HISTORIA CLÍNICA

N° CAMA: N° HC: FECHA:

ECTOSCOPIA :

ANAMNESIS:
1. TIPO DE ANAMNESIS:
2. FILIACIÓN:
- NOMBRES Y APELLIDOS :
- EDAD :
- SEXO :
- DNI :
- FECHA DE NACIMIENTO :
- LUGAR DE NACIMIENTO :
- RAZA :
- PROCEDENCIA :
- DIRECCIÓN ACTUAL :
- RELIGIÓN :
- NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE (PARENTESCO) :
- TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA :
- FECHA Y HORA DE CONFECCIÓN DE LA HC :
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
SÍNTOMAS PRINCIPALES:

TE: FI: CURSO:

RELATO CRONOLÓGICO:

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 APETITO :
 SED :
 SUEÑO :
 ORINA :
 DEPOSICIONES:

I. ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

a. Prenatales:

 N° gestación :
  Curso del embarazo :
 Duración del embarazo:
 Enfermedades y/o tratamiento maternos:
 N° CPN:
b. Natales:

 Tipo de parto :
 Complicaciones :

 Índice de Apgar :

c. Postnatales:

 Peso al nacer :
 Talla al nacer :
 Perímetro cefálico :

 Inmunización :
 BCG:

 Hepatitis:

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

a. Eruptivas :-

b. Alergias :

c. Otras enfermedades importantes:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

a. Madre :

b. Hermanos ::

c. Otros familiares :

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

a. Epidemiológico:

 Tipo de vivienda:

 Viaje recientes:

 Contacto con TBC y/o sintomático respiratorio: Hacinamiento:

 Crianza de animales:

 Alimentación:

 Seguro integral de salud:

II. EXAMEN FÍSICO:

1. FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRIA:

 a. Temperatura :
b. Frecuencia cardiaca :

c. Frecuencia respiratoria:
d. Saturación de oxigeno:
e. Peso :

f. Talla :

2. APRECIACIÓN GENERAL:

3. PIEL:

4. CABEZA:

5. CUELLO:

6. TÓRAX Y A.R:

7. S.C.V:

8. ABDOMEN:

9. GENITOURINARIO:

10. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

11. NEUROLÓGICO:
III. DIAGNÓSTICO

a. POR SÍNDROME:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

 Peso :

 Talla :

 Edad :

𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥 100

a) % de P/E=
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑙𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑 (𝑝50)
= ------------------------------------  --------- 
--------- GRADO DE DESNUTRICIÓN:
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥 100 ---------
b) % de T/E= = ------------------------------------  --------- 
𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑙𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑 (𝑝50) --
-- ---------
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥 100 ---------
c) % de P/T= 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑙𝑎 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 (𝑝50) = -----------------------------------  ---------
--
---------
---------
--
IV. PLAN DE DIAGNÓSTICO

V. PLAN TERAPÉUTICO