52
Consideraciones en la extracción al donante.................................................................................. 53
Determinaciones analíticas en las donaciones de sangre.............................................................. 54
Fraccionamiento Primario de la Sangre............................................................................................ 56
Leucorreducción ................................................................................................................................ 58
Metodologías para la leucorreducción.............................................................................................. 59
Tipos de Leucorreducción.................................................................................................................. 59
Indicación de Hemocomponentes Leucorreducidos....................................................................... 59
Componentes eritrocitarios............................................................................................................... 60
A. Sangre completa o Total................................................................................................................ 60
B. Concentrado de Hematíes............................................................................................................. 62
C. Concentrado de Hematíes Leucorreducido (Leucodepletado) por Filtración.......................... 64
Componentes plaquetarios................................................................................................................ 65
A. Concentrados de plaquetas (preparados a partir de donaciones de sangre total).................. 65
B. Concentrado de plaquetas de donante único (Aféresis)............................................................ 66
Hemoderivados plasmáticos.............................................................................................................. 67
A. Plasma fresco congelado.............................................................................................................. 67
B. Crioprecipitados............................................................................................................................. 69
C. Derivados Plasmáticos.................................................................................................................. 70
3. Concentrados de inmunoglobulinas ............................................................................................ 74
Productos sanguíneos especiales.................................................................................................... 75
1. Productos irradiados...................................................................................................................... 75
2. Concentrado de hematíes lavados................................................................................................ 76
3. Concentrado de hematíes congelados......................................................................................... 77
4. Productos pediátricos.................................................................................................................... 77
Solicitud y administración de componentes sanguíneos............................................................... 78
Pruebas pretransfusionales y tipo de solicitud de componentes.................................................. 78
Equipos para la administración de componentes........................................................................... 79
Compatibilidad de soluciones sanguíneas....................................................................................... 80
Administración de sangre o componentes sanguíneos.................................................................. 80
Referencias:......................................................................................................................................... 82
CAPÍTULO I
Bases Científicas
de la Transfusión
BASES CIENTÍFICAS DE LA TRANSFUSIÓN

Anatomía y Funciones de la ejemplo, un hombre de 60 kilos puede tener un vo-


lumen sanguíneo de 4200 ml (60x70).
Sangre
En los niños el porcentaje es 8% (80 ml/kilo) dado el
Generalidades volumen más alto de agua que ellos tienen, cifra que
es todavía mayor en los neonatos (85-90 ml/kilo).
En este módulo se describirá la composición de la
sangre, sus actividades de transporte de oxígeno y Entre los componentes del plasma están solutos
coagulación, y se expondrán las bases fisiológicas como electrolitos y minerales y una miríada de pro-
para entender por qué ciertos desórdenes conllevan teínas como albúmina, factores de coagulación, fac-
a que se disparen mecanismos compensatorios. En tores de crecimiento celular, citocinas o citoquinas,
los módulos siguientes se profundizarán algunos de mediadores inflamatorios, inmunoglobulinas y mu-
estos temas. chos otros.

Desde el punto de vista de la transfusión, la sangre


Volumen sanguíneo puede ser administrada en su totalidad (sangre com-
pleta) o bajo la forma de sus diversos componentes,
El volumen total de la sangre (volumen sanguíneo)
por ejemplo, glóbulos rojos, glóbulos blancos, pla-
está compuesto por el plasma donde se encuentran
quetas, factores individuales de coagulación, plas-
suspendidas células altamente especializadas de
ma completo o inmunoglobulinas.
las cuales los glóbulos rojos o eritrocitos ocupan
el mayor espacio; en términos de volumen los En relación a la sangre completa o a algunos de los
leucocitos o glóbulos blancos y las plaquetas o derivados, es frecuente, para prevenir reacciones
trombocitos ocupan poco espacio (Figura 1). febriles o inmunológicas, utilizar sangre libre o con
reducción de los leucocitos (leucorreducción).
El volumen sanguíneo de una persona está en rela-
ción con su edad, su peso, sexo y altura. Una per- Por otra parte, merced a los desarrollos de la bio-
sona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre, logía molecular y en particular de las técnicas re-
aproximadamente el 7% de su peso corporal. Por combinantes, muchos de los factores normalmente

Composición de la Sangre

Donación de la Sangre
Volumen sanguíneo total

Plasma Agua - 275g


Albúmina - 11g

Glóbulos blancos Globulinas - 6,3g


y plaquetas
Factores Coagulantes - 0,8g
Plaquetas - 8,5g

Glóbulos rojos Leucocitos - 1,1g


Hematíes - 190g Hematíes - 190g

Figura 1. Composición de la sangre y donación de la sangre.

en una unidad de sangre donada.

6 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


presentes en el plasma como los factores de coa- Los fluidos corporales (Figura 2) (60% del peso cor-
gulación y los factores de crecimiento celular, en la poral) están contenidos en dos compartimentos: in-
actualidad están disponibles como factores recom- tracelulares (40%) y extracelulares (20%).
binantes producidos in vitro, es decir, sintetizados
biológicamente. El compartimento de fluidos extracelulares, a su vez,
se divide en plasma circulante, confinado al sistema
Composición de los fluidos vascular y en fluidos intersticiales extravasculares
corporales que rodean las células.

Como se mencionó, la sangre está constituida Los diferentes compartimentos de fluidos, están
-como el cuerpo en general- por fluidos (agua separados por las membranas de las células que
más proteínas, grasas y minerales) y por células. separan los fluidos intracelulares de los fluidos in-

Productos Sanguíneos

Donante
D

Venopunción

Plaquetaféresis
Plaqueta
laquetafé
f resis
fé Plasmaféresis
Plasmafé
f resis

Sangre total
otal

Glóbulos rojos

Componentes plasmáticos ados plasmáticos


Derivados plasmáti Componentes
C tes de glóbulos rojos
ojos Componentes plaquetarios
Plasma fresco Albúmina Concentrado de glóbulos 1 unidad preparada a
congelado rojos partir de una unidad
Factores de de sangre total
Plasma líquido coagulación Suspensión de glóbulos
rojos (glóbulos rojos + “Pool” (de 4 - 6
Plasma congelado en Inmunoglobulinas solución aditiva) unidades donadas)
seco
Glóbulos rojos sin capa “Donante único”
Plasma depletado de leucocitaria ( ) unidad preparada por
crioprecipitado aferesis
Glóbulos rojos
Plasma inactivo (virus) leucodepletados

Crioprecipitado
Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 2. Productos sanguíneos.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 7
tersticiales y por las membranas ca- Ambiente Externo
pilares que separan el plasma (in-
travascular) del líquido intersticial.

Hay órganos del cuerpo, como la


piel, el intestino, las vías aéreas y las
vías renales, que están en contacto
con el ambiente externo. Las Membrana
Memb ana de
la pared
pa ed
paredes capilares especializadas de
esos órganos, separan el plasma del
ambiente externo del cuerpo. Figura
3.
Flujo
La composición de los fluidos intra- sanguíneo
Membrana
ana celular
celulares y extracelulares varía no-
tablemente como puede apreciarse
Espacio intersticial
en la Figura 4.

La diferencia más marcada existe


entre el fluido intracelular y el plas- Figura 3. Ambiente externo. A través de la piel, intestino, pulmones y riñones.
ma, con el fluido intersticial.

El tipo y la cantidad de una sustancia que se despla- Las fuerzas que determinan el movimiento de las
za entre los compartimentos depende en gran medi- sustancias a través de las membranas son la con-
da de la naturaleza de la membrana que los separa centración de cada lado que determina la difusión, la
y de las fuerzas aplicadas a las sustancias. presión o fuerza que determina la filtración, el trans-
porte activo que bombea la sustancia y la osmosis
que resulta de la atracción del
Electrolitos de los Fluidos Intracelular y Extracelular
agua hacia regiones con ma-
yor concentración de solutos
osmóticamente activos.
(mmol/L)
180
Las moléculas con actividad
170
osmótica en los fluidos corpo-
0
16

160
150 rales incluyen los electrolitos:
4

2
14

14

140 sodio, potasio y cloro y las pro-


130 teínas, cuya concentración en
120
ambos lados de la membrana
4
11

110
influye sobre el movimiento del
2
10

100
90 agua por osmosis.
80
70
60
El plasma y los fluidos inters-
57

55

50 ticiales tienen una composi-


40 ción electrolítica muy similar;
los iones sodio y cloro son
30

30
26

20 los principales electrolitos


16
13

extracelulares. Sin embar-


10

10

10
8

6
4

5
25
4

5
2.

2
5
1.

5
2
1

0
1.

0.

0.

0.

go, difieren marcadamente


0

+ + _ _
Na+ K+ Ca Mg Cl_ HCO _ PO SO Ácido Proteínas
orgánico en su contenido proteínico
Fluido intersticial ya que el plasma contiene
Fluido intracelular
Plasma
cantidades mucho mayores
de proteínas que el fluido in-
Figura 4. Composición de electrolitos de los fluidos intracelular y extracelular. tersticial.

8 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


Pared Capilar Células de la sangre (Figura 6)
Eritrocitos

Los glóbulos rojos también denominados hematíes


o eritrocitos son las células sanguíneas más
H2O Presión
esión H2O numerosas en la sangre y ocupan normalmente
Hidrostática
Hidrost
ostática
H2O
H2O
H2O
cerca de 45% del volumen sanguíneo total. Se
H2O
forman en la médula ósea a partir de precursores,
H2O
H2O H2O H2O H2O
bajo el estímulo de eritropoyetina, una hormona o
H2O H2O factor de crecimiento de origen renal.
H2O H2O
O
H2O
H2O
H2O
H2O
La vida media de los eritrocitos es de 120 días y
H2O
H2O
H2O cuando alcanzan la senescencia son removidos por
el sistema retículoendotelial y más específicamente
H2O
por el bazo.
H2O

H2O
El característico color rojo de los eritrocitos se
debe a una proteína que se halla en su interior
llamada hemoglobina, pigmento rico en hierro,
cuya función primaria es el almacenamiento y el
Figura5.5. Movimiento de fluidos a través de la pared capital.
Figura
transporte de oxígeno desde los pulmones a todos
los tejidos del organismo.

Las proteínas plasmáticas están compuestas por La molécula de hemoglobina está formada por
una variedad de moléculas de gran tamaño, la más cuatro subunidades, cada una compuesta de un
abundante es la albúmina. Las membranas son anillo férrico rodeado por una cadena peptídica, un
usualmente impermeables a las proteínas. par de cadenas alfa y un par de cadenas beta.

El fluido intracelular también contiene altas concen- Cada subunidad de la hemoglobina puede unirse
traciones de proteínas pero difiere del plasma y del de manera reversible con una molécula de oxígeno.
líquido intersticial en que el principal electrolito es Una molécula de hemoglobina puede combinarse con
el potasio. un máximo de 4 moléculas de oxígeno. (Figura 7)

El plasma contiene más proteí- Extendido de Sangre Normal


nas osmóticamente activas, que
el fluido intersticial, las cuales Glóbulos blancos
ejercen la denominada presión o leucocitos

oncótica. La presión oncótica


determina que de manera fuerte
el agua se mueva por osmosis
hacia el plasma desde el fluido
Glóbulos rojos
intersticial. o eritrocitos

Plaquetas
Sin embargo, merced a la presión
hidrostática que ejerce la sangre
a nivel capilar, el agua tiende a
filtrarse a través de la pared ca-
pilar hacia el espacio intersticial.
De ese modo la presión oncótica
de las proteínas plasmáticas se
opone a la presión hidrostática
del agua. (Figura 5) Figura 6. Extendido de sangre normal.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 9
La hemoglobina usualmente se mide en gramos
Molécula de Hemoglobina
por decilitro (g/dL) o en gramos por mililitro (g/100
mL) de sangre. En adultos de sexo masculino el
nivel típico es de aproximadamente 14 g/dL y en
las mujeres de 13 g/dL.

Glóbulos blancos B2 Hem


B1

Los glóbulos blancos o leucocitos son una familia


de células (granulocitos, linfocitos y monocitos),
producidos en la médula ósea y en el sistema lin-
fático, cuya principal función es la defensa inmune,
mediante la identificación, destrucción y remoción
de materiales extraños que penetren al cuerpo.

Los leucocitos son importantes para combatir las a2


a1
infecciones y para el desarrollo de la resistencia a
la infección, en respuesta a la exposición natural
o a la inmunización.

Los glóbulos blancos ocupan menos de 1% del


volumen sanguíneo total.

Plaquetas

Las plaquetas son fragmentos pequeños del Figura 7. Molécula de hemoglobina.


citoplasma de los megacariocitos, grandes células
multinucleadas radicadas en la médula ósea.

Las plaquetas contienen una serie de enzimas y En condiciones normales este sistema se mantiene en
de sustancias químicas, biológicamente activas reposo y se activa ante una lesión vascular.
que participan en el proceso de la coagulación y de
la formación inicial del trombo (tapón plaquetario La coagulación o hemostasia normal es necesaria para
temporal). Las plaquetas responden de manera mantener la sangre fluyendo dentro del sistema vascular,
rápida al daño del endotelio de la pared vascular, así como para frenar la hemorragia externa o interna.
formando acúmulos o agregados en el sitio de la La hemostasia involucra la interacción de vasos, pla-
lesión. quetas y factores de coagulación. Una vez formado
el coágulo es importante que deje de extenderse y
Los mediadores liberados por las plaquetas
en esa fase entra en juego la fibrinolisis (Figura 8).
activan el proceso de la coagulación que resulta
en la formación del coágulo de fibrina (tapón Hemostasia primaria
o trombo permanente) en el sitio de la lesión
vascular, previniendo el sangrado ulterior. Se activa pocos segundos después de producirse
la lesión. La pared del vaso es la primera línea de
Funciones de la sangre defensa en el proceso hemostático normal o de
detención o freno de la hemorragia o sangrado.
1. Sistema de Coagulación
En los vasos pequeños, la vasoconstricción juega
El sistema de coagulación se divide en dos subsiste- un rol inicial en la hemostasia. Cuando hay daño
mas: Hemostasia y fibrinólisis. Estos dos subsistemas del endotelio vascular, las plaquetas se adhieren
funcionan armónicamente y dependen de las condicio- al colágeno expuesto por la lesión endotelial, a las
microfibrillas y a la membrana basal. (Figura 9).
nes y características de la pared vascular, del endote-
lio, del patrón del flujo sanguíneo, de las células hemá- Una vez adheridas al tejido subendotelial las
ticas circulantes y de la fase fluida de la hemostasia. plaquetas liberan diversos mediadores, algunos de

10 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


Coagulación y Fibrinólisis

Coagulación Fibrinólisis

Vía intrínseca Activadores

Protombina Trombina Plasmina Plasminógeno

Vía extrínseca
Degradación Producto de
Fibrinógeno

Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 8.

los cuales promueven o incitan vasoconstricción En la cascada de la coagulación participan los


y todos con función quimiotáxica, para formar un factores de la coagulación, proteínas con funciones
agregado denominado tapón o trombo plaquetario. específicas que, como se mencionó, se activan de
El factor plaquetario III se expone durante la manera secuencial.
formación del tapón plaquetario y acelera la
La nomenclatura de los factores de la coagulación
formación del coágulo de fibrina que resulta de la
acción de trombina sobre el fibrinógeno. es numérica (I, II, III etc.) y también por nombres.

El tiempo de sangría es una prueba de laboratorio Las dos vías de la cascada de la coagulación,
que mide el tiempo que tarda en cesar de sangrar conocidas como intrínseca y extrínseca, son activadas
una lesión inducida por punción que rompe la piel y
pequeños vasos subyacentes. Causas de la Formación de Trombos

La agregación plaquetaria es una de las pruebas


de laboratorio que mide la capacidad funcional de
las plaquetas, función que se ve alterada por ciertos
agentes farmacológicos como la aspirina. Migración

Hemostasia secundaria Fibrina


ina

La coagulación de la sangre se da merced a una serie Plaquetas


laquetas
Flujo
de reacciones enzimáticas que involucran proteínas Turbulento Trombo
plasmáticas o factores de la coagulación, fosfolípidos
Hipercoagulabilidad
e iones de calcio que transforman la sangre circulante Lesión del Disminución
Endotelio del Flujo
en una gelatina insoluble atrapándola en una malla
de fibrina que se fija al trombo en formación en el sitio
de la lesión vascular endotelial.
Tapón
El mecanismo de la coagulación involucra una serie hemostático
compleja de pasos que suceden de manera secuencial
Figura 9. Fenómeno de formación del trombo plaquetario en el sitio de lesión
a la manera de una cascada (Figura 10). del endotelio.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 11
Cascada de Coagulación con Generación de Trombina

Vía intrínseca

XII
XIIa
HK Vía Extrínseca
Cascada de Coagulación
Ca2+ I = Fibrinógeno
XI XI d VII
II = Protrombina
III = Factor plaquetario, factor tisular,
Ca2+ Colágeno trombocinasa o factor hístico
IX IXa VIIa + TF plaquetas
IV = Calcio
Ca2+
VIII VIIIa
PL V = Factor de Leiden o proacelerina o
factor cábil
Proteína C y S X X VI = Variante de factor
Xa
VII = Proconvertina
V Va
VIII = Factor antihemofílico (hemofilia A)
Protrombina (II) Trombina (IIa) Factor VIII von Willebrand
IX = Factor Christmas o antihemofílico B

Fibrinógeno XIII X = Factor de Stuart-Prower

XIIIa XI = Tromboplastina plasmática


XII = Factor de Hageman
Monómero de fibrina
XIII = Factor de Laki-Lorand
Plasmina Plasminógeno
Polímero fibrina
con enlace agudo TF. Factor tisular
Ca2+ Calcio
COÁGULO PL. Plaquetas

Figura 10. Las vías extrínseca e intrínseca son activadas de manera separada, pero ambas confluyen en la conversión de la proteína soluble
fibrinógeno en el coágulo de fibrina (insoluble).

de manera separada, pero ambas confluyen en la proteolítica de la sangre. La función de plasmina


conversión de la proteína soluble fibrinógeno en el es disolver el coágulo de fibrina que se forma en
coágulo de fibrina (insoluble). el vaso.

Fibrinolisis Esos mecanismos proporcionan un contrabalance al


proceso de coagulación y previenen la coagulación
Durante el proceso de la hemostasis normal hay
no controlada de la sangre. Si los procesos
varios mecanismos que limitan la extensión del mencionados fallan se produce una coagulación
coágulo. Los mecanismos más importantes son: anormal que en determinados casos resulta en
trombosis y en muerte tisular distal al coágulo
1. Remoción por el flujo sanguíneo de los factores (infarto).
de coagulación a su paso por el sitio del coá-
gulo. La fibrinolisis es utilizada de manera terapéutica
utilizando compuestos fibrinolíticos que lisan el
2. Inactivación de los factores de coagulación por
coágulo o trombo y reestablecen el flujo sanguíneo.
inhibidores circulantes.
2. Suministro de oxígeno al cuerpo
3. Consumo de plaquetas y factores de coagula-
ción por el proceso de coagulación. Una de las funciones más importantes de la sangre es
el transporte de oxígeno, vital para el funcionamiento
4. Degradación del coágulo por la enzima fibrinolítica del cuerpo. Por ende, comprender la fisiología y la
plasmina (fibrinolisis). La fibrinolisis depende de la fisiopatología de la oxigenación es fundamental para
activación en secuencia de proteínas plasmáticas entender adecuadamente el rol de la transfusión
que resultan en la formación de plasmina, enzima sanguínea y particularmente de los glóbulos rojos.

12 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


Para mantener la vida es esencial asegurar el reducen la presión parcial del oxígeno de 160 mm Hg
suministro “constante” de oxígeno a los tejidos y (21 kPa) en la boca hasta 100 mm Hg (13.3 kPa) en
órganos del cuerpo. los alvéolos.
Para mantener el suministro de oxígeno son La causa principal de la declinación en la presión
necesarios 4 pasos que se describen en el capítulo es la difusión del gas de desecho metabólico CO2
Fisiología. o dióxido de carbono, que pasa de la sangre a los
alvéolos pulmonares y de paso diluye la presión
● Transferencia de oxígeno de los alvéolos pulmo- parcial del oxígeno en el alvéolo.
nares al plasma de la sangre
Difusión
● Almacenamiento del oxígeno en la hemoglobina
de los glóbulos rojos Como norma general los gases difunden de las
áreas de mayor presión a las de menor presión.
● Transporte del oxígeno a los tejidos del cuerpo a
través de la circulación La presión parcial del oxígeno en el alvéolo es la
fuerza que impulsa la transferencia por difusión del
● Liberación del oxígeno de la sangre hacia los te-
oxígeno del alvéolo hacia la sangre, merced a que la
jidos (Figura 11)

Transferencia de Oxígeno
Fisiología
Transferencia del
oxígeno de los
pulmones al plasma
pO2 en el aire = pO2 en el alvéolo
Presión parcial 160 mmHg (21 kPa) n= 100 mmHg (13.3 kPa)

El aire que respiramos contiene


aproximadamente 21% de oxígeno.
El 79% restante está compuesto de
nitrógeno, junto con pequeñas canti-
dades de otros gases, incluyendo dió-
xido de carbono.

Los gases del aire ejercen en el cuerpo


y en los pulmones la denominada pre-
sión atmosférica, a la cual contribuyen
cada uno de los gases individuales en
proporción al porcentaje que tienen en
el aire. La presión de cada componente
es la presión parcial atmosférica.

La presión atmosférica a nivel del mar es


de de 760 mm Hg (101 kPa) y por consi-
guiente la presión parcial del oxígeno en
el aire es 21% o aproximadamente 160
mm Hg (21 kPa).

Ventilación pO2 en la sangre que regresa al pO2 en la sangre que sale del
pulmón (sangre venosa) = pulmón (sangre arterial) =
El aire que se inspira es humedecido 40 mmHg (5.3 kPa) 98 mmHg (13 kPa)
inicialmente en la vía respiratoria y luego
es transferido por la ventilación a los
alvéolos pulmonares. Esos dos efectos Figura 11. Transferencia de oxígeno.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 13
presión parcial del oxígeno en el alvéolo es de 100 Cada gramo de hemoglobina puede transportar hasta
mm Hg (13.3 kPa) pero tan solo de 40 mm Hg (5.3 1.36 ml de oxígeno o sea que una persona con 15
kPa) en los capilares pulmonares que se encargan gramos de hemoglobina por decilitro puede, en
de llevar la sangre a los tejidos periféricos. estado de saturación completa, contener casi 20 ml
de oxígeno por cada 100 ml de sangre.
Gracias al gradiente de presión alvéolos/capilares
el oxígeno difunde con rapidez a través de la Plasma
membrana alvéolo/capilar para disolverse en el
plasma de la sangre pulmonar. (Figura 12). En el individuo que respira aire, el plasma contiene
solamente 0.3 ml de oxígeno por cada 100 ml,
En condiciones de salud, casi se alcanza un cantidad que aumenta con el incremento en la
equilibrio entre las presiones parciales alveolares y concentración del oxígeno inspirado.
plasmáticas y por consiguiente la presión parcial del
oxígeno arterial es de aproximadamente 98 mm Hg Presión parcial y saturación
(13kPa).
Cuando la presión parcial del oxígeno es alta (98 mm
Desórdenes Hg o 13kPa), el oxígeno que pasa del alvéolo a los
En ciertas circunstancias y procesos patológicos capilares arteriales y por ende que llega al plasma
puede haber reducción anormal de la presión sanguíneo, se une rápidamente a la hemoglobina
parcial del oxígeno arterial. En algunos casos esto de los glóbulos rojos hasta alcanzar la saturación
se conoce como hipoxia hipóxica que puede ser arterial completa (97% de oxígeno).
causada por:

● Presión parcial de oxígeno baja en el aire Transferencia de Oxígeno


inspirado, como ocurre cuando el gas respi-
ratorio contiene menos de 21% de oxígeno.
● Ventilación inadecuada como ocurre en la
depresión respiratoria inducida por opiá-
pO en el aire = pO en el alvéolo =
ceos, en la cual el dióxido de carbono se
160 mmHg (21 kPa) 100 mmHg (13.3 kPa)
acumula en el pulmón reduciendo la pre-
sión parcial del oxígeno en el alvéolo y se-
guidamente en la sangre.
● Incompatibilidad severa entre la ventilación
y el flujo de la sangre pulmonar, como ocu-
rre en el colapso de la vía aérea o en neu-
monía (shunt o derivación pulmonar caso
en el cual la ventilación del alvéolo no es
suficiente para suplir la oxigenación de la
sangre perfundida por los capilares).
A
Arterial
● Problema con la difusión del oxígeno a tra-
vés de la membrana alvéolo-capilar, por Alvéolo

ejemplo, en casos de edema pulmonar.


Corazón Corazón
Almacenamiento del oxígeno derecho
Circulación izquierdo
en la sangre
Capilares
Hemoglobina
Venosa
El almacenamiento del oxígeno en la sangre
depende casi en su totalidad de la presencia
de la hemoglobina de los glóbulos rojos. La
hemoglobina incrementa hasta 70 veces la
capacidad transportadora de oxígeno de la
Figura 12. Transferencia de oxígeno.
sangre.

14 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


La relación entre presión parcial del oxígeno Curva de Disociación del Oxígeno
en el plasma y el grado de saturación de la
hemoglobina está determinado por la curva Presión parcial del oxígeno
de disociación del oxígeno (Figura 13). en el plasma (pO
110
La curva de disociación representa 100 pO2 pO2 % saturación
(kPa) (mmHg) de Hb
la habilidad de la hemoglobina de 90
combinarse con el oxígeno a una presión 80 1.3 10 13.5
70 2.7 20 35.0
parcial elevada a nivel del pulmón y luego 4.0 30 57.0
60
de perder la afinidad cuando las presiones 5.3 40 75.0
50 6.6 50 83.5
parciales son más bajas, como ocurre en 8.0 60 89.0
40
los tejidos, donde la hemoglobina libera 30
9.3 70 92.7
10.6 80 94.5
el oxígeno, cumpliendo así su misión de 20 12.0 90 96.5
13.3 100 97.5
captación del oxígeno en el pulmón y su 10
ulterior liberación tisular. 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Varios factores pueden alterar la posición Porcentaje de saturación
de la curva de disociación: la desviación de la hemoglobina con el O
Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.
a la derecha de la curva es indicativa de
reducción en la afinidad de la hemoglobina Figura 13. La curva de disociación del oxígeno, pH 7.40, temperatura 38 .
y facilitación de la liberación del oxígeno.

La desviación a la izquierda indica aumento de la Los cambios metabólicos a nivel capilar tisular
afinidad por el oxígeno que favorece la saturación determinan el grado de vasodilatación de los
completa de la hemoglobina, como sucede en los órganos lo cual influye sobre el flujo sanguíneo. La
capilares pulmonares. vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo y por
ende la entrega de oxígeno y de nutrientes.
Desórdenes
Control del gasto cardiaco
La capacidad transportadora de oxígeno de la san-
gre depende de la cantidad de hemoglobina pre-
La cantidad de sangre bombeada por el corazón se
sente en el sistema vascular y del grado de satura-
denomina gasto cardiaco, volumen que aumenta de
ción del oxígeno.
manera proporcional con el incremento local en el flujo
La reducción en la concentración de hemoglobina, sanguíneo a los tejidos u órganos. El gasto cardíaco
como ocurre en la anemia, reduce de manera además del volumen de sangre en los ventrículos
significativa la capacidad general de transporte de antes de la sístole, está determinado por la frecuencia
oxígeno que se traduce en hipoxia por anemia. cardíaca y la fuerza de contracción del miocardio.

En ciertas alteraciones de la hemoglobina, como La circulación de la sangre es un circuito con dos


metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia y ciertas grandes segmentos: el arterial y el venoso. La
hemoglobinopatías congénitas, hay reducción de la dilatación de los capilares de un órgano se refleja en
capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno, aumento en el flujo venoso proveniente del órgano. El
y por ende, disminución de la saturación de oxígeno de retorno venoso es el principal factor responsable del
la hemoglobina. incremento del gasto cardiaco, necesario cuando hay
que satisfacer aumento en la demanda de oxígeno y
Transporte de oxígeno a los tejidos de nutrientes.

La sangre arterial, oxigenada a nivel de los capilares A medida que el corazón se llena y distiende con la
pulmonares, conduce el oxígeno a través de la sangre venosa, el órgano responde contrayéndose
circulación sistémica y sus capilares finales hacia con más fuerza y por ende incrementando el
los tejidos periféricos, donde entrega el oxígeno y gasto cardiaco, fenómeno que se conoce como
los nutrientes y recoge los desechos metabólicos. mecanismo de Frank-Sterling. (Figura 14)

MEDICINA TRANSFUSIONAL 15
Cuando por el contrario, el retorno venoso disminuye, El factor más importante es un volumen sanguíneo
el corazón se distiende menos y se reducen la fuerza circulante adecuado que si cae de manera significa-
de contracción y el gasto cardíaco. tiva, por ejemplo, por hemorragia, resulta en dismi-
nución del retorno venoso y por ende de la capaci-
Se colige, que el gasto cardiaco se ajusta de ma-
nera automática, aumentando o disminuyendo, de dad del corazón de mantener o incrementar el gasto
acuerdo el volumen del retorno venoso, el cual de- cardiaco.
termina el volumen de eyección ventricular. Desórdenes
Además del mecanismo de Frank-Sterling, el gasto La circulación de sangre y sus sistemas regulatorios
cardiaco puede incrementarse, aún más, por esti-
son complejos pero se destacan dos componentes
mulación de los nervios simpáticos que también in-
vitales para el funcionamiento adecuado:
crementan la fuerza contráctil del corazón y la fre-
cuencia cardiaca. ● Volumen sanguíneo circulante adecuado
Retorno venoso ● Un “mecanismo de bomba” eficiente que genere
el flujo sanguíneo
El retorno venoso depende de cambios locales en el
flujo sanguíneo, pero del mismo modo, de un retor- Cuando uno de esos mecanismos falla se produce
no venoso adecuado y suficiente, el cual está deter- estasis de la sangre en los vasos y se dificulta el
minado por muchos factores, incluyendo: transporte del oxígeno, fenómeno conocido como
● Volumen sanguíneo circulante adecuado hipoxia por estasis.
● Efecto de la gravedad La Figura 15 muestra la relación entre las presiones
● Efecto del bombeo de los músculos y de la caja parciales y la saturación de oxígeno de la sangre
torácica arterial y venosa.
● Movilización de las reservas venosas de sangre
En relación a la transfusión de sangre completa
mediante estimulación nerviosa simpática.
o de glóbulos rojos, es fundamental comprender
conceptos como hemodinamia, volumen sanguíneo,
Mecanismo de Frank-Starling gasto cardiaco, presiones parciales y saturación de
oxígeno, que se han presentado de manera sucinta y
Fuerza de contracción del
sobre todo gráfica en las páginas precedentes.
ventrículo (gasto cardíaco)

Liberación del oxígeno a los tejidos


La etapa final, es la entrega de oxígeno a los tejidos,
involucra liberación del oxígeno almacenado en la
sangre, proceso que está controlado por los mismos
tejidos y regulado de acuerdo a su demanda de
oxígeno.

Disociación del oxígeno

La presión parcial del oxígeno en los tejidos


es considerablemente menor que en la sangre
Presión de llenado del arterial que llega a los capilares, como resultado
ventrículo (retorno venoso) del consumo de oxígeno por las células. Existe un
gradiente de presión entre el plasma de los capilares
y los tejidos, que favorece el flujo hacia los tejidos,
Figura 14. Mecanismo de Frank-Starling. Dentro de los límites,
la fuerza de contracción del ventrículo se incrementa a medida con disminución de la presión parcial de oxígeno en
que se incrementa la presión de llenado el plasma capilar.

16 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


Relación Entre las Presiones Parciales y la Saturación de Oxígeno de la Sangre Arterial y Venosa

100 Saturación
90 75%
80
Presión parcial del aire 70
60
O CO H O N
50
mmHg 158 0,3 6 596 40
kPa 21 00,3 0,8 79,3 30
20
10
Presión parcial alveolar
0

10
11
10
20
30
40
50
60
70
80
90
O CO H O N

0
0
pO (mmHg)
mmHg 100 40 47 573
kPa 13,3 5,3 6,3 76,2
100 Saturación
90 98%
Presión parcial art
arterial
terial 80
Arterial
Ar
O CO H O N 70
60
mmHg 40 46 47 573
50
Alvéolo kPa 13,0 5,3 6,3 76,2 40
30
Corazón 20
Circulación Presión parcial venosa 10
izquierdo
O CO H O N 0

10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
11
Capilares mmHg 40 46 47 573

0
0
pO (mmHg)
kPa 5,3 6,1 6,3 76,2
100 Saturación
90 98%
80
70
Venosa
enosa 60
50
40
Liberación
ación del oxígeno 30
20
a los tejidos
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
11
0
0
pO (mmHg)
Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 15. Relación entre las presiones parciales y la saturación de oxígeno de la sangre arterial y venosa.

Como puede observarse en la curva de disociación del oxígeno hacia la derecha, reduciendo la afinidad
del oxígeno, una caída de la presión parcial del de la hemoglobina por el oxígeno y promoviendo su
oxígeno en el plasma reduce la saturación de la liberación hacia los tejidos.
hemoglobina. Por consiguiente, la hemoglobina
libera el oxígeno almacenado hacia el plasma de los Cuando la demanda de oxígeno en los tejidos regresa
capilares, desde donde difunde hacia los tejidos a la normalidad, la curva de disociación del oxígeno se
desplaza de nuevo hacia la izquierda, aumentando la
Cambios en la curva de disociación del oxígeno afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y reduciendo
la cantidad liberada a los tejidos.
En los tejidos muy activos, donde la demanda de
oxígeno es mayor, hay un incremento marcado de los Otro factor importante que influye sobre la posición
niveles de dióxido de carbono y de ácidos derivados de la curva de disociación de oxígeno es la presencia
del metabolismo y aumento de la temperatura local. del metabolito eritrocitario 2, 3 difosfoglicerato (2,3
DFG). Cuando la concentración de ésta sustancia se
Los cambios mencionados también afectan la incrementa en el glóbulo rojo, la curva de disociación
sangre capilar y movilizan la curva de disociación se mueve hacia la derecha, facilitando nuevamente

MEDICINA TRANSFUSIONAL 17
la liberación del oxígeno hacia los tejidos, como se
demuestra en la Figura 16. Cambios en la Curva de Disociación del Oxígeno

Una vez que la extracción del oxígeno de los tejidos pO2 (mmHg)
se ha completado, la sangre desaturada, con una
pH
presión parcial de oxígeno típica de alrededor de CO2
40 mm Hg (5.3 kPa), entra a la circulación venosa y 100 Temperatura
2,3 DPG
regresa al corazón para completar de nuevo el ciclo. 90
Desórdenes 80
70
La posición de la curva de disociación del oxígeno
y por consiguiente la afinidad de la hemoglobina 60
por el oxígeno se ve afectada por patologías que 50
producen cambios mayores en la sangre: 40
pH
● Temperatura 30 CO2
Temperatura
● pH 20 2,3 DPG

● Dióxido de carbono 10

● 2,3 DFG 0

10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
Por ejemplo, en presencia de anemia y en una

0
Saturación del O2 (%)
variedad de enfermedades que resultan en
hipoxia crónica, los niveles de 2,3 DFG aumentan
Figura 16. Cambios en la curva de disociación del oxígeno. La
facilitando la liberación de oxígeno a los tejidos. Por movilización de la curva de disociación del oxígeno hacia arriba
el contrario, en la sangre almacenada en el banco responde a cambios en el CO2, pH, temperatura y 2,3 DPG.
de sangre los niveles de 2,3 DFG caen, reduciendo
la habilidad de la hemoglobina de liberar oxígeno. Aplicación a la clínica

Resumen del proceso fisiológico de suministro En condiciones habituales el clínico no necesita


de oxígeno o ecuación del flujo hacer cálculos elaborados. Sin embargo, la ecuación
es útil para ilustrar cómo los cambios en los niveles
El suministro de oxígeno a los tejidos depende de: de hemoglobina, saturación o gasto cardiaco
● Concentración de la hemoglobina impactan y hacen variar el suministro de oxígeno.

● Grado de saturación de oxígeno de la La Figura 17 ilustra de manera gráfica el estado


hemoglobina normal, la situación en anemia crónica y cómo el
aumento en el gasto cardiaco es un mecanismo
● Gasto cardiaco
compensatorio en la anemia crónica.
Las tres variables pueden ordenarse en forma de
ecuación (Tabla 1), que puede utilizarse para calcular En la EPOC es imposible mantener la presión parcial
la cantidad actual de oxígeno que se suministra a los de oxígeno y por tanto hay reducción del grado de
tejidos. La fórmula o ecuación se denomina ecuación saturación de la hemoglobina, que puede tratar de
del suministro de oxígeno o ecuación de flujo. compensarse con aumento en el nivel de hemoglobina,
y en el gasto cardiaco, para de ese modo buscar restituir
el suministro de oxígeno a los tejidos.
Ecuación del Suministro de Oxígeno
Un fenómeno similar ocurre en los
Gasto cardíaco Saturación 1.36 Hemoglobina
Suministro individuos que viven a grandes altitudes.
de oxígeno Como la presión parcial de oxígeno
(%) (%) (gm/ml) (gm/ml)
(ml/min)
es baja en las alturas, la saturación
Tabla 1. Ecuación del suministro de oxígeno para calcular la cantidad actual de O que se
de oxígeno de la hemoglobina cae y
suministra a los tejidos. El valor 1.36 corresponde a la cantidad de O que transporta cada para compensar aumentan el nivel de
gramo de hemoglobina. hemoglobina y el gasto cardiaco.

18 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


Cambios en el Suministro del Oxígeno en Condiciones Normales y ción de todos y cada uno de dichos factores
en Anemia Crónica resultan esenciales para el mantenimiento de
un aporte de O2, adecuadamente equilibrado
con las necesidades tisulares, que asegure la

1
= respiración celular aeróbica.

El O2 es transportado en la sangre de dos


formas distintas, disuelto en el plasma y unido
de forma reversible a la Hb intraeritrocitaria.
Cuando está totalmente saturada, 1g
2
= de Hb puede transportar 1,34 ml de O2.
Habitualmente, más del 98% es transportado
por la Hb y la cantidad de O2 disuelto en el
plasma es despreciable (el 1,4% del O2
combinado con la Hb).
3
= El contenido arterial de oxígeno (CaO2) es la
cantidad total de O2 transportado en la sangre
arterial. Es la suma del O2 combinado con la Hb
1 Suministro de 2 Alteración en el 3 Aumento de gasto cardiaco para
y el disuelto en el plasma. Puede calcularse con
oxígeno normal suministro de oxígeno a la restauración de suministro de
causa de anemia crónica oxígeno en anemia crónica la fórmula:
Suministro Hemoglobina Gasto Saturación
de oxígeno cardiaco Donde,
Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 17. Cambios en suministro del oxígeno en condiciones normales y en anemia crónica. ● SaO2 es la saturación en O2 de la sangre
arterial (en %)
Transporte de oxígeno
● 1,34 son los ml de O2 que puede transportar 1 g de
La función principal de los hematíes es captar el Hb cuando está
oxígeno (O2) en el alveolo pulmonar y transportarlo,
● totalmente saturada
unido a la hemoglobina (Hb), hasta las células de los
diferentes tejidos del organismo, donde es liberado ● [Hb] es la concentración de Hb en g/dL, y
para que pueda ser utilizado según las necesidades
metabólicas. ● PaO2 es la presión parcial de O2 en la sangre arte-
rial (en mm Hg)
El transporte de O2 es un proceso dinámico en el
que se integran varios mecanismos: El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad de O2 trans-
portada, tanto a todo el cuerpo como a órganos específi-
● Función pulmonar: captación de O2 desde la
cos, producto del flujo sanguíneo o gasto cardíaco (GC)
atmósfera a los alvéolos.
y del contenido arterial de oxígeno (CaO2).
● Capacidad de transporte de O2 por la sangre:
hemoglobina. Para el conjunto del cuerpo humano:
● Condiciones hemodinámicas: gasto cardiaco Como ya se ha indicado, la mayoría del O2 es
● Intercambio periférico de O2: difusión del O2 transportado por la Hb, siendo la cantidad disuelta en
desde el capilar a la célula. el plasma prácticamente despreciable. Sin embargo,
● Respiración celular: utilización de O2 por la en casos de hemodilución extrema, la ventilación
célula. hiperóxica (ventilación con O2 al 100 %) cambia
notablemente la relación.
Estos mecanismos forman los eslabones esenciales
de la cadena de transferencia del O2 entre la atmós- Puesto que la proporción de plasma en el paciente
fera y la célula. La intensidad y la adecuada interac- hemodiluido está muy aumentada, la ventilación hi-

MEDICINA TRANSFUSIONAL 19
peróxica produce un sustancial incremento en el Rango Normal de la Hemoglobina a Nivel del Mar
O2 disuelto. Se ha demostrado que a una [Hb]
Mujeres adultas
tan baja como 3 g/dL, el O2 disuelto supone has- embarazadas
ta el 74% del consumo total. Por ello, se ha pro- 1er trimestre 11.0 - 14.0
puesto utilizar la ventilación hiperóxica como un 0 a 12 semanas

método para reducir la necesidad de transfusión 2do trimestre


10.5 - 14.0
13 a 28 semanas
alógena en casos de pérdida de sangre. 3er trimestre 11.0 - 14.0
términos
A la vista de estas ecuaciones, resulta evidente Mujeres adultas
12.0 - 15.0

que el aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos


13.0 - 17.0
Hombres adultos
depende de 3 factores:
● el gasto cardiaco, Niños

● la concentración de Hb, y Al nacimiento


13.5 - 18.5

● la saturación de O2 De 2 a 6 meses
9.5 - 13.5

Si el aporte de O2 disminuye hasta un nivel De 6 meses


a 6 años
11.0 - 14.0

en el cual los tejidos no tienen suficiente para 11.5 - 15.5


De 6 a 12 años
cubrir sus demandas metabólicas, se producirá
g/dl 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
hipoxia y/o anoxia tisular.
Figura 18. Rango normal y rango de referencia de la hemoglobina. los rangos de referencia son
adaptados a cada país.
En reposo, un sujeto sano consume unos 250 HTO: Hematocrito.
ml de O2 cada minuto. Aumenta con el ejercicio,
los temblores, la hipertermia y durante la sep- curva gaussiana (Figura 19). La medición de la he-
sis, y disminuye durante la anestesia y la hipotermia. moglobina está sujeta a controles de laboratorio,
bajo premisas establecidas por las autoridades sa-
Efectos de la pérdida sanguínea nitarias.
y mecanismos compensatorios Hematocrito o volumen de células empaquetadas
de la anemia
Una medida alterna a la hemoglobina es la de estimar
Definición de anemia el contenido de glóbulos rojos en la sangre, es decir,
determinar el hematocrito o volumen de células
La anemia se define como una concentración de empaquetadas.
hemoglobina en sangre que es menor que el valor
El volumen de células empaquetadas se determina
esperado de acuerdo con edad, género, embarazo y
centrifugando una muestra de sangre en un tubo
ciertos factores ambientales como la altitud.
capilar anticoagulado, midiendo el volumen celular
Rango normal y rango de referencia como porcentaje del volumen total.
de la hemoglobina
El hematocrito es una medición equivalente
El rango normal de hemoglobina es la distribución de derivada de los índices eritrocitarios, calculada por
las concentraciones de hemoglobina encontradas en los analizadores hematológicos automatizados.
un grupo grande y representativo de individuos sanos Para los propósitos clínicos se reportan una u otra
y en buen estado general, con las variables de edad
medida, con mayor frecuencia el hematocrito que
género, embarazo y altitud.
es aproximadamente tres veces la concentración de
Los rangos propuestos por la Organización Mundial hemoglobina.
de la Salud aparecen en la Figura 18. Sin embar-
go, como los rangos de referencia son adaptados a Valoración clínica de la anemia
cada país, el clínico debe guiarse por los rangos que
La anemia se torna clínicamente importante cuando
acompañan al reporte de laboratorio de su paciente.
contribuye a reducir el suministro de oxígeno, que
Como otras variables biológicas, la distribución de llega a ser inadecuado para las necesidades del
los valores de hemoglobina se comporta como una paciente.

