RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

PRESENTADO POR

MARIA FERNANDA AGUDELO SALAZAR

TUTOR

ESTIBEN MENESES

CEIMAC

ATENCION PREHOSPITALARIA

HP

5/03/2019
 HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:

Mario Pérez Patiño

Lugar de nacimiento: Bello Antioquia
Edad: 38 años
Lugar de residencia: Bello Antioquia
Fecha de nacimiento: 11/06/1992
Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Ocupación: Administrador de empresas
Estado civil: Soltero
Nombre de la institución: Clínica Soma
Dirección: Calle 59 # 55 – 12 Apt 203
Fecha de la realización: 4/02/2019
Religión: Católico
Tipo de interrogatorio: Directo
Escolaridad: Bachiller

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo Paterno: Sin datos

Abuela Paterna: Vive tiene 70 años, aparentemente en buen estado de salud.

Abuelo Materno: Sin Datos

Abuela Materna: Viva, 70 años de edad, antecedente extirpación de seno secundario Ca
de mama.

Padre: Vivo con 40 años de edad en aparente buen estado de salud.

Madre: Viva tiene 37 años de edad, hipertensa controlada.

Tíos: Todos en aparentemente buen estado de salud Hermanos:

2 hermanos menores en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hemotransfusiones: Negadas

Tabaquismo: Refiere fumar 3 cigarrillos/día desde los 18 años, dejo de fumar hace 3
meses.

Alcoholismo: Refiere alcoholismo social

Drogas: Negadas

Inmunizaciones: Refiere haber recibido todas las vacunas indicadas en el esquema de

vacunación.

Quirúrgicos: Rinoplastia secundaria a trauma.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: 3 veces al día, regular en calidad y en cantidad, consume semanalmente

pollo 3/7, pescado 1/7, carnes rojas 5/7, verduras 7/7, cereales 7/7, Refresco 7/7, Frutas 1/7,
huevo 7/7, ingiere aproximadamente 1 litro diario de agua. . Vivienda: Vive en la ciudad de
Ensenada en una casa de bloque de dos pisos, habitada por 5 personas, cuenta con piso de
cerámica, 3 recamaras, un baño, cocina y con poco patio; cuenta con buena ventilación ya
que tiene 5 ventanas y con todos los servicios públicos; refiere tener dentro de su casa 1
perro y peces y si tiene plantas (enredaderas).en la entrada de la casa.

Hábitos Higiénicos: Baño diario con su respectivo cambio de ropa. Cepillado de dientes 1-
2 veces al día.

Actividades Físicas: Ninguna.

Pasatiempos: Tocar guitarra y escuchar música.

Hábitos de sueño: Duerme en promedio 7 horas diarias. Viajo a Sonora hace 2 meses.
Enfermedades de la Infancia: Parotiditis a los 9 años de edad, Varicela desconoce la
edad.

Enfermedades Crónicas Degenerativas: Negadas

Traumatismos: Refiere fractura de tabique nasal a los 12 años Alergias: Negadas

(Medicamento, alimento o elemento ambiental).

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 2 años con dolor de aparición súbita de intenso y en aumento en tórax derecho
posterior, con irradiación al cuello y espalda baja, acompañado de disnea, el cual es auto
medicado con ketorolaco VO, en casa y acude a urgencias al día siguiente donde es Dx con
neumotorax espontaneo menor del 20% y tratado con sello de agua, de manera exitosa y es
dado de alta a las 24 horas. Se refiere a neumología pero paciente no acude a la cita.
Posteriormente hace aproximadamente 1 mes ½ acude a urgencias por presentar la
misma sintomatología, de hace un año, de la misma intensidad, donde es tratado con
catéter pleural y válvula unidireccional, encontrándose sin resolución a las 72 horas,
por lo cual es enviado a TAC, con resultados de colapso pulmonar mayor al 20% y
lesión cavitaria en el vértice del pulmón derecho. En este momento se encuentra
asintomático.

