HISTORIA CLÍNICA PSIQUÍATRICA

Paciente de género femenino de 24 años de edad, de estado civil soltera, que convive con
sus padres y hermanos, pertenece a la religión cristiana, ejerce su labor como ama de casa,
asiste de manera voluntaria a consulta y refiere que “No sé qué hacer con mi vida, siento
que no sirvo para nada” presentada pensamientos distorsionados y conductas inadecuadas
debido a un accidente que tuvo y este le generó problemáticas como el no poder moverse
bien, ni ejecutar sus actividades con satisfacción y dolores de cabeza con frecuencia. Se
hace un diagnostico debido a la problemática presentada en donde se obtiene la
información personal, familiar, antecedentes, examen mental en el cual podemos evidenciar
que la paciente se encuentra en ubicado en tiempo, espacio. Se realiza un pronóstico y
referente a ello se hace la postulación del tratamiento que consiste en terapia cognitivo-
conductual, auto-concepto e implementación de proyecto de vida.

1. IDENTIFICACIÓN
Nombre: Marcela Tatiana Ríos
Edad: 24 años
Estado Civil: Soltera
Fecha de Nacimiento: 24 de Junio de 1993
Lugar de Nacimiento: Arauca
Profesión: Docente
Religión: Cristiana
Dirección: Carrera 11#1-40 sur
Fecha de ingreso: 01 de marzo de 2019
Fecha de elaboración de la historia: 09 de marzo de 2019
Elaborada por: Inés Marina Valderrama

2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN

La paciente refiere “No sé qué hacer con mi vida, siento que no sirvo para nada”
 3. ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente relata que desde hace aproximadamente tres años tuvo un accidente del cual le
generó algunas complicaciones en su vida como el no poderse mover bien y siente muchos
dolores de cabeza. Desde ese entonces ella ha presentado muchas dificultades para realizar
sus actividades diarias, esto ha generado que ella ejecute ciertas conductas inadecuadas y
pensamientos distorsionados.

4. HISTORIA FAMILIAR

El nucleo familiar de la paciente se encuentra integrado por los padres y sus dos hermanos
(su hermana mayor y su hermano menor). Ella relata que no lleva una buena relación con
sus padres ni con su hermana mayor.

Económicamente describe la paciente “a veces no tenemos ni para almorzar y siempre me

rebusco la comida de mi hermano”. Su familia es de la religión católica y ella cristiana.

Padre: Alberto, 58 años, es trabajador independiente, “a pesar de que trabaja nunca da nada
para el hogar”. La paciente confirma que no lleva una buena relación con él porque nunca
ha sido un padre responsable.

Madre: Gloria, 50 años, no terminó su carrera universitaria “todo por irse detrás de mi papá
y hoy en día nos echa la culpa por eso”, La paciente refiere que gracias al mal trato que esta
le generó ella ya no le siente respeto “No puedo respetar alguien que maldice el que yo
fuera nacido”

Hermana: Luisa, 25 años. Terminó la universidad y comenzó a trabajar, la paciente refiere

que desde que inició su vida laboral, se volvió indiferente y nunca aportaba nada para la
casa “cuando le llega el dinero lo único que hace es gastárselo en cervezas y brindarles a
todos los amigos. En muchas ocasiones mi hermano ha necesitado cosas y ella solo le grita
que no tiene ninguna responsabilidad con el”

Hermano: Fernando, 12 años. Estudiante de bachillerato. La paciente refiere “mi hermano

es el motor de mi vida, lo más importante que tengo, él lo merece todo, quiero dárselo todo,
merece una buena vida, unos buenos padres”
FAMILIOGRAMA

5. HISTORIA PERSONAL

Fruto del segundo embarazo materno, no deseado, con parto atendida por el hospital,
duración del trabajo de parto 8 horas y bebé en perfectas condiciones.

Recibió alimentación materna durante 8 meses; posteriormente tetero hasta los cinco años,
cuando voluntariamente lo dejó

Desarrollo psicomotor dentro de los parámetros normales, control esfinteriano a los 2 años
mediante castigos maternos.