20 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


trocitos como de plasma resulta en elevación falsa
Rango de Concentración de Hemoglobina de hemoglobina y hematocrito.

Los dos ejemplos citados representan hemoconcen-


tración.

Por el contrario, los valores de hemoglobina y de he-


matocrito pueden ser falsamente bajos en pacientes
con expansión del volumen del plasma (hemodilu-
ción), como ocurre en embarazo y en insuficiencia
cardiaca congestiva.

El clínico debe tener en cuenta ese tipo de factores


al analizar los valores de hemoglobina y hematocrito
(Figura 20).

Causas de anemia

La anemia en general no es una enfermedad sino


un síntoma. En la Tabla 2 aparecen las principales
causas de anemia (Tabla 2).
Figura 19. Rango de variación normal de la concentración Los 4 grandes grupos de anemia son: pérdida de
de hemoglobina en individuos sanos. el rango de valores
normales incluye al 95% de los individuos evaluados. sangre por hemorragia; disminución en la produc-
ción de glóbulos rojos; destrucción o hemólisis de

Sin embargo, una reducción moderada Alteraciones de la Hemoglobina en Relación al Plasma


de la hemoglobina hace el diagnóstico de
anemia y en condiciones habituales no se
acompaña de síntomas ni de deficiencia
de oxígeno.

El valor de hemoglobina es una medición


Volumen
de la concentración y representa la normal
cantidad de hemoglobina presente en un Plasma
Glóbulos rojos
volumen fijo de la sangre del paciente.

El valor de la hemoglobina por sí solo Volumen de


Normal
plasma
depende de la cantidad de hemoglobina Volumen de
Normal Normal
circulante en los glóbulos rojos y del glóbulos rojos

volumen sanguíneo. Nivel de Hb Normal Normal

El diagnóstico de anemia se complica por lasma y glóbulos rojos en condiciones normales.


Plasma

un cambio concomitante en el volumen Pérdida de sangree rápida (hemorragia), en un lapso corto de tiempo.
tiemp Los niveles de
glóbulos rojos
ojos y plasma disminuye por perdida pero se mantiene
man la Hb en estado
plasmático. Por ejemplo, si un paciente normal.
con una masa roja baja pierde volumen del Pérdida crónica lenta de sangre con lapso prolongado de semanas o meses.
Reducción de hemoglobina por perdida de glóbulos rojos y expansión del plasma
plasma por deshidratación, diarrea, vómito para mantener el volumen sanguíneo total.
o quemaduras severas, los niveles de he- Hemodilución. Estado normal característico en embarazadas, también presente
moglobina y de hematocrito en sangre au- en pacientes que han tenido un procedimiento endovenoso con líquidos de
reemplazo.
mentan y pueden encontrarse en niveles
Deshidratación. El nivel de glóbulos rojos se mantiene, se aumenta la concentración
aparentemente normales. de hemoglobina pero disminuye el volumen sanguíneo total.

Otro ejemplo importante es la hemorragia Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

aguda en la cual la pérdida tanto de eri- .


Figura 20. Alteraciones de la hemoglobina en relación al plasma.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 21
los glóbulos rojos y aumento fisiológico en la de- y mantener en lo posible el suministro de oxígeno a
manda de glóbulos rojos y de hierro (embarazo y los órganos y tejidos esenciales.
lactancia).
La adaptación depende del grado de la anemia y del
La descripción detallada de los distintos tipos de tiempo durante el cual se ha desarrollado, así como
anemia, excede el objetivo de este curso para el de la capacidad cardiorrespiratoria.
cual el propósito más importante es definir la fisio-
patología de la anemia desde la perspectiva del ma- La transfusión de sangre es utilizada para sustituir,
nejo transfusional. en poco tiempo, la sangre perdida. Sin embargo, un
buen uso de la transfusión evita la administración
Adaptación a la anemia cuando es factible tratar la anemia por otros medios
y cuando los mecanismos compensatorios operan
En párrafos anteriores hemos analizado la interac-
de manera adecuada.
ción de los sistemas respiratorio y circulatorio con los
glóbulos rojos para suministrar oxígeno a los tejidos. Anemia por pérdida
sanguínea aguda
Cuando se pierde sangre u ocurre anemia por otras
razones, esos sistemas se adaptan para compensar En la hemorragia aguda hay reducción de la can-
tidad total de hemoglobina
circulante y pérdida del vo-
Causas de Anemia lumen sanguíneo o hipovo-
lemia. Cuando la anemia
Pérdida sanguínea aguda: hemorragia por trauma o cirugía, hemorragia se debe a otras causas, el
obstétrica.
Aumento de la pérdida volumen sanguíneo se man-
de glóbulos rojos Pérdida sanguínea crónica: usualmente de los tractos gastrointestinales,
urinario o reproductivo, infección parasitaria, neoplasia, desórdenes
tiene.

Efectos de la pérdida
aguda de sangre
malabsorción
La hemorragia puede in-
Infecciones
f cciones virales: VIH
Infe
fe
terferir todos los procesos
Disminución en la médula ósea, leucemia
relacionados con la trans-
producción de glóbulos ferencia del oxígeno de los
rojos
pulmones a la sangre, con
Enfermedades
Enfe
f rmedades crónicas
fe el almacenamiento de oxí-
Toxicidad
T xicidad a la médula ósea: plomo,
To plom drogas
ogas (cloranfericol)
(cloranfe
(clo f ric
fe geno bajo la forma de he-
moglobina saturada y con
el transporte del oxígeno y
Infe
f cciones: bacterianas,
fe
Infecciones: bacteriana
iana virales, parasitarias
ianas, suministro a los tejidos.
ogas: ej.
Drogas: ej. dapsona
e
Todos esos procesos depen-
Aumento en la destrucción Desórdenes autoinmunes: enfermedad hemolítica con anticuerpos fríos den de un nivel adecuado de
de los glóbulos rojos y calientes
hemoglobina y de una circu-
(hemólisis)
G6FD, esferocitosis
lación eficiente que garanti-
ce el transporte y entrega de
Enfermedad hemolítica del recién nacido
oxígeno a los tejidos.

La pérdida de volumen san-


guíneo circulante o hipovole-
Embarazo
de la demanda por glóbulos
mia, determina reducción del
rojo y hierro Lactancia retorno venoso al corazón lo
cual, a su vez, reduce el gas-
to cardiaco y la presión arte-
Tabla 2. Causas de anemia. rial. La disminución del flujo

22 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


sanguíneo a nivel de los tejidos afecta el transporte Restauración del volumen plasmático
de oxígeno y su entrega a las células (hipoxia por
A medida que caen el gasto cardiaco y la presión
estasis).
arterial, se reduce la presión hidrostática en los ca-
La pérdida de glóbulos rojos reduce la cantidad de pilares que irrigan los tejidos y se altera el equilibrio
entre las presiones oncótica e hidrostática a nivel
hemoglobina circulante y por ende la capacidad de
capilar. Ello permite el paso de agua desde el espa-
almacenamiento de oxígeno (hipoxia por anemia).
cio intersticial hacia el plasma y ayuda a restituir el
Es oportuno recordar que en la pérdida aguda de san- volumen plasmático circulante.
gre disminuyen tanto los glóbulos rojos como el plasma
Al mismo tiempo que se mueve agua intersticial hacia
y por tanto los niveles de hemoglobina y hematocrito
el plasma se mueve agua desde el compartimento
pueden ser equívocos, como resultado de hemocon-
intracelular hacia el fluido intersticial.
centración.
Restauración del gasto cardiaco
Cuando entran en juego los mecanismos compensato-
rios o se reemplaza el volumen sanguíneo con fluidos, La caída del gasto cardiaco y de la presión en el
disminuirán las concentraciones de hemoglobina y he- corazón y en los vasos mayores es detectada por
matocrito y se hará evidente la anemia. barorreceptores (receptores de la presión) que
activan el sistema nervioso simpático a través del
En otras palabras, el clínico debe guiarse, en la fase centro vasomotor cerebral.
inicial, por los signos clínicos de la hemorragia.
Los nervios simpáticos actúan sobre el corazón,
La disminución del volumen sanguíneo, como aumentando el ritmo y la fuerza de contracción,
hemos anotado, resulta en reducción del gasto contribuyendo así a la restauración del gasto
cardiaco que acarrea incompatibilidad entre el flujo cardiaco.
sanguíneo pulmonar y la ventilación pulmonar (shunt Compensación circulatoria
o derivación pulmonar), con reducción de la presión
parcial de oxígeno en los capilares pulmonares Durante la hemorragia aguda, los nervios simpáti-
(hipoxia hipóxica). cos también actúan a nivel de los vasos que irrigan
los tejidos y órganos, induciendo vasoconstricción
La caída en el nivel de hemoglobina resultante de las arteriolas, particularmente de los tejidos y ór-
de la hemorragia, se traduce en descenso en la ganos no esenciales como piel, intestinos y múscu-
saturación de oxígeno que, sumada a la disminución los, cuyo flujo sanguíneo está disminuido.
del gasto cardiaco, produce una reducción fuerte en De ese modo, se preserva el flujo sanguíneo hacia
el suministro de oxígeno a los tejidos. los órganos esenciales: cerebro, riñones y corazón
y se restaura la presión arterial.
Se puede fácilmente deducir que para restaurar la
oxigenación vital de los tejidos, hay que proceder a La vasoconstricción incluye las venas, con lo cual,
restaurar el volumen plasmático y por ende el gasto se incrementa el retorno venoso al corazón, meca-
cardiaco y demás procesos alterados. nismo importante para restaurar el gasto cardiaco
durante la hemorragia.
El cuerpo es incapaz de resistir periodos prolonga-
Estimulación de la ventilación
dos de hipoxia, razón por la cual en caso de pérdida
significativa de sangre, entran a operar varios me- La reducción del flujo sanguíneo y la privación de
canismos compensatorios, incluyendo estimulación oxígeno determinan que muchos tejidos y órganos
de la ventilación, cambios en la curva de disociación asuman metabolismo anaeróbico con la consecuen-
del oxígeno, cambios hormonales y síntesis de pro- te producción de grandes cantidades de ácido lácti-
teínas plasmáticas. co que conduce a acidosis metabólica.

Cambios compensatorios importantes e inmediatos La acidosis metabólica y la reducción de la presión


a la pérdida aguda de sangre están relacionados parcial de oxígeno en la sangre son detectadas
con restauración del volumen plasmático, restaura- por quimiorreceptores en la aorta y en las arterias
ción del gasto cardiaco y compensación circulatoria. carótidas.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 23
Los quimiorreceptores de las grandes arterias a alteración de la presión oncótica del plasma. En
estimulan el centro respiratorio cerebral, que responde el curso de 6 a 12 horas puede haber movilización
incrementando la profundidad y la frecuencia de la de albúmina preformada pero la restauración de las
respiración, para contribuir así a restaurar la presión proteínas perdidas puede tomar varios días.
parcial de oxígeno en la sangre.
La hemorragia aguda masiva y el reemplazo de
Cambios en la curva de disociación del oxígeno líquidos pueden conllevar dilución de factores de
coagulación y pérdida de plaquetas, lo cual agrava
Durante la hemorragia la curva de disociación del oxíge-
la tendencia hemorrágica.
no se mueve hacia la derecha, sobre todo como resulta-
do de la acidosis. El desplazamiento reduce la afinidad Las manifestaciones clínicas de la hemorragia aguda
de la hemoglobina por el oxígeno a nivel de los capi- son variables y dependen de la edad del paciente,
lares tisulares, promoviendo la liberación de oxígeno e de la presencia de morbilidades, de la rapidez del
incrementando su disponibilidad a los tejidos. sangrado y de la presencia previa de anemia y de
una enfermedad cardiorrespiratoria.
Respuestas hormonales
La hemorragia aguda puede manifestarse desde
La secreción de varias hormonas aumenta como
taquicardia leve hasta choque hemorrágico.
respuesta a la hemorragia pero, a diferencia de los
otros cambios, los efectos hormonales toman horas El choque hemorrágico se manifiesta por:
o días para aparecer.
● Sed
Los cambios hormonales incluyen:
● Piel fría y sudorosa
● Liberación de vasopresina (hormona antidiuré-
● Taquicardia
tica) hipofisaria como respuesta a la caída del
volumen sanguíneo, que tiene como efecto re- ● Disminución de la presión del pulso
ducir la cantidad de agua excretada por el riñón,
● Reducción de la presión arterial
concentrando la orina y conservando agua en el
cuerpo. La vasopresina tiene, además, acción ● Incremento de la frecuencia respiratoria
vasoconstrictora y puede así, ayudar a aumentar ● Intranquilidad o confusión
la presión sanguínea.
● Disminución de la diuresis
● Incremento en la producción suprarrenal de al-
dosterona en respuesta a estimulación del sis-
tema renina-angiotensina. Aldosterona retiene Manifestaciones de la anemia crónica
sodio y agua y ayuda a restaurar el volumen de
los fluidos extracelulares y en particular a re-ex- La anemia debida a pérdida lenta y permanente, por
pandir el volumen sanguíneo circulante. lo regular se asocia a volumen sanguíneo normal
(normovolemia) y si bien ocurren algunos de los
● Incremento en la producción renal de eritropo- mecanismos de compensación descritos en la ane-
yetina en respuesta a la hipoxia asociada a la mia aguda, el proceso no tiene las características
hemorragia. La producción y la acción de la eri- críticas descritas en el proceso hemorrágico agudo.
tropoyetina toman varios días.
Sin embargo, en la anemia crónica severa el cora-
● Otras hormonas liberadas durante la hemorragia
zón puede ser incapaz de sostener la demanda del
severa incluyen esteroides suprarrenales y ca-
alto gasto cardiaco y como consecuencia puede en-
tecolaminas como adrenalina y noradrenalina.
trar en falla cardiaca.

Pérdida de proteínas plasmáticas y de Un paciente anémico puede descompensarse cuan-


plaquetas do hay un incremento en la demanda de oxígeno
como sucede con una enfermedad concurrente, fie-
La hemorragia aguda se asocia a pérdida de proteínas, bre o ejercicio o cuando hay pérdida adicional de
particularmente de albúmina, lo que puede conducir sangre, por ejemplo, por hemorragia o cirugía.

24 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


Para terminar reiteramos que la anemia crónica en la no se producían con una Hb igual o superior a 7 g/
mayoría de los casos es un síntoma, que por tanto re- dL. Sin embargo, la experiencia adquirida con tes-
quiere investigación para establecer su causa. Caso tigos de Jehová hace pensar que la anemia aguda
diferente es el de la anemia aguda por hemorragia. es bien tolerada en muchas circunstancias. Algunos
autores han publicado que la mortalidad únicamente
Tolerancia a la anemia. aumentaba con [Hb] muy bajas, <5 g/dL y que algu-
Concentración crítica de nos pacientes sobrevivían con una cifra de Hb tan
hemoglobina extremadamente baja como 1,4 g/dL.

En pacientes gravemente enfermos, la concentra-


La respuesta fisiológica a la anemia normovolémi-
ción crítica de Hb puede ser muy diferente. Altera-
ca mantiene la oxigenación tisular, aunque la [Hb]
ciones previas o la misma enfermedad pueden im-
descienda. Así, gracias a la elevación del gasto car-
pedir la actuación de los mecanismos de adaptación
diaco y de la extracción de O2 (EO2), el contenido
e incrementar el consumo de O2. Esto significa que
arterial de O2 (CaO2) está preservado, hasta un he-
el “DO2 crítico” puede variar ampliamente, incluso
matocrito sistémico del 20%.
en un mismo paciente de unos momentos a otros.
Ocasionalmente se alcanza un punto en el cual el
Los factores clínicos que pueden elevar la concen-
gasto cardiaco y la extracción de O2 son máximas
y ya no pueden aumentar más. Otra disminución en tración crítica de Hb son:
la [Hb] conducirá entonces a una disminución del
a. Un aporte reducido de O2 por disminución del
aporte de O2 y, a su vez, de su consumo.
gasto cardiaco a consecuencia de: cardiopatía
Este punto, llamado el “umbral crítico de aporte isquémica, valvulopatía, arritmia cardiaca, insu-
DO2”, es aquel en el cual la producción de energía ficiencia cardiaca, hipovolemia, toma de medi-
por las células resulta limitada por el descenso del camentos beta bloqueantes e inhibidores de los
O2 suministrado. Es decir, en esta situación el con- canales del calcio, etc, o por hipoxemia secun-
sumo de O2 es dependiente del suministrado e in- daria a insuficiencia respiratoria.
dependiente de la [Hb]. A la [Hb] correspondiente al b. Un aumento del consumo de O2 por: ansiedad,
“DO2 crítico” se le da el nombre de “concentración fiebre, escalofríos, infección grave, traumatismo,
crítica de Hb”. cirugía, quemaduras, etc.

El “DO2 crítico” no es un valor fijo, sino que varía


Los pacientes con cardiopatía isquémica pueden re-
entre órganos y depende de la actividad metabólica
querir niveles más elevados de Hb, según demues-
del tejido.
tran los estudios sobre la cinética de la oxigenación
Estudios realizados en voluntarios jóvenes someti- miocárdica (realizados en animales a los que se si-
dos a hemodilución normovolémica han demostra- mulaba una enfermedad arterial coronaria y anemia)
do que cuando se alcanzaban cifras de 5 g/dL de y estudios clínicos de pacientes con afectación de las
Hb, la frecuencia cardiaca, el volumen de eyección arterias coronarias, que posteriormente eran someti-
y el gasto cardiaco estaban aumentados y la libera- dos a cirugía o enfermaban gravemente.
ción de O2 a los tejidos reducida, aunque no había
pruebas de inadecuada oxigenación tisular, utilizan- El consumo de O2 por el miocardio está directamen-
do índices globales. Sin embargo, algunos de los te relacionado con la cantidad de trabajo que realiza
voluntarios mostraban signos electrocardiográficos el corazón. Por lo tanto, se ve incrementado por
sugestivos de isquemia miocárdica a [Hb] entre 5-7
la taquicardia, el aumento de la poscarga (hiperten-
g/dL, aunque se mantenían asintomáticos.
sión) y, en menor medida, por una precarga mayor.
Otros estudios han mostrado que la reducción agu- Debido a que en reposo la extracción de O2 es casi
da de la [Hb] a 6 g/dL producía un incremento sutil, máxima (aproximadamente 0.6), un aumento de la
reversible, del tiempo de reacción y una alteración demanda por el miocardio debe ser cubierta me-
de la memoria inmediata y retardada. Tales cambios diante el incremento del flujo arterial coronario. Esto

MEDICINA TRANSFUSIONAL 25
se consigue, principalmente, por medio de una va-
sodilatación, y cualquier limitación, como la que se
produce en la enfermedad arterial coronaria, puede
limitarla.

El riesgo de isquemia miocárdica (hipoxia) en un


paciente gravemente enfermo, con cardiopatía
isquémica previa, depende no sólo del grado de
anemia, sino también de su estado cardiovascular
en ese momento (frecuencia cardiaca, presión
sanguínea y gasto cardiaco).

Resumen
La adecuación de cualquier cifra de Hb en una
situación clínica concreta depende de si es suficiente
para transportar a los tejidos una cantidad de O2 que
sea capaz de cubrir las necesidades metabólicas.

En la práctica, es difícil detectar la hipoxia tisular a


menos que sea grave, ya que no hay signos clínicos
específicos.

No existe ninguna prueba analítica que proporcione


información sobre la oxigenación real de cada tejido
del paciente y que pueda establecer la necesidad
de mejorarlo mediante la transfusión de hematíes.
La decisión debe estar basada en el juicio clínico.

Globalmente, los beneficios de la transfusión de


hematíes están relacionados con la capacidad del
paciente para compensar la anemia. Obviamente,
los pacientes dmás jóvenes y menos enfermos la
toleran mejor que los de edad avanzada y mayor
gravedad. El problema consiste en saber cuál es el
grado de anemia capaz de ser tolerado.

El dilema estriba en determinar el grado de anemia a


partir del cual la transfusión aporta un beneficio cla-
ro, corrigiendo los peligros de la misma. La trans-
fusión de hematíes es el único tratamiento de la
anemia aguda mal tolerada del que se dispone
actualmente. Fuera de aquellos casos en los que la
mala tolerancia es evidente, existen situaciones en
las cuales la anemia no aparece como claramente
mal tolerada, pero es percibida como un obstáculo
a la recuperación funcional o como un peligro de is-
quemia miocárdica subyacente. Estas situaciones
son frecuentes en la práctica clínica diaria, especial-
mente en enfermos de edad avanzada.

26 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE


CAPÍTULO II
Bases Inmunogenéticas
de la Transfusión Sanguínea
BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Introducción e Historia Esto va a depender de: la frecuencia con la que un
aloanticuerpo en particular aparece, las característi-
Los denominados grupos sanguíneos son los distin- cas funcionales del mismo (amplitud térmica, clase
tos tipos en que se clasifica la sangre, según la clase de inmunoglobulina, capacidad de fijar el Comple-
de sustancias, de naturaleza proteica compleja, que mento) y la frecuencia con la que el aloantígeno
se localiza en la membrana de los eritrocitos. Dichas está presente en la población.
sustancias, tienen un carácter antigénico, por lo que
existen anticuerpos capaces de reaccionar con las Breve Historia
mismas. Los antígenos de grupo sanguíneo pue-
den ser producto directo de su gen correspondiente El descubrimiento y estudio de los grupos sanguí-
(caso de los antígenos del sistema Rh) o productos neos está muy relacionado con la historia de la
indirectos (caso de los antígenos del sistema ABO), transfusión sanguínea.
donde el gen determina la producción de un enzima,
A partir de 1900 con los trabajos de Karl Landsteiner
que a su vez modifica una sustancia base para dar
se empieza a documentar la existencia de aglutinó-
lugar al antígeno eritrocitario correspondiente.
genos en los eritrocitos humanos con la descripción
El término genotipo se refiere al conjunto de ale- del grupo sanguíneo ABO. Landsteiner pudo despe-
los heredados provenientes de un determinado gen jar la incógnita de la incompatibilidad, al demostrar,
(por ejemplo AA, BO), mientras que el fenotipo re- primero mediante la experimentación con animales,
presenta exclusivamente al producto reconocible que tal intolerancia se debía a una aglutinación de
de estos alelos (ejemplo anterior A, B) dependiendo los eritrocitos, esta observación da explicación a los
de la dominancia o codominancia del gen. Los an- desaciertos en las primeras transfusiones, permitien-
tígenos producidos por diferentes alelos de un de- do el desarrollo de las mismas al actual contexto de
terminado locus se denominan antitéticos, en otras la transfusión de hematíes.
palabras, en los antígenos antitéticos la ausencia de
En 1902, Von de Castello y Sturli, (condiscípulos de
uno supone la presencia del otro (por ejemplo: la
Landsteiner) describen el grupo sanguíneo AB. En 1908,
ausencia de “e”, presencia de “E”).
Reuben Ottenberg fue el primero en aplicar el descubri-
Los grupos sanguíneos son polimorfismos. Habla- miento de Landsteiner de los grupos sanguíneos a la
mos de polimorfismo cuando en una determinada práctica transfusional, al comprobar, como prueba pre-
población existe como mínimo dos variantes aléli- via a la transfusión, si el suero del receptor causaba lisis
cas de un mismo gen. Los alelos, por tanto, no son y/o aglutinación de los hematíes del donante.
más que versiones alternativas de un mismo gen,
Los trabajos de Von Dugern y Hirschfeld en 1910
los cuales difieren entre sí en su secuencia nucleo-
explican la transmisión hereditaria de los grupos
tídica. Los cambios en la secuencia nucleotídica
ABO basados en las leyes de Mendel. En 1939 Le-
original se producen como consecuencia de muta-
vine & Stetson, a través del estudio de un caso de
ciones.
Enfermedad Hemolítica de un recién nacido, descri-
Los anticuerpos frente a los sistemas antigénicos ben el antígeno D, así el conocimiento de los grupos
eritrocitarios, suelen ser del tipo IgG e IgM, y más sanguíneos es de mayor significado clínico.
raramente IgA.
En 1945, Coombs, Mourant y Race, aportaron al-
La importancia clínica de los grupos sanguíneos en gunas investigaciones sobre el descubrimiento de
hematología y transfusión sanguínea, se debe a la anticuerpos anti-Rh, y describieron el test de antig-
posibilidad de que los aloanticuerpos (dirigidos con- lobulina (TAG), que utilizaba un suero antiglobulina
tra antígenos no presentes en el individuo que los humana (AGH), preparado en conejos, para detec-
produce) puedan ocasionar la destrucción de los he- tar anticuerpos Rh incompletos. Este gran descubri-
matíes transfundidos, o atravesar la placenta e in- miento permite el avance en el estudio de los grupos
ducir una hemólisis en el feto y en el recién nacido. sanguíneos y sus anticuerpos.

28 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Conceptos generales dependientes entre sí y pueden estar asociados o
presentar una relación inmunológica con antígenos
Antígenos eritrocitarios pertenecientes a otros sistemas.

Algunos antígenos no han encontrado su lugar en


Los antígenos eritrocitarios se agrupan en sistemas.
ningún sistema concreto, motivo por el cual no han
Hasta el momento se han definido un total de 30
recibido la denominación de sistema y se agrupan
sistemas de grupos sanguíneos y se han caracterizado
en función de colecciones de grupos sanguíneos y
302 antígenos según la ISBT (International Society of
de antígenos de baja o alta frecuencia.
Blood Transfusion). (Tabla 1)
Pueden expresarse exclusivamente en los hematíes
La base fundamental que define un sistema es su
(antígenos Rh), o adicionalmente en otras células
independencia genética.
sanguíneas (el antígeno P1), en otros tejidos (antí-
Todos los antígenos pertenecientes a un mismo sis- genos MNS), o en las células sanguíneas y en los
tema se transmiten de forma conjunta, pero son in- tejidos (antígenos ABO).

Clasificación de la ISBT – International Society of Blood Transfusion

Nº Nombre común Epitope o transportador,


rr, notas Abreviación Locus

001 ABO Carbohidratos (N-Acetilgalactosamina, galactosa). Antígenos A, B y H pueden producir ABO 9


reacciones de anticuerpos IgM.
002 MNS GPA/GPB (glicoforinas A y B). Antígenos M, N y S. MNS 4
003 P Glicolípidos P1 22
004 RHOSUS Proteína. Antígenos C, c, D, E, e RH 1
005 Lutheran Proteína (miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas). 21 antígenos. LU 19
006 Kell Glicoproteína. K1 puede causar enfermedad hemolítica del recién nacido. KEL 7
007 Lewls Carbohidrato. Los antígenos
tígenos principales
p incipales Lea
ea y Leb se asocian a secreción de antígenos
tígenos ABH. LE 19
008 Duffy Proteína. Antígenos principales: Fya y Fyb. Los indivuduis que carecen de antígenos Duffy FY 1
son inmunes a la malaria causada por plasmodium vivax vax y plasmodium knowlesi.
vax
009 Kidd Proteína (transportador
tador de úrea). Antígenos principales: JKa y JKb. JK 18
010 Diego Glicoproteína. See encuentra en los americanos nativos y en los asiáticos del este. DI 17
011 Yt or Cartwright Proteína YT 7
012 XG Glicolípidos XG x
013 Scianna Glicolípidos SC 1
014 Dombreck Glicolípidos DO 12
015 Colton Aquaporina 1. Antígenos
tígenos principales: Co(a) y Co(b) CO 7
016 Landsteiner-Wiener o de la superfamilia de las inmunoglobulinas)
Proteína (miembro LW 19
017 Chido/Rodgers C4A y C4B (fracciones
ciones del complemento) Ch/Rg 6
018 Hh/Bombay Carbohidrato H 19
019 Kx Glicolípidos XK x

020 Gerbich ina C y D)


GPC/GPD (glicoforina GE 2
021 Cromer Glicolípidos CROM 1
022 Knops Glicolípidos KN 1
023 indian Glicolípidos IN 11
024 Ok Glicolípidos Ok 19
025 Raph Glicoproteína transmembranal MER 11
026 JMH Proteína JMH 6
027 II Polisacáridos I 6
028 Globoside Glicolípidos P 3
029 Gil Aquaporina 3 Gil 9
030 Rh-associate Glicoproteína asociada a RH RHAG 6p21-
glycoprotein qter

Tabla 1. Clasificación de la ISBT – International Society of Blood Transfusion.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 29
La mayoría de los antígenos eritrocitarios son pro- Representación de las Proteínas de los
ducto directo del gen que los codifica y se ubican Grupos Saguíneos en la Membrana Eritrocitaria
en proteínas, glicoproteínas y glicolípidos de la
membrana eritrocitaria. Los antígenos de los sis-
temas ABO, Lewis y P constituyen una excepción, Eritrocito
E
Erit
itroci

porque los genes correspondientes codifican para


un enzima (transferasa), responsable de catalizar
la reacción por la que un determinado azúcar se
une a un sustrato (cadena de carbohidratos) para
NH 2
constituir la estructura antigénica. Las proteínas NH 2

que transportan a los antígenos se insertan en la


membrana a través de alguna de las siguientes
NH 2
tres opciones: proteínas de un solo paso, proteí-
nas de múltiples pasos y unidas mediante enlaces
glucosilfosfatidilinositol (GPI). (Figura 1)
COOH

ABO
Algunos antígenos eritrocitarios además de ex- COOH
NH 2 Rh
Cromer
Yt
presarse en la membrana de los glóbulos rojos se
Diego
Lutheran-Gerbich-XG Colton Dombrock
Indian-Knops-MNss KELL Kidd JMH
pueden expresar en otros tejidos y este factor se PASO ÚNICO PASOS MÚLTIPLES UNIDAS A GPI

tiene en cuenta en trasplante de órganos sólidos


Figura 1. Representación proteínas de los grupos sanguíneos en la
y tejidos, pues el éxito del trasplante también de- membrana eritrocitaria.
pende de la sensibilización del receptor a estos
antígenos. (Figura 2)
Anticuerpos “naturales” o Regulares
Anticuerpos eritrocitarios Los llamados anticuerpos “naturales” son habitual-
mente de clase IgM, pero también pueden ser de
Casi todos los anticuerpos dirigidos contra los antí-
clase IgG, y se detectan en personas que no han
genos eritrocitarios son inmunoglobulinas de clase
sido nunca transfundidas con hematíes, ni con an-
IgG, o bien IgM, y una minoría muestran especifi-
tecedentes de gestación, en el caso de las mujeres.
cidad IgA.
Se supone que su aparición ha tenido lugar como
Las inmunoglobulinas de clase IgM tienen mayor respuesta a la exposición a ciertas sustancias que
capacidad para activar el Complemento que las de están presentes en el medio ambiente o en la dieta
clase IgG, ya que se requieren dos dominios Fc para y que muestran una estructura similar al antígeno
activar la porción C1q de la fracción C1. La estructura eritrocitario en cuestión, por esta razón actualmen-
de las moléculas IgM permite que una sola molécula te se les denomina como Anticuerpos Regulares.
sea capaz de unirse a la porción C1q; en el caso de Algunos anticuerpos naturales de especificidad anti-
las IgG se requieren como mínimo 2 moléculas ad- A, anti-B y anti-AB son reactivos a 37ºC, pero la ma-
yacentes para que se produzca una correcta unión. yoría de estos anticuerpos no lo son, de manera que
Las subclases IgG1 e IgG3 activan fuertemente el se considera que carecen de importancia clínica.
Complemento mientras IgG2 lo hace débilmente e
IgG4 no es capaz, en general, de activarlo. Anticuerpos adquiridos, inmunes o Irregulares

Los anticuerpos que son activos a 37ºC son ca- Son predominantemente de clase IgG, aunque
paces de destruir o de secuestrar a los hematíes pueden contener componente IgM y/o IgA, y se
alogénicos transfundidos. Los anticuerpos de clase producen tras la exposición a un antígeno extraño
IgG también son capaces de atravesar la placenta en el curso de una transfusión o del embarazo. La
y, en teoría, producir enfermedad hemolítica del re- incidencia viene dada por la frecuencia del antígeno
cién nacido (EHRN). en la población y por su inmunogenicidad.

30 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Otros Tejidos Donde se Expresan los Antígenos Eritrocitarios

ABO: Kell
Glóbulos blancos, células T, proteínas
plasmáticas y formas solubles, epitelios y Colton
endotelios, expresión aberrante en células
neoplásicas.

Kell:
Tejido eritroide y testículo, cerebro, corazón ABO
y músculo esquelético. Kell
ABO

Endotelio de vénulas capilares y postcapila-


res, epitelio de túbulos colectores renales,
alvéolo pulmonar y células de Purkinje del Colton
cerebelo. ABO ABO
Chido/ Rogers
ogers
Kidd: Kid
Médula renal.
Colton
on
Diego:
Tejido óseo y oido medio.

Colton:
Túbulos proximales de los capilares del
Cromer
nefrón, epitelio ciliar, ducto biliar hepático
ABO
y vesícula biliar.
Chido/ Rogers:
Proteína plasmática, monocitos
/macrófagos hepáticos

Cromer:
Glóbulos blancos, células T y proteína
Diego
de trofoblasto placentario, tejido epitelial y
endotelial.

Figura 2. Otros tejídos donde se expresan los antígenos eritrocitarios.

La inmunogenicidad de un antígeno se ha deducido pero no se ha encontrado una base genética que


de los estudios efectuados en pacientes transfundi- justifique estas diferencias.
dos y en gestantes por la capacidad del anticuerpo
Los pacientes con enfermedades autoinmunes son
generado de producir destrucción de los glóbulos ro- más proclives a desarrollar aloanticuerpos, por ejem-
jos, esto se observa en 2 entidades clínicas: EHFRN plo, en más de un 32% de los pacientes con anemia
(Enfermedad Hemolítica del Feto y Recién Nacido) hemolítica autoinmune se detectan aloanticuerpos.
y RTH (Reacción Transfusional Hemolítica). La he- Igualmente sucede con los pacientes con hemoglobi-
mólisis se puede producir por 2 mecanismos: por vía nopatía S. Por el contrario, son poco habituales en los
intravascular con activación del complemento y lisis pacientes con hipogammaglobulinemia (leucemia lin-
del eritrocito o por vía extravascular con destrucción foide crónica en niños en los primeros meses de vida).
del eritrocito en el bazo, hígado o por macrófagos.
La actividad de los anticuerpos tiende a reducirse
Entre los antígenos que no inducen anticuerpos “na- con el tiempo si el paciente no se expone nueva-
turales”, el antígeno D es de lejos el más inmunogé- mente al antígeno. La concentración de los anticuer-
nico, seguido de los antígenos K, E y c. La capaci- pos dirigidos frente al sistema Kidd disminuye muy
dad de respuesta varía de unos individuos a otros, rápidamente.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 31
Sistema ABO Estructura Antígenos Sistema ABO

Es el sistema de grupo sanguíneo más importante


desde el punto de vista transfusional, debido a la pre-
sencia sistemática de anticuerpos regulares reactivos o GlcNac o Gal
Antígeno H
a 37º C, fijadores de Complemento y dirigidos contra Sustancia H
o

Fuc
los antígenos de los que carece el portador de los
mismos; estos anticuerpos pueden producir reaccio-
nes hemolíticas de tipo intravascular muy graves en el
caso de una transfusión ABO incompatible. o GlcNac o Gal
o o GlcNac Antígeno A
Genes y Antígenos Fuc

A diferencia de otros sistemas de grupo sanguíneo,


en que los genes codifican directamente para los
o o
correspondientes antígenos, en este sistema, los genes GlcNac Gal

o o Gal Antígeno B
A y B codifican para unas enzimas (Tabla 2) que, Fuc

posteriormente, son responsables de la síntesis


del antígeno correspondiente mediante la unión
de determinados carbohidratos a precursores Figura 3. La adición de N-acetilglucosamina a la cadena precursora H, por
glicoproteicos o glicolipídicos. (Figura 3) acción de una transferasa A, implica la aparición del antígeno A. La adicción de
Galactosa, por acción de la transferasa B, implica la aparición del antígeno B.

Los antígenos ABH se encuentran distribuidos por la


mayoría de tejidos endoteliales y epiteliales de nuestro pueden diferenciarse diversos subgrupos, pero raras
organismo. Por este motivo, en el trasplante de órganos veces tienen significado clínico. En la Tabla 3, se
sólidos, ABO incompatibles pueden producir una muestra la relación de fenotipos y posibles genotipos
grave reacción hiperaguda del injerto. Asimismo, en el en el sistema ABO.
caso del trasplante de progenitores hematopoyéticos
con incompatibilidad ABO mayor (por ejemplo, El gen ABO que codifica el sistema ABO se localiza
receptor O, donante A), puede ocurrir una hemólisis en el cromosoma 9. Está relacionado con el del sis-
aguda, a menos que los hematíes incompatibles sean tema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del llamado sistema
separados de las células progenitoras. Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema
de grupo sanguíneo). Los individuos que exhiben
En la práctica cotidiana se dice que un individuo el antígeno H y Se, son capaces de sintetizar una
pertenece al grupo A, B, AB u O. En los grupos A y B enzima (glucosiltransferasa), que añade L-fucosa
a una sustancia precursora,
determinando la formación
Pertenecientes a los Sistemas ABO, H y Lewis de la llamada sustancia H,
que es a su vez la precursora
Locus Alelo Transferasa Cadena precursora de los antígenos A y B.
FUT1(H) H α -2-L-fucolsiltransfe
f rasa
fe
-2-L-fucolsiltransferasa Predominantemente tipo 2 El gen del antígeno A está
h inguna
Ninguna constituido por 1062 pb que
codifican un total de 353 ami-
ABO A α -3-N-acetil-D- galactosaminiltransfe
f rasa
fe
galactosaminiltransferasa Tipo1-4 con fucosa
B α-3-D-galacolsitransferansa
-3-D-galacolsitransfe
f ransa
fe inmunodominante
noácidos (AAs). La proteína
O inguna
Ninguna resultante es una enzima
(transferasa A) encargada de
FUT2 (SE) Se α -2-L- fucolsiltransfe
f rasa
fe
fucolsiltransferasa Predominantemente tipo 1
inguna
Ninguna
facilitar la unión del azúcar
se
N-acetilgalactosamina a las
FUT3 (LE) Le α - 1/4-L- fucosiltransfe
f rasa
fe
fucosiltransferasa Predominantemente tipo 1
cadenas activas H. El gen B
le inguna
Ninguna
es idéntico en un 99% al gen
Tabla 2. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antígenos A, y contiene 4 nucleótidos
pertenecientes a los sistemas ABO, H y Lewis. distintos que comportan un

32 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Relación de los Fenotipos y Posibles Genotipos de la producción de glucosiltransferasas alteradas
en el Sistema ABO que dan lugar a otros subgrupos de A y B, como A3,
Ax, y B3.
Fenotipo Antígenos Anticuerpos Gen Genotipos
El estudio molecular de los genes ABH ha permitido
O Ninguno Anti-A O O1O1
el descubrimiento de nuevos alelos, como O2, en
Anti-A1 O1O2
Anti-A,B O2O2 el que no existe el cambio de base presente en
Anti-B los alelos O “normales”. Este alelo es idéntico al
alelo A1, pero con dos AAs distintos: Arg--> Gli en
A1 A+A1 Anti-B A1 A1A1
el residuo 176 y Gli-->Arg en el residuo 268 de la
A1A2
A1O1
proteína, lo que resulta determinante para abolir la
A2O2 actividad biológica del enzima resultante.

Subgrupos ABO
A2 A Anti-B (y aveces A2 A2A2
Anti- A1) A2O1 Los subgrupos ABO son producto de una expresión
A2O2
aberrante que puede ser causada por: mutaciones
B B Anti-A B BB en los genes A y B que provoca la producción
Anti-A1 BO1 de glucosiltransferasas con menor actividad
BO2
enzimática; expresión de un alelo débil alterno que
se ubica en el mismo locus o por efecto de genes
A1B A+A1+B Ninguno A1B A 1B
modificadores.
A2B A+B A menudo anti-A1 A2B A 2B Existen variaciones antigénicas con especificidad A,
de tal manera que el 80% presenta la A1, y el 20%
Tabla 3. Relación de los fenotipos y posibles genotipos en el sistema ABO
la A2 si bien hay descritas variantes más débiles: A3,
cambio de AA en los residuos 176, 235, 266 y 268. Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos
La proteína resultante es también una enzima (trans- del 1%; también existen variantes del antígeno B, si
ferasa B) que añade Galactosa a las cadenas H acti- bien mucho menos comunes que las del antígeno A:
vas. El gen O es amorfo y codifica para una proteína B3, Bx, y Bm. De los subgrupos de antígeno AB el
funcionalmente inactiva de solo 116 AAs, como con- más común es A2B y además se han descrito otros
secuencia de la delección de una base (G) cerca del subgrupos (A3B, AxB, AmB, ABcis). (Tabla 4)
extremo 5´terminal de la secuencia codificante, en la
La importancia del estudio de los subgrupos
posición 261; este cambio comporta la aparición anti-
está relacionada en donantes de sangre y en
cipada de un triplete de finalización que interrumpe el
investigaciones antropológicas por la incidencia de
proceso de transcripción. (Figura 4)
algunos subgrupos en diferentes etnias. Se deben
Los subgrupos de A y B también se
Representación Esquemática de la Estructura de los Productos de los Alelos ABO
producen como consecuencia de
mutaciones similares que comportan
cambios en los AAs. Por ejemplo, A2 se
produce como consecuencia del cambio 1 2 1 2
A A B O O
de leucina por prolina en el residuo
156 de la proteína. Serológicamente, 796 803
261 802

esto se traduce en la aparición de una


703
transferasa n-acetilgalactosamina que 467
1060 526

posee un pH óptimo alterado, pero que 526

todavía es capaz de generar la suficiente


sustancia A para configurar el antígeno
A. Los hematíes poseerán, en este caso, NH2 NH2 NH2 NH2 NH2

menos lugares antigénicos A que en Citoplasma

los individuos de grupo A1. Igualmente,


Figura 4. Representación esquemática de la estructura de los productos de los alelos ABO.
otros cambios de AA son responsables

MEDICINA TRANSFUSIONAL 33
investigar en el estudio de grupos sanguíneos de que se les considere como anticuerpos “naturales” y lo
donantes pues la presencia de pequeñas cantidades hacen de forma “natural” o regular. Generalmente son
de antígenos A o B no detectadas compromete el una combinación de moléculas IgM e IgG que fijan el
efecto terapéutico de una unidad de sangre o pueden Complemento.
llegar a producir reacción adversa a la transfusión.
Una nueva inmunización puede producirse como re-
Para el estudio de los subgrupos en el laboratorio sultado de: una transfusión de hematíes incompatible;
se siguen empleando las lectinas (lectina Anti A1: de plasma conteniendo antígenos solubles A o B in-
Dolichos biflorus y lectina Anti H: Ulex europeus) compatibles; de un embarazo de un feto ABO incom-
que son extractos de semillas vegetales que patible con la madre, o por inoculación de vacunas
tienen afinidad por las substancias A1 y H y conteniendo antígenos A o B. Esta reinmunización va
permiten diferenciar claramente los subgrupos A2 a incrementar el contenido del componente IgG y su
y A2B; también se emplean antisueros absorbidos capacidad para reaccionar a 37º C.
monoclonales específicos y se han descrito
diferentes métodos de PCR para la tipificación del El anti-A, anti-B y anti-AB causan reacciones
sistema ABO y subgrupos débiles. hemolíticas intravasculares severas (RHT) y es la
principal causa de casos fatales por transfusión
Anticuerpos del Sistema ABO sanguínea. Estos anticuerpos también son los
responsables de casos de enfermedad hemolítica
Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema
del feto y recién nacido (EHFRN).
ABO, aparecen en los primeros 3-6 meses de vida,
tras contacto con sustancias presentes en la dieta El principio fundamental de las pruebas pretransfu-
o en el medio ambiente que muestran estructuras sionales es la compatibilidad ABO, el uso de uni-
similares a los antígenos ABH (como las bacterias dades isogrupo (ABO) es la mejor alternativa de
entéricas). Aunque su aparición está relacionada con transfusión, exceptuando casos de “urgencia vital”
una exposición antigénica, su carácter precoz hace o “extrema urgencia” donde la alternativa es el uso

Hallazgos Serológicos en los Subgrupos de A y B del Sistema ABO

Subgrupos Reactivos Suero frente a eritrocitos

ABO anti- A anti- B anti- AB anti- H anti-A1 A1 A2 B O Saliva

A 1
4+ 0 4+ 0 4+ 0 0 4+ 0 A, H

A 4+ 0 4+ 3+ 2+ 0 0 4+ 0 A, H
int

A 4+ 0 4+ 2+ 0 * 0 4+ 0 A, H
2

A 3
2+ 0 2+ 3+ 0 * 0 4+ 0 A, H

A im
0/+ 0 0/+ 4+ 0 0 0 4+ 0 A, H

A x
0/+ 0 1+ 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H

A el
0 0 0 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H

B 0 4+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 B, H

B 3
0 1+ 2+ 4+ 4+ 4+ 0 0 B, H

B m
0 0 0/+ 4+ 4+ 4+ 0 0 B, H

B x
0 0/+ 0/+ 4+ 4+ 4+ 0 0 B, H

Tabla 4. Hallazgos serológicos en los subgrupos de A y B del sistema ABO

34 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


de sangre “O”. Existen estudios que relacionan la herencia de los
antígenos ABH con la predisposición a ciertas en-
El Anti A1, es un anticuerpo que se genera princi- fermedades:
palmente por los subgrupos A2 y A2B a menudo de
manera “natural” o regular tipo IgM (A2 con Anti A1 ● Carcinoma gástrico: los individuos de grupo A
de 2% – 8% y A2B con Anti A1 un 25%) estos anti- tienen un riesgo 1.2 veces superior al de los de
cuerpos generalmente producen discrepancias en grupo B o O.
grupo inverso de la hemoclasificación sanguínea y
● Úlcera péptica: los de grupo O tienen 1.4 veces
su importancia clínica es baja pues actúan a tempe-
mayor riesgo que los de los restantes grupos.
raturas inferiores a 24ºC.
● Úlcera péptica: los individuos no secretores tie-
El Anti A1 IgG reactivo a 37ºC se considera de im- nen 1.5 veces mayor riesgo que los secretores.
portancia clínica y es el responsable de las incom-
patibilidades en fase de antiglobulina (pruebas de
Coombs) en pacientes A2 y A2B. Sistemas asociados al
sistema ABO
Sistema ABO y enfermedades

● Los antígenos ABH se pueden encontrar más A. Sistema Hh


débilmente expresados en los hematíes de las
personas afectas de leucemia. Genes y Antígenos
● La poliaglutinación es una situación en la cual una El sistema Hh (número 018 en la clasificación de la
muestra de GR es aglutinada por sueros humanos ISBT), se considera que posee dos genes (H y h),
normales y es debida a una anormalidad de las siendo los antígenos H los que actúan como precur-
células. El fenómeno resulta de que bajo ciertas sores moleculares de los antígenos A y B, en tanto
circunstancias, son expuestos o descubiertos an- que el gen h se considera amorfo. Los hematíes del
tígenos que forman parte de la estructura de la grupo O carecen de antígenos A y B, y su membra-
membrana eritrocitaria y que normalmente están na expresa el antígeno H. Existen individuos con un
ocultos (antígeno críptico). fenotipo excepcional denominado “Bombay” (Oh),
En casos de infección bacteriana o viral (glicosi- que carecen de antígenos H, y desarrollan anti-A,
dasas: neuraminidasa) despegan azúcares termi- anti-B y anti-H potentes. Algunos fenotipos no se-
nales de glicoproteinas (n-acetil neuramínico) y cretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos
descubren estructuras antigénicas (criptoantíge- de eritrocitos que exhiben el antígeno H (denomi-
nos): T, Tk, Th, Tn. El tipo más común de poliaglu- nados fenotipos “para- Bombay”, Ah o Bh). Estos
tinabilidad se debe a la exposición del antígeno T, individuos normalmente presentan un anti-H sérico,
que reacciona con la aglutinina anti-T presente en aunque raramente en títulos altos.
todas las muestras de suero humano (excepto en
Anticuerpos del sistema Hh
R.N). Los anti-T y anti-Tn se forman presumible-
mente por reacción a antígenos T y Tn presentes Los anticuerpos Anti-H están siempre presentes en el
en bacterias gram-negativas y vacunas. suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, –eri-
● Los individuos de grupo A1 pueden excepcional- trocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A
mente adquirir un grupo B como resultado de una y anti-B, es probable que el anti-H cause una RHT
infección bacteriana que induce la liberación de inmediata severa, por lo que unidades con el mismo
una enzima diacetilasa. Esta enzima convierte fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para la
N-acetilgalactosamina en α-galactosamina que transfusión. El anti-H ha causado EHRN severas.
es similar a la galactosa, el azúcar inmunodo-
minante del grupo B, lo que provoca que estos B. Sistema Lewis
hematíes puedan ser tipificados como AB. A este
fenómeno se le ha denominado como el “B ad- Genes y Antígenos
quirido”.El riesgo que conlleva esta situación es
que el paciente sea incorrectamente transfundido El sistema Lewis (número 007 de la ISBT) es mucho
con hematíes de grupo AB y que sufra una reac- más que un sistema eritrocitario, ya que los antíge-
nos que lo componen están también presentes en el
ción hemolítica fatal por la intervención de un anti-
B hiperinmune. plasma y en distintas secreciones corporales.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 35
El gen Le se localiza en el locus FUT3 (LE) del cro- El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detec-
mosoma 19 y codifica para una fucosiltransferasa tado en el suero de algunas personas con el fenotipo
que actúa sobre una molécula de carbohidrato adya- Le(a-b-); la mayoría de los casos se trata de un anti-
cente a la que actúa el gen Se. Cuando los dos genes cuerpo “benigno” y no tiene importancia clínica; exis-
Se y Le están presentes, se produce el antígeno Leb ten infrecuentes casos en los que está activo a 37º C,
y cuando el gen Le es el único presente, se produce y puede causar una RHT. Se recomienda transfundir a
el antígeno Lea; finalmente, cuando el gen Le no está los pacientes con anticuerpo activo a 37º C con unida-
presente ninguno de los dos antígenos puede formar- des de sangre Le(a-b-).
se. Los neonatos muestran un grupo Le(a-b-) porque
los niveles de fucosiltransferasa producidos en los dos C. El sistema P y la colección
primeros meses de vida son muy escasos. (Tabla 5) Globósido
Anticuerpos Sistema Lewis El sistema P (número 003 en la clasificación de la
Los anticuerpos Lewis se producen de forma natural, ISBT), fue identificado por Landsteiner y Levine en
suelen ser de clase IgM y fijadores de Complemento. 1927, y aunque tiene escaso interés transfusional, su
Sólo se han descrito algunos ejemplos de anti-Lea, es- base estructural es similar a la descrita en los siste-
trictamente reactivos a 37º C, con capacidad para in- mas anteriores.
ducir una reacción hemolítica, probablemente porque
el anticuerpo es habitualmente neutralizado por el antí- Genes y Antígenos
geno Le soluble presente en el plasma Le(a+b+) trans-
fundido. No obstante, ante la detección de un anti-Lea, Todavía se conoce poco acerca de los genes impli-
anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de cados y de sus productos, pero todos derivan de un
hematíes compatibles a 37° C en fase de antiglobulina, precursor común, lactosil-ceramida-dihexósido (CDH).
deben seleccionarse para transfusión. Los carbohidratos pertenecientes al sistema P están
El anti-Lea es un anticuerpo natural común en el suero ampliamente distribuidos en la naturaleza. La expre-
de personas Le (ab-). La mayoría de las veces no tiene sión del antígeno P1 varía considerablemente de unos
importancia clínica, si bien hay raros casos que tiene individuos a otros.
actividad a 37º C y puede causar una RHT si se admi-
nistran hematíes Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea Los antígenos conocidos del sistema P son los antí-
activo a 37º C deben transfundirse con unidades de genos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, “p”
sangre Le(a–). (ausencia con carácter excepcional de los tres ante-
El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente riores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y
encontrado en personas negras entre las que la inci- la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto ex-
dencia del fenotipo Le(a–b–) es más alta; aunque el cepcional. Si bien la ISBT, sólo reconoce al antígeno
anticuerpo puede estar activo a 37º C, no causa RHT P1 como componente de éste sistema (siendo el P2,
ni EHRN por lo que debe ignorarse, sino presenta títu- la ausencia del P1); el antígeno “P” forma parte en la
los muy altos. actualidad del sistema Globósido, en tanto que el Pk y
LKE forman parte de la colección de antígenos Globó-
Fenotipos y Frecuencia del Sistema Lewis sido. (Tabla 6)

Fenotipo Frecuencia del Fenotipo %


Anticuerpos del Sistema P
Blancos Negros
El anticuerpo anti-P1 es un anticuerpo natural muy
Le(a+b-) 22 23 común que carece, en general, de significado clíni-
co. Anti-P es un “anticuerpo natural” de alto título,
Le(a-b+) 72 55
de clase IgM o IgG, que se detecta en los individuos
Le(a-b-) 6 22 portadores del infrecuente fenotipo pk. Autoanti-P es
la especificidad atribuida al anticuerpo de Donath-
Le(a+b+) Excepcional Excepcional Landsteiner que se comporta como una potente
hemolisina bifásica de clase IgG responsable de la
Tabla 5. Fenotipos y frecuencia del sistema Lewis. hemoglobinuria paroxística a frigore.

36 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Dos genes homólogos localizados en el cromosoma
El Antígeno P1 y los Antígenos Relacionados
de la Colección Globósido, P y Pk 1 codifican los polipéptidos no glicosilados que ex-
presan los antígenos del sistema Rh. El gen RHD,
Fenotipo Antígenos en Anticuerpos Frecuencia determina la presencia de una proteína que confiere
los hematíes en el suero la actividad D en la membrana eritrocitaria. El gen
P1 P (pK)
P1P Ninguno 75% RHCE, determina los antígenos C, c, E, y e, median-
P2 P (p )K
anti-P1* 25% te sus alelos correspondientes: RhCe, RhCE, RhcE,
P1K p
P1p anti-p y Rhce.
P2K pK anti-P Muy raros Las proteínas resultantes, RhD y RhCE, son proteí-
p Ninguno Anti-PP1pK nas transmembrana de múltiples pasos, compues-
tas por 417 aminoácidos. Cada una compuesta por
Tabla 6. El antígeno P1 y los antígenos relacionados de la colección
globósido, P y Pk. 10 exones. (Figura 5)
*No está presente en todos los individuos P2.
El análisis secuencial de DNAc y de DNA genómico
El anticuerpo producido por los raros individuos con de individuos con diferentes fenotipos ha permitido
fenotipo “p” (anti-P, anti-P1, anti-Pk) también cono- demostrar que las especificidades C, c, E y e corres-
cido como “anti-Tja”, es un anticuerpo de naturaleza ponden a una serie de polimorfismos consistentes
IgG, hemolítico y muy peligroso en transfusión san- en la sustitución de distintos nucleótidos.
guínea. Se ha mencionado un aumento en la fre-
cuencia de abortos espontáneos precoces en muje- El grupo Rh comprende unos 55 antígenos indivi-
res portadoras de dicho anticuerpo; así como se han duales de los que rutinariamente, se identifican cin-
descrito casos de EHRN. co: D, C, c, E, y e, cuyas denominaciones varían en
función de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-
D. Sistema Rh Race, Wiener). El primer antígeno del sistema Rh en
ser definido fue el Rho, o “D”. Este antígeno puede
Levine en 1939, fue el primero que detectó un expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado
anticuerpo que aglutinaba el 85% de las distintas fenotipo Rh-positivo (RhD-positivo) y Rh-negativo
sangres humanas, en el suero de un mujer, madre (RhD-negativo), respectivamente; ningún antígeno
de un niño afectado con EHRN; posteriormente, en antitético al D se ha documentado, sin embargo, el
1940, Landsteiner y Wiener, a través de experimentos
símbolo “d” se usa comúnmente para denotar la au-
de inmunización en conejos y cobayas con hematíes
sencia del antígeno D. (Tabla 7).
de monos Macacus Rhesus, aislaron un anticuerpo
que, convenientemente diluido, aglutinaba también El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando
el 85% de las sangres humanas. la presencia o ausencia de los cinco antígenos prin-
Es el segundo sistema más importan-
te de grupo sanguíneo, debido a que
Representación Esquemática de los Genes RHCE y RHD, y de los
el antígeno RhD (presente en un 85%
Polipéptidos Resultantes
aproximadamente de los caucásicos)
Cromosoma 1
es extraordinariamente inmunogéni-
RHCE RHD
co. Tras una transfusión RhD incom-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
patible existe un 90% de probabilidad Genes
de que un individuo RhD negativo
acabe desarrollando un anti-D.

Genes y Antígenos

A lo largo de la historia se han venido


empleando diferentes nomenclaturas
para definir los genotipos y fenotipos Proteínas
de este sistema en función de la con-
1 417 1 417
cepción de estructura genómica y C/c E/e
103 226
patrón de herencia aceptado en cada
momento. Figura 5. Representación esquemática de los genes RHCE y RHD, y de los polipéptidos resultantes.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 37
Los antígenos D débil, en contra de la idea clá-
Principales Antígenos del Sistema Rh con sus Respectivas Nomenclaturas
sica que suponía que éstos se daban en in-
ISBT Fisher-Race Wiener Rosenfield Frecuencia dividuos provistos de unos genes estructural-
001 D Rho Rh1 85% mente normales, también pueden resultar de
C
mutaciones puntuales que suelen afectar a las
002 rh’ Rh2 70%
regiones transmembrana o citoplasmática de
003 E rh’’ Rh3 30%
la proteína RhD.
004 c hr’ Rh4 80%

e
Otros antígenos D “débiles”
005 hr’’ Rh5 97%

006 f (ce) hr Rh6 64% Pueden tener su origen en distintas circuns-


e
007 C rh 1 Rh7 69% tancias genéticas, o bien por “efectos de po-
C
w
rh w1
sición”. En el primer caso el gen RhD codifica
008 Rh8 2%
x la expresión débil del antígeno D, asociándo-
009 C rh Rh9 <0.01%
s
se a determinados haplotipos (Dce en la raza
V (ce ) v
010 hr Rh10 1% (blancos) negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el
w
011 E rh w2 Rh11 <0.01% segundo caso, las alteraciones en las posicio-
012 G Rh
G
Rh12 84% (blancos) nes “cis” y “trans” de los antígenos, provocan
la debilidad en la expresión.
Tabla 7. Principales antígenos del sistema Rh con sus respectivas nomenclaturas.

cipales: D, C, c, E, y e. Una vez determinados se Antígenos D “parciales”


obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo,
Son el resultado de la ausencia de alguno de los
éstos antígenos son los más importantes en medi-
epítopes que constituyen el “mosaico” del antígeno
cina transfusional, ya que se ven implicados en el
D. Tienen importancia a la hora de la administración
99% de los casos de situaciones clínicas relevantes. de sangre, ya que receptores con antígenos D parcia-
La distinta presencia de unos u otros antígenos, de- les, catalogados como D positivos, pueden desarro-
termina los llamados complejos génicos o haploti- llar sensibilizaciones.
pos del sistema Rh. (Tabla 8) A nivel molecular se ha podido comprobar que esto
Existen diversas variaciones antigénicas del antíge- es debido a la existencia de genes híbridos en los
no D, debido a la ya mencionada complejidad del que los exones del gen RHCE se han insertado en
sistema Rh, y en especial a su estructura de “mo- el gen RHD, o bien a delecciones de ciertos exones
saico” con más de 40 componentes (epítopes). De del gen RHD.
forma didáctica las más importantes son:
Los antígenos RhD parciales fueron inicialmente
Antígeno D Débil o Antígeno D U clasificados en categorías, en función de la presen-

El antígeno DU es un alelo débil del antígeno D, que


se detecta con anticuerpos anti-D más potentes Complejos Génicos del Sistema Rh
que los habitualmente utilizados o por medio de Fisher-Race Wiener Antígenes Frecuencia
pruebas que facilitan la aglutinación de los hematíes presentes
previamente sensibilizados. La importancia práctica
CDe R1 D, C, e 42%
del DU radica en que puede sensibilizar a un
receptor D negativo. Por consiguiente, es necesaria cDE R2 D, c, E 14%
la realización de técnicas más apropiadas para la CDE RZ D, C, E <1%
detección de individuos DU, con el objeto de evitar la cDe R0 D, c, e 4%
transfusión de sangre erróneamente clasificada como Cde r’ C,e 2%
Rh negativa; por lo que para efectos transfusionales, cdE r’’ c, E 1%
las unidades de sangre DU deben considerarse
CdE Ry C, E <1%
como Rh-positivas y transfundirse sólo a pacientes
cde r c, e 37%
D-positivos; y los receptores DU deben considerarse
como Rh-negativos. Tabla 8. Complejos génicos del sistema Rh.

38 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


cia o ausencia de 9 epítopes presentes en el antí- El fenotipo Rh null se asocia al síndrome por
geno Rh, determinados por reacciones de agluti- ausencia de las proteínas Rh que se caracteriza
nación de los glóbulos rojos cuando eran testados por la presencia de anemia hemolítica crónica,
contra anticuerpos monoclonales. Actualmente se estomatoesferocitosis, incremento de la fragilidad
han descrito más de 40 subunidades o epítopes del osmótica e incremento del transporte de cationes.
antígeno D.
Síndrome de deficiencia Rh
Categorías: II, IIIa, IIIc, IV a(Go ), IV b, V a (D ), VI,
a w
Se trata de la combinación de un fenotipo Rhmod
VII (Tar), DFR. El fenotipo RhD parcial categoría VI es
o Rhnull y se presenta con un cuadro de anemia
el de más alta frecuencia entre los D parciales y por
hemolítica debido a las alteraciones de los hematíes
la ausencia de la mayoría de los epítopes del RhD los
secundarias a los mencionados fenotipos.
individuos DVI se inmunizan fácilmente cuando son
transfundidos con sangre RhD positivo, produciendo El conocimiento de la secuencia nucleotídica del gen
anticuerpos contra los epítopes ausentes. RHD, así como del DNAc codificante del polipéptido
Rh(D), ha permitido el desarrollo de diferentes proto-
Las personas con antígenos D parciales en los
colos de amplificación del DNA con la técnica de PCR
estudios serológicos con diferentes Anti-D (Anti-
para la tipificación molecular del genotipo Rh(D). Par-
DVI- - Anti-DVI+) pueden dar resultados variables y en
ticularmente en el caso de la EHFRN, sobre la que
estos casos, si es un receptor, debe ser transfundido
fundamentalmente se ha centrado el interés de la ti-
con unidades D negativas.
pificación molecular del antígeno Rh(D), es necesario
Antígenos deprimidos o ausentes disponer de un resultado fiable, dada la trascenden-
cia práctica del mismo, por lo que es imprescindible
Fenotipo D-- utilizar protocolos de tipificación muy específicos,
Se debe a situaciones especiales en las que los como la utilización de una PCR “multiplex” que permi-
genes no codifican la actividad del material Rh en te el examen de la mayoría de los exones del gen en
los puntos CcEe. Hay ausencia de antígenos CcEe un solo experimento.
en la membrana del eritrocito y mayor cantidad de
antígeno D. Los antígenos c y E son, después del antígeno D,
los más inmunógenos, pudiendo ambos ocasionar
Fenotipo D•• EHFRN. Aunque la determinación del genotipo Rh
Es muy similar al D--, pero la elevación o intensidad se ha centrado preferentemente en el antígeno D por
del antígeno D es menor. su trascendencia clínica, la información disponible
en torno a la organización del gen RHCE y a los
Rhmod polimorfismos responsables de las diferencias entre
El fenotipo Rhmod, supone una supresión incompleta los antígenos C/c y E/e ha permitido el desarrollo de
de la expresión génica del sistema Rh; el responsable algunos protocolos para la tipificación molecular de
sería un gen modificador recesivo denominado XQ. estos antígenos.
A diferencia de los hematíes del fenotipo Rhnull, los
hematíes Rhmod no carecen por completo de los Anticuerpos del sistema Rh
antígenos LW y Rh.
Todos los anticuerpos frente a antígenos del siste-
Rhnull ma Rh deben ser considerados potencialmente ca-
El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hematíes
paces de causar RHT y EHFRN. Cuando un anti-
no expresan antígenos del sistema Rh, así como
cuerpo frente al sistema Rh es reactivo en la fase de
tampoco los antígenos LW y FY5, en tanto que la
antiglobulina (la mayoría de los mismos), las unida-
expresión de los antígenos U y s puede ser débil.
des de sangre carentes del antígeno correspondien-
No se han encontrado anomalías genéticas en te deben seleccionarse y cruzarse.
el locus RH de los individuos estudiados, por lo
que se supone que la ausencia de proteínas Rh Los anticuerpos Rh son habitualmente de clase
debe obedecer a la acción supresora de un gen IgG (IgG1 y/o IgG3) y la mayoría no fijadores de
autosómico recesivo (gen X0r) Complemento.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 39
Anti-D: Puede causar RHT severas si se transfunden su administración; aproximadamente un 14% de
hematíes D-positivos, y EHRN severa en un feto donantes, son G negativos (todos ellos D-negativos).
D-positivo. Ante las pruebas de identificación de anticuerpos
aparece reactividad con Ags. D + Ags. C y es
La inmunización primaria de una persona RhD ne-
necesario realizar procedimientos de absorción y
gativo después de una transfusión RhD positivo
elución para determinar un verdadero Anti-G.
suele conllevar la aparición de un aloanticuerpo de
especificidad anti-D a las 20 semanas de la trans-
E. Sistemas Kell y Kx
fusión. En ocasiones, la exposición a una peque-
ña cantidad de hematíes D positivo no permite que
El sistema Kell (número 006 en la clasificación de la
el anticuerpo sea detectable, como puede suceder
ISBT) fue descubierto por Mourant en 1946 al estu-
durante la gestación o en el postparto inmediato;
diar un caso de EHRN.
sin embargo, una nueva exposición a hematíes D
incompatibles provocará una rápida e intensa res- Genes y Antígenos
puesta anamnésica.
El gen KEL se localiza en el cromosoma 7q32-q36 y
El anti-D suele acompañarse de anti-C en un 30% se extiende a lo largo de una secuencia de 21.5 kb
de casos y de anti-e en un 2%. de DNA organizada en 19 exones codificantes.

Anti-c: Es uno de los anticuerpos inmunes más fre- La producción de los diferentes antígenos está tam-
cuentemente encontrados en individuos D-positivos. bién ligada a genes pertenecientes al locus XK del
Puede causar RHT severas, así como casos graves cromosoma X.
de EHRN; ante su existencia, unidades de sangre c-
negativas deben seleccionarse para su administra- Proteína Kx:
ción. El anti-c ha venido considerándose el segundo La proteína Kx tiene un pm. de 37kDa. y está codifi-
anticuerpo más frecuente, seguido de anti-E. cada por el gen XK localizado en brazo corto Xp21.
Anti-E: Es un anticuerpo inmune bastante común Da origen al antígeno Kx que está presente en me-
que puede causar RHT y, más raramente, EHRN; nor cantidad que el Ag. Kell.
ante su existencia, unidades de sangre E negativas El antígeno Kx actualmente se clasifica en el siste-
deben seleccionarse para su administración. ma XK. Estudios bioquímicos revelan que los Ags.
Anti-C: Aislado es infrecuente. Se detecta con más fre- Kell y Kx son estructural y funcionalmente diferentes
cuencia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos La substancia Kx parece ser esencial para la com-
anti-C causan la destrucción de eritrocitos transfundi- pleta expresión de los Ags. Kell.
dos C-positivos, y unidades de sangre C negativas El sistema Kell está constituido por 22 antígenos
se deben utilizar para la transfusión. El anti-C+D es a numerados del 1 al 25, de los que tres han sido con-
veces responsable de EHFRN severa. El anti-C+D se siderados obsoletos, y que se agrupan en 5 sets de
debe diferenciar del anti G, ya que es un anticuerpo que antígenos alélicos (K y k; Kpa, Kpb y Kpc; Jsa y Jsb;
tiene afinidad con los antígenos C y D y mediante técni- K11 y K17; K14 y K24), 3 antígenos más de baja
cas de absorción y elución se pude determinar si es una frecuencia (Ula, K23 y VLAN), y 8 antígenos más de
mezcla de anti-C+D o es un anti G. alta frecuencia (Ku, K12, K13, k-like, K18, K19, Km
y K22). Todos estos antígenos se localizan en una
Anti-e: Es un anticuerpo infrecuente, pero puede proteína integral de membrana eritrocitaria.
causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia
unidades de sangre e-negativas deben seleccionar- Desde el punto de vista de la importancia clínica los
se para su administración; alrededor del 3% de los antígenos K y k; Kpa y Kpb; Jsa y Jsb son los más
donantes son e negativos. importantes y el estudio en diferentes poblaciones
refleja que unos son antígenos privados (Kpa, Jsa
Anti-G: Es un anticuerpo raro que puede causar menos de un 2% de la población los tiene) y los
tanto RHT como EHRN; ante su existencia, unidades otros son antígenos públicos (k, Kpb, y Jsb más del
de sangre G-negativas deben seleccionarse para 98% de la población los evidencia).

40 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


El antígeno K se detecta con una frecuencia del Anticuerpos del sistema Kell
9% en noreuropeos, un 2% en individuos de origen
africano y muy raramente en los de origen asiático; El aloanticuerpo anti-K es el más común tras las
por el contrario, el antígeno k es frecuente en todas especificidades pertenecientes a los sistema ABO y
Rh. Los restantes aloanticuerpos son menos habi-
las poblaciones.
tuales, la presencia de anticuerpos anti-k, anti-Kpb
Al igual que sucede con los sistemas ABO y RH y anti-Jsb puede ser motivo de enormes dificultades
existen individuos en los que la expresión del sistema para hematíes carentes de los correspondientes an-
Kell aparece deprimida por diferentes causas: tígenos, compatibles con el receptor, debido a que
son anticuerpos contra antígenos públicos.
Fenotipo K mod
Anti-K: Es clínicamente el anticuerpo más significa-
Caracterizados por expresión débil de los antígenos tivo dentro de este sistema. El antígeno K es con-
del sistema Kell, para detectarlos se requieren siderado como el segundo más inmunógeno tras el
pruebas de Absorción/Elución. antígeno D del sistema Rh; los individuos que ca-
recen del antígeno K pueden desarrollar un anti-K
Fenotipo Kell nulo (Ko)
después de tan sólo dos exposiciones a eritrocitos
No poseen antígenos Kell. Solo contienen substancia alogénicos. No obstante, dado que entre 90% y 95%
Kx y desarrollan anticuerpos a uno o a todos los de los donantes son K-, es fácil encontrar unidades
antígenos Kell. anti-Ku (anti-K5). Los eritrocitos de sangre compatibles. El anti-K es de naturaleza
Kell nulo no presentan alteraciones morfológicas ni IgG1 y ocasionalmente fijador de Complemento,
funcionales y expresan normalmente los antígenos causa EHRN y RTH (tardía), y reacciona mejor en
de otros sistemas. fase de antiglobulina tras incubación a 37º C.

Todavía no se conoce con exactitud la base molecular Anti-Ku: Es un anticuerpo producido por inmuniza-
del fenotipo Kell nulo (K0), pero no parece obedecer ción en individuos con fenotipo K0 o Kmod, y puede
a una mutación en la secuencia codificante ni a una causar una RHT severa; si es posible, deben se-
delección del gen KEL, ya que la estructura genética leccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que
de los individuos estudiados hasta el momento es son muy raras.
normal.
F. Sistema Duffy (Fy)
El síndrome de McLeod
El sistema Duffy descubierto en el año 1950 (número
Este raro fenotipo, fue descrito por primera vez en 008 en la clasificación de la ISBT).
el estudiante de medicina Hugh McLeod. Tienen
marcada disminución de los Ags. Kell. Falta total de Genes y Antígenos
la producción de la substancia Kx. y se produce
Los antígenos de este sistema se localizan en
por la ausencia del antígeno KX que normalmente
una glicoproteína codificada por un solo exón
es producido por un gen ligado al cromosoma X,
perteneciente al gen Duffy, en el cromosoma 1.
motivo por el que habitualmente solo se presenta
Tiene un Pm de 35-45 kD y está constituida por un
en varones; tal vez pueda deberse a la existencia de
total de 338 AAs.
mutaciones en el gen KX que podrían afectar al proceso
de transcripción del RNAm, o bien a una delección El sistema Fy está constituido en los individuos de
parcial del cromosoma X que incluiría al gen XK. raza caucásica por dos alelos (Fya y Fyb) que se
combinan dando lugar a tres posibles fenotipos:
La ausencia de sustancia Kx en los leucocitos
Fy(a+b-), Fy(a+b+), Fy(a-b+) siendo el fenotipo
ocasiona la Enfermedad Granulomatosa Crónica
Fy(a-b-) muy raro. En los individuos de origen
(EGC).
africano existe un alelo adicional (Fy) que origina un
El alelo codificante de Kpa induce en ocasiones, una cuarto fenotipo, Fy(a-b-). El alelo Fyx es responsable
expresión débil del resto de antígenos; es posible de un alelo Fyb débil.
que la presencia de Trp281 produzca un cambio de
conformación en la molécula que afecte la expresión Bioquímicamente los antígenos del sistema Duffy
de los demás antígenos. son glicoproteínas que tienen un enlace externo

MEDICINA TRANSFUSIONAL 41
que puede ser destruido por enzimas tales como Genes y Antígenos
bromelina, ficina, papaína, y tripsina.
El sistema Jk surge del conjunto de alelos producidos
Los antígenos Fya y Fyb poseen receptores para por el gen HUT11 (JK) localizado en el cromosoma
el parásito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo 18 que da lugar a una proteína de varios pasos en
que los individuos que son fenotípicamente Fy(a-b-) la que se localizan los diversos antígenos Jk y el
tienen una resistencia natural a la malaria. Este transportador eritrocitario de urea.
fenotipo particular se encuentra cercano al 100% en
la población negra de África occidental y en el 68% El fenotipo Jk(a-b-) es muy raro y se debe a la presencia
de los negros americanos. en estado homocigoto de un alelo silente, Jk.

La glicoproteína Duffy actúa como receptor de Los hematíes Jk(a-b-) son resistentes a la lisis
múltiples quimiocinas, incluyendo la interleucina-8, inducida por la urea y muestran un defecto selectivo
por lo que se le atribuye un papel en el curso de la en el transporte de urea. Se piensa que los antígenos
cascada inflamatoria. del sistema Kidd se agrupan en racimos juntos en la
membrana eritrocitaria, debido a dicha proximidad
Anticuerpos del sistema Duffy cuando los anticuerpos se unen a los antígenos, el
sistema del complemento puede activarse, y causar
Anti.Fya: Es mucho más común que Anti-Fyb. El reacciones transfusionales que son intravasculares.
resto de posibles aloanticuerpos son muy poco co-
munes. Son predominantemente IgG1 y, ocasional- Anticuerpos del sistema Kidd
mente, fijadores de Complemento. Los anticuerpos
del sistema Duffy se observan más frecuentemen- Anti- Jka: Es más común que Anti-Jkb. Suelen ser
te en individuos de raza negra y en pacientes po- de clase IgG y, ambos, fijadores de Complemento,
litransfundidos. El anti-Fya es mucho más común por su componente IgG3. Los individuos con fenotipo
que el anti-Fyb y más probablemente causa RHT y nulo, Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuando se
EHFRN, ambos son de tipo IgG; el anti-Fya puede inmunizan.
causar EHFRN y RHT (Tardía) y el anti-Fyb provoca
RHT y aunque ningún caso de EHFRN se ha infor- Las principales características de los anti-Jka y anti-Jkb,
mado, posiblemente podría ser causante de la mis- reaccionan mejor a 37º C y en fase de antiglobulina,
ma; reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras pueden causar RHT o bien, pueden ocasionar
incubación a 37º C. reacciones tardías (más frecuentemente), que se
presentan después de que el sistema inmune del
Aunque la EHFRN por anti-Fya es poco habitual y, en paciente es rápidamente reexpuesto al antígeno y las
general, de curso benigno, se han publicado algu- células memoria producen anticuerpos frente al mismo.
nos casos de fetos gravemente afectos; esta situa-
ción sugiere que en los casos en que se demuestre La detección de estas especificidades resulta
que el anticuerpo materno es activo y con un título complicada debido a su efecto de dosis que hace
de anti-Fya >64, hay que hacerle seguimiento en el que los anticuerpos reaccionen exclusivamente con
curso del embarazo. las células en las que el antígeno se encuentra en
estado homocigoto, o a su presencia prácticamente
Anti-Fy3: Es un raro anticuerpo frente a antígenos indetectable en plasma si no se encuentran a una
presentes en todos los hematíes con excepción de concentración estimable o, por último, a su presencia
los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha causado en mezclas de aloanticuerpos.
RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre
Los individuos con fenotipo nulo, Jk(a-b-), desarrollan
Fy(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión.
un anti-Jk3 cuando se inmunizan.

G. Sistema Kidd (Jk) Anti-Jk3: Es un anticuerpo muy raro que reacciona


con todos los hematíes, excepto con los que poseen el
El sistema Kidd (número 009 en la clasificación de fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT tanto aguda como
la ISBT), se descubrió en el año 1951 tras el estudio retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo
de una madre con un neonato afecto de EHFRN. Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión.

42 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


H. Sistema MMSs Anti-U: es muy poco común y, habitualmente, contiene
la fracción IgG1. Es raro, pero debe ser considerado
Al estudiar los sistemas MNSs, P y Ii hay aspec- en pacientes previamente transfundidos o en mujeres
tos antagónicos. Algunas veces los antígenos y an- negras embarazadas que tienen anticuerpos frente a
ticuerpos relacionados a estos sistemas, no tienen antígenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un
importancia clínica, pero en ocasiones presentan antígeno de alta frecuencia y causa RHT inmediata y
discrepancias en pruebas de laboratorio o reaccio- tardía, así como casos graves de EHFRN.
nes transfusionales importantes.
Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos
El sistema MNS (número 002 en la clasificación de de baja incidencia del sistema de grupo sanguíneo
la ISBT) fue tras el sistema ABO, el segundo en MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu, ERIK, Far,
descubrirse (1927), y es también tras el sistema Rh,
HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia,
el segundo que más antígenos presenta.
MINY, Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria,
sD, SAT, Sta, TSEN, Vr, Vw. Estos antígenos están
Antígenos del sistema MNSs bien desarrollados en los hematíes de los recién naci-
Los antígenos M y N son alelos codominantes que dos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara
se unen estrechamente a los antígenos S y s que de EHFRN. Los anticuerpos frente a estos antígenos
también son codominantes, siendo el cromosoma 4 de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos
el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos de ellos pueden aparecen de forma natural.
antígenos unidos son heredados por un modelo com-
plejo, similar al sistema Rh. El Ms y la unión de Ns es I. Sistema Ii
más común que las uniones MS y NS. Todos estos
antígenos, sin embargo son bastante frecuentes en la El sistema de grupo sanguíneo Ii (si bien en la
población con unas frecuencias globales de: M 78%, actualidad, propiamente el antígeno I forma parte
N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99%. del sistema de grupo sanguíneo 027 de la ISBT, y el
antígeno “i” se encuadra dentro de las colecciones
El antígeno U se encuentra en los hematíes de
de antígenos), está relacionado con los sistemas
todos los individuos de raza caucásica y en el 99%
ABO y Lewis por su estructura bioquímica. Sus
de los de raza negra. Los individuos U negativo son,
antígenos aparecen de un modo algo distinto al
con pocas excepciones, S-s- y carecen de la GPB,
o poseen una GPB alterada. de los otros sistemas de grupos sanguíneos; de
tal manera que en el recién nacido se encuentra
desarrollado el antígeno i pero apenas se detecta el
Anticuerpos Antígenos del sistema MNSs
antígeno I; con posterioridad y durante el desarrollo
Anti-M: reaccionan fuertemente a 37º C y/o en fase de va aumentando la intensidad del antígeno I mientras
Coombs, deben considerarse que son clínicamente que disminuye y tiende a desaparecer la actividad
significativos de forma potencial; aunque raramente del antígeno i.
causa EHFRN, se han comunicado desde casos
apacibles a casos severos. Las pruebas cruzadas La importancia del sistema Ii, es dada por sus impli-
para un paciente que posee un anti-M, se deben caciones en distintas enfermedades. Los antígenos
realizar obligatoriamente a 37º C. I presentes en toda la población adulta sana, en ra-
ras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de
Anti-N: es muy raro y tiene una reactividad similar disminuir la intensidad de su expresión; esta dismi-
al anti-M, actuando como una crioaglutinina débil. nución, que muy frecuentemente se acompaña de
Tiene escasa trascendencia clínica. un aumento del antígeno i (del que carecen los adul-
Anti-s y Anti-S: normalmente aparecen tras una tos sanos), se observa en hemopatías malignas,
inmunización eritrocitaria debida a transfusiones anemias diseritropoyéticas, anemias hemolíticas,
previas y/o embarazos; normalmente son de tipo IgG talasemias, post-trasplante de médula ósea, etc.
y reaccionan mejor a 37º C y en fase de Coombs; Hay que tener en cuenta que los antígenos i sólo se
todos son capaces de causar RHT retardadas y encuentran en los recién nacidos y en uno de cada
EHFRN. El anti-S es normalmente destruido por las 10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya
enzimas, pero el anti-s no lo es tanto. reactividad es escasa o nula.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 43
Anticuerpos del Sistema Ii Anti-Dib: es un anticuerpo raro frente a un antígeno
de alta frecuencia, que no se ha visto involucrado
Anti-I: Siempre está presente como un aloanticuer-
en casos de RHT; en cambio, si se ha implicado en
po en el suero de individuos con el raro fenotipo del
casos de EHRN.
adulto I-i+, aunque se encuentra más normalmente
como un auto-anticuerpo en pacientes con enfer- Anti-Wra: es un anticuerpo relativamente frecuente
medad de aglutininas frías o con anemia hemolítica frente a un antígeno de muy baja frecuencia; se
autoinmune (AHAI) por anticuerpos de tipo IgM/IgG. ha visto involucrado en casos de RHT, y en casos
Unidades de sangre I+ transfundidas a pacientes con severos de EHRN.
un aloanti-I, han causado una destrucción aumenta-
da de hematíes, por lo que unidades de sangre I-, Anti-Wrb: Es un raro anticuerpo frente a un antígeno
deben administrarse si el anti-I es activo a 37° C. de alta frecuencia, y no se han reportado casos de
EHRN o RHT causados por el mismo.
Para el manejo de la AHAI por auto-anticuerpos tipo
IgG Anti-I se han descrito métodos de absorción au- Sistema Lutheran
tóloga y alogénica para determinar si existe mez-
cla de autoanticuerpos + aloanticuerpos, retirando Antígenos del sistema Lutheran
el autoanti-I se puede observar el aloanticuerpo si Los antígenos del sistema Lutheran no están
existe, realizar pruebas de identificación y pruebas bien desarrollados en el momento de nacer. Los
de compatibilidad. El anti-I no se ha implicado en fenotipos del sistema Lutheran vienen definidos
casos de EHFRN. por dos antígenos antitéticos principales: Lua y
Anti-i: Es un raro anticuerpo frío de tipo IgM acti- Lub, codificados por un gen (LU) localizado en el
vo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra cromosoma 19, y por más de otros 20 antígenos, la
en enfermedades del sistema reticuloendotelial y en mayoría de ellos de alta frecuencia.
la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes Anticuerpos del sistema Lutheran
puede causar una anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos fríos; en estos casos, si la transfu- Anti-Lua: No se ha implicado en casos de RHT, y sólo
sión es necesaria, las unidades deben calentarse a raramente ha causado cuadros de EHRN moderada.
temperatura fisiológica (37º C) mediante dispositi- Puede ignorarse su presencia ante títulos débiles
vos adecuados antes de su administración. No ha del anticuerpo, pero dado que el antígeno tiene una
causado cuadros de RHT ni EHFRN. frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes,
es aconsejable administrar unidades de sangre
J. Otros sistemas con interés carentes del mismo como medida de precaución.
transfusional Anti-Lub: reacciona con un antígeno de alta
frecuencia; puede causar RHT moderadas y
Sistema Diego también casos raros de EHRN. Unidades de sangre
El sistema Diego (número 010 de la ISBT), descu- Lu(b-) deben utilizarse para la transfusión; sólo
aproximadamente 1 de cada 500 donantes serán
bierto en el año 1956 en Venezuela, involucrado en
Lu(b-).
un caso de EHRN; se encuentra constituido por dos
pares de antígenos independientes: Dia/Dib y Wra/ Anti-Lu3: Es un anticuerpo muy raro producido por
Wrb; que son de baja frecuencia y con determinantes individuos inmunizados con el fenotipo recesivo
antigénicos de alta incidencia, que se ve incremen- Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangre con fenotipo
tado cada día por la aparición de nuevos antígenos. Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 está
presente.
Anticuerpos del sistema Diego
Sistema Kx
Anti-Dia: es un raro anticuerpo, que no se ha visto El sistema Kx (número 019 de la ISBT) está relacio-
involucrado en casos de RHT, si bien potencialmente nado íntimamente con el sistema Kell; y se compone
es un anticuerpo hemolítico; en cambio, si se ha del llamado antígeno Kx. Las llamadas proteínas Kx
asociado a casos severos de EHRN. están codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En

44 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


los hematíes que exhiben el fenotipo Kell, se detec- Se han descrito otros muchos antígenos eritrocita-
tan vestigios del antígeno Kx; pero en los de fenoti- rios pero la mayoría son de baja incidencia y rara-
po Ko, los niveles son elevados. mente ocasionan problemas clínicos. En la Tabla 9
se muestran algunos de estos antígenos; los corres-
Los hematíes que carecen del antígeno Kx, presen- pondientes anticuerpos son habitualmente de clase
tan una disminución importante de los antígenos IgG y a menudo se detectan en las pruebas de com-
del sistema Kell, un aumento de la permeabilidad patibilidad pretransfusionales con la técnica indirec-
al agua, acantolisis, y una disminución en la super- ta de la antiglobulina (Coombs indirecto).
vivencia. Todo ello constituye el llamado “fenotipo
McLeod”. Resulta muy complicado encontrar sangre compati-
ble para un paciente que ha desarrollado anticuer-
El anticuerpo Anti-Kx es muy raro, y se ha detec- pos dirigidos contra un antígeno de alta incidencia,
tado en el suero de individuos inmunizados con el
como Anti-Vel, que puede inducir una reacción
“síndrome de McLeod”, y normalmente aparece
hemolítica grave. En estos casos se recomienda
junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han cau-
efectuar una autotransfusión e investigar la com-
sado RHT severas.
patibilidad entre los familiares, especialmente los
Si es posible, unidades de sangre carentes del an- hermanos.
tígeno (“fenotipo McLeod”) deben seleccionarse
para su administración.

