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NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
65 AÑOS Y MAS
TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER
FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
9 LIQUIDOS
C 12 POBREZA
JEFE DE FAMILIA
15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION
18 HACINAMIENTO
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SIMBOLOGIA ABREVIATURAS
ABUELOS
IN INFARTO
HT HIPERTENSIÓN
HOMBRE MUJER ARTERIAL
DI
DIABETES
CA
CÁNCER
ABORTO
PADRES
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA EP
EPILEPSIA
TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN AS
ASMA
TA
UNION CON- TABAQUISMO
SANGUÍNEA
AL
ALCOHOLISMO
DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA
HIJOS
DC DISCAPACIDAD
HIJOS MG
ADOPTADOS MIGRANTE
EM
EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO