DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

Yo, _______________________________________ de nacionalidad _________________, titular de

la Cédula de Identidad Nº ______________ , domiciliado en ___________________, actuando en
mi carácter de __________________ de la sociedad mercantil _______________, identificada bajo
el número de RIF Nº ________________ e inscrita ante el ______________, en fecha ____________
bajo el N° ____, tomo ____, por medio de la presente declaro bajo fe de juramento que, de
conformidad con lo previsto en el artículo 42, numeral 4 de la Resolución N° 119-10 de fecha 9 de
marzo del 2010, emitida por la SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR
BANCARIO, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No 39.494 de
fecha 24 de Agosto del 2010, que regula las “Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de
los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al
Terrorismo”, el origen y destino de los fondos que serán mantenidos en la cuenta que abriré en
BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A., son de carácter licito, por lo que, no derivan ni están
relacionados con actividades o acciones ilícitas a las que se refiere la “Ley Orgánica Contra la
Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo” y demás normativas aplicables y los
mismos provienen de:

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De igual manera, consigno los soportes que avalan la información suministrada.

En razón de lo anteriormente manifestado, autorizo a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A., a verificar

por medios propios o contratados, la información aquí suministrada y exonero a ésta Institución
Financiera, de las responsabilidades a que hubiere lugar en caso de comprobarse suministro de
datos falsos, origen o destino ilícito de fondos y dar así cumplimiento a lo establecido en las Normas
Legales.

Declaro haber leído, entendido y aceptado lo anterior, plasmado en este formato, por tal motivo
firmo la presente declaración en la ciudad de _________________ a los días _______ del mes.
______________ del año_________________.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL HUELLA DACTILAR

C.I._______________________ Izquierda Derecha

RIF. J-70713308-5 086-CUCPN