Relación de Algunos de los Antígenos Eritrocitarios “Menores”

Nombre completo Antígenos Frecuencia (%) Capaz de producir Capaz de producir enf.
caucásicos reac. transfusionales Hemolítica del R.N.
Diego Dia 0 Si Si
Dib 100 Si Si
Wright Wra <0.1 Si Si
Xg Xga 65 (hombres) Raramente No
88 (mujeres)
Scianna Sc1 >99.9 No No
Sc2 <0.1 No Moderada
Gerbich Ge2 100 Algunos No
Ge3 >99.9 Algunos No
Cromer Cra 100 Algunos No
Chido Ch1 96 No No
Rodgers Rg1 98 No No
Knops Kna 98 No No
MacCoy McCa 98 No No
York Yka 92 No No
Indian Ina 0.1 Si No
Inb 99 Si No
Landsteiner-Weiner LWa 100 Algunos Moderada
JMH JMH >99.9 No No
Vel Vel >99.9 Si No
Bg Bga Aprox. 15 No No

Tabla 9. Relación de algunos de los antígenos eritrocitarios “menores”.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 45
Colecciones de grupos en el campo de la biología molecular y en las técni-
cas de obtención de anticuerpos monoclonales han
sanguíneos permitido una mejor caracterización de los diferen-
tes epítopes expresados en las glicoproteínas de las
Se trata de una serie de colecciones de antígenos plaquetas y de los polimorfismos presentes en los
que comparten ciertas características genéticas, genes que las codifican.
bioquímicas o serológicas, pero que no cumplen los
criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos La mayoría de los antígenos plaquetarios se lo-
un sistema de grupo sanguíneo. Las principales calizan en las glicoproteínas (GPs) de membrana,
colecciones con sus respectivos antígenos vienen implicadas en los fenómenos de adhesión y agrega-
reflejadas en la Tabla 10. ción plaquetaria.

Los antígenos plaquetarios son responsables de la


Colecciones de Grupos de Antígenos (ISBT) aparición de diversos cuadros clínicos como la trom-
Colección Antígenos bocitopenia fetal/neonatal aloinmune (TFNA), la púr-
Número Nombre Símbolo Número Símbolo Incidencia % pura trombocitopénica postransfusional (PTP), las
205 Cost COST 205001 Csa 95 reacciones febriles no hemolíticas postransfusiona-
205002 Cs b 34 les, la refractariedad a la transfusión de plaquetas,
207 Ii I 207002 i * la púrpura trombocitopénica autoinmune y la trom-
208 Er ER 208001 Era >99 bocitopenia inmunoalérgica por medicamentos. Las
208002 Erb <1 principales vías de inmunización incluyen la transfu-
209 GLOB 209002 Pk * sión de sangre o derivados, el embarazo y el tras-
209003 LKE 98 plante alogénico de médula ósea.
210 210001 Lec 1
210002 Led 6 Los aloantígenos plaquetarios, conocidos como “an-
tígenos específicos”, están agrupados en 16 siste-
Tabla 10. Colecciones de grupos de antígenos (ISBT). mas denominados HPA (Human Platelet Antigen) y
* pueden aparecer como antígenos de baja incidencia por pruebas
serológicas normales. enumerados según el orden cronológico de su des-
cubrimiento (von dem Borne y Dècary 1990). La ma-
yoría de los sistemas son bialélicos, designándose
A. Sistemas de grupos sanguíneos con las letras a y b los alelos de alta y baja frecuen-
plaquetarios (Sistema HPA) cia respectivamente. (Tabla 11)

Los antígenos plaquetarios podemos dividirlos en Sistema HPA-1


dos grandes categorías: aquellos antígenos que son
compartidos con otras estirpes celulares, y aquellos En 1959, van Loghem detectó, en el suero de una
paciente que había desarrollado una PTP, un anti-
que son específicos de las plaquetas.
cuerpo que aglutinaba el 98% de las plaquetas tes-
Entre los antígenos que las plaquetas comparten tadas. El antígeno correspondiente, al que llamaron
con otras células se encuentran: glicoproteínas de Zwa, estaba sujeto a herencia codominante autosó-
los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antígenos clase mica. Dos años más tarde, mediante una técnica de
fijación de complemento, definió el antígeno PLA1 a
I del sistema HLA, sobre todo los de los locus Ay B,
partir del suero de una paciente que había desarro-
y en mucha menor medida los del C.
llado el mismo cuadro clínico. Estudios posteriores
Los primeros antígenos plaquetarios fueron defini- demostraron que ambos antígenos eran el mismo.
Con la ulterior detección del antígeno Zwb queda-
dos utilizando la única técnica entonces conocida de
ba definido el primer sistema plaquetario específico,
aglutinación directa. En la década de los años 50, la
denominado actualmente HPA-1 y localizado en la
aplicación de la técnica de la antiglobulina permitió
GPIIIa.
identificar nuevos determinantes antigénicos pre-
sentes en las glicoproteínas de las plaquetas. Des- El sistema HPA-1 fue el primero en ser caracterizado
de entonces se han logrado importantes progresos genéticamente. Se demostró que la causa del
en el conocimiento de la función, estructura química dimorfismo HPA-1a/1b era la sustitución de una T
y bases genéticas de dichas proteínas. Los avances por C en la posición 196 del gen de la GPIIIa.

46 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Sistema HNA-1 (NA)
Sistema de Grupo Plaquetario
Los antígenos del sistema HNA-1
Substitución Substitución (1a, 1b y 1c, anteriormente denomi-
Sistema Antígeno Sinónimo Glicoproteína Nucleotídica Aminoácido nados NA1, NA2 y SH, respectiva-
196 mente) se localizan en el receptor
HPA-1 HPA-1a wa,P1A1
Zw GPIIIa T Leu33
b 196 FcγIIIb (CD16b) de los neutrófilos,
HPA-1b w ,P1
Zw A2
GPIIIa C Pro 33
524 el receptor más importante para las
HPA-2 HPA-2a K0 b
GPIbα C Thr 145
a
inmunoglobulinas de clase IgG. Este
HPA-2b K0 b, Sib GPIbα T 524 Met145
receptor es exclusivo de estas célu-
HPA-3 HPA-3a Baka, Lek a GPIIb T2 622 Ile 843
b 622
las y pertenece al grupo de proteínas
HPA-3b Bak GPIIb G2 Ser 843
a 26
ligadas a la membrana celular a tra-
HPA-4 HPA-4a Yuk , Pen GPIIIa G5 Arg143
a 26
vés de moléculas glucosil-fosfatidil-
HPA-4b Yuk
uk , Pen b
GPIIIa A5 Gln 143 inositol (GPI). La forma soluble de
HPA-5 HPA-5a Brb, Z
Zav b GPIa G1648 Glu505 este receptor puede detectarse en
a a a 1648
HPA-5b Zavv , HC
Br , Z GPIa A Lys 505 plasma y en otros fluidos del organis-
2108
HPA-15 HPA-15a Gov b
CD109 C Ser 703 mo, probablemente como resultado
2108
HPA-15b Gov a
CD109 A Tyr 703 de la apoptosis de los neutrófilos en
Tabla 11. Sistema de grupo plaquetario. los tejidos.

La cuantificación del factor FcγIIIb soluble en plas-


El antígeno HPA-1a se encuentra implicado en la
ma es una excelente medida para valorar la masa
mayoría de TFNA y PTP. Su papel en los cuadros
febriles no hemolíticos postransfusionales y en la global de neutrófilos de un indivíduo, por lo que pue-
refractariedad a la transfusión de plaquetas tiene de ayudar a diferenciar las neutropenias reales de
menor relevancia ya que, en la mayoría de estos las que se producen por una distribución anómala
casos, los anticuerpos detectados poseen especifi- de los neutrófilos.
cidad HLA. (Sistemas HNA)

Importancia clínica de los aloantígenos


B. Sistemas de grupos sanguíneos de los neutrófilos
de los Neutrófilos
Los anticuerpos dirigidos contra antígenos específi-
Al igual que las plaquetas, los neutrófilos expresan cos de los neutrófilos están implicados en la neutro-
diferentes tipos de antígenos: comunes o comparti- penia neonatal aloinmune (NNA) e isoinmune (NNI),
dos con otras células sanguíneas y/o tejidos (los antí- en la neutropenia autoinmune preferentemente infantil
genos eritrocitarios I y P y las moléculas HLA de clase (NAI), y en las reacciones transfusionales: reacciones
I), compartidos con otros leucocitos y, finalmente, an- no hemolíticas de tipo febril (RTNHF) y edema pulmo-
tígenos específicos de los neutrófilos.

Los primeros antígenos granulocitarios se identifi- Sistema de Grupos Sanguíneos en los Neutrófilos (Sistema HNA)
caron en 1966, y se trata de unos antígenos espe-
Sistema Localización
ocalización Polimorfismo Alelos Antigua
cíficos de los granulocitos localizados en su mem- terminología
brana, que han ido describiéndose a partir de la
HNA-1 Receptor Fcc γ IIIb HNA-1a FCGR3B*01 NA1
detección de anticuerpos en diversas situaciones
HNA-1b FCGR3B*02 NA2
clínicas tales como: neutropenia neonatal aloinmu-
HNA-1c FCGR3B*03 SH
ne, neutropenias autoinmunes, y reacciones trans-
fusionales febriles no hemolíticas. HNA-2 GP50 HNA-2a CD177*01 NB1

Los antígenos de los sistemas ABH y Le no están HNA-3 GP 70-95 HNA-3a

presentes en los neutrófilos. En la Tabla 12 se HNA-4 MAC-1 (CD11b)


CD11b) HNA-4a CD11B*01 MART
muestra la relación de los 5 sistemas antigénicos
HNA-5 LFA-1 (CD11a) HNA-5a CD11A*01 OND
específicos de los neutrófilos (Sistemas HNA) actual-
mente aceptados. Tabla 12. Sistema de grupossanguíneos en los neutrófilos (Sistema HNA).

MEDICINA TRANSFUSIONAL 47
nar no cardiogénico asociado a transfusión (EPNC-AT, HLA “provisional” (aún no está claramente definida,
o TRALI en la literatura anglosajona). También con- puede que se trate de un antígeno realmente, o de
viene recordar la importancia de estos anticuerpos en más de un antígeno, o de una modificación de uno
relación con la transfusión de granulocitos donde, de ya conocido).
no ser tenidos en cuenta, pueden inducir reacciones
A fines de los años 60 se describió otra región del
transfusionales muy graves, incluyendo el EPNC-AT.
sistema, cuyos productos no siempre se pueden
detectar por anticuerpos y requiere de reacciones
Sistema HLA: Complejo Mayor de linfocitos T (técnica conocida cómo cultivo mix-
de Histocompatibilidad to linfocitario), que se conoció cómo región Ia-like,
hasta que, en 1972, se identificó lo que primero se
El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) consideró el locus D, el cual pronto se definió como
es una región multigénica, altamente polimórfica, una región, que actualmente tiene por lo menos 3
ubicada en el ser humano en el brazo corto del loci conocidos: DR, DP y DQ.
cromosoma 6. Se habla de Complejo, porque los Tras muchos estudios, y actualmente gracias a la
genes están estrechamente unidos y se heredan biología molecular, se han identificado tres regiones
en bloque, como una unidad, es decir, cómo un diferentes dentro del CMH, que codifican productos
“complejo supergénico” o haplotipo. diferentes en cuanto a su estructura química, distri-
bución y función:
En el hombre, el sistema lleva el nombre “HLA”
(Human Leukocyte Antigens), ya que se descubrió • Clase I: corresponden a los loci A, B y C, (la biología
en los leucocitos. El complejo HLA es un conjunto molecular recientemente ha permitido determinar
de genes que controlan la expresión de moléculas además los loci G y E, cuya función aún no está
que juegan un papel fundamental en la regulación clara) que codifican la expresión de los antígenos
de diversos aspectos de la respuesta inmune. clase I, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los loci
comprenden una extensión de aproximadamente
Las moléculas de HLA presentan los antígenos
2000 Kb y están separados entre sí por largas fibras
a los linfocitos T que dirigen la respuesta inmune.
de ADN. El papel fisiológico de estos antígenos es
Como consecuencia de su elevada variación
la restricción del reconocimiento antigénico por los
alélica impiden la colaboración entre los linfocitos
linfocitos TCD8 (+), citotóxico/supresor.
de diferentes individuos y son responsables de las
respuestas de rechazo en la situación de trasplante. • Clase II: comprende los loci de la región D, que
Ello obliga a tipificar los donantes y receptores de codifican los antígenos clase II, HLA-DR (α y β), DQ
tejidos, especialmente de médula ósea y riñón, para (α y β), y DP (α y β), Hay otros loci que están aún
reducir la respuesta de rechazo. menos estudiados. Los genes de la región D son los
llamados hasta hace poco “genes IR” (de respuesta
La principal aplicación clínica de la tipificación HLA
inmune), responsables de los llamados “antígenos
es la reducción de las reacciones de rechazo y de
Ia”. Participan en la inducción de repuesta de los
la enfermedad injerto contra huésped cuando se
linfocitos CD4 (+) ayudador/inductor.
trasplantan órganos sólidos o tejidos entre individuos
que no son hermanos gemelos. • Clase III: corresponden a genes contenidos
dentro de la región, pero cuyos productos no son
La segunda aplicación clínica es el diagnóstico
estrictamente antígenos HLA. Originalmente se
por la asociación de algunos alelos HLA a ciertas
definieron como genes para algunos componentes
enfermedades.
del complemento (C2, C4, BF). Actualmente se sabe
Otras aplicaciones incluyen medicina forense y es- que contiene una cantidad de diversos genes, como
tudios antropológicos. A través de muchos estudios, el de la 21- hidroxilasa y otras enzimas involucradas
se llego a la caracterización de los loci que actual- en la síntesis de esteroides y otras sustancias.
mente se conocen: Locus A, Locus B y Locus CW, El hecho de que estos genes estén dentro de la
cuyos productos se detectan por anticuerpos. La “w” región cromosómica HLA no está aclarado todavía,
después de “A” o “B” indica que es una especificidad pensándose en probables ventajas evolutivas.

48 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Papel fisiológico del CMH Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son res-
ponsables de algunas de las complicaciones clíni-
● Conservación de la especie: los antígenos de cas serias de la transfusión de sangre, incluyendo
histocompatibilidad se descubrieron por su parti- reacciones febriles no hemolíticas, la lesión pul-
cipación en el rechazo de injertos. La capacidad monar aguda asociada a transfusión (TRALI) y la
de distinguir lo propio de lo extraño es una carac- refractariedad inmunológica a las transfusiones de
terística de todos los organismos pluricelulares, concentrados de plaquetas.
cómo un mecanismo para mantener la identidad
Por otro lado, las células inmunocompetentes pre-
de la especie. Es el mecanismo para destruir lo
sentes en los productos sanguíneos, pueden reac-
ajeno sin dañar lo propio y lo fundamental para
cionar con los antígenos de las células del donante
ello es el gran polimorfismo de los sistemas ge-
y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del in-
néticos, (lo que permite la alta variabilidad inte-
jerto contra el huésped asociada a transfusión; así
rindividual dentro de una misma especie) y lo
mismo, pueden ser responsables del llamado “efec-
que asegura un adecuado sistema de unidades
to inmunomodulador” de la transfusión de sangre.
de reconocimiento sobre las células propias.

● Ontogenia del Linfocito T: en la etapa de dife-


renciación intratímica, los linfocitos “aprenden” a
reconocer los antígenos extraños en el contexto
de lo propio, según si van a ser CD4 (Clase II) o
CD8 (clase I). Ahí se produce la selección posi-
tiva, y el linfocito que no tiene la capacidad de
reconocer I o II va a la apoptosis.

● Inducción y regulación de la respuesta inmu-


ne: los antígenos del CMH son indispensables
para la inducción de la respuesta, ya que el linfo-
cito T no reconoce, o reconoce muy pobremente
al antígeno que llega en forma soluble, y requiere
del contexto CMH en la membrana de la célula
presentadora. Por ello, la expresión de estos an-
tígenos regula en cierta forma la respuesta, ya
que determina qué va a ser reconocido y cómo.

● Presentación de antígeno y regulación de


fase efectora de la citotoxicidad dependiente
del linfocito T: a nivel intracelular, los antígenos
del CMH en la célula presentadora, participan en
el procesamiento del antígeno y, cómo ya se ha
dicho, son críticos en la presentación antigénica.

Sistema HLA y transfusión

Los antígenos HLA del donante que no son idén-


ticos a los expresados por el receptor pueden ser
reconocidos como no propios, y activar los linfocitos
T, que inician una cascada de acontecimientos que
pueden llevar a las destrucción de las células del
donante.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 49
CAPÍTULO III
Componentes Sanguíneos
como Recurso Terapéutico
COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO

Introducción Donación de Sangre


Estamos por cumplir 100 años del descubrimiento Todos los requisitos legales relacionados con la do-
del citrato sódico como anticoagulante (descubierto nación de sangre en Colombia están contemplados
en 1914 por Albert Hustein- Bélgica y Luis Agote-
en el Decreto 1571 del 12 de Agosto de 1993, “San-
Argentina) y sólo fue hasta 1917, durante la I guerra
gre Segura para todos”, donde se establecen las
mundial, que se crea el primer “depósito de sangre”
dando origen a lo que hoy llamamos Bancos de normas que regulan la obtención, procesamiento,
Sangre o Centros de transfusión. transporte y utilización de la sangre y de sus com-
ponentes; y autoriza al Ministerio de Salud para es-
A partir de la II Guerra Mundial hay un avance tablecer la reglamentación de las normas técnicas.
vertiginoso en el desarrollo de la hemoterapia y los
Es mediante la Resolución 00901 de 1996, por la
servicios de medicina Transfusional. Hoy día, con un
cual se adopta el Manual de Normas Técnicas, Ad-
mejor conocimiento de la biología, la inmunogenética
y la criobiología celular, se plantea un reto para los ministrativas y de Procedimientos para bancos de
Centros de Transfusiones en el campo de la extracción, sangre, cuyo objetivo general es: “… crear, desa-
fraccionamiento y conservación de los diferentes tipos rrollar y mantener el suministro de sangre y com-
de hemoderivados con un triple objetivo: ponentes de maneras segura, oportuna y suficiente
de acuerdo con las necesidades de la población”.
1. Mantener la viabilidad y funcionalidad de los di-
versos componentes sanguíneos. El altruismo y la voluntariedad de los donantes
2. Disminuir las alteraciones físico-químicas dañi- son la mejor garantía de calidad y seguridad para
nas para los mismos. el donante y para el receptor, hecho que ha que-
3. Reducir al mínimo los efectos indeseables de su dado especialmente patente tras el conocimiento
administración. de nuevas enfermedades virales que pueden ser
transmitidas por la sangre transfundida, y que ha
A pesar de los esfuerzos realizados, el tiempo
llevado a reforzar y potenciar las políticas de auto-
empleado y los recursos consumidos, aún no existe
un sustituto artificial de la sangre humana, por lo que la suficiencia.
única fuente de obtención de componentes sanguíneos
para la transfusión son las donaciones de sangre. ● La garantía de calidad y seguridad de la hemo-
terapia en nuestros días se fundamenta básica-
El principal objetivo de los centros de transfusión es
mente en:
disponer de componentes sanguíneos suficientes y de
calidad. Para lograr esto, es necesario que se apliquen ● La adecuada selección de los donantes.
estrictos sistemas de calidad en cada uno de los proce-
● Los controles realizados sobre el producto de la
sos implicados, sobre todo en la donación de sangre.
donación, que tienen beneficios sobre el recep-
Este módulo describe los métodos de producción tor y el donante.
de varios productos sanguíneos y resume sus
características e indicaciones de uso. ● La eliminación o inactivación de los posibles
agentes infecciosos.
● El uso racional de la sangre y sus derivados.
Idealmente todo profesional que indique
transfusiones también debería estar famil- Podemos definir donación de sangre como un
iarizado con los diferentes componentes acto por el cual un individuo cede parte de su san-
actualmente disponibles y las ventajas e gre para que sea transfundida como sangre total o
inconvenientes asociados a su uso, para
poder individualizar en cada paciente la fraccionada en componentes sanguíneos (concen-
mejor opción trado de hematíes, plasma o plaquetas) y / o deri-
vados plasmáticos.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 51
Selección de donantes de sangre y derivados plasmáticos con relación a su proceso
de fraccionamiento y posterior utilización por la
Podrán ser donantes de sangre las personas que industria farmacéutica.
reúnan los siguientes requisitos:
● Componente sanguíneo: es el preparado tera-
● Edad: comprendida entre los dieciocho y sesenta péutico de la sangre (hematíes, leucocitos, pla-
años. En casos excepcionales, y a juicio del mé- quetas y plasma) que puede obtenerse mediante
dico responsable de la unidad de extracción, po- centrifugado, filtración o congelación utilizando
drán donar sangre personas con edad superior al la metodología convencional de los bancos de
límite establecido. sangre.

● Todas las personas que superen satisfactoria- ● Producto sanguíneo: cualquier preparado tera-
mente un reconocimiento médico y analítico. péutico derivado de donaciones de sangre total
o plasma humanos. Esta definición incluye tanto
Los candidatos a donantes de sangre recibirán los componentes sanguíneos lábiles como los
información previa, por escrito y en lenguaje derivados plasmáticos estables.
comprensible, acerca de las condiciones y actividades
Podemos definir tres tipos principales de donación:
que lo excluyen de la donación y sobre la importancia
de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. ● Donación convencional: en la que obtenemos
una unidad de sangre total de 450 ml +/- 10 %.
Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción El producto obtenido puede utilizarse como san-
serán sometidos a un reconocimiento, realizado por gre total o, más frecuentemente, fraccionado en
personal adecuadamente entrenado para ello, que componentes sanguíneos.
consistirá en:
● Donación autóloga: se entiende por donación
● Interrogatorio orientado especialmente a des- autóloga la sangre y componentes sanguíneos
cartar la existencia de afecciones que contrain- extraídos de una persona y dedicados exclusiva-
diquen la extracción de sangre, y de enfermeda- mente a su transfusión autóloga posterior u otra
des transmisibles por la sangre. aplicación terapéutica a la misma persona.
● Examen físico que comprenderá principalmente ● Donación de componentes sanguíneos me-
la apreciación del estado general, la medida de diante procedimientos de aféresis: en este
la presión arterial y del pulso y la determinación tipo de donación se utilizan separadores celula-
de los niveles de hemoglobina o hematocrito. res, mediante los cuales se obtienen uno o más
componentes sanguíneos (hematíes-eritroafé-
Una vez finalizado el reconocimiento, el donante
resis, plasma- plasmaféresis, plaquetas-plaque-
deberá firmar un documento en el que deje
toaféresis, leucocitos-aféresis de granulocitos) y
constancia clara de que ha comprendido los motivos
se devuelve el resto de sangre al donante.
que son exclusiones para la donación y de que no
presenta ninguno de ellos, así como su conformidad
para efectuar la donación.
Técnica de extracción al donante
Cada Banco de Sangre deberá contar con un
protocolo detallado de los criterios y condiciones Bolsas de recolección
de exclusión siguiendo las recomendaciones
La extracción de sangre debe hacerse usando un
establecidas por las autoridades sanitarias.
sistema cerrado y estéril. En el supuesto que sea
necesario realizar más de una punción al donante,
Tipos de donación para garantizar la seguridad, no se debe reutilizar la
primera bolsa.
De modo genérico, denominamos hemoderivado a
todo producto obtenido por diversas tecnologías a Las bolsas están fabricadas en plástico PVC y como
partir de la donación de una (1) unidad de sangre. plastificante suele utilizarse el DEHP (di 2-etilhexil
Hay que distinguir entre componentes sanguíneos ftalato), muy empleado en medicina.

52 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Las características principales que deben reunir las ● Dextrosa: mantiene la membrana de los glóbu-
bolsas son las siguientes: los rojos para aumentar el tiempo de viabilidad
durante el almacenamiento.
● Las bolsas satélites deben estar unidas a la bol-
sa madre en circuito cerrado. ● Adenina (usada en algunas mezclas): provee
una fuente de energía.
● Resistentes a la centrifugación
Durante el almacenamiento, el metabolismo de los
● El material debe permitir el intercambio gaseoso
glóbulos rojos y de las plaquetas continúa, mientras
(O2 / CO2)
que las proteínas plasmáticas pierden actividad
● Libres de pirógenos biológica.
● Es aconsejable que dispongan de un contenedor Se dispone de diversos tipos de bolsas de extracción,
de muestras incorporado que permita recoger los en función del ulterior fraccionamiento al que van a
primeros mililitros de sangre, para técnicas de la- ser sometidas; las más comúnmente utilizadas en
boratorio. La derivación de los primeros mililitros nuestro medio son: (Tabla 1A y Tabla 1B)
hacia un contenedor se ha mostrado como una
medida eficaz en la reducción de la contamina- Consideraciones en la extracción al
ción bacteriana por microorganismos proceden- donante
tes de la piel del donante.
● Disponen de una aguja estéril de 16 G, general- De los procedimientos en la extracción de sangre al
mente tribiselada y siliconada que garantice una donante, merece especial atención la desinfección
cómoda e indolora punción. de la zona de punción. Actualmente, uno de los
principales efectos adversos de la transfusión
Solución conservante
sanguínea, es la sepsis por contaminación bacteriana
Las bolsas de recolección de sangre deben conte- de los componentes sanguíneos y la contaminación
ner un anticoagulante, generalmente citrato, y una procedente de flora bacteriana presente en la zona
solución nutritiva, que permitan la supervivencia de de flebotomía.
los hematíes durante el período de almacenamiento.
La desinfección de la zona de punción debe
La caducidad de los hematíes va a depender comprender dos etapas: una inicial para limpiar y
principalmente del tipo de solución conservante desengrasar la piel, mediante una solución jabonosa;
utilizada. La evolución en la composición de las y una ulterior, con soluciones germicidas (solución
soluciones de conservación ha permitido incrementar de yodo y/o similares, investigando previamente
progresivamente los tiempos de conservación de al donante sobre posibles alergias a los productos
los hematíes. yodados).

Una solución de uso frecuente es la Diversos Tipos de Bolsas de Extracción


conocida con la sigla CPDA O CFDA Bolsa Descripción Uso
Caducidad
de los hematíes
(citrato, fosfato, dextrosa y adenina),
Capacidad entre 450-500 mL Se utiliza para:
cuyas funciones se resumen así: Bolsas simples de sangre + 63-70 mL de solu- progra-
- La obtención de sangre completa en los progra 35 días tras
CPD-A. ción anticoagulante CPD-A. mas de transfusión autóloga con predepósito. su obtención.
- Las flebotomías terapéuticas.
● Citrato de sodio: fija los iones de autólo-
Se utilizan en los programas de transfusión autólo
Igual que la anterior. Adicio- 35 días tras
calcio de la sangre y los intercam- Bolsas dobles
CPD-A.
nalmente una bolsa conecta- sepa-
ga con predepósito, en los que se realiza una sepa su obtención.
da con capacidad de 300ml. ración de componentes, obteniéndose plasma
bia por sodio para que la sangre fresco.

no se coagule. Igual que las anteriores, tiene manteni-


Una de las bolsas se puede usar para el manteni
adicionalmente dos bolsas miento de plaquetas por espacio de tres a cinco 35 días tras
Bolsas triples su obtención.
● Fosfato: apoya el metabolismo CPD-A. conectadas con capacidad de
300ml.
días.

de los glóbulos rojos durante el al- Igual que las anteriores tiene Una de las bolsas se puede utilizar para el manteni
manteni- 35 días tras
macenamiento para asegurar que Bolsas cuádruples adicionalmente tres bolsas
conectadas con capacidad de
miento de plaquetas por espacio de tres a cinco
días, y las otras dos para conservación de hematíes y
su obtención.
CPD-A.
liberen con facilidad el oxígeno a 300ml. plasma pobre en plaquetas. Su uso es escaso en la
actualidad.
nivel tisular.
Tabla 1A. Diversos tipos de bolsas de extracción.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 53
las mujeres. La cantidad de sangre ex-
Diversos Tipos de Bolsas de Extracción
Caducidad
traída en cada ocasión deberá tener en
Bolsa Descripción Uso
de los hematíes cuenta el peso del donante (no se debe-
Capacidad entre 450-500 mL
de sangre + 63-70 mL de solu-
Una de las bolsas contiene 100 mL de SAG-M con-
servadora de hematíes, y la otra, con plástico espe- rá superar el 13 % del volumen sanguí-
Bolsas triples ción anticoagulante CPD y cial, se utiliza para el mantenimiento de plaquetas 42 días tras
CPD+SAG-Manitol conectada mediante otros por espacio de tres a cinco días. su obtención. neo teórico del donante).
dos túbulos a dos bolsas con
una capacidad mínima de
300 mL.

Una de las bolsas contiene 100 mL de SAGM conser-


Determinaciones analíticas
Igual que la anterior. Tiene
adicionalmente tres bolsas
vadora de hematíes.
Otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas 42 días tras en las donaciones de sangre
Bolsas cuádruples por espacio de tres a cinco días. su obtención.
CPD+SAG-Manitol conectadas con capacidad de La tercera es para contener plasma pobre en
300ml. plaquetas y preparación de crioprecipitado. Se utili-
zan en las donaciones habituales de sangre para En Colombia son obligatorias las siguien-
facilitar su posterior fraccionamiento.
tes pruebas para enfermedades virales
Una de las bolsas contiene 100 mL de SAGM conser-
Igual que las anteriores tiene vadora de hematíes. transmisibles y en inmunohematología:
Bolsas cuádruples adicionalmente tres bolsas Otra denominada buffy-coat, se utiliza para preparar
CPD+SAG-M concentrado de plaquetas.
BUFFY-COAT
transfer conectadas con
capacidad de 300ml. La tercera bolsa transfer vacía para contener plasma ● Grupo ABO y Rh (D)
pobre en plaquetas. Se utilizan en las donaciones
habituales de sangre para facilitar su posterior frac-
cionamiento.* ● 2. Rastreo de anticuerpos irregulares
Bolsas cuádruples Se trata de sistemas de bolsas para extracción de sangre que llevan incorporado uno o dos filtros para
realizar “in line” la leucodepleción mediante el sistema de hemofiltración. Existen diversos modelos en
● Anticuerpos contra el virus de la
CPD+SAG-M
con sistema de
función del hemocomponente que resulta leucorreducido (concentrado de hematíes, concentrado de inmunodeficiencia humana (HIV tipo 1 y 2)
plaquetas, plasma), y del momento en el que se realiza la hemofiltración (antes del fraccionamiento de la
filtración incorporado. sangre total, durante la separación de los componentes, o tras el fraccionamiento de los componentes).
● Anticuerpos para el virus de la hepa-
Tabla 1B. Diversos tipos de bolsas de extracción.
*Buffy-coat: es la capa leucocitaria que queda después de centrifugar por gradiente de densidad una muestra anticoagulada y con- titis C (VHC)
tiene la mayoría de células blancas y plaquetas.

La donación de una (1) unidad de sangre entera no ● Antígeno de superficie del virus de la Hepatitis
debería durar más de 15 minutos, ya que un tiempo B (HBsAg)
de extracción más prolongado afecta negativamente ● Anticuerpos contra el Trypanosoma cruzi (Enfer-
la calidad de los hemoderivados que se obtienen medad de Chagas)
tras el fraccionamiento de la unidad (sobre todo para
● Serología para sífilis
preparar unidades de plaquetas), y puede causar
reacciones adversas en el donante. ● Gota gruesa para Plasmodium en zonas
endémicas según los informes epidemiológicos.
Finalizada la extracción, se obtienen las muestras
Recomendados por el INS:
piloto (adecuadamente identificadas) para realizar
los estudios inmunohematológicos y las determina- ● Anticuerpos HTLV 1 y 2
ciones serológicas encaminadas a detectar posi-
● Anticuerpos contra el antígeno central del virus
bles enfermedades transmisibles.
de la hepatitis B (anti-HBc)
La conservación de las unidades de sangre recién Opcional:
extraídas destinadas a fraccionamiento se realiza
en recipientes adecuados que permitan mantener ● Pruebas NAT (para Ags: HVC, HBs y HIV.)
las condiciones correctas de temperatura según el Las técnicas utilizadas para la detección de agen-
tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, tes infecciosos transmisibles por transfusión deben
deberán ser colocadas a la temperatura de conser- cumplir la normatividad vigente y tener un nivel ópti-
vación (1-6° C) antes de transcurridas ocho horas. mo de sensibilidad y especificidad.

Frecuencia de las donaciones

El intervalo mínimo entre dos extracciones consecu- Un agente infeccioso presente en la sangre
tivas de sangre total, salvo circunstancias excepcio- donada puede ser transmitido a todos los
receptores de los componentes prepara-
nales, no podrá ser inferior a dos meses. El número
dos a partir de una única donación”. OMS.
máximo de extracciones anuales no podrá superar
el número de cuatro para los hombres y de tres para

54 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Detección de ácidos nucleicos en medicina Se utiliza la aféresis de plaquetas como procedi-
transfusional miento terapéutico en pacientes con trombocitosis
importante y criterios clínicos para su rápida dismi-
La introducción de ensayos para la detección de
nución.
ácidos nucleicos (NAT: nucleic acid testing), permite
la detección directa de los organismos con una Plasmaféresis: Obtención de plasma mediante un
sensibilidad mayor que los ensayos tradicionales separador celular. Si no se efectúa reposición, el
como cultivos o IEE para detección de antígeno. Las volumen extraído no debe sobrepasar los 600 mL
técnicas de NAT se utilizan con mayor frecuencia por sesión, los 1.000 mL a la semana y los 15 litros
para la detección de: VIH, VHB y VHC. anuales.
La capacidad del NAT está dada en disminuir Existe la variante de plasmaféresis terapéutica
el período de ventana (tiempo que una persona que se realiza en pacientes con determinadas
infectada tarda en desarrollar los anticuerpos al virus patologías.
y el ELISA es negativo), aún cuando las muestras
se diluyan para la formación de pools. Eritroaféresis: Obtención de hematíes mediante un
separador celular. Determinados donantes, por su
La utilización de pools surgió como necesaria por volemia y valor de hemoglobina, pueden hacer una
los costos y la tecnología compleja, pero el debate donación de 2 concentrados de hematíes en una
acerca de las ventajas del pesquisaje individual es sola sesión, mediante un separador celular.
cada vez mayor. Se ha demostrado que el estudio de
los especímenes en forma individual tiene la ventaja La volemia final del donante no debe reducirse más
de una mayor sensibilidad. Además, se obtienen del 13 % en relación con la inicial. El intervalo entre
otros beneficios como una identificación rápida del donaciones de 2 concentrados de hematíes será de
donante, dando lugar a un tiempo de bloqueo muy 6 meses.
bajo de componentes.
Uso: obtención de hematíes en donantes, con gru-
Existen servicios de la Cruz Roja en Alemania que pos sanguíneos raros en los que es difícil encontrar
han implementado técnicas de NAT para VIH, VHB unidades de concentrado de hematíes compatibles
y VHC en donantes de sangre desde 1997. En (bien por procedimientos quirúrgicos programados
EE.UU., casi todos los bancos de sangre realizaban o para su criopreservación en previsión de futuras
NAT para detección de VIH y VHC desde 1999. En necesidades).
Colombia, se ha implementado en algunos bancos
Así mismo, se utiliza la aféresis de eritrocitos como
de sangre como el Hemocentro Distrital de Bogotá
procedimiento terapéutico, en pacientes con hiper-
D.C. desde el año 2005.
globulias sintomáticas, y en pacientes con anemias
Donaciones especiales: Aféresis sintomáticas secundarias a alteraciones en los he-
matíes (anemia de células falciformes, talasemias).
Plaquetoaféresis: Obtención de plaquetas suspen- Aféresis de granulocitos: Consiste en la obtención
didas en plasma o en plasma y solución conservan- de granulocitos para adquirir concentrados de los
te mediante un separador celular. mismos e infundirlos en pacientes neutropénicos
con infecciones severas que no responden a la tera-
En un periodo de 7 días no se pueden realizar más
pia antibiótica y antifúngica administrada.
de 2 procedimientos y no se pueden realizar más de
24 procedimientos anuales. Otros usos: se utiliza la aféresis de leucocitos (en
general) como procedimiento terapéutico con el fin
Uso: Consiste en la obtención de plaquetas de
de disminuir rápidamente la cifra circulante elevada
donante único que puede ser o no HLA-compatible
de glóbulos blancos (superior a 100x109/L) en el caso
con el receptor.
de leucemias agudas antes de iniciar el tratamiento
Por este sistema se obtienen un promedio de 6 uni- quimioterápico (con el fin de disminuir la severidad
dades estándar de un mismo donante y esto facilita del síndrome de lisis tumoral), o en el caso de leu-
la transfusión de plaquetas en pacientes con trom- cemias crónicas hiperleucocitósicas (para evitar los
bocitopenias. riesgos de la leucostasis cerebral o pulmonar).

MEDICINA TRANSFUSIONAL 55
Aféresis de células progenitoras: Consiste en la Presentación transfusional de
separación y obtención de las células mononuclea- los componentes sanguíneos
res de la sangre periférica (células CD-34+) que
tienen la capacidad de diferenciarse y regenerar la
médula ósea de un paciente sometido a un proceso A lo largo de la historia han existido y existen una
de quimio-radioterapia ablativa. Aunque se pueden gran cantidad de hemoderivados. El objeto del
obtener de donante, es más frecuente su obtención presente capítulo es analizar y describir los que se
del propio paciente al que con posterioridad se le encuentran actualmente en uso y disponibles en la
realiza un autotransplante de células progenitoras. gran mayoría de Bancos de Sangre, teniendo en
cuenta las distintas denominaciones que de forma
Fraccionamiento Primario esquemática reproducimos:.
de la Sangre
● Sangre total: es el componente sanguíneo obte-
nido a partir de un donante sano, mezclada con
El fraccionamiento primario de la sangre es la
anticoagulante, conservada en un contenedor
obtención de componentes a partir de las unidades
estéril y que no se ha fraccionado. Su principal
de sangre total, mediante métodos disponibles uso es como producto inicial para la preparación
en los bancos de sangre. Empleando técnicas de de otros componentes sanguíneos.
filtración, centrifugación y congelación es posible
obtener: ● Concentrado de Glóbulos Rojos (GRC): es el
componente sanguíneo obtenido al separar el
● Concentrados de hematíes plasma de la sangre total por centrifugación o
sedimentación en cualquier momento antes de la
● Plasma
fecha de caducidad.
● Crioprecipitados
● Concentrado de Glóbulos Rojos en solución
● Concentrados de plaquetas aditiva: es el componente sanguíneo preparado
por centrifugación de la sangre total, retirando la
Centrifugación sangre total mayor parte del plasma y añadiendo a los hema-
tíes una solución nutritiva apropiada.
La aplicación de una fuerza centrífuga a la sangre
● Concentrado de Glóbulos Rojos Pobres en
total, provoca la separación por gradiente de densi- Leucocitos (sin capa leucoplaquetaria) (GRC-
dades de los distintos elementos que la componen. PL- GPL): es el componente sanguíneo obtenido
Así los hematíes al ser los más pesados se sitúan al retirar de la sangre total la capa leucoplaque-
en la parte inferior de la bolsa, sobre estos se sitúan taria y la mayor parte del plasma.
los leucocitos y las plaquetas y en la parte superior
● Concentrado de Glóbulos Rojos Pobres en
el plasma. (Figura 1)
Leucocitos en solución Aditiva (GRCPL-
GPL): es el componente sanguíneo preparado
Unidad de Sangre Total Centrifugada por centrifugación de la sangre total, retirando
la mayor parte del plasma y de la capa leucopla-
quetaria y añadiendo a los hematíes una solución
nutritiva apropiada.
● Concentrado de Glóbulos Rojos Leucorreduci-
Plasma
lasma do o Leucodepletado (GRDL- GDL): es el com-
Leucocitos y plaquetas
buffy - coat
(buffy coat)
ponente sanguíneo obtenido tras la eliminación de
Hematíes
la mayor parte de los leucocitos del concentrado
de hematíes por filtración.
● Concentrado de Glóbulos Rojos lavados: es un
concentrado de hematíes lavados con solución isotó-
nica para eliminar prácticamente todo el plasma y la
Figura 1. Unidad de sangre total centrifugada.v mayor parte de las proteínas que contiene.