INTERROGATORIO POR APARATO DIGESTIVO Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: Sin Datos Patológicos. Realiza 2 evacuaciones diarias de consistencia

sólida, coloración café, sin moco y sin sangre, Niega vómitos o algún otro tipo de dato
patológico. Aparato Urinario: Realiza aproximadamente 3-4 micciones al día, de aspecto
normal. Niega algún otro tipo de dato patológico como tenesmo vesical o disuria. Aparato
Genital: Sin Datos Patológicos Aparato Musculo esquelético: Niega movimientos
involuntarios, contracciones o artralgias. . Sistema Nervioso: Niega somnolencia,
irritabilidad, hiperactividad, cefaleas o parestesias. Sistema Endocrino: SDP Piel y
Faeneras: SDP. Hemodinámico: SDP. Paciente niega epistaxis, gingivorreas, rector reas o
hematemesis. Hematopoyético: SDP.

EXPLORACION FÍSICA

Signos Vitales: TA: 110/60 FC: 65 FR: 20 T: 37 C

Paciente de sexo masculino, de edad aparente a la cronológica, facies no características.

Constitución delgada, normo conformado e integra, y de complexión delgada. Actitud
cooperadora, sin problemas al movimiento ni posiciones antálgicas. Palidez de tegumentos,
presenta buen estado de higiene, sin olor característico, adaptado al medio y ubicado en las
3 esferas (tiempo, lugar, persona), lenguaje coherente y congruente, marcha no valorable,
ausencia. De movimientos anormales o involuntarios. Se presentó consciente, alerta y
cooperativo (actitud libre) a la exploración. Cabeza: Cráneo: Normo céfalo, cabello negro,
tipo lacio, abundante, bien implantado a la tracción, grueso y en regular estado de higiene,
sin endostosis ni exostosis, sin lesiones dérmicas ni dolor a la palpación. Cara: alargada,
piel seca, sin edema, mixedema, tumoraciones, sin presencia de lesiones dérmicas; vello
normoimplatado y distribuido de acuerdo a la edad y sexo. Frente mediana y sin exostosis
ni hundimientos. Cejas: color negro, simétricas, sami pobladas. Ojos: Hendidura palpebral:
simétrica normotelorica sin lagoftalmías, exoftalmos ni epicanto. Parpados: normo
convexos, sin lesiones dérmicas ni tumoraciones, no tóxicos sin blefarospasmo e indoloro.
Pestañas: normo implantadas, de color negro, ligeramente pobladas, tamaño medio.
Músculos extra oculares: sin nistagmos o lesiones. Ganglios peri auriculares: no palpables e
indoloros. Reflejos corneales y pupilares: presentes. Cornea: hemisférica, transparente e
integra. Conjuntiva: secreción lagrimal acuosa, aspecto papilar sin neo formaciones. Humor
acuoso: transparente. Iris: color negro, circular e íntegro. Pupilas: isocoras, circulares y
normorreflexicas. Cristalino: transparente. Agudeza visual: normal. Fundos copia: sin datos
patológicos, papila óptica de color amarillo claro, redondo y bien delimitado, macula a dos
diámetros papilares de color pardo y redonda. Oídos: normo implantados y sin
deformaciones. Pabellones auriculares: sonrosados e indoloros. Otoscopia: C.A.E. diámetro
aproximado de 5 mm, sin lesiones dérmicas, con presencia de cerumen, sin otorrea.
Tímpano: discorde sin abombamientos, de color blanquecino, integro, normo vascular.
Pruebas de equilibrio: sin alteraciones. Pruebas de audición: sin alteraciones. No mostro
dolor al maniobrar la oreja ni a la palpación de la apófisis mastoides. Nariz: piramidal
normo implantada con alas simétricas. Rinoscopia: tabique nasal desviado a lado izq
narinas permeables, mucosa nasal bien hidratada, eritema nasal ausente, buena cantidad de
vi brisas, pólipos ausentes, cornetes normo tróficos y sin lesiones. Senos paranasales:
Palpación de senos paranasales frontal y maxilar sin datos patológicos. Boca: Labios de
constitución pequeña, simétricos, sin edema ni lesiones. Cavidad oral: piezas dentales