No presentaba dificultades para relacionarse con niños de su edad. Sus juegos infantiles
eran adecuados, inicia escolaridad a los cinco años, nunca presentó problemas
disciplinarios. Siempre se caracterizó por ser una mujer alegre y decidida.

6. ANTECEDENTES.

Patológicos: Negativo

En su vida adulta: Síndrome de cola de caballo

Quirúrgica: Apendicetomía a la edad de 18 años, sin complicaciones

Traumática: Relata que a la edad de 6 años estaba colgándose de una ventada “pensé que
estaba escalando una montaña y amarré una cuerda en ella, al subirme, la cuerda se
desamarró y quedé inconsciente”.
Tóxicos: Negativo

Familiares: Diabetes: Tío paterno, cáncer de seno: Tía paterna.

Veneros: Negativo

7. PERSONALIDAD PREMORBIDA

La paciente refiere “siempre me ha gustado colaborarles a las personas, me gusta salir con
mis amigas a tomar cualquier cosa, hacer trabajos, nunca me ha gustado hacer ejercicio,
solo lo realizo cuando alguna de mis amigas me convida, pero no lo he hecho por iniciativa
propia. Me encanta ahorrar hasta llegar a un punto en el que me puedo comprar todo lo que
quiero, me encanta hacer reír a mis amigas”

8. EXAMENES FÍSICOS Y NEUROLÓGICOS

La paciente refiere que debido del accidente se realizó TAC y resonancias magnéticas.

9. EXAMEN MENTAL

Paciente de género femenino de 24 años de edad, con buena apariencia personal, se muestra
algo nerviosa al entrar al consultorio, con mirada baja todo el tiempo y postura acorde.
Paulatinamente comienza a desaparecer el temor y quitar la mirada baja, se encuentra con
una orientación conservada auto y alopsiquica. Su pensamiento es lógico, con curso lento
pero coherente, no se detectan alteraciones delirantes. Está muy atenta a todas las preguntas
que se le elaboran, su peso es acorde con su estatura, cabello color negro y piel morena.

Se observa lentitud en su conducta motora ocasionada por el accidente presentado, obedece

las ordenes dada sin mostrar rechazo hacia ellas. En la esfera senso-perspectiva no se
aprecian alucinaciones. Presenta una atención fija, su memoria de fijación muestra
moderado compromiso, su inteligencia es promedio y bagaje intelectual. La noción de
enfermedad mental no existe claramente
 10. RESUMEN DE LOS DATOS POSITIVOS.

A partir del accidente la paciente refiere que ha generado conductas inadecuadas debido al
no poder moverse bien, ni ejecutar sus actividades de manera acorde, también comenta que
la relación con su núcleo familiar no se lleva acabo de manera adecuada, no cuenta con una
buena red de apoyo. Su entorno social también se ha visto influenciado por la situación
desencadenante.

11. DIAGNOSTICOS

-Síndrome de cola de caballo

12. PRONOSTICO

Paciente de genero femenino de 25 años edad, quien sufrió un accidente en el cual le

ocasionó perdida del movimiento y dolores de cabeza frecuentes, asiste a consulta
psicológica refiriendo que “no sé qué hacer con mi vida, siento que no sirvo para nada”. A
partir de lo anterior se han presentado pensamientos distorsionados y conductas
inadecuadas, la paciente se encuentra ubicada en tiempo y espacio. Se recomienda a la
paciente asistir a consulta psicológica para mitigar los síntomas, hacer cambios en lo
cognitivo y conductual.

13. POSTULACIÓN DEL TRATAMIENTO

La paciente requiere de terapia cognitiva-conductual para cambiar esos pensamientos
distorsionados y así poder generar otras conductas más acordes. También se le ha de
trabajar la auto-aceptación y proyecto de vida.

INTEGRANTES:

Inés Marina Valderrama Hernández

Yenny Adriana Motta Leguizamo