56 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Productos Sanguíneos

Donante
D

Venopunción

Plaquetaféresis
Plaqueta
laquetafé
f resis
fé Plasmaféresis
Plasmafé
f resis

Sangre total
otal

Glóbulos rojos

Componentes plasmáticos Derivados plasmáticos


ados plasmáti C tes de glóbulos rojos
Componentes ojos Componentes plaquetarios
Plasma fresco Albúmina Concentrado de glóbulos 1 unidad preparada a
congelado rojos partir de una unidad
Factores de de sangre total
Plasma líquido coagulación Suspensión de glóbulos
rojos (glóbulos rojos + “Pool” (de 4 - 6
Plasma congelado en Inmunoglobulinas solución aditiva) unidades donadas)
seco
Glóbulos rojos sin capa “Donante único”
Plasma depletado de leucocitaria ( ) unidad preparada por
crioprecipitado aferesis
Glóbulos rojos
Plasma inactivo (virus) leucodepletados

Crioprecipitado
Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 2. Productos sanguíneos.

● Concentrado de Glóbulos Rojos congelado: es ● Plasma: parte líquida de la sangre en la cual se


aquel concentrado de hematíes que se congela aña- encuentran suspendidos los elementos celulares.
diendo un agente crioprotector, que deberá elimi- El plasma puede separarse de la parte celular de la
narse antes de la transfusión. La congelación debe sangre para su utilización terapéutica como plasma
realizarse preferentemente antes de los siete días congelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de
postextracción de la donación, estos concentrados obtener crioprecipitado y plasma pobre en criopre-
serán almacenados a temperatura inferior a –65º C. cipitado para transfusión. Puede utilizarse para la
● Concentrado de Glóbulos Rojos obtenido por fabricación de medicamentos derivados de la san-
aféresis: hace referencia al método de extrac- gre y del plasma humanos, o bien para la prepa-
ción del concentrado de hematíes y sus carac- ración de plaquetas unitarias o en pool, leucorre-
terísticas dependerán de las soluciones aditivas, ducidas o no. Asimismo, puede ser utilizado para
del anticoagulante o de los métodos de procesa- la resuspensión de componentes eritrocitarios para
miento que se usen. exanguinotransfusión o la transfusión perinatal.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 57
● Plasma fresco congelado (PFC): componente suspendidos en plasma y obtenido mediante un
sanguíneo obtenido de donante único a partir de equipo de separación celular.
una unidad de sangre total o mediante aféresis,
Antes de realizar la descripción más detallada de los
tras la separación de los hematíes; debe conge-
hemocomponentes y hemoderivados vamos a co-
larse en un periodo de tiempo y a una tempera-
tura que aseguren un correcto mantenimiento de mentar puntos importantes sobre la leucoreducción.
los factores lábiles de coagulación.
● Crioprecipitado (CP): componente sanguíneo Leucorreducción
obtenido a partir del plasma fresco congelado
por descongelación y que contiene la fracción El presente capitulo es una recomendación del Ins-
crioglobulínica del plasma. tituto Nacional de Salud (INS) relacionada con la
leucorreducción de componentes sanguíneos (san-
● Plasma sobrenadante de crioprecipitado o
gre completa, eritrocitos y plaquetas, recolectados
pobre en factores: componente sanguíneo ob-
tenido tras la separación del crioprecipitado del de sangre total o por aféresis) y busca ilustrar a los
plasma; tiene reducidos los factores V, VIII y fi- médicos relacionados con el acto transfusional con
brinógeno. respecto a las características de los componentes
leucorreducidos, así como su utilidad clínica y limi-
● Derivado plasmático: proteína de plasma hu- taciones.
mano altamente depurada preparada con proce-
dimientos estándar de la industria farmacéutica. Los estándares internacionales requieren que el
número de leucocitos residuales en las unidades
● Concentrado de plaquetas unitario (estándar):
de eritrocitos leucorreducidas o de plaquetas leu-
componente sanguíneo que contiene la mayor
correducidas y recolectadas por aféresis sea:
parte de las plaquetas de una unidad de sangre
suspendidas en plasma u otras soluciones con- ● Unión Europea (UE): < 1 x 106/ unidad.
servantes. Puede obtenerse a partir de plasma
● Asociación Americana de Bancos de Sangre
rico en plaquetas o de capa leucoplaquetaria.
(AABB): < 5 x 106/ unidad.
● Concentrado de plaquetas de varias unidades
(pool): concentrado de plaquetas preparado a Para las plaquetas preparadas a partir de Plasma
partir de plaquetas unitarias o capas leucoplaque- Rico en Plaquetas (PRP) o “buffy coat” y posterior-
tarias procedentes de varias unidades de sangre mente sometidas a leucorreducción, los recuentos
total; en este caso el componente final cumplirá de leucocitos deben ser:
los requisitos mínimos correspondientes al nú-
mero de unidades que integren la mezcla. ● UE: < 1.6 x 105/ unidad.

● Concentrado de plaquetas obtenido por afé- ● AABB: < 8.3 x 105/ unidad.
resis: componente sanguíneo que contiene pla- La recomendación del INS para este caso son los
quetas suspendidas en plasma u otra solución parámetros de la UE.
conservante, obtenido a partir de donante único
mediante un equipo de separación celular.
● Concentrado de plaquetas criopreservadas:
es el concentrado de plaquetas que se congela
añadiendo un agente crioprotector; la congela-
ción debe realizarse en las 24 horas postextrac-
ción; la temperatura de almacenamiento será de
–80º C o inferior.
● Concentrado de granulocitos obtenido por
aféresis: es el componente sanguíneo que
contiene granulocitos en concentración elevada,

58 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Metodologías para la Tipos de Leucorreducción
leucorreducción
1. Leucorreducción Selectiva (LRS): se leucorre-
Se utilizan equipos de filtración que vienen conec- duce el hemocomponente seleccionado en in-
tados con las unidades de recolección o equipos dicaciones específicas de acuerdo con la clínica
de filtración por separado para diferentes compo- del paciente.
nentes:
2. Leucorreducción Universal (LRU): se realiza
1. Leucorreducción prealmacenamiento previo al almacenamiento e incluye todos los
▫ En el momento mismo de la donación de hemocomponentes preparados por el banco de
sangre. sangre.
▫ Antes de 72 horas después de la recolección.
En la leucorreducción selectiva (LRS) se usan filtros
2. Leucorreducción postalmacenamiento específicos para cada hemocomponente celular,
▫ Al pie de la cama del paciente previo a la un filtro diseñado para un hemocomponente no se
transfusión. puede utilizar con otro tipo de unidades.
▫ Los estudios realizados sugieren que la leuco- ● Los filtros de última generación remueven entre
rreducción prealmacenamiento es el método
(99.8% - 99.999%) de los leucocitos presentes
ideal (Tabla 2) pues además de permitir una
mayor leucorreducción, evita la liberación de en una unidad de eritrocitos o plaquetas.
citoquinas y demás productos de los leucocitos ● La actividad metabólica y la función de los eritro-
en conservación. citos y las plaquetas no parecen ser afectadas
por filtración.
Métodos para Disminuir los Leucocitos y su Eficacia
● La filtración puede ocasionar pérdida hasta del
Leucocitos Eficacia
Método Residuales 15% - 25% de las células.
% Log 10
No Leucorreducción 1,8 x 109 - 4,5 x 109 ● Si el sistema es abierto, porque se filtra el com-
2 x 107 - 1 x 109 80 – 90 2,0
ponente antes de la transfusión, se debe tener
Congelación
en cuenta que los eritrocitos filtrados son viables
Eliminar buffy-coat 5 x 108 - 1,2 x109 50 – 90 1,0
hasta 24 horas almacenados a 1 – 6 ºC.
Lavado 1 x 107 - 1 x 108 90 – 99,8 2,5
● Si se hace filtración prealmacenamiento, en un
Filtración 5 x 105 - 1 x 107 99,8 - 99,99 2,5 - 4,0
sistema cerrado y con conexiones estériles, la ex-
Postal macenamiento piración del hemocomponente no se modificará.
Filtración 5 x 104 - 5 x 106 99,98 – 99,999 3,5 - 5,0 ● Los estándares internacionales como el de la
Prealmacenacimento
Unión Europea requieren un recuento leucocitario
Tabla 2. Métodos para disminuir los leucocitos y su eficacia. residual inferior a 1 x 106/unidad. (Ver tabla 3)
La filtración previa al almacenamiento es la estrategia
más adecuada desde el punto de vista de la relación
beneficio-riesgo. La reducción precoz de los leucoci-
tos en las primeras 48 horas después de la extrac- Las técnicas de filtración de componen-
ción, ofrece una serie de ventajas tales como: tes sanguíneos son las de mayor uso en
la actualidad para la leucorreducción de
● Disminución de las reacciones transfusionales componentes sanguíneos, sin embargo,
febriles no hemóliticas (RFNH). existen métodos para preparar productos
con menos contenido leucocitario más no
● Disminución de la aloinmunización a antígenos leucorreducido, estos son los productos
HLA. denominados Pobres en Leucocitos (PL).
● Disminución en la transmisión de algunas infec-
ciones víricas (CMV, HTLV I-II).

MEDICINA TRANSFUSIONAL 59
● Para disminuir la probabilidad de rechazo del in-
Leucocitos Residuales por unidad (UE)
jerto en pacientes con anemia aplásica severa
Máximo conteo Mínimo volumen
Componente Sanguíneo con probabilidad de recibir trasplante alogénico
leucocitario residual terapéutico posfiltración
de células progenitoras hematopoyéticas.
Sangre completa 109 160mL de eritrocitos
● Para prevenir la aloinmunización en pacientes
Eritrocitos estándar 108
candidatos a trasplantes de órganos sólidos.
Eritrocitos lavados 107
● En la reducción de la inmunomodulación, que
Eritrocitos deglicerolados 106 – 107
puede llevar al incremento de riesgo de recurren-
Plasma fresco congelado 0,6 x 105 – 1,5 x 107 160mL de eritrocitos cia de neoplasias o de infecciones bacterianas
Plaquetas aféresis 108 – 109 postoperatorias. Este es un punto muy discutido;
existe una gran cantidad de estudios con respec-
Plaquetas unitarias 107
to al síndrome de inmunomodulación asociada a
Plaquetas obtenidas a
<0,5 x 108 la transfusión (TRIM) en el que se considera a
partir de Buffy coat
las transfusiones alogénicas como causa del au-
Pool Plaquetas
Expiración en 4 horas
mento de morbimortalidad de los pacientes. (tema
leucorreducidas <1 x 106
(filtro 3 generación) (sistema abierto) que se abordará en el siguiente capítulo).
Plaquetas unitarias
<1,6 x 105 5 x 1010
leucorreducidas
Componentes eritrocitarios
Plaquetas aféresis
<1 x 106 3 x 1011
leucorreducidas
(filtro 3 generación) A. Sangre completa o Total
Eritrocitos leucorreducidos <1 x 106
(filtro 3 generación)
• Descripción y Preparación
Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproxi-
Tabla 3. Leucocitos residuales por unidad (UE).
madamente 450 mL de sangre entera y 63 ml de an-
ticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que varía
Indicación de Hemocomponentes
entre 34-44% (en función del donante). Contiene
Leucorreducidos plasma, eritrocitos, glóbulos blancos, plaquetas y pro-
teínas plasmáticas.
Además de las ventajas que ya hemos mencionado
del uso de hemocomponentes leucorreducidos se La sangre completa no es estéril por lo que es
recomienda utilizarlos: capaz de transmitir cualquier agente presente en
las células o plasma que no ha sido detectado en el
● Cuando el paciente ha presentado 2 o más RFNH tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles.
consecutivas.
• Suministro
● En aquellos pacientes que necesiten soporte
En la actualidad la SC no está disponible regularmente
transfusional a largo plazo, aunque no hayan ex-
en los Bancos de Sangre proveedores, y se utiliza para
perimentado RFNH:
las donaciones autólogas en los programas de auto-
▫ Pacientes con beta-talasemia mayor. transfusión de los Bancos de Sangre hospitalarios.
▫ Anemia aplásica crónica. • Almacenamiento y caducidad
▫ Mielodisplasia. En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que
tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y
▫ Drepanocitosis. sonoros, para advertir las fluctuaciones de la tempe-
▫ Anemia de la insuficiencia renal crónica. ratura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C.
La caducidad es de 35 días tras su obtención.
▫ Hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Efectos del almacenamiento en la sangre total
● Para prevenir la aloinmunización y refractariedad
plaquetaria en pacientes que, debido a su enferme- ▫ Reducción del pH (la sangre se torna más ácida)
dad de base (Enf. Oncohematológicas), requieren ▫ Alza en la concentración del potasio en el plas-
del soporte transfusional sostenido con sangre. ma (K+ extracelular)

60 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Producción de Sangre Total ▫Exanguinotransfusión.
▫En los programas de autotransfusión en ci-
Sangre
rugía programada, previo depósito.
▫La sangre total puede ser adecuada para ser
transfundida en muchas situaciones clínicas,
Total tales como reemplazo en la pérdida sanguí-
Donante nea aguda donde también hay hipovolemia.
Sin embargo, la separación de la sangre total
en sus componentes constituyentes glóbulos
rojos, plaquetas y plasma, se practica amplia-
Positiva Negativa mente para cuando se requieran componen-
tes específicos.
Descartar Tamización para Clasificación
infecciones ABO y Rh D ▫Actualmente existen algunos estudios rela-
cionados con el uso de Sangre Fresca Total
(uso entre 6 y 8 horas post-recolección) en
neonatología, cirugía ortopédica, urgencias,
etc. Con éxito relativo p or que se tienen todos
los componentes sin pérdida de actividad, la
desventaja está relacionada con la disponibili-
dad del componente (SFT) porque el donante
Refrigeración Refrigeradora Pruebas de
de cuarentena banco de sangre compatibilidad Paciente debe estar previamente estudiado o se debe
realizar las pruebas serológicas dentro de las
Figura 3. Producción de sangre total. 6 horas después de la recolección.

▫ Reducción progresiva del contenido de 2,3 difos- • Contraindicaciones


foglicerato (2,3 DFG) en los glóbulos rojos lo que ▫ Hipovolemias sin déficit de masa globular eri-
pueda reducir la liberación de oxígeno a nivel ti- trocitaria, que pueden ser corregidas con solu-
sular hasta que el 2,3 DFG se restaure. ciones coloides o cristaloides.

▫ Pérdida de la función plaquetaria en la sangre • Administración


Deben administrarse a través de un equipo de in-
total dentro de las 48 horas de la donación.
fusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras)
▫ Reducción del Factor VIII a 10–20% de lo normal que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas
dentro de las 48 horas de la donación. Los facto- y posibles detritus celulares producidos durante su
res de coagulación VII y IX permanecen relativa- almacenamiento. Nunca debe agregarse medica-
mente estables durante el almacenamiento. mentos a la unidad de sangre.
• Indicaciones • Efectos terapéuticos
▫ Restaurar la capacidad de transportar él oxi- En condiciones normales una unidad de SC aumenta
geno a los tejidos, al aumentar el número de el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/
hematíes circulantes, además de proporcionar dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas
proteínas y factores de la coagulación. pérdidas sanguíneas.

▫ Está indicado en pacientes hipovolémicos con Muchos países no tienen las instalaciones para la
anemia sintomática. Se ha comprobado que preparación de componentes y la sangre total continua
pacientes sin complicaciones hemorrágicas siendo el producto más usado en la mayoría de los
pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL países en vías de desarrollo. El uso de la sangre total
sin complicaciones; no obstante, pacientes con podría ser la forma más segura y sostenible para cubrir
insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes la mayoría de los requerimientos para transfusiones
quemados, pueden necesitar soporte transfu- urgentes. Sin embargo, donde los recursos están
sional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina disponibles, el uso de los componentes sanguíneos
o 30% de hematocrito. ofrece ciertas ventajas.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 61
B. Concentrado de Hematíes Concentrados de Glóbulos Rojos

Los concentrado de hematíes (CH), (también cono-


cidos como concentrados de glóbulos rojos (GRC),
glóbulos rojos empacados, concentrado de eritroci-
tos (CE), glóbulos rojos concentrados o sangre re-
ducida de plasma) tienen las siguientes caracterís- Sangre total
ticas:
Centrifugado
• Descripción y Preparación
Una unidad de CH Se prepara por centrifugación y/o
sedimentación permitiendo que la sangre se separe
Plasma
por gravedad a través de la noche en un refrigerador transferido

a temperatura de +2°C a +6°C o centrifugando la bol-


sa de sangre en una centrifuga refrigerada especial. Solución
aditiva

Una unidad de concentrado de hematíes (CH) Glóbulos


rojos
contiene aproximadamente unos 180 ml (rango Plasma Solución
aditiva
entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de solu-
ción preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol®), Figura 5. Concentrados de glóbulos rojos.

CPDA-1 o SAG-MANITOL y aproximadamente 30


Los concentrados de Hematíes en suspensión se
ml (rango entre 10-50 ml) de plasma, en el que
preparan centrifugando la sangre en una centrifu-
pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfo-
ga refrigerada especial, que es sometida a posterior
citos y granulocitos, que si bien no son funcionales,
separación del anticoagulante, de la capa lecuopla-
pueden inmunizar a los pacientes y provocar reac-
quetaria y plasmática, y resuspendida en solucio-
ciones transfusionales. El promedio del volumen to-
nes aditivas como AS-1 (Adsol®), AS-3 (Nutricel®)
tal de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre
o AS-5 (Optisol®), que contienen sodio, dextrosa,
270-350 ml). Su hematocrito varía entre 52-80%.
adenina y manitol, que favorecen la supervivencia
(Figura 4)
del eritrocito, y que prolongan su caducidad hasta
42 días, conservados entre 1º y 6º C. (Figura 5)
Concentrados de Glóbulos Rojos
• Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que
Sangre total tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y
sonoros, para advertir las fluctuaciones de la tem-
peratura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º
C. La caducidad viene determinada por la solución
anticoagulante-aditiva utilizada, variando entre 21 y
42 días. (Tabla 4)

• Suministro
En nuestro medio se utiliza con mayor frecuencia
Centrifugado
AS-1 (Adsol®), y AS-5 (Optisol®) como agente
anticoagulante conservante.

• Indicaciones
Plasma ▫ Restaurar la capacidad de transportar él oxi-
geno a los tejidos, al aumentar el número de
Glóbulos
rojos hematíes circulantes.

Plasma Recolectado ▫ Está indicado en pacientes hipovolémicos o


normovolémicos con anemia sintomática. Se
Figura 4. Concentrados de glóbulos rojos.
ha comprobado que pacientes sin complica-
ciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglo-

62 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


binas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no En condiciones ideales, los concentrados de hema-
obstante pacientes con insuficiencia cardiaca tíes deben administrarse sin demora, si la transfu-
y/o respiratoria, grandes quemados, pueden sión no puede iniciarse en menos de 30 minutos,
necesitar soporte transfusional por debajo de la unidad de sangre debe volver al servicio trans-
10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. fusional o banco de sangre para su almacenamien-
to apropiado conservando su cadena de frío. Si las
• Contraindicaciones
unidades devueltas al servicio de transfusión o ban-
▫ Anemias que pueden ser tratadas farmaco-
co de sangre tienen compromiso en su esterilidad o
lógicamente, mediante la administración de sobrepasaron por más de 30 minutos temperaturas
hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropo- mayores a 10ºC o más, no son aptas para ser trans-
yetina. fundidas y deben descartarse. El tiempo de duración
▫ Anemias sin tratamiento específico, pero asin- máxima de transfusión de una unidad de glóbulos
tomáticas. rojos es de cuatro horas, sin embargo, en la mayoría
de las transfusiones la unidad se transfunde comple-
▫ Hipovolemias sin déficit de masa globular eri- ta en menos de dos horas.
trocitaria, que pueden ser corregidas con solu-
ciones coloides o cristaloides.

• Administración El ritmo de administración debe ser inicial-


mente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto)
Deben administrarse a través de un equipo de in- durante los primeros 15 minutos, con el
fusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) fin de supervisar la aparición de cualquier
que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas reacción transfusional; pasados éstos, se
y posibles detritus celulares producidos durante su puede incrementar el ritmo de la misma,
teniendo en cuenta que una unidad de CH
almacenamiento. debe ser administrada en un plazo inferior a
4 horas.

Características de los Componentes Eritrocitarios Preparados a Partir de


una Donación de Sangre Total
Concentrado de glóbulos rojos/ Suspensión de glóbulos
Composición Sangre Total
glóbulos rojos empacados rojos en solución aditiva

Sangre 400 – 5000 ml 220 – 340 ml 280 – 420 ml

Solución anticoagulante 63 ml Mínimo 0

Se deja una pequeña cantidad de


plasma para mejorar la viscosidad
Solución aditiva 100 ml
más los beneficios de la solución
aditiva

Hemoglobina Mínimo 45 g Mínimo 45 g Mínimo 45 g

Plasma 200 – 300 ml 50 - 70 ml 10 – 20 ml (o menos)

Glóbulos rojos 120 – 250 ml 120 – 250 ml


120 – 250 ml
empacados: ml

Hematocrito: % 45 – 55 % 55 – 75% 50 - 70 %

Periodo máximo de 42 días: CFDA + solución


21 días: ACD, CFD 21 días: CFD
almacenamiento entre aditiva eritrocitano
35 días: CFDA 35 días: CFDA
+2°C a +6°C (ej. SAG-M. ADSOL)

Tabla 4. Características de los componentes eritrocitarios preparados a partir de una donación de sangre total.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 63
Si el sistema es abierto porque se filtra el compo-
nente antes de la transfusión se debe tener en cuen-
En los pacientes adultos normovolémicos, ta que los eritrocitos filtrados son viables hasta 24
puede ser valorado realizando un control de
la cifra de Hb/hematocrito a partir de los 15 horas almacenados a 1 – 6 ºC.
minutos de finalizar la transfusión.
• Indicaciones
Además de las indicaciones descritas para concen-
• Efectos terapéuticos trado de hematíes, el CHLF se recomienda:
En condiciones normales una unidad de CH aumenta
el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina del ▫ Porque minimiza la inmunización por glóbulos
paciente en 1 g/dL (1,4 g/dL en una mujer de 50 kg blancos en pacientes que reciben transfusiones
y 0,7 g/dL en un hombre de 90 kg) o en 3 puntos el a repetición. Para lograrlo, todos los componen-
porcentaje del hematocrito. tes sanguíneos administrados al paciente deben
ser leucodepletados.
C. Concentrado de Hematíes ▫ Porque reduce el riesgo de la transmisión de
Leucorreducido (Leucodepletado) CMV en situaciones especiales.
por Filtración
▫ En pacientes que han experimentado dos o más
reacciones febriles previas a la transfusión por
• Descripción y Preparación
glóbulos rojos (ver indicaciones de leucorre-
Una unidad de concentrado de hematíes leucorredu-
ducción).
cido por filtración (CHLF) contiene aproximadamen-
te entre 240 y 340 ml, con un hematocrito del 80%. • Contraindicaciones
Una unidad de CHLF se obtiene de la donación de Además de tener en cuenta lo descrito para
una (1) unidad de sangre, que es sometida a cen- concentrado de hematíes es importante saber que
trifugación y/o sedimentación, posterior separación el CHLF:
del anticoagulante, de la capa leuco-plaquetaria y
▫ No previene la enfermedad de injerto-versus-
plasmática, y sometida a leucorreducción por filtra- huésped aunque puede mejorar, para este
ción. Tras la filtración, el producto contiene menos propósito los componentes sanguíneos deben
de 5 x 106 leucocitos por unidad y un 85% o más de ser irradiados en donde existan facilidades
los hematíes originales que se encontraban presen- disponibles (dosis de radiación: 25–30 Gy).
tes en la bolsa de donación.
▫ No evita el daño pulmonar asociado a la trans-
• Suministro fusión (TRALI).
La tendencia es a usar con mayor frecuencia he- • Administración y los Efectos terapéuticos
mocomponentes leucorreducidos (leucorreducción Son iguales a los comentados para concentrado de
universal). En nuestro medio es más común el uso hematíes.
de filtros al pie de la cama del paciente, aunque los
bancos de sangre proveedores están en la capaci- Componentes plaquetarios
dad de suministrar los hemocomponentes según los
requerimientos de los servicios de transfusión.
A. Concentrados de plaquetas
• Almacenamiento y caducidad (preparados a partir de donaciones
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen de sangre total)
adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros
para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que • Descripción y Preparación
debe estar comprendida entre 1 y 6º C. Una unidad de concentrado de plaquetas (CP)
o unidad estándar de plaquetas, se obtiene tras
La caducidad viene determinada por la solución
centrifugación suave de una unidad de donación de
anticoagulante aditiva utilizada, variando entre 35 y sangre, para separar los hematíes del plasma rico
42 días. Si se hace filtración prealmacenamiento, en en plaquetas; una segunda centrifugación, a mayor
un sistema cerrado y con conexiones estériles, la número de revoluciones, se utiliza para concentrar
expiración del hemocomponente no se modificará. las plaquetas y resuspenderlas en unos 60 mL de

64 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


plasma, manteniendo un pH sobre 6 a lo largo de su • Dosificación
almacenamiento. Para un adulto, la dosis habitual de concentrados de
plaquetas individuales es de 1 concentrado por cada
Cada unidad de CP contiene aproximadamente 10 kg de peso. Es decir, un adulto requiere entre
5.5x1010 plaquetas, entre 0.1-0.4x109 linfocitos, y
5 y 7 unidades, lo que corresponde en la práctica
cantidades pequeñas de hematíes y granulocitos en
a una unidad de plaquetoaféresis o a una unidad
función de la técnica utilizada.
mezcla de 4 a 6 unidades, siempre con contenidos
Normalmente, las unidades de CP se agrupan en superiores a 2,5 x1011 plaquetas.
“pool” de 4 o 6 unidades procurando que sean del
mismo grupo sanguíneo y factor Rh, indicando la En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidad
fecha de agrupación y la de caducidad. de concentrado de plaquetas individual por cada 5
kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso.
• Almacenamiento y caducidad
El CP se almacena en agitación suave y continua • Administración
a temperatura ambiente 20-24ºC, hasta por 5 días ▫ Deben administrarse a través de un equipo de
en bolsas especiales para plaquetas. En algunos infusión con filtro incorporado (entre 170-260
centros usan bolsas plásticas comunes que limitan micras) que impida el paso de fibrina, proteí-
el almacenamiento a 72 horas, mientras que en
nas coaguladas y posibles detritus celulares
otros se pueden conservar hasta 7 días si se
producidos durante su almacenamiento.
combinan con un sistema de detección o reducción
de contaminación bacteriana. ▫ No está indicado el uso de filtro de microagre-
gados.
No deben salir del Banco de Sangre hasta el
momento de su administración. ▫ No deben ser refrigerados antes de la infusión
ya que esto reduce la función plaquetaria.
• Indicaciones
▫ Pacientes con sangrado activo que presentan ▫ Después de combinarlos en una sola unidad
trombocitopenia y/o alteraciones funcionales (pool), los concentrados plaquetarios deben
de las plaquetas.
ser infundidos lo más pronto posible, general-
▫ Como profilaxis en pacientes con aplasia me- mente dentro de las 4 horas, por el riesgo de
dular primaria ó secundaria a la quimioterapia, proliferación bacteriana.
que presentan cifras de plaquetas inferiores a
20.000μL. ▫ Si las unidades pool son combinadas en má-
quinas especiales con conectores estériles la
• Contraindicaciones
▫ En situaciones clínicas rutinarias donde la fun- fecha de vencimiento es hasta de 5 días.
ción plaquetaria es normal, y estas se encuen- ▫ Los concentrados plaquetarios deben ser in-
tran por encima de 100.000μL.
fundidos en 20 minutos.
▫ En pacientes con destrucción rápida de pla-
quetas, a no ser que el cuadro hemorrágico sea ▫ Los concentrados plaquetarios preparados de
grave y ponga en peligro la vida del paciente. donantes Rh D positivos no deben ser admi-
No está indicada en: nistrados a pacientes mujeres Rh D negativas
▫ Púrpura trombocitopénica idiopática auto- en edad fértil.
inmune (PTI) ▫ Los concentrados plaquetarios que son ABO
▫ Púrpura trombocitopénica trombótica compatibles deben ser empleados siempre
(PTT) que sea posible.
▫ Coagulación intravascular diseminada no • Efectos terapéuticos
tratada (CID) En condiciones normales una unidad de CP aumenta
▫ Trombocitopenia asociada a la septicemia, la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto
hasta que el tratamiento sea iniciado o en de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión
casos de hiperesplenismo. de plaquetas es pasajero (entre 1 y 3 días) y su
▫ Púrpura postransfusional duración va a depender de distintos factores.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 65
El incremento será menor si hay: El contenido plaquetario, volumen de plasma y con-
taminación leucocitaria depende del procedimiento
▫ Esplenomegalia de recolección.
▫ Coagulación intravascular diseminada
• Suministro
▫ Septicemia Es un procedimiento que toma fuerza en nuestro
▫ Aloinmunización previa (refractariedad pla- medio. Los Bancos de Sangre proveedores y Hos-
quetaria) pitalarios disponen de máquinas de aféresis, pero
la oportunidad y suficiencia en ocasiones es defi-
En condiciones normales, la transfusión a un
ciente.
adulto de una dosis terapéutica de plaquetas
obtenida de donaciones de sangre total o bien • Almacenamiento y caducidad
por plaquetoaféresis, causa un aumento en Se almacena en agitación suave y continua a tem-
el recuento de unas 30 a 50 x109/L plaquetas
que puede ser valorado realizando un recuento peratura ambiente 20-24º C, con una caducidad de
plaquetario entre 10 y 60 minutos después de cinco días después de su preparación y obtención.
finalizar la transfusión.
Actualmente en algunos centros, pueden conservar-
se hasta 7 días si se combina con un sistema de de-
El rendimiento de la transfusión de plaquetas puede tección o reducción de contaminación bacteriana.
calcularse de forma más exacta (útil para definir
la refractariedad a las transfusiones) mediante el Las plaquetas no deben salir del Banco de Sangre
cálculo del incremento corregido del recuento (ICR): hasta el momento de su administración.

• Indicaciones
ICR = (Recuento post transfusión – ▫ Pacientes con sangrado activo que presentan
Recuento pre transfusión)(x109/L) x trombocitopenia y/o alteraciones funcionales
Superficie corporal (en m2) / Plaquetas de las plaquetas.
transfundidas (x1011).
▫ Como profilaxis en pacientes con aplasia me-
dular primaria ó secundaria a la quimioterapia,
Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusión que presentan cifras de plaquetas inferiores a
de un concentrado de plaquetas de obtención 20.000μL.
reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109/L ó
a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el paciente ▫ El CPQA está formalmente indicado en pa-
se considerará refractario a las transfusiones de cientes refractarios a las transfusiones de pla-
plaquetas. quetas, sobre todo si el donante es HLA com-
patible.
B. Concentrado de plaquetas de • Administración
donante único (Aféresis) Igual que las plaquetas recuperadas, pero la com-
patibilidad ABO es más importante; altos títulos de
• Descripción y Preparación A o B en el plasma del donante usados para sus-
Una unidad de concentrado de plaquetas de afére- pender las plaquetas, puede causar hemólisis de los
sis (CPQA) es un componente obtenido de un solo glóbulos rojos del receptor.
donante, a través de un proceso de dos a tres ho-
ras de duración, mediante un separador de células Un concentrado plaquetario recolectado de un
donante único por aféresis usualmente equivale a
automático, en el que se separan las plaquetas del
una dosis terapéutica.
resto de los componentes celulares sanguíneos por
centrifugación, siendo recogidas en una bolsa con • Efectos terapéuticos
plasma del donante y devolviendo al mismo los de- En condiciones normales, una unidad de CPQA
más componentes sanguíneos. aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/
mL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de
Una unidad de CPQA contiene normalmente mas la transfusión de plaquetas es pasajero (entre 1 y
de 3x1011 plaquetas, en un volumen que varía entre 3 días) y su duración va a depender de distintos
200-400 mL; con aproximadamente 1-3x109 linfoci- factores como la presencia de infección, fiebre,
tos y escasos hematíes. esplenomegalia, aloinmunización previa, etc.

66 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Hemoderivados plasmáticos La Vida Media de los Factores de la Coagulación
Contenidos en el PFC
A. Plasma fresco congelado Factor Vida Media Factor Vida Media

• Descripción y Preparación Fibrinógeno 72 -120 horas Factor XI 60 - 80 horas


Una unidad de plasma fresco congelado (PFC)
se obtiene tras la centrifugación y separación de Factor II 72 horas Factor XII 40 - 50 horas
los hematíes de una unidad de sangre donada, y
Factor V 12 horas Factor XIII 16 - 24 horas
posteriormente una nueva centrifugación separa las
plaquetas del plasma, siendo éste depositado en Factor VII 2 - 5 horas Antitrombina III 45 - 60 horas
una bolsa para su congelación, que debe realizarse
Factor VIII 8 - 12 horas Proteína S 12 - 22 horas
dentro de las 6-8 horas posteriores a su donación.
Factor IX 24 horas Proteína C 10 - 12 horas
Una unidad de PFC contiene todos los factores de
la coagulación estables y lábiles a razón de 1 UI Factor X 24 - 40 horas Fibronectina 24 - 72 horas
por cada mL y proteínas presentes en el plasma
original (Tabla 5). No contiene ni hematíes, ni Tabla 5. La vida media de los factores de la coagulación contenidos
plaquetas, ni leucocitos. Su volumen aproximado es en el PFC.

de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible


con los hematíes del receptor, no importando la • Indicaciones
Las indicaciones de utilización del PFC son muy
compatibilidad Rh.
LIMITADAS, y perfectamente establecidas. La ob-
En algunos Países como España, la legislación servación estricta de estas indicaciones permitirá
establece que el PFC se ha de transfundir tras evitar exponer a los pacientes a riesgos innecesa-
haberle aplicado alguna medida que aumente su rios. Siempre que sea posible deberán utilizarse al-
perfil de seguridad y se adecúe a criterios de eficacia ternativas que no conlleven riesgo de transmisión
demostrada. Entre las medidas que contempla la de enfermedades infecciosas.
norma se encuentra el “cuarentenar” el plasma
De forma general el PFC está indicado en: pacien-
durante un período de varios meses hasta que el
tes con hemorragia activa o pacientes que deban ser
donante realiza una nueva donación. La negatividad
sometidos a intervenciones quirúrgicas con déficit de
para los marcadores infecciosos en esta nueva múltiples factores de coagulación (hemorragias gra-
donación permite la liberación y transfusión de ves, exanguinotransfusión, CID), pacientes con défi-
la unidad anterior cuarentenada. Otras medidas cits congénitos para los que no existe concentrado
recogidas en la normativa son el tratar el plasma purificado e inactivado disponible (principalmente el
con técnicas de inactivación viral debidamente factor V), y en pacientes con púrpura trombótica trom-
autorizadas como la atenuación de patógenos bocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico.
mediante el azul de metileno o solvente detergente.
(Ver Métodos de Inactivación) 1. Indicaciones en las que su uso está establecido
y su eficacia demostrada:
El PFC es la fuente fundamental de obtención de ▫ Púrpura trombótica trombocitopénica
derivados plasmáticos: concentrados de factores de
▫ Púrpura fulminante del recién nacido, secun-
la coagulación, albúmina, inmunoglobulinas, etc. La
daria a deficiencia congénita de la Proteína C
mayoría del plasma obtenido de las donaciones es
o Proteína S, siempre que no se disponga de
utilizado con este fin. concentrados específicos de esos factores.
• Almacenamiento y caducidad ▫ Exanguinotransfusión en neonatos para re-
Se almacena a temperatura superior a –18º C, constituir el concentrado de hematíes cuando
con una caducidad de un año después de su no se disponga de sangre total.
preparación-obtención. Una vez descongelado,
2. Indicaciones en las que su uso está condicio-
debe administrarse rápidamente (dentro de las
nado a la existencia de una hemorragia grave y
6 horas post-descongelación) para obtener los
alteraciones de las pruebas de coagulación:
mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C. ▫ En pacientes que reciben transfusión masiva.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 67
▫ Trasplante hepático. ▫ Prevención de hemorragia intraventricular del
▫ Reposición de los factores de la coagulación en recién nacido prematuro.
las deficiencias congénitas cuando no existan ▫ Como aporte de inmunoglobulinas.
concentrados de factores específicos.
▫ Uso profiláctico en pacientes diagnosticados
▫ Situaciones clínicas con déficit de vitamina K
de hepatopatía crónica con alteración de las
que no permitan esperar la respuesta a la admi-
nistración de vitamina K endovenosa o no res- pruebas de coagulación, que van a ser some-
pondan adecuadamente a ésta (malabsorción, tidos a procedimientos invasivos menores.
enfermedad hemorrágica del recién nacido, ▫ En pacientes con hepatopatía crónica e insu-
etc.).
ficiencia hepatocelular avanzada en fase ter-
▫ Neutralización inmediata del efecto de los anti- minal.
coagulantes orales.
▫ El PFC no debe utilizarse como aporte nutri-
▫ Hemorragias secundarias a tratamientos trom- cional o para la corrección de hipoproteine-
bolíticos. mia, ni en alimentación parenteral prolongada
▫ Coagulación intravascular diseminada aguda. o inespecíficamente en el paciente séptico.
Tampoco debe utilizarse como aporte de com-
▫ Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.
ponentes del complemento, ni como aporte de
▫ En pacientes con insuficiencia hepatocelular factores de coagulación en el recambio plas-
grave y hemorragia microvascular difusa o he- mático, excepto lo aclarado anteriormente.
morragia localizada con riesgo vital.
▫ Corrección del efecto anticoagulante de la he-
▫ Reposición de los factores plasmáticos de la
parina.
coagulación deplecionados durante el recambio
plasmático cuando se haya utilizado albúmina ▫ Reposición del volumen en las sangrías del re-
como solución de recambio. cién nacido con policitemia.
3. Indicaciones en ausencia de clínica pero con ▫ Ajuste del hematocrito de los concentrados de
alteración de las pruebas de coagulación: hematíes que van a ser transfundidos a los re-
▫ En pacientes con déficits congénitos de la cién nacidos.
coagulación, cuando no existan concentrados
de factores específicos, ante la eventualidad • Dosificación
de una actuación agresiva, procedimientos in- La dosis de plasma depende de la causa y del esta-
vasivos y/o traumáticos. do del paciente. Tanto para pacientes adultos como
▫ En pacientes sometidos a anticoagulación oral pediátricos, la dosis habitual para la restauración de
que precisen cirugía inminente y, por consi- factores es de 10-20 ml / Kg de peso. Con esta dosis
guiente, no se pueda esperar el tiempo nece- aumentaría el nivel de los factores de coagulación
sario para la corrección de la hemostasia con en un 20% aproximadamente, inmediatamente tras
vitamina K endovenosa (6-8h). la infusión. Es importante la evaluación y monitori-
4. Situaciones en las que su uso no zación postransfusional del paciente mediante prue-
está indicado: bas como el tiempo de protrombina y el tiempo de la
▫ Todas aquellas que puedan resolverse con tromboplastina parcial activado.
terapéuticas alternativas o coadyuvantes (an-
tifibrinolíticos, DDAVP, concentrados específi- • Administración
cos). Antes de usarse debe descongelarse en agua entre
30°C a 37°C (en un baño María o calor seco) en
▫ Como expansor de volumen o para recupera-
un tiempo aproximado de 30 minutos. Temperaturas
ción o mantenimiento de presión oncótica y/o
mayores destruirán los factores de coagulación y las
arterial.
proteínas.
▫ Como integrante de esquemas de reposición
predeterminados (por ejemplo: 1 unidad de El plasma debe ser transfundido inmediatamente
PFC por cada 2 ó 3 de CH). una vez descongelado, o conservado a 1 a 6ºC du-

68 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


rante no más de 24h, procurando que sea transfun- • Indicaciones
dido antes de las 6 horas, para garantizar el aporte ▫ Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de
correcto de los factores de coagulación lábiles. Von Willebrand, como terapia de segunda lí-
nea cuando no se dispone de ningún concen-
Deben administrarse a través de un equipo de infu- trado de Factor VIII.
sión con filtro incorporado (entre 170-200 micras).
▫ Pacientes diagnosticados de hipofibrinoge-
No está indicado el uso de filtro de microagregados.
nemia congénita o adquirida, con niveles de
El ritmo de administración debe ser inicialmente fibrinógeno <100 mg/dL, y que presentan pro-
lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minu- blemas hemorrágicos, o van a ser sometidos a
tos, con el fin de supervisar la aparición de cual- procesos quirúrgicos invasivos.
quier reacción transfusional, siendo frecuentes las ▫ Pacientes con uremia y sangrado activo, in-
reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede in- sensibles a otros tratamientos incluyendo la
crementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e diálisis, estrógenos y desmopresina.
infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior
▫ Síndrome de Kasabach-Merritt asociado con
a las 4 horas.
coagulación intravascular diseminada.

B. Crioprecipitados • Contraindicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von
• Descripción y Preparación Willebrand, déficit de Factor XIII y/o fibronectina,
El crioprecipitado (CR) es un concentrado de proteí- cuando se dispone de los concentrados de dichos
nas plasmáticas de alto peso molecular que precipi- factores adecuados.
tan en frío rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII,
fibronectina y factor vW (Factor Von Willebrand). Se • Administración
obtiene mediante la descongelación de una unidad Una unidad de CR se descongela a temperatura
de PFC a 4° C, tras lo cual se centrifuga para sedi- controlada de 30 a 37º C (baño María o calor seco),
mentar el precipitado. Tras eliminar el sobrenadante, en un periodo de 10 minutos en el Banco de Sangre.
el sedimento con 15 a 20 mL de plasma se vuelve a
congelar, y se conserva a temperaturas inferiores a Una vez descongelado, debe mantenerse a tempe-
–25° C hasta 24 meses. ratura ambiente hasta su transfusión. En el caso de
que haya sido abierto el circuito, debe transfundirse
Una unidad de crioprecipitado contiene aproximada- antes de transcurridas 6 horas desde su apertura
mente:
Aunque no es necesario, se prefiere que las unida-
▫ Fibrinógeno: 180-250 mg. des sean ABO compatibles, no importando la com-
▫ Factor VIII (VIII:C): 80-160 UI patibilidad Rh.