completas e integras, normo implantados e indoloros. Encías: sonrosadas, sin lesión o
tumoraciones. Carrillos: mucosa sin lesiones ni tumoraciones. Paladar duro y blando:
íntegros. Lengua: normosomica, sonrosada sin lesiones dérmicas, tumoraciones ni
fasciculaciones. Laringoscopia: úvula piriforme y bien implantada. Pilares: normo vascular
e íntegro. Amígdalas: normo trófica. Cuello: Corto, cilíndrico y simétrico, sin lesiones
dérmicas, sin adenopatías, sin regurgitación yugular, implantación del vello de acuerdo a la
edad y sexo. Tráquea: localizada en la línea media, móvil e indolora, Cartílagos tiroides y
cricoides con movimiento correcto en la deglución. Pulsos carotideos: se logran percibir a
la palpación. Glándula tiroides: no palpable. Columna cervical: sin deformaciones e
indoloras a palpación, digito presión ni digito percusión. Arcos de movilidad: completos.
Tórax Normo lineo. Piel: normo pigmentada de acuerdo al resto del cuerpo, sin lesiones
dérmicas, vello bien implantado y distribuido de acuerdo a la edad y sexo, ausencia de
tumoraciones o edema. Respiración: rítmica. Movimientos de amplexión y ampliación
disminuidos y simétricos. No se presentó dolor a la percusión, claro pulmonar audible del
2do al 6to espacios intercostales, no hay matidez ni estertores. A la Auscultación, campos
pulmonares limpios y bien ventilados, con disminución de ruidos en hemitórax derecho.
Vibraciones vocales: sin alteraciones. Área precordial: Región precordial sin anomalías de
superficie, choque de la punta en el 5to espacio intercostal del lado izquierdo a 8 cm de la
línea para esternal izquierda. A la Auscultación todos los focos cardiacos se mostraron
normales de buena intensidad y rítmicos sin ruidos agregados o algún otro dato patológico.
Arcos costales: no dolorosos a la palpación. Columna vertebral dorsal: sin deformaciones ni
dolor a la digito presión y digito percusión. Abdomen: plano y blando, simétrico, con
pigmentación uniforme, nuevos ausentes, cicatriz umbilical sin alteraciones. Piel: normo
pigmentada, sin lesiones dérmicas, distribución del vello desacuerdo la edad y sexo, con
bascularía no característica, hidratada, normo turgente y sin ninguna tumoración, no
presenta dolor a la palpación. Tono muscular y reflejos cutáneos: normales. No se palpan
viceromegalias. Peristaltismo: disminuido y leve, sin soplos en focos, renales, iliacos ni
femorales. Columna vertebral lumbar: sin deformaciones e indoloras a palpación, digito
presión ni digito percusión. Arcos de movilidad: completos. Ano y recto: no explorado.
Extremidades torácicas y pélvicas: normales, simétricas, sin deformaciones óseas o atrofias
musculares. Exploración de los arcos del movimiento torácicos sin datos patológicos,
pélvicos con presencia de edema con godete positivo y movilidad limitada con fuerza
muscular disminuida. Miembro torácico derecho con presencia de tatuaje en región
deltoidea.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Diagnostico sintomático: disnea, dolor de hemitórax derecho

 Diagnostico topográfico: Pelmon

 Diagnostico fisiopatológico:

 Diagnostico nosológico: neumotórax espontaneo primario

 Diagnóstico diferencial:

 Diagnostico etiológico:

 Diagnóstico integral: paciente masculino de 19 años de edad, con evolución de 2 años de

2 episodios de dolor torácico intenso en hemitórax derecho, que se irradia a espalda y
cuello, acompañado de disnea, actualmente asintomático. Impresión Diagnostica:
Neumotórax espontaneo primario. TRATAMIENTO Se recomienda la realización
bullectomia por VATS. PRONOSTICO Bueno para la vida y bueno para la función.