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ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM

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Doente A:

Identificação:

Nome:

Sexo:

Idade:

Ocupação Profissional:

Ocupação dos Tempos Livres:

Estado Civil:

Morada:

Fisioterapeuta Responsável:

DATA:
ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM
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Diagnóstico Médico:
Data:

Prescrição:
Data:

Início do Tratamento:
Data:

DATA:
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História Clínica:
Principais Problemas:

o Principais limitações?

o Principais dificuldades?

História Clínica Actual:

o A principal queixa do paciente –

o Descrição dos sintomas presentes:

o O que sente? –

o Onde sente? -

o Intensidade dos sintomas –

o Comportamento dos sintomas –

o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –

o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –

o Execução das AVD, com ou sem auxilio?

DATA:
ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM
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o Situação Profissional:

o Continua a trabalhar?

o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -

o Medicação:

o Tipo –

o Frequência -

o Dosagem –

o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:

o Cardíaco –

o Respiratório –

o Neurológico –

o Vascular –

o Metabólico –

o Endócrino –

o Uroginecológico –

DATA:
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o Psicológico -

História Clínica Anterior:

o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -

o Como apareceram os sintomas? -

o Como evoluíram? –

o Meios complementares de diagnóstico efectuados -

o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?

o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?

o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?

o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?

Antecedentes Familiares:

DATA:
ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM
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Exame Subjectivo:

Observação:

o Face:

o Expressão de dor?

o Postura:

o Face Anterior –

o Face Posterior –

o Perfil –

DATA:
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o Marcha:

o Face Anterior –

o Face Posterior –

o Com ou sem auxiliares?

Inspecção:

o Deformidades òsseas –

o Estado da Pele –

o Sinais Inflamatórios –

DATA:
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o Cor -

o Edema –

o Atrofia –

o À Palpação:

o Contratura?

o Variações de Temperatura?

o Espessamento Sinovial -

Dor:

o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;


o Descrição das sensações provocadas pela dor:

o Frequência e duração da dor:

o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?

o Repouso influencia? Como?

DATA:
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o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?

o AVD’s influenciam? Quais? Como?

Avaliação do estado Psicológico do Paciente:

Estado de Confusão:

Compreensão para instruções verbais:


Comunicação:

Atenção:

Capacidade de reconhecer erros:


Cooperação

Iniciativa

DATA:
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Estabilidade emocional:

Ansiedade

Motivação

Impulsividade:

Memória:
⇒ Memória a Curto Prazo -

⇒ Memória a Longo Prazo -

Alterações de humor:
⇒ Frequência -

⇒ Situações Propícias -

DATA:
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Aspectos a ter em conta na Reabilitação de um Paciente com

Distúrbio Neurológico:

Situação Vocacional:

Situação Económica:

Apoio Familiar:

Controlo dos Esfíncteres:


Execução das AVD’S:


Capacidade de Organização de Ideias:


Capacidade para Manipular Objectos:

DATA:
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Dominância Manual:

Defeito da Linguagem:

Perda Auditiva:

Deficiência Motora:

Distúrbios Visuais:

Desorientação:

DATA:
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Exame Objectivo:

Testes de Sensibilidade Superficial:

 O teste de Sensibilidade Táctil foi realizado,

 O teste de Sensibilidade Álgica foi realizado

 O teste de Sensibilidade Térmica ( Calor ) foi realizado

 O teste da Sensibilidade Térmica ( Frio ) foi realizado

Nota: durante a realização de todos estes testes, o paciente encontrou-se com os olhos
fechados;

DATA:
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MEMBROS INFERIORES:

Sensibilidade Táctil Álgica Térmica (Calor) Térmica (Frio)

Zona Testada
Lateralmente Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé

Medialmente

Anteriormente

Posteriormente

Legenda:
Sem alteração de Sensibilidade;

Sensibilidade diminuída (Hipoanestesia);

Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);

DATA:
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MEMBROS SUPERIORES:

Sensibilidade Táctil Álgica Térmica (Calor) Térmica (Frio)

Zona Testada
Braço Ante- Mão Braço Ante- Mão Braço Ante- Mão Braço Ante- Mão
-Braço -Braço -Braço -Braço
Lateralmente

Medialmente

Anteriormente

Posteriormente

Legenda:
Sem alteração de Sensibilidade;

Sensibilidade diminuída (Hipoanestesia);

Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);