▫ Factor Von Willebrand: 40-70% del plasma Algunos protocolos aconsejan resuspender las uni-
original del donante. dades de CR con 10-15 mL de suero salino fisioló-
▫ Factor XIII: entre un 20-30% del plasma gico, para asegurar la total administración del pro-
original ducto. Pueden administrarse de unidad en unidad,
o realizar un “pool” de las mismas a través de un
▫ Fibronectina.
equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-
• Almacenamiento y caducidad 200 micras). No está indicado el uso de filtro de mi-
Se almacena a temperatura superior a –25º C, con croagregados.
una caducidad de un año después de su prepara-
ción-obtención. Una vez descongelado, debe admi- El ritmo de administración debe ser inicialmente
nistrarse rápidamente (dentro de las 4 horas post- lento de 2-3 mL/minuto durante los primeros minu-
descongelación) para obtener los mayores efectos; tos, con el fin de supervisar la aparición de cual-
no obstante puede almacenarse durante un máximo quier reacción transfusional, siendo frecuentes las
de 24 horas entre 1-6º C. reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede in-

MEDICINA TRANSFUSIONAL 69
crementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e La albúmina se prepara mediante la precipitación
infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior con alcohol de plasma humano y posteriormente es
a las 2 horas. sometida a pasteurización durante 10 horas a 60ºC
para la inactivación viral.
• Efectos terapéuticos
Es el derivado plasmático más seguro desde el
Van a depender de la cantidad de unidades admi-
punto de vista de la transmisión de enfermedades
nistradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar
infecciosas conocidas, con la excepción,
con su administración:
probablemente, del parvovirus B19.
Si se utilizó con fuente de fibrinógeno, 10 unidades De acuerdo con la Farmacopea Europea, estos
deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un pacien- productos estériles deben contener al menos un
te de 70 Kg. 95% de albúmina, siendo el resto globulinas y otras
proteínas.
Si se utilizó como aporte de Factor VIII, hay que
evaluar el aumento deseado del nivel del factor en Su contenido en electrolitos es de aproximadamente
función del peso del paciente, de la severidad de la 145 mmol/L para el sodio, y de menos de 2 mmol/L
deficiencia y la magnitud del problema hemorrágico. para el potasio. Los preparados tienen generalmente
una concentración del 5% (isooncóticos) o del 20%
C. Derivados Plasmáticos (hiperoncóticos).

El término de derivados plasmáticos hace referen- • Suministro


cia a una serie de productos obtenidos a partir de La ALBH es fabricada por compañías farmacéuticas.
plasma humano. Son preparados en plantas fraccio- Se dispone de los siguientes preparados
nadoras industriales a partir de mezclas de plasma comerciales: Albúmina Humana Grifols®, Albúmina
provenientes de entre 5.000 a 10.000 donantes si- Humana Behring® y Albúmina Humana Berna®.
guiendo el método desarrollado por Cohn.
▫ Las formas de presentación son soluciones:
Los productos finales se presentan como productos
farmacéuticos, en forma líquida o liofilizada tras ser ▫ Albúmina 5%: contiene 50 mg/ml de albúmina
sometidos a procesos físicos y/o químicos de inac- ▫ Albúmina 20%: contiene 200 mg/ml de albú-
tivación viral. mina
1. Albúmina humana ▫ Albúmina 25%: contiene 250 mg/ml de albú-
mina
• Descripción y Preparación
La albúmina humana (ALBH) es una proteína ▫ Solución estable de proteínas plasmáticas
plasmática con un peso molecular de 69.000 daltons, (SEPP) y la fracción proteica plasmática
cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/ (FPP): contenido de albúmina similar a la al-
Kg de peso. búmina al 5% en envases de 10 mL, 50 mL y
100 mL.
Un tercio circula en el espacio intravascular, en
tanto que dos terceras partes se encuentran en el • Almacenamiento y caducidad
compartimiento extravascular. Se almacena a temperatura entre 2-8º C, con una
caducidad de 5 años tras su fabricación.
Realiza funciones coloidosmóticas que permiten el
mantenimiento del volumen sanguíneo y de la pre- • Indicaciones
sión osmótica en la circulación periférica, y funcio- ▪ Recalbúmina:
nes de transporte de hormonas, enzimas, diferentes
▫ Shock hipovolémico por hemorragia masiva
medicamentos y toxinas.
(albúmina al 5% cuando existe contraindica-
La síntesis diaria de ALBH en un adulto normal es ción de coloides y cristaloides).
de 16 gr aproximadamente, en tanto que la cantidad
▫ Cirrosis hepática aguda.
total de albúmina en una persona de 70 Kg se estima
de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 días. ▫ Grandes quemados.

70 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


▪ Material de sustitución en aféresis terapéuticas. Tener en cuenta que en niños el volumen plasmático
fisiológico depende de la edad.
▪ Síndrome nefrótico infantil con grandes edemas.
▪ Síndrome pierde-albúmina con grandes edemas. • Administración
▫ Por vía intravenosa.
▪ Tratamiento del edema resistente a diuréticos
en pacientes con hipoproteinemia, ej. síndrome ▫ No hay requerimientos de compatibilidad.
nefrótico o ascitis (se utiliza albúmina al 20% con ▫ No precisa filtro para su administración.
un diurético).
▫ No administrar ALBH si la coloración del pro-
▪ Hipoalbuminemia: en caso de concentraciones ducto es turbia o existen precipitados o partí-
plasmáticas inferiores a 20 g/L estaría indicada culas. Una vez abierto el frasco, la adminis-
la administración de soluciones de albúmina al tración debe realizarse inmediatamente o en 4
20%, pero sólo durante períodos muy limitados de horas como máximo.
tiempo. Si existen edemas puede ser necesaria
▫ La velocidad de infusión recomendada es de
la administración concomitante de diuréticos.
2-4 mL/minuto para las soluciones al 5%, y de
• Contraindicaciones y Usos inapropiados 1 mL/minuto para las soluciones al 20%.
▫ En pacientes con anemia severa. • Efectos terapéuticos
▫ En pacientes que presentan condiciones de Van a estar en función del objetivo del tratamiento;
riesgo para desarrollar una situación de hiper- en caso de situaciones de hipovolemia éstos van a
volemia (insuficiencia cardiaca congestiva, hi- ser objetivados con la respuesta clínica; en el caso
pertensión, edema pulmonar). de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una
monitorización tanto clínica como analítica para
▫ En pacientes con anuria renal y post-renal. determinar sus efectos.
▫ Pacientes con varices esofágicas.
2. Factores de coagulación
▫ Como aporte energético en las deficiencias
nutricionales. No debe usarse como nutrición Descripción
endovenosa ya que es muy costoso y es una Se preparan a partir de mezclas de plasma humano
fuente ineficiente de aminoácidos esenciales. de numerosos donantes.

▫ En pacientes con procesos hepáticos cróni- Son sometidos a diferentes etapas de separación,
cos, cuyas anomalías en la producción de al- inactivación, purificación y concentración, de
búmina, no se corrigen con su administración. manera que son especialmente ricos para el factor
• Dosificación específico, pero también contienen cantidades
En general la dosis debe ajustarse a las necesida- variables de otros factores o proteínas plasmáticas.
des de cada paciente. En terapia sustitutiva, la dosis
En la actualidad se dispone de FVIIa, FVIII y FIX
necesaria se determina a partir de los parámetros
obtenidos mediante tecnología recombinante a partir
circulatorios usuales.
de cultivos celulares genéticamente modificados.

Dosis de albúmina a. Concentrados de Factor VII


En adultos, la dosis de albúmina puede
determinarse de forma aproximada a partir • Descripción y Preparación
de la siguiente fórmula: [Proteína total Los concentrados de Factor VII activado de origen
necesaria (g/l) – proteína total presente
(g/l)] x volumen plasmático (l) x 2. recombinante (eptacog alfa), aumentan la formación
de factores IX activado, X activado y trombina, por
acción directa sobre el factor X activado, que es
necesario para la conversión de protrombina en
El volumen plasmático fisiológico es aproximada- trombina, y posterior activación del fibrinógeno para
mente de unos 40 ml/Kg peso corporal. formar fibrina y desarrollar el trombo.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 71
Se obtienen por ingeniería genética, y estructural- hemorrágico y el grado de hemostasis alcanzado
mente son similares al Factor VII activado derivado con la administración inicial, que es de 90 mgr/Kg
del plasma humano. de peso.

• Suministro b. Concentrados de factor VIII purificados


Los concentrados de Factor VII activado son
• Descripción y Preparación
fabricados por compañías farmacéuticas. Se
El Factor VIII es una proteína de la coagulación que
dispone de los siguientes preparados comerciales:
interviene como cofactor enzimático en el proceso de
Novoseven®, en presentaciones de 60, 120 y 240
la coagulación sanguínea. En condiciones normales,
KUI.
el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no
• Almacenamiento y caducidad covalente, al Factor de von Willebrand (vWF).
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el El Factor VIII activado por la trombina pierde su
momento de ser reconstituido y administrado. No capacidad de unión con el vWF y se une a fosfo-
debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconsti- lípidos y al Factor IX activado, provocando la ac-
tuido. La caducidad viene indicada en el vial. tivación del Factor X que es responsable de con-
vertir la protrombina en trombina.
• Indicaciones
▫ Tratamiento de los fenómenos hemorrágicos
en pacientes con Hemofilia congénita o adqui- Los concentrados de Factor VIII
rida, que presentan inhibidores a los factores purificados se obtienen a partir de plasma
de la coagulación VII o IX en valores superio- humano de donantes sanos, mediante
diversas técnicas de fraccionamiento
res a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen (cromatografía por intercambio
valores inferiores a 10 UB pero se espera que iónico, cromatografía por afinidad por
no tenga respuesta alta a la administración de heparina, purificación por anticuerpos
monoclonales, etc.).
Factores VIII y/o IX.
• Contraindicaciones
▫ Pacientes con problemas alérgicos a las pro- Los distintos preparados comerciales difieren en
teínas bovinas o de los ratones hámsters. términos de pureza de proteína y en el método
que se sigue para la inactivación viral, catalogán-
▫ Pacientes con enfermedad arterioescleróti-
dose como de pureza intermedia y de alta pureza.
ca avanzada, con síndrome de coagulación
intravascular diseminada y/o con síndrome La actividad de FVIII se encuentra reducida en
traumático por aplastamiento, por el riesgo de los pacientes con hemofilia A (herencia recesiva
desarrollar un efecto trombogénico.
ligada al cromosoma X y con una prevalencia de
▫ No administrar conjuntamente con concentra- 1/10.000 varones). En la hemofilia grave la activi-
dos de factores del complejo protrombínico, al dad es igual o inferior al 1%, la tendencia al san-
potenciarse y aumentar el riesgo de aparición grado es importante y son características las he-
de fenómenos trombóticos. martrosis que derivan en la artropatía hemofílica.
• Administración
En la hemofilia moderada la actividad de FVIII se
El producto debe llevarse a temperatura ambiente encuentra entre el 1 y el 5% y en la leve es supe-
o corporal antes de su administración que es rior al 5%; en ellas, la tendencia hemorrágica es
exclusivamente intravenosa, mediante inyección menor y casi nunca espontánea.
directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones,
entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitución. Entre el 5 y 15% de los pacientes tratados con FVIII
desarrollan aloanticuerpos anti-FVIII (Inhibidores).
• Efectos terapéuticos
La dosis estimada es entre 35-120 mgr/Kg de La vida media del FVIII es de 12h y no existen
peso, y el intervalo de la administración debe ser diferencias clínicas ni farmacocinéticas apreciables
ajustado en función de la severidad del cuadro entre el factor plasmático y el recombinante.

72 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Factor von Willebrand (FvW) ▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemo-
rrágicos en pacientes diagnosticados de défi-
Glicoproteína implicada en la adhesión de las plaque- cit adquirido del Factor VIII.
tas al subendotelio y en la agregación plaquetaria.
▫ Tratamiento y profilaxis de los episodios he-
Transporta la molécula de FVIII en el plasma. Su vida
morrágicos en pacientes con Hemofilia A y en-
media es de 6-12h. La concentración se incrementa fermedad de von Willebrand con título bajo de
por la infusión de desmopresina (DDAVP) que libera anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a
el FvW de las células endoteliales. Los tipos 1 y 3 de 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento.
la enfermedad corresponden a defectos cuantitativos
• Tratamiento a demanda en la hemofilia grave:
leves y marcados respectivamente. Los defectos cua-
Las dosis orientativas de inicio se exponen en la
litativos se agrupan en el tipo 2 que incluye multitud
(Tabla 6.)
de variantes (destacar el 2b que frecuentemente se
acompaña de trombopenia que se agrava por la ad- • Contraindicaciones
ministración de DDAVP). La DDAVP es clínicamente ▫ Pacientes con historia de reacciones alérgicas
efectiva en el 80% de los casos de enfermedad. de a los componentes de la preparación.
von Willebrand por lo que puede emplearse en el tra-
▫ Pacientes con anticuerpos inhibidores del
tamiento del tipo 1 y también en episodios leves de
Factor VIII, superiores a 10 UB.
Hemofilia A.
• Administración
• Suministro El producto debe llevarse a temperatura ambiente
El Factor VIII es fabricado por compañías farma-
o corporal antes de su administración que es
céuticas. Se dispone de los siguientes preparados
exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido
comerciales: Fandhi®, Haemate-P®, Beriate-P®,
Hemofil-M®, Monoclate-P®, en presentaciones de debe utilizarse en un plazo máximo de 3 horas. La
250 UI, 500 UI y 1.000 UI. velocidad de infusión no debe sobrepasar los 10
mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
• Almacenamiento y caducidad utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el proporciona con el vial.
momento de ser reconstituido y administrado. No
debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconsti- • Efectos terapéuticos
tuido. La caducidad viene indicada en el vial. La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente
• Indicaciones a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de
Concentrados que sólo poseen Factor VIII (Fandhi®, plasma citratado. Empíricamente se estima que 1 UI
Monoclate P®, Beriate-P®, Hemofil-M®):

▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemo- Factor VIII: Dosis de Inicio en Hemofilia Grave
rrágicos en pacientes diagnosticados de He-
mofilia A. Indicación Dosis inicial: UI / KG
▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemo-
rrágicos en pacientes diagnosticados de déficit Hemorragia músculo-articular o 20 – 40
adquirido del Factor VIII. cútanea, epistaxis, hematuria Niños: 30 – 40
▫ Tratamiento y profilaxis de los episodios he- 20 – 40
Cirugia menor
morrágicos en paciente con Hemofilia A y con Niños: 50 – 100
título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII
(inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al Cirugia mayor 50 – 80
(se incluye amigdalectomía) Niños: 80 – 120
tratamiento.
Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Hemorragia con riesgo vital 40 – 70
Willebrand (Haemate-P®):
Hemorragia oral, gastro-intestinal,
30 – 60
▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemo- tejidos blandos
rrágicos en pacientes diagnosticados de He-
Tabla 6. Factor VIII: dosis de inicio en hemofilia grave.
mofilia A y enfermedad de Von Willebrand.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 73
de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad de infusión de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que
plasmática del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis proporciona una buena tolerancia, no debiendo
a administrar va a depender de: la alteración de la mezclarse con otras soluciones o administrarse
función hemostásica, la localización e importancia gota a gota. Se recomienda no administrar más de
de la hemorragia y del cuadro clínico del paciente. 100 UI/Kg de peso corporal.

c. Factor IX • Efectos terapéuticos Factor IX


El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hí- La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalen-
gado dependiente de la vitamina K, es una glico- te a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de
proteína de cadena única con un peso molecular de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de
56.000 daltons, y que presenta en condiciones nor- Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la activi-
males una concentración plasmática de 3-5 μg/mL. dad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor
normal. La dosis y duración de la terapia sustitutiva
El Factor IX puede activarse por el factor XI activado
dependen de la alteración de la función hemostási-
(vía intrínseca) o por un complejo constituido por
ca, de la localización e importancia de la hemorragia
Factor VII activado, factor tisular e iones de calcio
y del cuadro clínico del paciente.
(vía extrínseca).

Los concentrados de Factor IX purificados, obte-


Complejo protrombínico (CP)
nidos de plasma humano procedente de donantes Concentrado de factores del CP en
sanos, mediante diversas técnicas de purificación e diferente proporción. Se desaconseja en
inactivación vírica, contienen pequeñas cantidades las coagulopatías de consumo, cirrosis y
sepsis por su riesgo trombótico.
de otros factores de la coagulación con apenas acti-
Está indicado en pacientes hemofílicos
vidad tras su administración. que han desarrollado inhibidores y
en hemorragias graves de pacientes
El Factor IX tiene una vida media de 20-24h. Su anticoagulados con dicumarínicos.
actividad está reducida en la Hemofilia B.

• Indicaciones Factor IX d. Fibrinógeno


▫ Tratamiento de las complicaciones Es la proteína a partir de la cual se forma la fibrina. Su
hemorrágicas en pacientes con déficit de vida media es de 100 h. Se uetiliza en la prevención o
Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de tratamiento de las hemorragias en algunos casos de
Christmas. hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia congénita. Es
▫ Profilaxis y tratamiento de los episodios he- importante saber que el 90% de las disfibrinogene-
morrágicos en pacientes diagnosticados con mias congénitas no tienen trascendencia clínica algu-
déficit adquirido del Factor IX. na y el 10% restante pueden tener tendencia hemo-
rrágica o trombótica en dependencia de la alteración
• Contraindicaciones Factor IX molecular de que se trate. En situaciones adquiridas
(CID, hiperfibrinolisis, tratamiento con asparraginasa)
▫ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las
siempre es más efectivo el tratamiento de la causa y
proteínas de ratón u otros constituyentes del
es peligroso en pacientes con CID, enfermedad trom-
preparado. boembólica y cardiopatía isquémica.
▫ Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o
• Indicaciones y dosis
coagulación intravascular diseminada.
En los déficits congénitos está indicado de forma pro-
▫ Pacientes con cuadros de hiperfibrinolisis. filáctica mantenida sólo en casos muy severos. A de-
manda, en el tratamiento de episodios hemorrágicos
• Administración Factor IX en hipo o disfibrinogenemias. En la cirugía de riesgo
Previamente a su administración, la preparación se tendrá en cuenta que el 95% de los casos no san-
debe llevarse a temperatura ambiente o corporal. gran y que el 5% tienen riesgo de trombosis por lo
Se realiza por vía endovenosa a una velocidad que es importante valorar los antecedentes persona-

74 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


les y familiares. En los déficits adquiridos debe tratar- de numerosos donantes, el espectro de especifici-
se la causa y utilizarse sólo en caso de hemorragias dades que reconocen los anticuerpos es muy am-
graves puesto que en las coagulopatías de consumo plio e incluye desde los dirigidos contra múltiples
incrementa la formación de fibrina intravascular. agentes infecciosos hasta autoanticuerpos y anti-
cuerpos anti-idiotipo. Por ello no sólo actúan au-
mentando mecanismos inespecíficos de defensa
Dosis de fibrinógeno
La dosis habitual en adultos se sitúa entre sino que también intervienen en la modulación de
2-6 g, para un cálculo más preciso de la respuesta inmune o en el bloqueo temporal de
la dosis, sobre todo en niños, puede los receptores Fc del sistema mononuclear fago-
determinarse a partir de la siguiente fórmula:
cítico.
[Proteína total necesaria (g/l) – proteína
total presente (g/l)] x volumen Plasmático
Existen preparados que se obtienen a partir de
(l). El volumen plasmático fisiológico es
aproximadamente de unos 40 ml/kg peso plasmas de donantes hiperinmunizados que poseen
corporal. Se ha de tener en cuenta que en títulos mayores de anticuerpos dirigidos contra
niños el volumen plasmático fisiológico algunos agentes infecciosos como el citomegalovirus
depende de la edad.
y son conocidos como Ig monoespecíficas.

e. Otros factores de coagulación Productos sanguíneos


Concentrados de F XIII, Proteína C, antitrombina especiales
III están disponibles para su utilización terapéutica
bajo supervisión de las indicaciones. Los productos La mayor parte de los enfermos transfundidos pue-
denominados “colas de fibrina” se obtienen a par- den recibir alguno de los productos básicos obtenidos
tir de fibrinógeno humano y trombina, y se utilizan del fraccionamiento de la sangre total (sangre total,
para incrementar la hemostasia local en superficies concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas
hemorrágicas quirúrgicas, úlceras gastrointestina- y plasma fresco). Sin embargo, en determinadas si-
les, fijación de órganos, etc. tuaciones, es recomendable emplear otros productos
modificados con el objetivo de adaptarse mejor a los
3. Concentrados de requerimientos de los enfermos o a las necesidades
organizativas de los bancos de sangre.
inmunoglobulinas
En este apartado se incluyen:
Descripción
1. Productos irradiados
Las inmunoglobulinas (Ig) se obtienen del plasma
2. Concentrados celulares, hematíes o plaquetas
mediante el procedimiento de fraccionamiento con
lavados
alcohol de Cohn (corresponden a la fracción II).
Posteriormente, a los preparados para la adminis- 3. Concentrados de hematíes congelados
tración intramuscular, se les somete a un procedi-
4. Fracciones pediátricas
miento de concentración proteica mientras que a los
de administración intravenosa se les trata con diver-
sos procedimientos que eliminan los agregados de
1. Productos irradiados
Ig de alto peso molecular de intensa acción anticom-
Los productos celulares irradiados deben utilizarse
plemento y así hacerlos seguros para su infusión
en la prevención del GVHD (Grata Versus Host Di-
intravenosa.
sease/ Enfermedad del injerto contra el huésped)
Estos preparados contienen fundamentalmente Ig transfusional. Se trata de una patología producida
de clase G (95%) con sólo trazas de IgM e IgA que por los linfocitos administrados con la sangre, que
son terapéuticamente insignificantes dado su corta no pueden ser eliminados por el sistema inmune del
vida media (inferior a 7 días) y su escasa concen- receptor, se implantan, proliferan y finalmente reac-
tración. Dado que proceden de mezclas de plasma cionan contra él.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 75
Para prevenir esta complicación debe impedirse la ▫ Transfusión de granulocitos.
proliferación de los linfocitos que se transfunden
▫ Transfusión intrauterina.
mediante irradiación, con dosis de 25 Gy. La téc-
nica de inactivación de plaquetas con amotosaleno ▫ Transfusión en recién nacidos que han recibi-
y radiación ultravioleta (Intercept Blood System®) do transfusiones intrauterinas.
impide también la proliferación de los linfocitos pre- ▫ Transfusión de sangre procedente de familia-
sentes en los concentrados de plaquetas. res.
Deben someterse a irradiación todos aquellos pro- ▪ Indicaciones probables
ductos que contienen suficientes linfocitos viables
▫ Transfusión en recién nacidos prematuros de
como para producir GVHD. En animales de experi-
bajo peso.
mentación con una aplasia medular inducida, se ha
demostrado que son necesarios de 5x104 a 1x105 ▫ Hemopatías malignas (distintas de la E. Hodg-
linfocitos T por kilogramo para producir GVHD. Po- kin) tratadas con agentes citotóxicos.
siblemente, la dosis de linfocitos en enfermos sin ▫ Otras patologías tratadas con altas dosis de qui-
aplasia medular deba ser mayor. mioterapia, radioterapia y /o inmunoterapia agre-
siva, incluyendo todos los pacientes que reciben
▪ Productos sanguíneos que contienen
fludarabina u otros análogos de las purinas.
linfocitos T viables:
▫ Transfusiones de plaquetas de donantes HLA
▫ Sangre total compatibles.
▫ Concentrado de hematíes ▪ Indicaciones dudosas
▫ Hematíes congelados ▫ Trasplante de órganos sólidos
▫ Concentrados de hematíes leucorreducidos ▫ Transfusión masiva o exanguinotransfusión en
por filtración recién nacidos a término

▫ Concentrados de plaquetas procedentes de ▫ Aplasia medular


sangre total ▫ Reducción de la supervivencia postransfusional
▫ Concentrados de plaquetas de aféresis
Método de irradiación y dosis
▫ Plasma no congelado Los productos sanguíneos, generalmente se irradian
▪ Productos que pueden contener linfocitos T con radiaciones gamma generadas por una fuente
viables: de Cesio 132, se trata de un sistema dotado de un
aislamiento propio que no requiere ningún tipo de ins-
▫ Plasma congelado talación especial, excepto la necesaria para soportar
▪ Productos que no contienen linfocitos T viables: el peso. La dosis de irradiación se regula mediante el
tiempo que la sangre se expone a la fuente de Cesio.
▫ Crioprecipitados
También pude utilizarse una fuente de Cobalto 60.
▫ Plasma sometido a procesos de inactivación
de patógenos A partir del análisis, “in vitro”, de la capacidad de
proliferación de los linfocitos T, se ha demostrado
Enfermos que deben recibir productos que la dosis óptima de irradiación es de 25 Gy. Con
irradiados estas dosis no se observa proliferación linfocitaria
▪ Indicaciones absolutas alguna en todos los experimentos realizados. Con
▫ Inmunodeficiencia congénita severa (hipopla- dosis de 15 Gy, se evidencia una reducción de la
proliferación muy importante, pero algunos linfocitos
sia tímica, Síndrome de Wiskott-Aldrich.
pueden crecer. La FDA y la American Association of
▫ Alo y auto trasplante de células progenitoras Blood Banks (AABB) recomiendan aplicar una dosis
hematopoyéticas. de 25 Gy, en el plano medio del receptáculo donde
se realiza la irradiación y una dosis mínima de 15 Gy
▫ Enfermedad de Hodgkin.
en cualquier otro punto.

76 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


Alteraciones producidas por la irradiación sonoros, para advertir las fluctuaciones de la tempe-
ratura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C.
Hematíes
La caducidad es de 24 horas tras su preparación.
La irradiación de los concentrados de hematíes
produce las siguientes alteraciones: • Indicaciones
Expresamente se indica los CHL para:
▫ Reducción de la supervivencia postransfusio-
nal ▫ Pacientes con anticuerpos anti-proteínas plas-
▫ Discreta disminución del ATP máticas.

▫ Incremento de la hemólisis ▫ Pacientes con Hemoglobinuria Paroxística


Nocturna (HPN).
▫ Aumento del potasio extracelular
▫ Pacientes con reacciones previas y reiteradas
Por estos motivos se recomienda irradiar los concen- de hipersensibilidad.
trados de hematíes antes del día 14 de conservación y ▫ Así mismo, reduce la incidencia de intensidad
reducir el periodo de conservación a 28 días. Además de las reacciones transfusionales en pacien-
en los recién nacidos, es recomendable transfundir tes con déficit de IgA.
los hematíes antes de las 48 después de su irradia-
ción, para evitar la hiperpotasemia. Recientemente
3. Concentrado de hematíes
se ha descrito la eficacia de unos filtros (Kawasumi) congelados
utilizados en la cabecera del enfermo para eliminar el
potasio extracelular de los hematíes irradiados. • Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de hematíes (CHC)
Plaquetas contiene aproximadamente unos 180 ml (rango en-
La irradiación no produce ninguna alteración tre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto con el agen-
significativa de la recuperación, supervivencia y te crioprotector glicerol, han sido sometidos a un
función de las plaquetas, en consecuencia no es proceso de congelación a temperaturas sumamen-
necesario modificar su periodo de caducidad. te bajas y conservados a temperaturas de –60º C.
Antes de su administración, deben descongelarse y
2. Concentrado de hematíes lavados eliminar el glicerol; este proceso se realiza median-
te lavados con suero salino, que aparte de eliminar
• Descripción y Preparación el glicerol, elimina restos de plasma, leucocitos y
Una unidad de concentrado de hematíes lavados plaquetas residuales. Finalmente los hematíes son
(CHL) es el componente obtenido tras retirar el resuspendidos en suero salino fisiológico con o sin
plasma de una unidad de CH mediante lavados con pequeñas cantidades de dextrosa.
solución isotónica, que tiene un volumen entre 170-
300 mL, con un hematocrito del 80-85%. El lavado Una unidad de CHC una vez descongelados y re-
suspendidos, posee un volumen que oscila entre
de los hematíes no es un método eficaz para elimi-
180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %,
nar leucocitos, si bien consigue eliminar gran parte
0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfoci-
del plasma, así como microagregados y proteínas
tos) y pequeñas cantidades de glicerol e incluso de
plasmáticas. hemoglobina libre. El porcentaje de hematíes recu-
• Suministro perados de la unidad original previa a la congelación
es del 75%. El tiempo necesario para proceder a
En nuestro medio no es una práctica común el uso
la descongelación y preparación de una unidad de
de CHL por los riesgos que tiene el procedimiento.
CHC para su administración es aproximadamente
Con posterioridad se realiza el lavado en los Bancos
de 2 horas.
de Sangre Hospitalarios, previa petición expresa.
• Suministro
• Almacenamiento y caducidad En nuestro medio no existe un programa de
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que criopreservación de unidades de eritrocitos
tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y estructurado.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 77
• Indicaciones Solicitud y administración de
Expresamente se indica para pacientes con aloanti- componentes sanguíneos
cuerpos frente a un antígeno de alta frecuencia, en
pacientes con aloanticuerpos múltiples (congelando El proceso de la transfusión se inicia con la eva-
sus propios hematíes para transfusiones futuras), luación clínica del paciente, además de decidir si
en pacientes con sistemas antigénicos raros. se requiere la transfusión, el médico debe explicar
al paciente beneficios, riesgos y alternativas de la
misma, confirmando que ha comprendido la infor-
4. Productos pediátricos
mación. Excepto en las urgencias extremas, el pa-
Dado que a los receptores en edad pediátrica, ge- ciente debe tener la posibilidad de preguntar, en
los casos en que el enfermo no pueda otorgar su
neralmente no es necesario administrarles la tota-
consentimiento, éste podría solicitarse a un familiar.
lidad de un determinado componente, es posible
En todos los casos debe quedar registro físico del
dividirlo en fracciones con la finalidad de realizar
consentimiento o, si la urgencia no lo permite, debe
diferentes transfusiones a partir de un mismo com-
quedar anotado en la historia clínica.
ponente procedente de un único donante. Con esta
práctica, además de mejorar el aprovechamiento de El médico tratante debe especificar en la solicitud
los productos sanguíneos, se consigue disminuir la de componentes sanguíneos el hemocomponen-
exposición del enfermo a donantes distintos y en te solicitado, número de unidades, requerimientos
consecuencia mejora la seguridad de la transfusión. especiales (leucorreducción, irradiación) así como
también debe especificar el tipo de solicitud, es de-
Esta práctica se ha visto favorecida por la cir, si se trata de una transfusión de urgencia, una
disponibilidad de equipos con múltiples bolsas reserva de componentes sanguíneos o una tipifica-
satélites de pequeño volumen (Figura 6) y por los ción y rastreo.
equipos que permiten realizar conexiones estériles
entre dos tubuladuras distintas. El sexo, la edad del receptor, diagnóstico, antece-
dentes transfusionales u obstétricos pueden ser úti-
Equipo con Múltiples Bolsas Pediátricas les para solucionar eventuales problemas y para to-
Etiquetas de identifica- Muesca para la suspensión y
mar decisiones a nivel transfusional. Se recomienda
ción de los componentes la etiqueta de identificación no aceptar solicitudes incompletas o con letra ilegi-
ble, ya que pueden desencadenar errores de trans-
fusión por administración a pacientes equivocados.
Paquetes de
transferencia
(75 mL c/u) Las solicitudes de transfusión deben estar acompa-
ñadas de muestras debidamente rotuladas con al
Sitio de
inyección menos dos datos de identificación independientes,
Pestaña del puerto que confirmen la identidad del paciente. Cuando el
de salida
servicio de transfusión recibe la muestra debe con-
Almohadilla de
líquido esteril firmar que la información del rótulo de la misma y
la solicitud de transfusión sean idénticas. Si existe
alguna duda acerca de la identidad del paciente, se
debe obtener una nueva muestra. Se recomienda
que las muestras de sangre para la realización de
pruebas cruzadas (de compatibilidad) se recolecten
Cámara con filtro no más de tres días antes de la transfusión, excep-
to en pacientes sin antecedentes gestacionales o
Punta
transfusionales en los tres meses previos (esto por
protegida el riesgo de sensibilización contra antígenos eritro-
citarios). Si los antecedentes no se conocen, las
pruebas de compatibilidad se realizan con muestras
Figura 6. Equipo con múltiples bolsas pediátricas. obtenidas en los tres días previos a la transfusión,

78 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


garantizando que la muestra refleje la inmunidad ac- 3. Pruebas de compatibilidad
tual del paciente y permitiendo contar con un tiempo En esta prueba se enfrenta suero del paciente con-
suficiente para la consecución de unidades de gló- tra los glóbulos rojos de la unidad de concentrado de
bulos rojos compatibles, o de fenotipo específico, en eritrocitos, de igual manera que en el rastreo de anti-
los casos que se requiera. cuerpos. Si en el suero del paciente está presente un
anticuerpo contra un antígeno de los glóbulos rojos de
Las muestras de sangre del paciente y de los glóbulos la unidad, se unen y aglutinan o producen hemólisis,
rojos transfundidos (obtenidas de un segmento de la
siendo estas reacciones visualizadas y considerán-
tubuladura de la unidad) deben sellarse y guardarse
dose como una prueba cruzada incompatible, siendo
refrigeradas por lo menos siete días luego de la
necesario realizar la prueba con otras unidades de
transfusión, para poder efectuar investigación si se
glóbulos rojos. Estas pruebas cruzadas aplican para
presenta una reacción adversa a la transfusión.
las solicitudes de reserva o transfusión de concentra-
dos de eritrocitos. En nuestro país no existen pruebas
Pruebas pretransfusionales y tipo de cruzadas para unidades de plaquetas.
solicitud de componentes
Cuando un paciente tenga una baja probabilidad de
En términos generales, las solicitudes de compo- transfusión, por ejemplo, pacientes programados
nentes se basan en la probabilidad de requerirse la para cirugías de baja frecuencia de transfusión, se
transfusión y definen también las pruebas pretrans-
solicitará solamente tipificación ABO y Rh y rastreo
fusionales que debe realizar el servicio de transfu-
de anticuerpos irregulares al paciente. Realizarlas
sión del laboratorio clínico. Las pruebas que realiza
antes del procedimiento permite reconocer e identi-
el servicio de transfusión comprenden:
ficar los anticuerpos significativos y, en caso de ras-
1. Tipificación ABO y Rh del receptor treos positivos, posibilita la consecución oportuna
Para establecer la hemoclasificación ABO y Rh del de unidades compatibles en el caso en que final-
paciente, se analizan los glóbulos rojos del pacien- mente fuera necesaria la transfusión.
tes con antisueros Anti A y Anti B (prueba directa)
disponibles comercialmente y a la vez se analiza el En el caso en que la probabilidad de transfusión
suero del paciente con glóbulos rojos A y B (prueba sea alta, por ejemplo, una cirugía programada
indirecta). De igual manera se evalúan los glóbulos por aneurisma aorto-abdominal, y la solicitud de
rojos con antisueros anti D para establecer la hemo- transfusión no sea urgente, se realizará reserva
clasificación Rh. de componentes sanguíneos, lo cual implica la
realización no sólo de la tipificación ABO y Rh y
2. Rastreo de anticuerpos irregulares rastreo de anticuerpos del donante sino también la
Esta prueba consiste en enfrentar una muestra del
realización de las pruebas cruzadas, tantas como
suero del paciente contra glóbulos rojos preparados
sean necesarias para cumplir con la solicitudes de
comercialmente que contienen antígenos eritroci-
unidades de concentrados de eritrocitos.
tarios frecuentes en la población general. Si en el
suero del paciente se encuentran presentes anti- En caso de una transfusión urgente, el médico debe
cuerpos contra alguno de estos antígenos, estos se determinar si es factible postergar la transfusión
unen a los antígenos presentes en los glóbulos rojos hasta terminar la realización e interpretación de las
comerciales y la unión se evidencia como aglutina-
pruebas de compatibilidad o si se pueden entregar
ción o hemólisis y el rastreo se considera positivo,
las unidades antes de completar los estudios pos-
indicando que el paciente esta sensibilizado contra
transfusionales. Para esta última situación es impor-
un antígeno eritrocitario frecuente. Esta situación
tante dejar el registro que documente la urgencia
puede llevar a dificultad en la consecución de uni-
dades de glóbulos rojos compatibles y requiere que y que se usen unidades con pocas probabilidades
sea realizada la identificación del anticuerpo impli- de causar daño inmediato al receptor, por ejemplo,
cado a través de otras técnicas de inmunohemato- usar unidades del mismo grupo sanguíneo del pa-
logía. Una vez que el paciente tenga identificado el ciente, si se ha podido establecer la hemoclasifica-
anticuerpo debe, en lo posible, transfundirse unida- ción o unidades del grupo O en caso en que el tiem-
des de glóbulos rojos que carezcan de el antígeno po no haya permitido realizar la hemoclasificación
correspondiente al anticuerpo del paciente. del paciente.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 79
Algunos componentes requieren preparación es- 2. Calentadores de sangre
pecial (por ejemplo irradiación, lavado de glóbulos Existen varios tipos de calentadores de sangre;
rojos). Como esta modificación puede ser laborio- equipos en seco con placas eléctricas o intercam-
sa y puede reducir la vida útil del componente, la biadores de calor por contracorriente, muchos de
preparación debe planificarse con anticipación. El estos equipos se usan no sólo para el calentamiento
personal médico y de enfermería debe conocer los de unidades a transfundir sino para calentamiento
tiempos de esta preparación y comprender que no de soluciones cristaloides. Es importante que cuen-
puede acelerarse, ni siquiera ante una urgencia. ten con control de temperatura visible y una alarma
audible que alerte si la temperatura asciende por
Cada vez que se retiene o se compatibiliza una uni- encima del nivel de temperatura que pueda causar
dad para un paciente que no la requiere, su vida hemólisis de los glóbulos rojos. Los hornos de mi-
útil disminuye, cuando los profesionales solicitan croondas convencionales no están diseñados para
más sangre que la necesaria, las reservas declinan calentar componentes sanguíneos.
y se eleva la tasa de caducidad de los componen-
tes sanguíneos. Cada institución debe establecer 3. Equipos de infusión electromecánicos
los criterios para la realización de las solicitudes, Existen bombas mecánicas para infusión que permi-
ten controlar la velocidad de la misma, útiles espe-
basándose en los datos históricos de sus transfu-
cialmente para tasas bajas de infusión empleadas
siones, lo que permite recomendar cuándo solicitar
en pacientes pediátricos, recién nacidos y pacientes
Tipificación y Rastreo o solicitar reservas de com-
seleccionados. Antes de administrar componentes
ponentes. También deben controlar la relación com-
sanguíneos con bomba de infusión para cristaloides
patibilización/ transfusión, una relación C:T mayor
o coloides se debe consultar al fabricante si están va-
a 2 suele indicar solicitudes exageradas. En ciertas
lidadas para la infusión de componentes sanguíneos.
circunstancias, también es importante determinar
las relaciones C:T por servicios, para identificar las
áreas con valores más altos.
Compatibilidad de soluciones
sanguíneas
Equipos para la administración de La única solución que puede ser empleada para
componentes disminuir la viscosidad de las unidades de glóbulos
rojos es la solución salina normal (cloruro de sodio
Se han descrito ya para cada componente las ca-
al 0.9%), aunque generalmente los glóbulos rojos
racterísticas de los equipos de infusión. Para redu-
preparados con soluciones aditivas no requieren
cir los riesgos de contaminación bacteriana muchas
dilución. Otras soluciones, como la dextrosa al 5%
instituciones limitan la utilización de cada equipo a
o soluciones hipotónicas pueden producir hemólisis
cierto número de unidades o de horas. El lapso razo-
por difusión osmótica.
nable máximo es de cuatro horas, ya que el filtro de
microagregados retiene células, desechos celulares
y proteínas coaguladas, que junto a la temperatu-
Administración de sangre o
ra ambiente, favorece el crecimiento de bacterias,
componentes sanguíneos
además, el material acumulado disminuye la veloci-
Cada institución debe establecer protocolos que
dad de flujo, sin embargo siempre se debe tener en
permitan controlar el proceso de la transfusión, dis-
cuenta la recomendación del fabricante al respecto.
minuyendo la posibilidad de cometer errores en la
1. Filtros de reducción leucocitaria administración del componente.
Estos filtros reducen el número de leucocitos de los
En términos generales dichos protocolos deben
componentes eritrocitarios o plaquetarios a los es-
contener:
tándares establecidos, disminuyendo el riesgo de
inmunización HLA, transmisión de citomegalovirus ● Un mecanismo definido de identificación del re-
y la ocurrencia de reacciones febriles no hemolíti- ceptor y del componente solicitado en el momento
cas. Existen filtros para glóbulos rojos y plaquetas y de la entrega del componente al servicio donde
sólo deben usarse para los componentes que están se encuentra el paciente. Este paso es el más im-
establecidos, y para el número de unidades descrito portante para garantizar la seguridad de la trans-
por el fabricante y no deben comprimirse. fusión. La mayoría de las reacciones hemolíticas

80 COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO


fatales o que causan morbilidad mayor se presen- primeros 15 minutos de la infusión, debido a que
tan por la administración inadvertida de glóbulos la mayoría de las reacciones adversas severas
rojos ABO incompatibles. La responsabilidad de a la transfusión debidas a hemólisis, anafilaxia
la correcta identificación del hemocomponente es o contaminación bacteriana suelen manifestarse
compartida entre el servicio transfusional o banco después de la administración de un volumen pe-
de sangre y el servicio que lo recibe. queño de la unidad. Se debe continuar el monito-
reo periódico durante la transfusión.
● En el momento de la entrega del componen-
te debe verificarse además el grupo sanguíneo ● Identificación y manejo de reacciones adversas:
del paciente frente al del componente recibido, cuando se presentan reacciones adversas duran-
la fecha de vencimiento de la(s) unidad(es) y el te la transfusión o incluso posteriores a ésta, el
control del aspecto de la unidad. En algunas ins- personal médico y de enfermería debe actuar de
tituciones la unidad, especialmente si se trata de inmediato. Como la gravedad de la reacción es
glóbulos rojos, lleva un rótulo con la interpreta- variable y en ocasiones los síntomas son inespe-
ción de las pruebas de compatibilidad y los datos cíficos, todas las transfusiones deben suspender-
de identificación del receptor. También es impor- se (es decir parar la infusión del componente, no
tante dejar el registro de la persona que entrega necesariamente retirar el componente) en cuanto
el componente, el nombre de quién recibe y la se presume una reacción a la transfusión. Cada
fecha y hora de la entrega. institución debe establecer el protocolo de manejo
e investigación de las reacciones adversas., tema
● Inicio de la transfusión: en la mayoría de las insti-
que se tratara más adelante en este curso.
tuciones, aunque ya se haya realizado en el mo-
mento de recepción del componente, una segun-
da persona verifica la identidad del paciente y la
unidad, antes del inicio de la transfusión. Este
paso constituye la última oportunidad de detec-
ción de errores en la identificación antes de la
infusión del componente, si existe alguna discre-
pancia debe ser resuelta antes de comenzar la
transfusión. Si es factible, se aconseja pregun-
tar el nombre al paciente. Es importante en este
momento, revisar la solicitud médica en donde
deben coincidir el componente y cantidad de
unidades solicitadas con las recibidas. En algu-
nas instituciones también se verifica que exista
el consentimiento informado. Luego de controlar
toda la información pertinente la persona encar-
gada de la transfusión registra fecha y hora de
inicio de la transfusión y los signos vitales pre-
transfusionales. Idealmente los componentes de-
ben solicitarse al servicio de transfusión o banco
de sangre en el momento en que se va a realizar
la transfusión y administrarse sin demora. Si la
transfusión no se puede iniciar en los 30 minutos
siguientes a la recepción de la unidad, la unidad
debe volver al banco de sangre o servicio trans-
fusional para su almacenamiento adecuado.
● Control de la transfusión: se debe establecer
quién es el responsable del control del paciente
tanto al inicio como durante todo el procedimien-
to. La persona definida para esta actividad debe
permanecer junto al paciente por lo menos los

MEDICINA TRANSFUSIONAL 81
CAPÍTULO IV
Transfusión en la
Clínica Médica
TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA

Introducción

La medicina transfusional se ocupa del tratamien- mente, un esquema para el reconocimiento y ma-
to de soporte de diferentes patologías mediante nejo de las reacciones transfusionales.
el uso de la sangre o sus componentes por lo que
“Algunos factores para asegurar el uso clínico
será imprescindible su administración de una ma-
apropiado de la sangre, tales como programas
nera eficaz, segura y eficiente. Sin embargo,
efectivos de control prenatal y la disponibili-
como otras muchas terapéuticas, sigue presen-
dad de fluidos de reemplazo endovenosos, no
tando riesgos potenciales que sólo pueden ser
estarán bajo su control inmediato. Sin embar-
minimizados si todas las actividades relacionadas
go, este módulo ha sido diseñado para ayu-
con la recolección, preparación y transfusión de
darle a identificar las formas en las que usted
componentes sanguíneos se realizan siguiendo
puede tener un impacto sobre la práctica clíni-
protocolos de trabajos definidos sobre la base de
ca transfusional que vaya más del manejo de
preservar al máximo la seguridad del donante y
sus propios pacientes. Por pequeña que sea
del receptor.
su contribución usted puede jugar un papel en
La seguridad del acto transfusional no sólo radica crear las condiciones para que el uso clínico
en la administración del componente, sino desde apropiado de la sangre sea posible”. OMS
el primer momento en que se indica la transfusión
después de hacer una valoración profunda del ba-
lance riesgo beneficio de nuestra actuación. Para
Principios de la práctica
tomar dicha decisión, la existencia de recomenda-
Clínica Transfusional (OMS)
ciones avaladas por ensayos clínicos y, cuando no
existen dichos datos, las conferencias de consen- Evaluando la necesidad de
so, constituyen una ayuda inestimable, pues per- transfusión
miten disponer de una referencia de partida para
la valoración de la indicación. ●● La decisión de transfundir sangre o productos
sanguíneos siempre debe estar basada en una
El capítulo proporciona una guía comprensiva so-
evaluación cuidadosa de las indicaciones clíni-
bre el uso de la sangre y productos sanguíneos,
cas y de laboratorio de que la transfusión es ne-
algunas alternativas a la transfusión, los estudios
cesaria para salvar la vida y prevenir morbilidad
pretransfusionales que se deben realizar, y final-
significativa.

La seguridad transfusional y los beneficios terapéuticos deseados tras la indicación de los


hemoderivados, no sólo depende de la elección del producto adecuado para cada paciente y de los
estudios pretransfusionales realizados, sino también de su correcta administración.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 83
●● La transfusión es sólo un elemento en el mane-
jo del paciente. La tabla 1 resume los principa- Principios Claves
les factores que determinan si puede requerirse
1. La transfusión es solamente una de las partes
una transfusión además del tratamiento de so-
porte del paciente y de la condición subyacente. del manejo del paciente.
Tabla 1. 2. La indicación debe basarse en guías naciona-
les sobre el uso clínico de la sangre, tomando en
Factores que Determinan la cuenta las necesidades individuales de los
Necesidad de Transfusión
pacientes.
Pérdida de sangre 3. La pérdida sanguínea debe minimizarse para
reducir la necesidad de transfusión en el
Sangrado externo
paciente.
Sangrado interno – no traumático:
4. El paciente con pérdida sanguínea aguda
ej.úlcera péptica, várices,
debe recibir resucitación efectiva (fluidos de
embarazo ectópico, hemorragia
anteparto, ruptura uterina reemplazo endovenosos, oxígeno, etc.) mientras
se valora la necesidad de transfusión.
Sangrado interno – traumático: tórax,
bazo, pelvis, fémur 5. El nivel de hemoglobina del paciente, aunque
Destrucción de glóbulos rojos: importante, no debe ser el único factor para
ej. malaria, sepsis, VIH decidir el iniciar una transfusión. Esta decisión
Hemólisis debe ser apoyada por la necesidad de mejorar
Por ejemplo: los signos y síntomas clínicos y prevenir morbili-
Malaria dad significativa y mortalidad.
Sepsis 6. El clínico debe estar enterado de los riesgos
CID de las infecciones transmisibles por transfusión
Estado cardio respiratorio de los productos sanguíneos que están disponi-
y oxigenación tisular
bles para cada paciente.
Frecuencia de pulso 7. La transfusión debe ser indicada únicamente
Presión arterial
cuando los beneficios para el paciente superen
Frecuencia respiratoria
los riesgos.
Llenado capilar
Pulsos periféricos 8. Los clínicos deben registrar la razón de la
Temperatura de las extremidades transfusión claramente.
Disnea 9. Una persona entrenada deberá monitorear al
paciente transfundido y deberá responder
Angina inmediatab mente si ocurre cualquier efecto
Nivel de consciencia adverso.
Flujo urinario
Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre. Tabla 2. Principios claves.
Tabla 1. Factores que determinan la necesidad de transfusión.

Es esencial recordar que, con frecuencia, la nece- Todo profesional debe hacerse estas preguntas al
sidad de transfusión puede minimizarse de la si- momento de prescribir sangre: Tabla 3.
guiente manera: Tabla 2.

84 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Decálogo del Clínico para Optar por la Prescripción de Sangre y sus Derivados
Pregunta Sí No
1. ¿Es factible reducir o minimizar la pérdida de sangre y evitar así transfundir?
¿Existen otras medidas terapéuticas que pueda aplicar para compensar al
2. paciente y evitar transfundir? (ej. fluidos IV, oxígeno, etc.)
¿Con base en los hallazgos clínicos y de laboratorio, existe indicación clara para
3.
transfundir?
4. ¿La transfusión me permite alcanzar el objetivo terapéutico que estoy buscando?
5. ¿Es aceptable el riesgo factible de transmitir infecciones como el VIH con la transfusión?
6. ¿Existen otras opciones de tratamiento diferentes a la transfusión?
7. ¿Es positivo el balance de riesgo beneficio en este caso particular?
¿Dispongo de personal entrenado para monitorear de cerca al paciente durante la
8. transfusión?
9. ¿He justificado y registrado mis razones en la HC del paciente antes de solicitar sangre?
10. ¿Aceptaría esta transfusión para mí o un familiar en las actuales circunstancias?
Tabla 3. Decálogo del clínico para optar por la prescripción de sangre y sus derivados.

Indicaciones de la Si se decide que es necesario realizar la transfu-


transfusión de hematíes sión, hay que seleccionar el producto sanguíneo
más eficaz y que conlleve menos riesgo para el pa-
La finalidad de la transfusión de hematíes es la ciente, así como la dosis más adecuada para el ob-
de aumentar la capacidad del transporte de O2 a jetivo perseguido. En determinadas intervenciones
los tejidos mediante la Hb, sin embargo, no existe quirúrgicas electivas, se ha de considerar seriamen-
unanimidad en establecer cuál es el nivel de Hb te la posibilidad de corregir previamente cualquier
indicado para iniciar una transfusión de hematíes. anomalía sanguínea (anemia, trombocitopenia) me-
diante tratamiento específico y de utilizar técnicas
Los productos utilizados para aumentar este pará- de autotransfusión en el preoperatorio (contactando
metro son los concentrados de hematíes proceden- previamente con el Banco de Sangre) o durante la
tes de la donación de sangre total tras su centrifu- intervención quirúrgica (hemodilución normovolémi-
gación o los obtenidos mediante eritroaféresis. En ca, recuperadores de sangre, etc.)
ambos casos, las características son similares.
Umbrales para la transfusión (trigger
Hay diferentes publicaciones y guías que intentan transfusional)
establecer criterios de transfusión de concentrados
de hematíes. Es importante tener en cuenta una La adecuación de cualquier cifra de Hb en una
serie de factores: situación clínica concreta depende de si es suficiente
para transportar a los tejidos una cantidad de O2 que
●● Es una terapéutica transitoria sea capaz de cubrir las necesidades metabólicas.
La transfusión de un componente sanguíneo es so-
lamente una medida transitoria, la deficiencia volve-
rá a producirse a menos que la causa de la misma Hay que tener presentes varios
sea debidamente identificada y corregida (siempre factores: edad, enfermedad de base,
sintomatología,...Se trata a los pacientes,
que sea posible).
no a los resultados del laboratorio. Éstos
●● Ha de ser un tratamiento personalizado nos indican si hay anemia, plaquetopenia
o alguna anomalía en la coagulación de la
●● Hay que seleccionar con qué y a qué dosis se sangre, pero no determinan si un paciente
va a realizar el tratamiento ha de ser transfundido o no.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 85
En la práctica, es difícil detectar la hipoxia tisular tran cada año, se han publicado muy pocos ensayos
a menos que sea grave, ya que no hay signos clínicos controlados aleatorizados. Un ensayo clíni-
clínicos específicos. Tampoco existe ninguna co controlado y aleatorio, de gran calidad, “Trans-
prueba analítica que proporcione información sobre fusión Requirements in Critical Care (TRICC)”, una
la oxigenación real de cada tejido del paciente y revisión Cochrane de éste y otros estudios más
que pueda establecer la necesidad de mejorarlo pequeños, han sido muy útiles para establecer los
mediante la transfusión de hematíes. umbrales.

El TRICC investigó si una política transfusional más


Globalmente, los beneficios de restrictiva, ideada para mantener la Hb entre 7-9 g/
la transfusión de hematíes están dL, era equivalente a una política más liberal que-
relacionados con la capacidad del paciente mantenía la Hb entre 10-12 g/dL.
para compensar la anemia. Obviamente,
los pacientes más jóvenes y menos
enfermos la toleran mejor que los de
edad avanzada y con mayor gravedad. Un “umbral de transfusión” es la cifra de
Hb a la que una transfusión estará indicada
El problema consiste en saber cuál es el
en ausencia de otros signos o síntomas
grado de anemia que el paciente puede clínicos de anemia.
tolerar.

●● Es necesario determinar el grado de anemia a El estudio sugiere que, en pacientes críticos,


partir del cual la transfusión aporta un beneficio una política transfusional restrictiva proporciona
claro, corrigiendo los peligros de la misma. resultados igualmente buenos, y probablemente
mejores, que los que se obtienen con una estrategia
●● La transfusión de hematíes es el único tratamien-
to de la anemia aguda mal tolerada del que se liberal. Además, proporciona datos que apoyan
dispone actualmente. Fuera de aquellos casos que una Hb entre 7-9 g/dL es bien tolerada por la
en los que la mala tolerancia es evidente, existen mayoría de los pacientes graves. Sigue existiendo
situaciones en las cuales la anemia no aparece preocupación por determinar si algunos enfermos,
claramente como mal tolerada, pero es percibida tales como los cardiópatas y aquéllos en los que
como un obstáculo para la recuperación funcio- es difícil retirar la ventilación mecánica, podrían
nal del paciente o como un peligro de isquemia beneficiarse de una Hb más elevada.
miocárdica subyacente. Estas situaciones son
frecuentes en la práctica clínica diaria, especial- En resumen, en situaciones de normovolemia, está
mente en enfermos de edad avanzada. ampliamente aceptado como guía general que:

●● No hay ninguna prueba analítica que pueda esta- ●● En un paciente previamente sano es apropiado
blecer la necesidad de transfusión de hematíes y un Umbral transfusional de 7 g/dL que deja un
la decisión debe estar basada en el juicio clínico. margen de seguridad por encima del nivel crítico
Esto ha conducido a la adopción de “umbrales de 4-5 g/dL.
de transfusión” basados en la [Hb].
●● El objetivo es mantener una [Hb] entre 7-9 g/dL.
Sin embargo, nunca debe olvidarse que estas
●● En pacientes con antecedentes cardiovasculares
cifras sólo orientan y que la decisión de transfundir
puede ser más seguro mantener una cifra de Hb
hematíes, como la de cualquier otro componente
sanguíneo, debe estar basada en la valoración clínica igual o superior a 8 g/dL (entre 8-10 g/dL).
de cada paciente. Así, un paciente con hemorragia ●● En pacientes con insuficiencia cardiaca o coro-
aguda por antiinflamatorios y enfermedad pulmonar o naria, en ocasiones puede ser necesario mante-
cardiaca, puede requerir transfusión con una cifra de ner una Hb superior a 10 g/dL.
Hb más elevada que otro joven y previamente sano.
●● Algunos pacientes normovolémicos con anemia
Sorprendentemente, considerando la enorme canti- sintomática mal tolerada deben ser transfundi-
dad de transfusiones de hematíes que se adminis- dos independientemente de la [Hb].

86 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Anemia en pacientes adultos Necesidades Transfusionales
Según la Pérdida del Volumen
Sanguíneo (adulto)
Anemia aguda
Generalmente producida por hemorragia aguda (por 1. - 15% de pérdida de vol. Sanguíneo (+ 750ml)
-
ejemplo, intervenciones quirúrgicas, traumatismos). No precisa transfusión salvo que existiera anemia
Las pérdidas son de sangre total pero la corrección previa o padeciera patología cardiaca o pulmonar
debe hacerse con diferentes componentes sanguí- severa.
neos. 2. -15-30% de pérdida de vol. Sanguíneo
(800-1500ml)
Las pérdidas sanguíneas leves no tienen práctica- Reponer volumen perdido con cristaloides y
mente sintomatología. Los síntomas de hipovolemia
coloides. Poco probable que se precise transfusión
suelen aparecer cuando las pérdidas sanguíneas
salvo en as circunstancias comentadas
superan el 30% de la volemia. Según el British Com-
anteriormente.
mitteé for Standards (BSCH) en muchas ocasiones
es difícil valorar la cantidad de sangre perdida y por 3. -30-40% de pérdida de vol. Sanguíneo
lo tanto saber cuál es el grado de anemia. Sin em- (1500-1800ml).
bargo, se puede establecer una aproximación de las Rápida reposición de volumen con
necesidades transfusionales en base a la pérdida fluidoterapia.
del volumen sanguíneo circulante. Frecuentemente se requiere transfusión.
Se debe intentar mantener la volemia (aproximada- 4. ->40% de pérdida de vol. Sanguíneo
mente el 7% del peso corporal) cerca del 100% con (>2000ml):
cristaloides y coloides, ya que su margen de seguri-
Administrar rápidamente tanto fluidoterapia como
dad es pequeño.
transfusión. Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.
Se considera que en pacientes con buen estado
general y situación estable, la cifra mínima de Tabla 4. Necesidades transfusionales según la pérdida del
volumen sanguíneo (adulto).
Hb aceptada como segura es de 7 g/dL ya que el
gasto cardiaco no aumenta significativamente hasta ▫▫ Hb< 7 g/dL en paciente previamente sano. El
estos niveles de Hb. Los pacientes con patología objetivo es mantener la Hb entre 7-9 g/dL.
respiratoria o con riesgo de isquemia miocárdica,
pueden necesitar niveles de Hb mas altos. ▫▫ Hb< 8 g/dL en paciente con hemorragia incon-
trolada o dificultad de adaptación a la anemia
(diabetes, > 65 años, enfermedad vascular,
respiratoria, etc.). El objetivo es mantener la
En una hemorragia aguda hay que Hb entre 8-10 g/dL.
diferenciar el mantenimiento de la volemia
del mantenimiento del transporte de O2. ▫▫ Hb< 9 g/dL en pacientes con antecedentes de
patología respiratoria o cardiaca.
3. Reponer factores de coagulación según estudio
de hemostasia (en pérdidas sanguíneas superiores
Las proteínas plasmáticas y de la coagulación tienen
al 100% de la volemia).
un margen de seguridad aún más amplio, superior al
100% de la volemia. Anemia Pre y Perioperatoria
Así, ante una anemia aguda se debe:
Se recomienda aplicar los mismos criterios que en
1. Mantener la volemia al 100% con cristaloides la anemia aguda. Hay que señalar que no existe
(Ringer lactato S. fisiológico) y coloides sintéticos una cifra de Hb o hematocrito determinada, por
(dextranos, gelatinas y almidones). debajo de la cual no se pueda aplicar una anestesia
general o regional. Pueden servir de orientación las
2. Transfundir concentrado de hematíes si: siguientes pautas transfusionales:

MEDICINA TRANSFUSIONAL 87
●● Hb < 7 g/dL en paciente normovolémico sin des- indicada cuando la anemia es sintomática y refrac-
compensación cardiopulmonar, se transfundirá taria al tratamiento etiológico.
preferentemente durante el acto quirúrgico o in-
mediatamente después de él. Valoración del paciente con anemia crónica

●● Hb < 8 g/dL en pacientes con antecedentes de La anemia es uno de los mayores signos de enfer-
enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o medad. Aunque sea asintomática y/o crónica, nunca
respiratorios crónicos está justificada la transfu- puede ser considerada como “normal “.
sión preoperatoria.
Siempre debe investigarse la causa. La historia clí-
●● Hb < 9 g/dL en pacientes con descompensación nica, la exploración física y una analítica básica sue-
cardiopulmonar. len ser muy útiles para evaluar el paciente anémico.
Las respuestas a las siguientes preguntas orientan
en cuanto a la etiología:
Se debe recordar que muchos de los pacientes
con cirugía programada pueden beneficiarse de ●● ¿El paciente ha sangrando ahora o en el pasa-
la realización de autotransfusión, siempre que su
condición clínica lo permita y que su procedimiento do?
quirúrgico implique riesgo de transfusion, entre los
●● ¿Existe evidencia de incremento en la destruc-
35 y los 7 días previos a la intervención.
El empleo de sangre autóloga es una práctica ción de glóbulos rojos (hemólisis)?
transfusional mucho más segura y supone un
●● ¿Existe supresión de la función medular?
riesgo mucho menor para el paciente.
●● ¿El paciente presenta ferropenia? ¿Cuál es la
causa?
●● ¿Tiene déficit de acido fólico o vitamina B12?
Anemia Postoperatoria ¿Cuál es la causa?
En situaciones de estabilidad hemodinámica y sin ●● ¿Tiene antecedentes de síntomas o patologías
signos de sangrado raramente debe transfundirse a relacionados con anemia? (por ejemplo melenas
pacientes jóvenes y normovolémicos con Hb supe- en paciente con clínica de úlcera, artritis reuma-
rior a 7-8 gr/dL. Los pacientes con enfermedad co- toide o insuficiencia renal)
ronaria, respiratoria, enfermedad cerebral vascular
●● ¿La anemia es de aparición reciente, subaguda
o mayores de 65 años, suelen necesitar valores de
o crónica? La anemia aguda orienta a proceso
Hb más elevados (9-10 gr/dL).
adquirido, mientras que la crónica, particular-
La decisión de transfundir dependerá de criterios mente si se acompaña de antecedentes fami-
clínicos cuando la concentración de Hb esté liares, orienta a procesos hereditarios como las
comprendida entre 5-9 g/dL. Generalmente suele hemoglobinopatías o la esferocitosis.
transfundirse para mantener la cifra de Hb justo ●● Antecedentes de ingestión de fármacos, es-
por encima de aquella concentración que no se pecialmente antiinflamatorios no esteroideos,
asocia con síntomas de anemia y que permite al transfusiones previas, hepatopatías, ferroterapia
paciente hacer una vida relativamente normal. Por u otros preparados hematínicos o exposición a
encima de 10 g/dL la indicación de la transfusión tóxicos ambientales.
suele estar limitada a pacientes con antecedentes
cardiovasculares o de insuficiencia respiratoria ●● Valoración del estado nutricional especialmente en
crónica. los ancianos y en los pacientes con alcoholismo.
¿Cuándo transfundir?
Anemia Crónica en
Pacientes Adultos Los pacientes con anemia crónica toleran valores
bajos de hemoglobina mejor que en la anemia
Antes de toda transfusión, es necesario establecer aguda, debido a la compensación cardiovascular y
el diagnóstico etiológico de la anemia y estudiar las al incremento de liberación de oxígeno.
alternativas de tratamiento: corregir una ferropenia,
una deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico, Los pacientes encamados, afebriles, sin insuficien-
etc. Como norma general, la transfusión sólo está cia cardíaca y sin estado hipercatabólico, toleran la

88 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Guía Clínica para la Transfusión en
Pacientes con Anemia Crónica El médico toma la decisión de transfundir
basándose en:
Factores a reconsiderar: • El juicio clínico.
Historia natural de la enfermedad de base • La interpretación de los resultados de
del paciente las pruebas de laboratorio.
Supervivencia esperada • El cálculo del balance entre los riesgos
Velocidad de la instauración de la anemia asociados a la transfusión y los
Adaptaciones fisiológicas beneficios derivados del aumento en la
Función cardiopulmonar concentración de hemoglobina.
Antecedentes de comorbilidades isquémicas
Signos y síntomas anemia

Decisión de transfundir basada en: ●● Hb < 5 g/dL: se debe transfundir.


Valoración individual caso a caso
Valoración individual unidad a unidad ●● Hb entre 5-9 g/dL: en pacientes asintomáticos
y sin factores de riesgo la transfusión no está in-
Nivel de Hemoglobina/ Hematocrito trigger: dicada, independiente de la cifra de Hb. La de-
Hb:7-8 g/dL (rango de 5-9 g/dL) cisión de transfundir dependerá de los criterios
Hto: 22-24% (rango de 20 a 26%) clínicos.
Tabla 5. Guía clínica para la transfusión en pacientes con anemia
crónica. ●● Hb > 10 g/dL: la transfusión suele estar indicada
en pacientes con antecedentes cardiovasculares
anemia de forma remarcable. Sin embargo, si au- o insuficiencia respiratoria.
mentan las necesidades de oxígeno del músculo
●● Los pacientes con anemia sintomática mal to-
cardíaco, puede presentarse angina en los pacien-
lerada deben ser transfundidos independiente-
tes con anemia y enfermedad cardiovascular. Una
mente de la cifra de Hb.
Hb de 8 g/dL es suficiente en la mayoría de pacien-
tes con enfermedad cardiovascular estable.
Anemia en insuficiencia renal
La anemia causa síntomas como debilidad generali-
La anemia crónica normocítica se asocia con fre-
zada, cefalea, mareo, desorientación, disnea, palpi-
cuencia a la insuficiencia y deterioro de la función
taciones o dolor torácico, y signos como palidez (no
renal, y en muchas ocasiones es secundaria a esta-
cianosis) y taquicardia.
patología. Es la causante de problemas funcionales
En los pacientes con anemia crónica compensada y y se asocia a mala evolución.
normovolémica, la adecuada intervención farmaco-
Más del 60% de los pacientes renales presentan
lógica con hierro, folato, vitamina B12 o bien eritro-
anemia. Estudios previos (McCullough 2005 y Na-
poyetina, acorde con la etiología de la anemia, debe
tional Kidney Foundation 2006) demostraron que
aplicarse antes que la transfusión.
era beneficioso corregir la anemia. Estudios más re-
Las estrategias restrictivas en la práctica transfusio- cientes enfatizan que un nivel de Hb cercano a 10 g/
nal han modificado muchas de sus indicaciones. dL es aceptable, mientras que valores más elevados
se asocian a incrementos en la morbilidad y mor-
Se requiere la monitorización estricta del paciente talidad, en particular a convulsiones e hipertensión
y el criterio clínico para alertar al médico de la ne- (Drueke 2006).
cesidad de transfundir al paciente, antes de que se
produzca el deterioro clínico. La transfusión no debe ser indicada como primera
opción en estos pacientes, si otros métodos, espe-
Como norma general, la transfusión está indicada cialmente los agentes estimulantes de la eritropoye-
cuando la anemia es sintomática o refractaria al tra- sis, son suficientemente efectivos.
tamiento etiológico.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 89
Resumen de indicaciones de transfusión en adultos

Concentrados de Hematíes: Indicaciones de Transfusión en Adultos

1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides


2º Transfusión de c. hematíes SI:
Hb< 7 g/dl en paciente previamente sano.
Hb< 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificul-
Anemia aguda: tad de adaptación a la anemia (diabetes, >65 años, enferme-
dad vascular, respiratoria)
Hb < 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia
cardiaca o coronaria.
3º Reponer factores de coagulación según estudio de hemos
tasia (a partir de pérdidas sanguíneas del 100% volemia)

(En general son los mismos criterios que en la anemia aguda)


Anemia pre, per y
postoperatoria,
Paciente sin descompensación cardiopulmonar: Si Hb < 7 g/dl
transfundir c. hematíes: Paciente con antecedentes cardiopulmonares: Si Hb < 8 g/dl
Paciente con descompensación cardiopulmonar: Si Hb < 9 g/dl

1º Tratamiento causal: ferroterapia, vit B12, ac. Fólico, etc.


2º Transfusión de c. hematíes si sintomatología anémica
Anemia crónica:
(astenia, traquicardia, taquipnea). Orientativo según la
cifra de hemoglobina:
Cifra de Hb
< 5 g/dl 5 – 9 g/d >10 g/dl

SI transfusión Decisión clínica Casi nunca

Anemia en hemoaptías
malignas y cáncer:
En general se intenta mantener unos niveles de Hb entre 5 - 9 g/dl

Tabla 6. Concentrados de hematíes: indicaciones de transfusión en adultos.

Uso no indicado Anemia en pacientes


●● En anemia crónica tratable con productos espe- pediátricos
cíficos (hierro, ácido fólico, eritropoyetina...) ex-
ceptuando las anemias sintomáticas que requie- El desarrollo de la hematopoyesis en el niño se
ren tratamiento inmediato. inicia en el periodo embrionario.
●● Uso profiláctico o para mejorar el estado general
En el tercer trimestre de la gestación la producción
del paciente.
de células sanguíneas se ubica progresivamente
●● Como expansor plasmático. en la médula ósea y las células hematopoyéticas

90 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Valores Promedio de Normalidad de la Concentración
de Hb y Hto en Niños Causas de Anemia Pediátrica
Edad
6 a 12 años 13.5 (11.5) Disminución de la producción
de glóbulos rojos normales
2 a 6 años 12.5 (11.5)
6 meses 12.0 (10.5)
Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorcion
a 2 años
3 a 6 meses 11.5 (9.5) insuficiente (hierro, folato, B12)
2 meses 11.5 (9.0) Infección VIH
14.0 (10.0)
1 mes Enfermedad o inflamacion crónica
16.5 (12.5)
2 semanas Intoxicación por plomo
1 semana 17.5 (13.5) Enfermedad renal crónica
1 a 3 días 18.5 (14.5) Enfermedades neoplásicas (leucemia, neoplasias que invaden la
Nacimiento 16.5 (13.5) médula ósea)
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Hb (gr/dl)
Pérdida de glóbulos rojos
Malaria
Edad
Hemoglobinopatías (anemia de células
6 a 12 años 40 (35)
falciformes, talasemia)
2 a 6 años 37 (34)
36 (33)
Deficiencia de G6FD
6 meses
a 2 años 35 (29) Incompatibilidad Rh o ABO en el recién nacido
3 a 6 meses
35 (28) Trastornos autoinmunes
2 meses 43 (31) Esferocitosis
1 mes
2 semanas 51 (39)
Pérdida de glóbulos rojos
1 semana 54 (42)
1 a 3 días 56 (45) Infección por áscaris
Nacimiento 51 (42) Traumatismos agudos
3 40 50 60 Cirugía
Hto(%) Toma de muestras repetida con fines diagnosticos / especialmen-
te entre los infantes hospitalizados
Hto(%) Hb (gr/dl)

Figura 1. Valores promedio de normalidad de la concentración de Hb y Hto en niños. Tabla 7. Causas de anemia pediátrica.

van adquiriendo características similares a las Las infecciones por lombrices y otras infecciones
del niño mayor y adulto. Los hematíes fetales se parasitarias, como áscaris, causan aumento de las
caracterizan por tener una vida más corta (70-80 pérdidas sanguíneas.
días) que los del adulto.
La infección por VIH está asociada con anemia,
En el niño, es necesario conocer los valores neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia. El
hematológicos normales, ya que durante el primer tratamiento del VIH con zidovudina (AZT) es también
año de vida, a excepción del recuento plaquetario causa de anemia. Trátela como una anemia por
que es constante durante toda la vida, son diferentes deficiencia de hierro habitual.
según la edad.
Manejo de la anemia pediátrica
Causas de anemia pediátrica
Anemia compensada
La anemia no es un diagnóstico en sí mismo, pero
El cuerpo normalmente compensa la anemia crónica
es resultado de una amplia variedad de procesos
por los mecanismos descritos en el capítulo 1. En
patológicos. Un niño con anemia puede ser los niños, como en los adultos, esto significa que
afectado por una o más de las causas mostradas se pueden tolerar niveles de hemoglobina muy
en la siguiente tabla. Tabla 7. bajos con pocos o ningún síntoma, si la anemia se
Las infecciones crónicas o recurrentes virales y desarrolla lentamente en semanas o meses.
bacterianas pueden tener como resultado una El manejo de un niño clínicamente estable con
reducción en la producción de glóbulos rojos. anemia compensada requiere:

MEDICINA TRANSFUSIONAL 91
1. Tratamiento de sostén.
Anemia Compensada
2. Monitoreo de descompensación clínica o Anemia Compensada
empeoramiento de la anemia.
Un niño con una anemia bien compensada puede tener:

3. Tratamiento de la causa subyacente de la Frecuencia respiratoria aumentada

anemia. Frecuencia cardiaca aumentada


pero estará:
4. Reconocimiento, investigación y tratamiento de Alerta
otras causas de enfermedad y fiebre. Figura 2. Capaz de beber o alimentarse a pecho
Normal, respirando tranquilamente, con movimiento abdominal
Signos Vitales Normales por Edad Mínimo movimiento torácico

Recién nacido Causas de Descompensación


(término)
Demandas de oxígeno Una reducción mayor en
1-11 meses aumentadas el suministro de oxígeno:

1-5 años Infección Pérdida aguda de sangre


Dolor Neumonía
6-10 años
Fiebre
11-15 años
Ejercicio
16 y + años
Anemia Descompensada
85 95 100 120 130 140
Signos precoces de descompensación
Frecuencia cardiaca
Edad en reposo
y supraesternal (distress respiratorio)
Recién nacido (término) 70-190 130 Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar
1-11 meses 120-160 140
1-5 años 110-130 120 Aleteo nasal
6-10 años 90-110 100
11-15 años 80-110 95
16 y + años 75-95 85
Signos de Descompensación Aguda

Recién nacido Expiración forzada (quejido/distress respiratorio)


(término) Cambios en el estado mental
Pulsos periféricos disminuidos
1-11 meses
Hepatomegalia
1-5 años
Mala perfusión periférica (llenado capilar mayor de 2 segundos)
6-10 años Un niño con estos signos clínicos necesita tratamiento urgente ya
que existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte
11-15 años de oxígeno insuficiente.

16 y + años

+- +- +- +- +- +-
Tabla 8. Anemia Compensada.
Frecuencia
Edad respiratoria Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el
+-
Recién nacido (término)
1-11 meses +- niño está severamente anémico con:
+-
1-5 años
+-
6-10 años
11-15 años +- ●● ­Distress respiratorio.
16 y + años +-
●● Dificultad para alimentarse
●● Insuficiencia cardiaca congestiva
Figura 2. Signos vitales normales por edad.
●● Cambios en el estado mental.
Anemia descompensada

Muchos factores pueden precipitar la descompen-


Los niños severamente anémicos están, al contrario
sación en un niño anémico y llevar a una hipoxia de lo que se cree, raramente en insuficiencia cardiaca
de tejidos y órganos que ponga en peligro su vida. congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Entre
más enfermo se encuentre el niño, más rápidamente
La Tabla 8 resume las características clínicas y las se necesita comenzar la transfusión.
posibles causas de descompensación.

92 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


La Tabla 9 resume el manejo de la anemia pediátrica ●● Tanto la evaluación clínica como de laboratorio
severa (descompensada) en niños. son fundamentales. Un niño con anemia modera-
da y una neumonía puede tener más necesidad
de una mayor capacidad de transporte de oxíge-
no que un niño con una hemoglobina menor que
está clínicamente estable.
Manejo de la Anemia Pediátrica Severa

Tratamiento de Soporte • Estudios prospectivos de niños


severamente anémicos en África
1. Posicione al niño y la vía aérea para mejorar la mostraron que la transfusión sólo
ventilación: ej. sentado. estuvo asociada con mejor sobrevida en
2. Administre altas concentraciones de oxígeno, para niños con una hemoglobina inferior a 5–
mejorar la oxigenación. 6 g/dL y signos clínicos de compromiso
cardiaco o respiratorio. OMS
3. Tome una muestra de sangre para pruebas de • La decisión de transfundir no puede
compatibilidad, estimación de la hemoglobina y estar basada sólo en el nivel de
otros exámenes relevantes. hemoglobina, sino también en una
4. Controle la temperatura o la fiebre para reducir las evaluación cuidadosa de la condición
demandas de oxígeno: clínica del niño. OMS
Enfríe con esponjas tibias
Administre antipiréticos: ej. paracetamol.
●● Si el niño está estable, es monitoreado en forma
5. Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con cercana y tratado efectivamente para otras con-
diuréticos: ej. furosemida 2 mg/kg por boca o 1
mg/kg endovenoso con una dosis máxima de 20 diciones, como infección aguda, la oxigenación
mg/24 horas. puede mejorar sin necesidad de transfusión.
La dosis necesita ser repetida si persisten los signos ●● El volumen a transfundir es de 10-20 ml/Kg de
de falla cardiaca.
peso a pasar en 2-3 horas según la situación he-
6. Trate la infección bacteriana aguda o la malaria. modinámica del niño.
Existen diversas guías clínicas en cuanto a las indi-
Reevaluación caciones de hematíes en pediatría. Estas están ba-
sadas en la guía de la SETS 3ª edición, 2006.

1. Reevalúe antes de administrar sangre ya que ●● En el caso de los prematuros que probablemente
con frecuencia los niños se estabilizan con van a recibir varias transfusiones, se recomien-
diuréticos, posicionamiento y oxígeno. da el fraccionamiento de una unidad en varias
2. Evalúe clínicamente la necesidad de una alícuotas con el fin de disminuir la exposición a
capacidad de transporte de oxígeno varios donantes.
aumentada.
●● En el caso de prematuros menores de 1500 gr,
3. Valore la concentración de hemoglobina para transfusión intrauterina, exanguinotransfusión,
determinar la severidad de la anemia.
inmunodeficiencias o donaciones procedentes
de familiar, la sangre debe ser irradiada para
evitar la enfermedad del injerto contra huésped
Tabla 9. Manejo de la anemia pediátrica severa. (EICH).

Transfusión en pediatría
●● La administración de concentrados de hematíes
en el niño tiene la misma finalidad que en el adul-
to, es decir restablecer la capacidad de transpor-
te de O2 cuando ésta es debida al descenso de la
Hb funcional circulante.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 93
Periodo Neonatal (1er Mes de Vida) Lactante, Preescolar y Escolar

Hay indicación de transfundir si: Hay indicación de transfundir si:

Hb < 8 gr/dl y anemia sintomática Hb < 8 gr/dl en cirugía urgente o que no


(taquicardia, taquipnea, mala curva puede ser corregida c on tratamiento
ponderal…) específico.

Hb < 10 gr/dl en la primera semana de vida Hb < 8gr/dl en postoperatorio y clínica de


y clínica anémica anemia

Hb < 10 gr/dl y enfermedad cardiopulmo- Hb < 10 gr/dl y enfermedad cardiopulmonar


nar moderada moderada que precisa O2 suplementario.
Hb < 10 gr/dl y cirugía mayor Hb < 12 gr/dl y enfermedad cardiovascular
grave, que precisa ventilación mecánica y/o
Hb < 13 gr/dl y enfermedad cariopulmonar O2 suplementario.
grave que necesita ventilación mecánica
y/o O2 suplementario.
Pérdida sanguínea aguda con síntomas
clínicos de hipoxia persistente tras la
Hemorragia aguda con pérdida del ≥ 25%
corrección de la hipovolemia con
de la volemia o con síntomas clínicos de
coloides/cristaloides.
hipoxia tras haber sido corregida la
hipovolemia con cristaloides y coloides.
En el caso de cirugía cardiovascular,
neurocirugía, cirugía ortopédica y acciden-
Tabla 10. Periodo neonatal. tes cerebrovas culares isquémicos, es
deseable mantener la Hb en un rango
superior.

Tabla 11. Lactante, preescolar y escolar

94 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA


CAPÍTULO V
Transfusión en la
Clínica Médica
Indicaciones a la transfusión
en situaciones especiales
Anemia de Proceso Crónico Todo ello contribuye a la patogénesis de la anemia.

La eritropoyesis puede verse afectada por la enfer-


medad de base, en el caso de invasión medular por
La anemia de proceso crónico merece es- células tumorales, o por microorganismos, como se
pecial atención ya que es la segunda causa ha reportado en el caso de la infección por el virus
de anemia más prevalente, después de la de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C
anemia ferropénica y ocurre en pacientes
con activación crónica o aguda del sistema y malaria.
inmunológico
Además, las células tumorales pueden también pro-
ducir citoquinas proinflamatorias y radicales libres
La figura 1 detalla las patologías que se asocian a que dañan los progenitores eritroides.
anemia de proceso crónico.
Opciones de Tratamiento en la anemia de
Fisiopatología de la anemia de proceso crónico proceso crónico

La anemia de proceso crónico es una enfermedad El tratamiento racional de la anemia de proceso


mediada por el sistema inmune que se caracteriza crónico se basa en dos principios:
por:
●● En primer lugar, la anemia por sí sola puede ser
●● Alteración del metabolismo del hierro, perjudicial, requiriendo, como mecanismo de-
compensación, el aumento del gasto cardíaco-
●● Afectación de las células progenitoras eritroides y para mantener el aporte de oxígeno.
●● Deterioro de la respuesta de la eritropoyetina. ●● En segundo lugar, la anemia se asocia a un peor
Las citoquinas y las células del sistema reticuloen- pronóstico en diferentes situaciones clínicas
dotelial inducen cambios en: como cáncer, insuficiencia renal crónica e insufi-
ciencia cardiaca congestiva:
●● El metabolismo del hierro.
▫▫ La anemia moderada merece ser corregida
●● La proliferación de los progenitores eritroides. especialmente en los pacientes mayores de 65
●● La producción de eritropoyetina. años, y en aquellos con factores de riesgo adi-
cionales (como cardiopatía isquémica, enfer-
●● La vida media de los glóbulos rojos. medad pulmonar y enfermedad renal crónica).

Patologías que se Asocian a Anemia de Proceso Crónico


▫▫ En pacientes con insuficien-
Rango de prevalencia cia renal sometidos a diálisis
Patologías asociadas a anemia estimada (%)
y en los pacientes con cán-
Infecciones (agudas y crónicas)
95

100
cer que reciben quimiotera-
-
18

Fúngicas
90
Bacterianas pia, la corrección de la ane-
Parasitarias
77

80 mia hasta niveles de 12 g/dL


-

71
30

Víricas, incluyendo infección por VIH


70
8-

de hemoglobina se asocia a
8-

70
Neoplasias
Hematológicas 60 mejoría en la calidad de vida.
50

Tumores sólidos
-
23

50
Autoinmunes ▫▫ Algunos estudios demostra-
Artritis reumatoide 40 ron que mantener el hema-
Lupus eritematoso sistémico y otras
conectivopatías sistémicas 30 tocrito entre 33 y 36% se
Vasculitis 20 asociaba a menor riesgo de
Rechazo crónico post trasplante de
órgano sólido
10 muerte entre los pacientes
0 sometidos a diálisis. Esta
Enfermedad crónica renal e inflamación Patologías asociadas a anemia evidencia contribuyó al de-
sarrollo de las guías para el
Figura 1. La prevalencia estimada de anemia se muestra en rangos para cada grupo, dado que no existen datos
epidemiológicos detallados para cada una de ellas. La prevalencia y severidad de la anemia se correlacionan con el tratamiento de la anemia en
estadio de la patología subyacente y se incrementan con la edad.