DATA:
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Testes de Sensibilidade Profunda:

 O teste de Sensibilidade Cinestésica foi realizado da seguinte forma:


o O Fisioterapeuta movimentou passivamente a articulação em teste,
enquanto o paciente, estando de olhos fechados, descrevia o movimento
feito pelo Fisioterapeuta;
o Previamente à execução do teste foi feita uma demonstração do
procedimento, visando assegurar uma concordância entre o paciente e o
Fisioterapeuta, relativamente à descrição da direcção do movimento
executado durante o teste;

Resultado:
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 O teste de Sentido de Posição foi realizado, pedindo ao paciente que, de olhos


fechados, descrevesse a posição em que se encontra a articulação em teste e
posteriormente reproduzisse a mesma posição com o membro contra-lateral. Á
medida que o paciente foi descrevendo uma posição, o Fisioterapeuta movimentou
passivamente a mesma articulação, colocando-a numa posição diferente, repetindo o
procedimento anterior;

DATA:
ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM
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Resultado:
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Testes de Sensibilidade Combinada ( Cortical ):

 O teste de Estereognosia foi realizando, colocando, individualmente, na mão do


paciente determinados objectos (de fácil obtenção e culturalmente familiares),
pedindo-lhe que, posteriormente ao seu manuseamento/exploração, os identificasse
estando de olhos fechados. Previamente à realização deste teste fez-se, com o
paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstração dos procedimentos;

Resultado:
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 O teste de Discriminação entre Dois Pontos foi realizado, tocando com dois dedos
em locais diferentes das áreas a testar e pedindo que o doente identificasse uma ou
ambas as zonas tocadas pelos dedos, estando este com os olhos fechados. A cada
sucessiva aplicação os dois dedos foram, gradativamente, aproximadas entre si até
que o estímulo seja sentido como único.

Resultado:
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DATA:
ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM
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 O teste de Sensibilidade Vibratória foi realizado, colocando um telemóvel a vibrar


nas proeminências ósseas das áreas em teste, intercalando com a aplicação de
estímulos não vibratórios. No decorrer da elaboração deste teste o paciente esteve de
olhos fechados e foi-lhe colocado um protector de orelhas, visando a redução de
pistas auditivas provenientes do estímulo vibratório;

Resultado:
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DATA:
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Como os testes de Estereognosia e de Discriminição entre dois pontos deram


positivos, pensou ser-se relevante realizar testes adicionais de sensibilidade
combinada, tais como: o Teste à Barognosia e de Reconhecimento da Textura.

 O teste de Barognosia foi realizando, colocando nas mãos do paciente dois objectos
do mesmo tamanho mas com pesos diferentes (um objecto em cada mão), pedindo-
lhe que dissesse qual dos objectos é o mais pesado. Todo o teste foi realizado
estando o paciente com os olhos fechados. Previamente à realização deste teste fez-
se, com o paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstração dos procedimentos;

Resultado:
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 O teste de Reconhecimento da Textura foi realizando, colocando,


individualmente, na mão do paciente determinados objectos de diferentes texturas
(algodão, seda ou lã), pedindo-lhe que, posteriormente ao seu
manuseamento/exploração, os identificasse estando de olhos fechados. Previamente
à realização deste teste fez-se, com o paciente, um pequeno ensaio, visando a
demonstração dos procedimentos;

DATA:
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Resultado:
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Reflexos Patológicos:

Cutâneo Plantar:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Tromner:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Reflexos Ostio-Tendinosos:

Bicipital:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Tricipital:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Patelar:
o Membro Afectado:

DATA:
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o Membro Não Afectado:

Aquiliano:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Testes de Equilíbrio:

Teste de Romberg Bilateral em Superfície Dura ( estável ):

Teste de Romberg Unilateral em Superfície Dura ( estável ):


o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Teste de Tandem em Superfície Dura ( estável ):

Teste de Romberg Bilateral em Dinadiscs ( instável ):

Teste de Romberg Unilateral em Dinadiscs ( instável ):


o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:

Teste de Tandem em Dinadiscs ( instável ):

DATA:
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Objectivos do Tratamento:

Objectivos a Curto Prazo:

Objectivos a Longo Prazo:

DATA:
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Plano de Tratamento Proposto:

Modelos de Intervenção Utilizados:


⇒ Técnicas a utilizar para alcançar os objectivos

Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção Utilizados:

⇒ Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o

DATA:

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