96 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


pacientes con cáncer o insuficiencia renal cró- 2. Transfusión crónica en pacientes
nica, guías que recomiendan mantener el nivel hematológicos
de hemoglobina entre 11 y 12 g/dL.
El tratamiento de la anemia en los pacientes
1. Transfusiones en la anemia de proceso crónico hematológicos debe tener en cuenta las siguientes
●● La transfusión sanguínea es ampliamente utilizada consideraciones generales:
como medida terapéutica rápida y efectiva a corto
plazo. ●● Debe establecerse la causa de la anemia e ins-
taurar el tratamiento etiológico apropiado (por
●● Es particularmente útil en el contexto de anemia se- ejemplo, en pacientes con anemia ferropénica,
vera sintomática y/o agravada por complicaciones megaloblástica o anemia hemolítica autoinmu-
hemorrágicas que pueden comprometer la vida del ne).
paciente.
●● El uso de la eritropoyetina recombinante puede
●● El potencial efecto inmunomodulador de las trans- ser útil en algunos pacientes en multitud de si-
fusiones permanece todavía en el terreno de la tuaciones como: retraso de la regeneración de
controversia. progenitores eritroides post-trasplante de médu-
la ósea o de progenitores hematopoyéticos de
●● La transfusión sanguínea se ha asociado a mayor sangre periférica, anemia en el mieloma múltiple
supervivencia en pacientes con infarto agudo de o en los síndromes mielodisplásicos y en alte-
miocardio. Sin embargo, también se ha asociado a raciones hematológicas en pacientes que recha-
incremento de fallo multiorgánico y de la mortalidad zan la transfusión (como los testigos de Jehová).
en pacientes críticos.
La ferroterapia y el uso de agentes eritropoyéticos
en los pacientes tratados buscan mantener un nivel
No existe un dintel universal de la cifra de
de Hemoglobina de 11-12 g/dL. Sin embargo hay
Hemoglobina a partir del cual se indique la
que tener en cuenta:
transfusión en los pacientes hematológicos.
▫▫ No se recomienda el hierro en pacientes con El criterio clínico juega un papel decisivo en
anemia de proceso crónico y que presentan ni- la decisión de transfundir.
veles de ferritina altos o normales (cerca de 100
ng/mL).
3. Pacientes bajo terapia intensiva
▫▫ La “sobrecorrección” de la anemia (hemoglobina
> 12g/dL) puede entrañar riesgo para el pacien- Merecen especial consideración aquellos pacientes
te. Además, se debe investigar el significado clí- sometidos a terapia mieloablativa/mielosupresiva
nico de la expresión del receptor de eritropoyeti- intensiva. Deben disponer de una “reserva” de he-
na por parte de algunas células tumorales. matíes en caso de infección severa o hemorragia,
y tener establecido un estándar de política trans-
fusional de acuerdo con el equipo de hematología
clínica, aún a riesgo de incurrir en sobretransfusión.
Es importante remarcar que las guías de
El nivel de Hb transfusional varía mucho entre
práctica clínica para el tratamiento de la centros y oscila entre 8-10 g/dL. No existen datos
anemia de proceso crónico no recomiendan definitivos que avalen el uso del nivel superior, si bien
en sus algoritmos, la transfusión mantenida estudios en modelos animales trombocitopénicos y
a largo plazo, debido a los riesgos en pacientes con uremia, sugieren que la corrección
asociados como son la sobrecarga férrica de la anemia normaliza también el tiempo de
o hemosiderosis y la aloinmunización, coagulación.
incluyendo la sensibilización frente a Anemia en pacientes con cáncer
antígenos HLA, en pacientes antes del El cáncer puede causar anemia por:
trasplante renal.
●● Infiltración de la médula ósea por las células ma-
lignas

MEDICINA TRANSFUSIONAL 97
●● Trastorno de la eritropoyesis debida a citocinas Por otra parte, estudios recientes han sugerido que
inflamatorias la administración de eritropoyetina puede acelerar
●● Deficiencias nutricionales de hierro y folato el proceso neoplásico. Algunas células malignas ex-
presan receptores para eritropoyetina que, por ser
●● Hemorragia dentro del tumor o a partir del tumor
un factor estimulante del crecimiento celular, puede
●● Daño renal o hepático que conduce a reducción tener un efecto promotor del proceso neoplásico.
de la producción de eritropoyetina.
Dos estudios recientes revelaron por una parte que
●● Los agentes anticancerosos o quimioterapia, la eritropoyetina disminuye la supervivencia de los
particularmente los derivados del platino, que pacientes con cáncer y por la otra, que incrementa
pueden suprimir la producción medular de eritro- el riesgo de tromboembolismo pulmonar.
citos así como de leucocitos y plaquetas.

La anemia asociada al cáncer contribuye al dete- Transfusión Masiva


rioro de la calidad de vida del paciente, sobre todo
en estado avanzado donde se manifiesta con fatiga, La transfusión masiva es, arbitrariamente definida,
mareo, disnea con el ejercicio, palpitaciones, cefa- como el reemplazo de uno o más volúmenes sanguí-
lea y depresión. neos, en un plazo inferior a 24 horas aunque también
se define, de forma más dinámica, como el transfun-
Si el tumor responde al tratamiento, la anemia pue- dir más de 4 concentrados de hematíes en un perío-
de corregirse, aunque durante la terapia el nivel de do inferior a una hora o el reemplazo de la mitad de la
hemoglobina usualmente empeora. volemia en un tiempo inferior a tres horas.
La calidad de vida del paciente con cáncer avanzado El volumen sanguíneo corresponde aproximada-
puede mejorar con transfusiones alogénicas de eritro- mente al 7% del peso del adulto y al 8-9% del peso
citos, pero es aconsejable reservar las transfusiones en niños. Se calcula el volumen sanguíneo en 60-70
para procesos malignos asociados a insuficiencia de ml/Kg, lo que representa alrededor de 5000 ml en un
la médula ósea como mielodisplasia, mielofibrosis y adulto normal.
anemia aplásica, o cuando hay fuerte infiltración de la
cavidad medular como acontece con frecuencia en pa- La transfusión masiva puede ser por:
cientes con leucemia linfocítica crónica.
●● Lesión de grandes vasos (más frecuentemente
En ciertos casos pueden requerirse transfusiones por traumatismo abdominal quirúrgico o traumá-
de granulocitos o de plaquetas, aunque en la ac- tico).
tualidad se cuenta con factores recombinantes de ●● Alteración de pequeños vasos (coagulación in-
crecimiento celular de la médula ósea que pueden travascular diseminada, hiperfibrinolisis, disfun-
obviar la necesidad de transfusiones. ción plaquetaria, entre otras).
Sin embargo, si la trombocitopenia es severa (del Los principales objetivos ante una transfusión
tenor de 10.000 a 20.000 plaquetas por mm3) y está masiva son:
presente una hemorragia seria, es necesario trans-
●● Mantener la perfusión y oxigenación tisular
fundir plaquetas. Algunos pacientes toleran niveles
muy bajos de plaquetas y no presentan hemorragia. ●● Restituir el volumen sanguíneo y la hemoglobina

Una revisión Cochrane demostró que la adminis- ●● Parar la hemorragia


tración de eritropoyetina disminuye el riesgo de ●● Tratar cualquier lesión: traumática, quirúrgica,
transfusiones de sangre y el número de unidades obstétrica.
transfundidas en el paciente con anemia asociada
●● Realizar un buen uso de todos los componentes
al cáncer. Si ésta terapéutica mejora la calidad de
sanguíneos para corregir la coagulopatía.
vida está por demostrarse.

98 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


Ante Cualquier Pérdida Sanguínea

Contracción vascular
-15% de pérdida del volumen sanguíneo Redistribución del líquido vascular
Sin alteraciones clínicas

Ante cualquier pérdida Contracción alveolar


sanguínea ha de tenerse Gasto cardiaco
-15% - 30% de pérdida del volumen sanguíneo
en cuenta Hipotensión
Taquicardia

Vasoconstricción compensatoria
- >30% de pérdida del volumen sanguíneo para un rendimiento:
Cardíaco
Cerebral
Suprarenal

Figura 2. Ante cualquier pérdida sanguínea.

Ante cualquier pérdida sanguínea ha de tenerse en La hipotermia aumenta el riesgo de fallo multiorgá-
cuenta: nico y coagulopatía, por esto debe ser evitada ad-
ministrando las soluciones de reposición precalen-
●● En las primeras fases es imprescindible man-
tadas bajo un estricto control de temperatura con
tener la volemia y posteriormente restaurar el
calentadores especiales.
transporte de O2.
●● La mayoría de complicaciones atribuibles a la
transfusión masiva son debidas, en realidad, al El primer requerimiento ante una pérdida
sanguínea importante es mantener
daño tisular producido por la hipoperfusión.
la perfusión tisular y la oxigenación
●● Una reposición inadecuada de líquidos y una in- para evitar el shock hipovolémico,
adecuada perfusión tisular, promueven, no sólo principal causa de mortalidad, por fallo
la liberación de sustancias procoagulantes titula- multiorgánico.
res y coagulación intravascular diseminada (CID)
sino que abocan a una acidosis láctica y afecta-
ción de la función miocárdica.
Administración de componentes sanguíneos en
Reposición de volumen transfusión masiva

El primer requerimiento ante una pérdida sanguínea 1. Concentrado de hematíes


importante es mantener la perfusión tisular y la
oxigenación para evitar el shock hipovolémico, ●● La función de los hematíes es transportar oxige-
principal causa de mortalidad, por fallo multiorgánico. no, no deben usarse como expansores de volu-
men. Deben utilizarse cuando las pérdidas son
Se debe reponer el volumen sanguíneo con la superiores al 30% de la volemia.
administración rápida de soluciones coloides o
●● La transfusión de hematíes siempre debe estar
cristaloides. La utilización de albúmina o coloides
guiada por controles de hematocrito y hemoglo-
frente a soluciones cristaloides ha sido motivo de
bina pero en situaciones de transfusión masiva,
debate y de controvertidos metaanálisis. Un estudio
la Hb es un pobre indicador.
controlado realizado en Australia y Nueva Zelanda,
que comparó el efecto de la solución salina versus ●● En Hb superiores a 10 gr/dL nunca está indicada
albúmina al 4% para reposición de volumen en 7000 la transfusión, en Hb inferiores a 6 gr/dL siem-
pacientes de 16 unidades de cuidados intensivos, pre está indicada. En Hb intermedias y pérdidas
no encontró diferencias significativas entre las dos agudas, la indicación de transfusión vendrá de-
soluciones. terminada por el riesgo del enfermo a sufrir com-

MEDICINA TRANSFUSIONAL 99
plicaciones, la inadecuada oxigenación y el nivel sanos desciende a 100x109/L tras la transfusión de
de pérdidas sanguíneas. sangre almacenada y que estos niveles persisten
hasta el reemplazo de 2-3 volemias descendiendo
●● La presión sanguínea, la inadecuada perfusión
posteriormente de forma rápida. Se cree que este
capilar y el fallo cardiaco van a ser factores deci-
retraso en el descenso de la cifra de plaquetas
sivos para iniciar o continuar la transfusión.
puede ser debido a una liberación hormonal por el
●● En pérdidas masivas quirúrgicas, la recupera- stress, liberación de catecolaminas, entre otros.
ción de la sangre intraoperatoria puede ser un
b. Hiperconsumo (CID): el consumo de plaquetas
mecanismo para disminuir el número de unida-
y factores de coagulación es un elemento más
des alogénicas.
importante dentro de la coagulopatía que la
hemodilución.
Ante la sospecha de hemorragia masiva el clínico
debe contactar inmediatamente al servicio de c. Alteración por la hipotermia: el mantenimiento de
transfusión para determinar el grupo ABO del paciente la temperatura corporal es una estrategia efectiva
y solicitar escrutinio de anticuerpos irregulares. En para mejorar la hemostasia durante la transfusión
determinadas ocasiones es necesario iniciar la masiva. La hipotermia disminuye la activación de la
transfusión sin conocer los resultados por lo que se cascada de la coagulación y el proceso enzimático,
iniciará con unidades O Rh (D) negativo siempre y reduce la síntesis de los factores de coagulación,
cuando sea posible, (debido a la baja disponibilidad aumenta la fibrinolisis y afecta la función plaquetaria.
de componentes Rh negativos) en mujeres en Existen estudios en humanos en los que se
edad fértil (se evitaran reacciones hemolíticas y el observa que descensos locales de la temperatura
producen disminución de tromboxano B2 (indicador
riesgo de inmunización en posteriores embarazos).
de la actividad plaquetaria) y alteración de las
En casos de urgencia vital en hombres, mujeres
glicoproteínas GP Ib y GMP 140. Estas alteraciones
fuera de rango de edad fuerte o ante la ausencia
son reversibles al aumentar la temperatura.
de unidades de concentrados de eritrocitos Rh
negativos, usar unidades de grupo O Rh positivo. 3. Plasma fresco
Aplicación de protocolo de “extrema urgencia” o
El plasma fresco contiene todos los factores de la
“urgencia vital” ya descrito en este curso.
coagulación e inhibidores naturales.
Las unidades almacenadas a 4ºC presentan un
descenso de los niveles de 2-3 difosfoglicerol pero,
aunque sus niveles son indetectables en unidades
de hematíes almacenadas entre 14-21 días, se ha
El número de plaquetas no debe ser
observado en diversos estudios, su regeneración a
inferior a 50x109/L en sangrado agudo por
las 24 horas de la transfusión. No se han demostrado
lo que se recomienda iniciar la transfusión
alteraciones significativas en la difusión del oxigeno cuando se alcanzan cifras de 75-80 x109/L
cuando se utilizan componentes almacenados. y persiste la hemorragia masiva.
2. Plaquetas
Cuando aproximadamente 2 volúmenes
El número de plaquetas va a disminuir en la sanguíneos son reemplazados por
transfusión masiva por: soluciones de reposición y hematíes,
debe iniciarse la transfusión de plaquetas
a. Efecto dilucional aunque no se disponga de un recuento
plaquetario.
b. Hiperconsumo (CID)
c. Alteración por la hipotermia Si existe lesión cerebral, ocular o con
traumatismos múltiples sangrantes la
a. Efecto dilucional: estudios controlados demuestran cifra “target” de plaquetas es 100x109/L.
que la cifra de plaquetas en adultos previamente

100 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA


Los trastornos de la coagulación son debidos a Para remontar el fibrinógeno debe administrarse
múltiples factores: crioprecipitado o fibrinógeno comercial.

●● Dilución de los factores: por la reposición del vo- Actualmente se ha visto que una rápida administra-
lumen sanguíneo con las soluciones cristaloides ción de plasma fresco está asociada a una mejora
o coloides y la transfusión de concentrado de en la supervivencia de los pacientes con transfusión
hematíes (carentes de factores de coagulación). masiva.

En transfusión masiva, la relación eritrocitos: plas-


No debe darse nunca como expansor de
ma: plaquetas debe ser lo más cercano a 1:1:1.
volumen. Su indicación es estrictamente
para reponer los factores de la 4. Agentes farmacológicos
coagulación.
Su uso es controvertido. Se han utilizado en
sangrados masivos en intervenciones en las que se
Pérdidas de 2 volúmenes sanguíneos implican sospecha algún trastorno de la coagulación.
un descenso significativo de protrombina, Factor
5. Drogas antifibrinolíticas
V, y Factor VII (en este orden).
Droga como ácido tranexámico o aprotinina pueden
●● Trombocitopenia por la hemodilución utilizarse cuando existe un aumento de la fibrinolisis
●● Lesión endotelial que induce la activación de la en el curso de una transfusión masiva.
coagulación
6. Factor VIIa
●● Hiperfibrinolisis Se ha descrito como “Agente universal hemostático”.
●● CID De mecanismo no ampliamente conocido realiza un
bypass entre el factor VIII y factor IX generando
●● Hipotermia
trombina (activa directamente el factor X). Su uso
●● Descenso del calcio ionizado por el citrato de la es controvertido y sólo debe usarse en situaciones
sangre transfundida
extremas con grandes pérdidas sanguíneas.
●● Hto bajos (<30-35 %) favorecen las diátesis he-
morrágicas 7. Desmopresina DDAVP
Tiene un efecto vasoconstrictor, aumenta el nivel
●● Algunos expansores del plasma (dextranos, ge-
del factor von Willebrant (2-5 veces el nivel basal) y
latinas) aceleran la acción de la trombina con-
mejora la función plaquetaria.
virtiendo el fibrinógeno en fibrina y fijándose a
las plaquetas, provocando un descenso de la
función plaquetaria (Síndrome von Willebrant
adquirido).
Transfusión en Obstetricia
●● Niveles de fibrinógeno inferiores a 1 gr/L (nivel
crítico), se detectan cuando se ha repuesto 1,5 La pérdida aguda de sangre y la anemia crónica en
volemias. Cuando la reposición corresponde a 2 el embarazo son causas mayores de morbilidad y
volemias el descenso del resto de factores lábi- mortalidad materna y perinatal en todo el mundo
les de la coagulación desciende al 25%. El tiem- ya que aumentan la posibilidad de retardo de
po de tromboplastina parcial activado (TPTA) es
crecimiento intrauterino, parto prematuro y pérdida
superior a 1,5.
fetal.
La dosis de plasma debe ser suficiente para
mantener al paciente por encima de los valores La anemia en el embarazo pueden ser evitada
umbrales. mediante una prevención efectiva y tratamiento.
Es esencial entonces, identificarla y tomar medidas
correctivas precozmente para minimizar los riesgos
Niveles de fibrinógeno < 1gr / L y radio de
para la madre y el niño y reducir la necesidad de
TPTA > 1,5 son indicadores de coagulopatía.
transfusión si ocurre una hemorragia obstétrica.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 101


Anemia crónica en el embarazo ●● ­180 mg de hierro elemental
La anemia en el embarazo es definida por la OMS
●● ­2 mg de folato.
como una concentración de hemoglobina menor
a 11 g/dL en el primer y tercer trimestre. En el El tratamiento con hierro debe continuar por al
segundo trimestre, es permitida una caída de 0.5 g/ menos otros dos o tres meses para elevar las
dL debida al aumento del volumen plasmático y se reservas a alrededor de 200–300 mg, lo cual es
usa un valor de corte de 10.5 g/dL, como se muestra equivalente a una ferritina sérica de 30 μg/L.
en la Figura 3:
Transfusión
Es importante recordar que transfundir a una
Anemia en el Embarazo Definida por la OMS
paciente anémica no trata la causa de la anemia
Hay anemia si tiene o corrige los efectos no-hematológicos de la
menos de (g/dl)
deficiencia de hierro, tales como alteración de la
20
transmisión neuromuscular o los efectos en las
reservas fetales de hierro, hasta que las células
transfundidas liberen el hierro al final de su vida
15 útil. Es esencial entonces investigar la causa de la
anemia para prevenir la necesidad de transfusiones
11.0 11.0 futuras.
10.5
10

• La transfusión no trata la causa de la


5
anemia.
• La transfusión no corrige los efectos
no-hematológicos de la deficiencia de
0 hierro.
Etapa del embarazo
Primer trimestre 0 – 12 semanas
La decisión de transfundir sangre no debe basarse
Segundo trimestre 13 – 28 semanas
sólo en la concentración de hemoglobina de la
Tercer trimestre 29 semanas– término
paciente, sino también en sus necesidades clínicas,
Figura 3. Anemia en el embarazo definida por la OMS. incluyendo:

La deficiencia de hierro, con o sin deficiencia de ●● Etapa del embarazo


folato, es la causa más común de anemia en el
●● Condición clínica
embarazo. Recuerde, sin embargo, que una mujer
embarazada también puede tener otras causas de Las indicaciones para transfusión en la anemia cró-
anemia. nica en el embarazo están divididas ampliamente
en tres grupos:
Prevención y manejo de la anemia crónica en el
embarazo ●● ­Duración del embarazo menor de 36 semanas
La prevalencia de anemia y la necesidad de ●● ­Duración del embarazo 36 semanas o más
transfusión durante el embarazo pueden ser
●● ­Cesárea electiva
reducidas con:
Ejemplos de guías transfusionales para la anemia
●● ­Prevención y manejo de la anemia nutricional crónica en el embarazo Tabla 1.
●● ­Adecuado cuidado prenatal
Hemorragia obstétrica mayor
Tratamiento de la anemia en la mujer embarazada
La pérdida aguda de sangre es una de las principa-
Cuando la anemia está presente, especialmente si les causas de mortalidad materna. Puede ser resul-
es severa, se deben administrar dosis terapéuticas tado de un excesivo sangrado de la placenta, trau-
de hierro más elevadas, usualmente: matismo del tracto genital y estructuras adyacentes

102 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA


Ejemplos de Guías Transfusionales para la Anemia Crónica en el Embarazo

Duración del embarazo

1. Hemoglobina de 5 g/dl o menos, aún sin síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o


hipoxia.
2. Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes condiciones:
Menor de 36 semanas
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia
Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante
Malaria
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia.

1. Hemoglobina de 6 g/dl o menos.


2. Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia
36 semanas o más
Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante
Malaria
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia.

Cuando se planifica una cesárea electiva y hay historia de:


Hemorragia anteparto (HAP)
Hemorragia postparto (HPP)
Cesárea previa
Cesarea electiva 1. Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguíneo y
guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad.
2. Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos unidades de
sangre con pruebas de compatibilidad.

Tabla 1. Estas guías simplemente son un ejemplo para ilustrar como podrían construirse las guías locales.

o ambos. Mujeres multíparas tienen mayor riesgo


de hemorragia obstétrica. El reconocimiento precoz La hemorragia obstétrica mayor puede ser
definida como cualquier pérdida de sangre
y el manejo correcto de la hemorragia reducen el
que ocurra en el periodo periparto, visible u
número de muertes maternas en el embarazo. oculta, que pueda poner en peligro la vida
de la mujer.
La hemorragia obstétrica mayor puede producir
signos claros de shock hipovolémico. Sin embargo,
debido a los cambios fisiológicos inducidos en el
Signos de Hipovolemia
embarazo, la mujer puede mostrar pocos signos de
hipovolemia, aún cuando haya perdido un volumen
Reducción del flujo urinario
considerable de sangre. Ella puede presentar un
Disminución del nivel de conciencia colapso súbito a menos que se restaure rápidamente
Taquicardia el volumen sanguíneo.
Sed Causas de hemorragia obstétrica mayor
Hipotensión
Puede ocurrir una hemorragia seria en cualquier
Taquipnea momento a través del embarazo y puerperio. La si-
Prolongación del tiempo de llenado capilar guiente Tabla enumera diferentes condiciones clí-
nicas en las cuales hay riesgo de pérdida aguda de
sangre. Tabla 3
Tabla 2. Signos de hipovolemia.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 103


Causas de Pérdida de Sangre Aguda en la Guías para el Manejo de Emergencia de la Hemorragia
Obstétrica Mayor
Paciente Obstétrica
1. Administre altas concentraciones de oxígeno.
Pérdida fetal en el Aborto incompleto 2. Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las
embarazo, que puede piernas.
resultar en: Aborto séptico
3. Establezca un acceso venoso con 2 cánulas de grueso
Ruptura de embarazo Tubárico calibre (14 g o 16 g).
ectópico Abdominal 4. Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo
Placenta previa más rápidamente posible. La restauración de la normo-
Hemorragia anteparto, Reanimación volemia es una prioridad.
que puede ser causada Abruptio placentario
por: 5. Informe al banco de sangre que hay una emergencia.
Ruptura uterina
Vasa previa Administre sangre grupo 0 negativo, con detección de
anticuerpos efectuada, y/o sangre sin pruebas decom-
Hemorragia incidental del cuello o vagina:
patibilidad del grupo específico hasta que esté disponi-
ej. pólipos
ble sangre con pruebas de compatibilidad completas.
Lesiones traumáticas, Episiotomía En áreas donde la población contiene números extrema-
incluyendo: Laceración del periné o vagina damente bajos de mujeres que son Rhesus D negativas,
Laceración del cuello use sangre de grupo 0.
Ruptura uterina 6. Use un aparato de infusión a presión y un calentador de
Las causas incluyen: sangre (si es posible).
Hemorragia primaria Lesiones traumáticas
7. Llame personal extra para colaborar:
post-parto: Obstetra con experiencia
hemorragia mayor de Defectos de la coagulación
500 ml del tracto Retención de productos de la concepción Anestesista con experiencia
genital, que ocurre Inversión uterina aguda Matronas (parteras)
dentro de las 48 Enfermeras
Atonía uterina
horas del parto Avise al hematólogo (si hay uno disponible)
Placenta anormalmente adherente: ej. Asegure que hay asistentes disponibles.
placenta acreta
Hemorragia Las causas incluyen: 1. Envíe una muestra de sangre al banco de sangre para
secundaria Daño de la herida uterina después de una pruebas de compatibilidad posteriores, pero no espere
post-parto: cualquier cesárea tener sangre con pruebas de compatibilidad si hay
hemorragia del útero, Sepsis puerperal hemorragia importante.
después de 48 horas
Monitoree/
Daño tisular luego de un parto difícil (que 2. Solicite recuentos sanguíneos completos.
y dentro de las investigue 3. Solicite estudios de la coagulación.
puede involucrar el cuello, vagina, vejiga o
6 semanas del parto recto) 4. Monitoree continuamente el pulso y la presión arterial.
Retención de productos de la concepción 5. Inserte un catéter urinario y mida el flujo horario.
(membranas o tejido placentario) 6. Monitoree la frecuencia respiratoria.
Coagulación Abruptio placentario 7. Monitoree el nivel de conciencia.
intravascular Retención de productos de la concepción 8. Monitoree el tiempo de llenado capilar.
diseminada Sepsis 9. Inserte una línea para medir presión venosa central, si
inducida por: Hígado graso agudo está disponible y monitoree la PVC.
Pre-eclampsia 10. Continúe monitoreando la hemoglobina y hematocrito.
Embolía de líquido amniótico
1. Identifique la causa.
Aborto inducido
2. Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones.
Sangramiento excesivo 3. Si hay productos de la concepción retenidos y sangra-
Muerte intrauterina miento incontrolado, trate como CID
Suspenda el 4. Si el útero está hipotónico o atónico:
Tabla 3. Causas de pérdida de sangre aguda en la paciente obstétrica. sangramiento Asegure que la vejiga esté vacía
Administre oxitocina 20 unidades EV
Manejo de una hemorragia obstétrica mayor Administre ergometrina 0.5 mg EV
Infusión de oxitocina (40 unidades en 500 ml)
Frote el fondo para estimular la contracción
El sangrado obstétrico puede ser masivo e imprede- Compresión bi-manual del útero
cible. La vida de la paciente puede depender de la Si el sangramiento continúa, prostaglandina intramus-
respuesta rápida del equipo obstétrico. Cada unidad cular profunda o intramiometrial (ej. Carboprost 250 μg)
directamente en el útero (diluya una ampolla en 10 ml
obstétrica debe tener un protocolo actualizado para de salino estéril).
el manejo de incidentes con sangrado mayor y todo 5. Considere la cirugía más temprano que tarde.
el personal debe estar entrenado para seguirlo. 6. Considere la histerectomía más temprano que tarde.
Tabla 4 Tabla 4. Guías para el manejo de emergencia de la hemorragia obstétrica mayor.

Recuperación de sangre intraoperatoria Coagulación intravascular diseminada


La recuperación de sangre intraoperatoria puede La coagulación intravascular diseminada (CID) es
salvar la vida en el manejo del embarazo ectópico, causa de hemorragia obstétrica masiva. Puede
cuando la sangre está limpia.

104 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA


ser desencadenada por un abruptio placentario,
muerte intrauterina, eclampsia, embolia de líquido Guías Para el Manejo de la Coagulación
amniótico, entre otras. Intravascular Diseminada
El cuadro clínico varía desde una hemorragia mayor,
1. Trate la causa:
con o sin complicaciones trombóticas, a un estado Extraiga el feto y la placenta
clínicamente estable, que puede ser detectado con Evacúe el útero, como está indicado para
exámenes de laboratorio. tejidos retenidos o necróticos.

2. Administre estimulantes uterinos, para promover


la contracción: ej. oxitocina, ergometrina y/o
Exámenes de Laboratorio Para CID prostaglandina.

3. Use productos sanguíneos para ayudar a controla


Recuento plaquetario la hemorragia. En muchos casos de pérdida
aguda de sangre, puede prevenirse el desarrollo
Tiempo de protrombina (TP o INR) de CID si se repone el volumen con una solución
de sales balanceada: ej. solución de Hartmann o
Tiempo de tromboplastina parcial activada Ringer lactato.
(TTPA)
Si se requiere para oxigenación por perfusión,
Tiempo de trombina (TT), especialmente útil administre la sangre total más fresca disponible
en el establecimiento de la presencia o (o glóbulos rojos empacados).
ausencia de CID
4. Evite el uso de crioprecipitados o concentrados de
plaquetas, a menos que el sangramiento sea
Fibrinógeno: la concentración normal al incontrolable.
término debe ser: 4.0–6.0 g/L Si el sangramiento no es controlado y las pruebas
de coagulación muestran niveles muy bajos de
Productos de degradación de fibrina (PDFs) plaquetas, fibrinógeno, prolongación del TP y
TTPA, reemplace los factores de coagulación y
Si se dispone de exámenes de laboratorio, ellos plaquetas con:
deben mostrar:
Crioprecipitados: al menos 15 bolsas,
Reducción de la concentración de factores de preparados de unidades de donante único,
la coagulación (todas las pruebas de coagula- conteniendo 3–4 g de fibrinógeno en total.
ción están prolongadas)
Si no hay disponibles crioprecipitados, adminis-
Fibrinógeno bajo y productos de degradación tre:
Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1
de la fibrina
unidad cada 4–6 unidades de sangre para
prevenir defectos de coagulación debido
Recuento plaquetario bajo: <50 x 10 9/L al uso de concentrados/suspensiones de
glóbulos rojos.
Glóbulos rojos fragmentados en el frotis de
sangre Si hay trombocitopenia administre:
Concentrados de plaquetas: raramente
Tabla 5. Exámenes de laboratorio. necesarios en el control de la hemorragia
obstétrica con CID en una mujer con una
La CID es siempre secundaria a un proceso producción de plaquetas previamente
subyacente. Por lo tanto, usted deberá dirigir el normal.
tratamiento a la causa precipitante. El reemplazo
Si estos componentes sanguíneos no están
con productos sanguíneos está indicado cuando disponibles, administre la sangre total más fresca
hay un sangrado con CID aguda. El objetivo es disponible (idealmente de no más de 36 horas).
controlar la hemorragia.
5. Administre antibióticos de amplio espectro, como
Sepsis puerperal y VIH está indicado, para cubrir organismos aerobios y
anaerobios.
La epidemia del VIH ha causado un aumento
considerable en la incidencia de sepsis que
ocurre 1–2 semanas después de un parto normal
Tabla 6. Guías para el manejo de la coagulación
o cesárea. La laparotomía por peritonitis puerperal intravascular diseminada.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 105


es actualmente una operación común en muchos de aloinmunización frente al antígeno Rh (D), los
países en desarrollo. aloanticuerpos más comunes en la EHRN grave
siguen siendo los de especificidad anti-Rh (D).
Aunque no tengan hemorragia, estas pacientes Aunque potencialmente cualquier anticuerpo puede
invariablemente están anémicas como también producir esta complicación, en la práctica clínica
sépticas y la transfusión perioperatoria está indicada son muy pocos los que producen una EHRN grave
con frecuencia.
y, entre ellos, destacan los de especificidad anti-c y
Enfermedad Hemolítica del Feto y Recién anti-K.
Nacido (EHFRN)
Se ha comprobado que en casi todos los embarazos
Los glóbulos rojos fetales pueden entrar en la circula- se producen pequeñas hemorragias feto-maternas
ción materna durante la gestación. Sin embargo, bajo y que la frecuencia y volumen de las mismas
circunstancias normales, el sangrado feto-materno va aumentando conforme avanza la gestación,
ocurre principalmente en el momento de la separa- alcanzando su cota máxima en el momento del
ción de la placenta durante el alumbramiento. Si la parto. Ciertas circunstancias y maniobras obstétricas
madre no tiene antígenos de grupo del padre que es- favorecen la intensidad de estas hemorragias, tales
tán presentes en los glóbulos rojos fetales, ella puede como:
producir anticuerpos IgG contra estos antígenos.
●● Procedimientos durante el embarazo:
La aloinmunización materna ▫▫ Amniocentesis
El control inmunohematológico de las gestantes es
importante: ▫▫ Cordocentesis
▫▫ Toma de muestra de vellosidad coriónica
●● Determinación del grupo ABO y del factor Rh (D)
●● Amenaza de aborto
●● Escrutinio de anticuerpos eritrocitarios irregula-
res (EAI), tanto en las mujeres Rh (D)-negativo ●● Toxemia del embarazo
como en las Rh (D)-positivo.
●● Aborto (particularmente aborto terapéutico)
Tiene como objetivo:
●● Hemorragia anteparto (placenta previa, abruptio
●● Detectar precozmente la presencia de aloinmu- placentario)
nización ●● La extracción manual de la placenta
●● Identificar a las mujeres con riesgo de inducir ●● Trauma abdominal
una EHRN.
●● Versión cefálica externa
●● Seleccionar adecuadamente a las mujeres Rh
(D) negativo no sensibilizadas que pueden y de- ●● Muerte fetal
ben beneficiarse de la administración profiláctica ●● Embarazo múltiple
de Gammaglobulina anti-D (IgG anti-D).
●● Cesárea
Los anticuerpos IgG más frecuentes son los del
●● Embarazo ectópico
sistema ABO (anti-A y anti-B), sin embargo su
capacidad para producir una hemólisis fetal es, salvo ●● La mola hidatiforme
excepciones, limitada, y aunque los niños afectados
Transfusión
pueden desarrollar kernicterus si no son tratados, el
La transfusión de hematies Rh(D) positivo a una
hidrops fetalis es muy infrecuente, por lo que no se
mujer Rh(D) negativo en edad fértil puede conducir
recomienda realizar valoraciones antenatales de la
a una aloinmunización que implica en el futuro una
posible afectación fetal.
posible EHRN, habitualmente de características
A pesar que la administración profiláctica con IgG clínicas más graves. Los hematies presentes en
anti-D ha reducido drásticamente la incidencia otros componentes sanguíneos (plasma, plaquetas)

106 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA


también pueden ser inmunizantes, por lo que
se recomienda la administración de una dosis
profiláctica de IgG anti-D (20-25 grs/ml de hematíes).
También es recomendable que las mujeres en
edad fértil que puedan requerir transfusión reciban
hematíes c-negativo y/o K-negativo si carecen de
los correspondientes antígenos. Igualmente, nunca
deben emplearse los hematies del esposo si existe
previsión de un futuro embarazo.

Profilaxis post-parto
La profilaxis post-parto es el enfoque más común
para la prevención de la enfermedad Rhesus.

La inmunoglobulina anti-Rh D es administrada en


una dosis de 500 mg/IM a una madre Rh D negativa
dentro de las 72 horas del parto de un feto Rh D
positivo.

Una dosis de 500 mg de inmunoglobulina anti-Rh


D brinda protección para hasta 4 ml de glóbulos
rojos fetales. Si se efectúa la prueba de Kleihauer
u otro estudio de hemorragia feto-materna y
muestra más de 4 ml de glóbulos rojos fetales en
la circulación materna, se deberá administrar más
inmunoglobulina anti-Rh D en dosis de 125 mg/1.0
ml de glóbulos rojos fetales.

Profilaxis selectiva
Si ocurre un evento sensibilizante (Maniobras
obstétricas) durante el periodo antenatal, se debe
administrar 250 mg de inmunoglobulina anti-D hasta
las 20 semanas de gestación y 500 mg de anti- Rh
D desde las 20 semanas hasta el término.

MEDICINA TRANSFUSIONAL 107


Referencias

●● Colombia. Ministerio de Salud Pública. Resolución 00901 de 1996, Manual de Normas Técnicas, Admi-
nistrativas y de Procedimientos para bancos de sangre. Diario Oficial No 42.837 (Julio 22 de 1996).
www. minproteccionsocial.gov.co www.imprenta.gov.co
●● Instituto Nacional de Salud. Manual de Hemovigilancia [documento en línea].Bogotá D.C:
www.ins.gov.co Publicaciones.
●● Instituto Nacional de Salud. Manual de Hemovigilancia [documento en línea].Bogotá D.C: www.ins. gov.co Publica-
ciones.
●● Instituto Nacional de Salud. Leucorreducción completa [documento en línea].Bogotá D.C: www.ins.gov.co
Publicaciones.
●● España. Estándares de Acreditación en Transfusión Sanguínea. Comité de Acreditación en Transfusión
(CAT) 3.ª edición (2006) www.sets.es Guías y estándares.
●● España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios básicos para la selección de donantes de sangre y
componentes. Madrid, 2006. www.msc.es
●● Organización Panamericana de la Salud. Elegibilidad para la donación de sangre: Recomendaciones para
la Educación y Selección de Donantes Potenciales de Sangre. Washington D.C: OPS; 2009. www.paho.org
● ● Manual técnico Asociación Americana de Bancos de sangre, ediciones 13 y 16, 2001 y 2008 respecti-
vamente
●● Normatividad para Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/normatividad.pdf
●● Ley modelo sobre servicios de sangre
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/1_LEY_MODELO_SOBRE_SERVICIOS_DE_SAN-
GRE_OPS.pdf
●● Código de ética para la donación y transfusión de sangre
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/2_Codigo_de_etica_2000_ISBT-SITS.pdf
●● Decreto número 1571 12 de agosto de 1993
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/3_Decreto_1571_de_1993.pdf
●● Política nacional de sangre
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/7_POLITICA_NACIONAL_DE_SANGRE.pdf
●● Circular 030 de 2005 de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Circular_030_de_2005_emitida_por_la_SDS_no_re-
posicion_de_sangre.pdf
●● Circular No. 001 - Conación voluntaria y altruista de sangre - abril de 2006
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/6_circular_001_2006_DONACION_VOL_Y_ALTR_
SANGRE-INS.pdf
●● Resolución número 003355 de 2009
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/8_Resolucion_3355_de_2009_Comite_Nacional_Do-
nacion_de_Sangre.pdf
●● Circular 081 de 2011 del INS
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Circular_0081_de_2011_donacion_voluntaria_de_
sangre_como_bien_publico_INS.pdf
●● Resolución 0901 de 2006 - Manual de Normas Técnicas

108 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA


http://www.minambiente.gov.co/documentos/res_0901_230506.pdf
●● Guía para la Selección de donantes Octubre 13 de 2011
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/guia_para_seleccion_de_donantes2011.pdf
●● Encuesta de selección del donante - octubre 13 de 2011
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/10A_Encuesta_de_seleccion_del_donante_oct_13.pdf
●● Resolución 1043 de 2006- Manual Único de Estándares y de Verificación
http://www.actocol.org/site/Resolucion_1043_de_2006__3_de_abril_.pdf
●● LEY 919 de 2004 - diciembre 22
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/4_LEY_919_de_2004.pdf
●● Dirección general de calidad de servicios - Unidad sectorial de normalización - Guía técnica “buenas prác-
ticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/GUIA_TECNICA_DE_BUENAS_PRACTICA_EN_SE-
GURIDAD_DEL_PACIENTE.pdf
●● Ministerio de Salud - Resolución número 1995 de 1999
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/12_Resolucion1995de1999_Manejo_de_Historia_Cli-
nica.pdf
●● Boletín INS consentimiento informado en transfusión de sangre y hemoderivados - octubre 2010
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/11_Boletin_INS_Consentimiento_informado_en_
Transfusion_de_Sangre_y_Hemoderivados.pdf
●● Beltrán D, Mauricio - Legislación en bancos de sangre Instituto Nacional de Salud - 2011
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Normatividad_Bancos_de_sangre_2011_ucm.pdf
●● Red Distrital de Sangre Programa de Hemovigilancia Bogotá - Análisis consolidado casos de reacciones
adversas a la transfusión retroalimentados - 2009
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/ANALISIS_RAT_2009.pdf
●● Red bancos de sangre y servicios de transfusión sanguínea - Formato para el reporte de las reacciones
adversas a la transfusión sanguínea - RAT
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/FORMATO_REPORTE_RAT_anexo_2_del_protoco-
lo_RAT.pdf
●● La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas - Organización Panamericana de la Sa-
lud 2008
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/APS-Redes_Integradas_Servicios_Salud.pdf
●● Red Distrital de Sangre Programa de Hemovigilancia Bogotá - Análisis de reacciones adversas a la trans-
fusión sanguínea - 2010
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/ANALISIS_DE_RAT_2010_BOGOTA.pdf
●● ORDUZ Galvis, Ana Isabel - Alternativas a la terapia transfusional - Universidad Autónoma de Bucaraman-
ga - Agosto de 2000
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/alternaticas_terapia_transfusional.pdf
●● A comprehensive transfusion medicine curriculum for medical students - R.G. CABLES, .E.T HALA, .
FINKL, . CALHOUNL.,D . PEn , AND THE TRANSFUSIOMNE DICINAEC ADEMAICW ARDG ROUP
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/ART_ORIGINAL_CONOCIMIENTO_MD_TRANS_
EUA_COL_UNIA_0041203_01.pdf
●● Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea - Protocolo para el reporte de
reacciones adversas a la transfusión sanguínea (RAT) - Bogotá, Diciembre de 2007
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/PROTOCOLO_RAT.pdf
●● Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea - Agenda 10 septiembre 2010
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/RAT_2008_2009_ok.pdf

MEDICINA TRANSFUSIONAL 109


●● Camacho R, Bernardo - Inmunomodulación inducida por transfusión sanguínea Hemocentro Distrital - 2007
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/TRANSFUSION_E_INMUNOMODULACION.pdf
●● El Uso Clínico de la Sangre - Organización Mundial de la Salud - 2001
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Uso_clinico_1.pdf
●● DBL McClelland - Handbook of Transfusion Medicine - TSO - 2007
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/htm_edition-4_all-pages.pdf
●● Informe sobre la salud en el mundo 2008
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Informe_de_salud_en_el_mundo_2008_OMS.pdf
●● Plan de estudios integral en medicina transfusional para estudiantes de medicina Traducción al español
realizada por Piedad Muñoz. Red Distrital de Sangre Bogotá -
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Plan_de_estudios_integral_en_medicina_transfusio-
nal_para_estudiantes_de_medicina_EUA.pdf
●● Consentimiento informado etica de la transfusión 2012
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/CONSENTIMIENTO_INFORMADO_ETICA_DE_LA_
TRANSFUSION.pdf
●● Continuación solicitud de componentes pretransfusionales
Http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Continuacion_Solicitud_de_componentes_Pretransfu-
sionales.pdf
●● Leucorreducción de componentes sanguíneos- documento técnico- INS - 2010
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Manual_Leucoreduccion.pdf
●● Manual de hemovigilancia - INS - 2010
http://www.transfusionsanguinea.com/imagenes/pdf/Manual_de_hemovigilancia.pdf
●● Cortes A. Medicina Transfusional en condiciones de Trauma. Parte IITransfusión masiva. Colombia Medica
28, 1997:188-99
●● Hebert PC, Wells G, Blajchman M, Marshall J, Martin C, Pagliarello G,Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir
E. A multicenter, randomized,controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion
Requirements in Critical Care Investigators, CanadianCritical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:
409-417
●● McLellan SA, McClelland, Walsh TS. Anaemia and red blood cell transfusion in the critically ill patient. Blood
Review 2003; 17: 195-208.
●● N.Engl. J. Med. Safe study investigators. A comparison of albuminaand saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit. 2004; 317.235-40
●● Madjdpour C, Spahn DR. Allogenic red blood cell transfusions: efficacy, risks, alternatives and indications.
Br J Anaesth 2005: 95(1):33-42.
●● British Committee for Standarts in Haematology. Stainsby D, Maclennan S, Thomas d, isoac J, Hamilton
PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. British journal of Haematology 2006, 135.634-41
●● Hardy JF. Coagulopathy of massive transfusion: pathophysiology and monitoring. Vox Sanguinis. ISBT
Science Series 2007 (2) 168-77
●● Mitra B, Mori A, Cameron PA, Fitzgerald M, Street A, Bailey M. Massive blood transfusion and trauma res-
uscitation. Injury. 2007 Jun 16
●● Khan H, Belsher J, Yilmaz M, Afessa B, Winters JL, Moore SB, Hubmayr RD, Gajic O. Fresh- frozen plasma
and platelet transfusion are associated with development of acute lung injury in critically ill Medical patients.
Chest. 2007 May; 131 (5): 1308-14

110 TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA

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