KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Praburangkasari Dasan Cermen Sandubaya - Mataram
Telepon 0370-631160 , Faximile 0370-621383
Website : poltekkes-mataram.ac.id, Email : poltekkes.mataram@yahoo.co.id

BIODATA CALON MAHASISWA

KODE VERIFIKASI :47e016

A. IDENTITAS PRIBADI CALON MAHASISWA GELOMBANG : 1

No. Pendaftaran 2019110237
Nama GITA CAHYA REMBULAN
Tempat, Tanggal Lahir TENTE, 30 Mei 2001
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Tinggi Badan 155
Berat Badan 55
Status Masuk BARU
Program Studi Pilihan 1 ANALIS KESEHATAN (D4)
Program Studi Pilihan 2 ANALIS KESEHATAN (D3)
Kewarganegaraan WNI
Agama ISLAM
Status Sipil BELUM MENIKAH
No KTP 5206037005011003
No. Telp/HP 085238916269
Alamat Lengkap DESA TENGA, RT.006, RW.003 KEC. WOHA, KAB. BIMA NTB
Desa/Kelurahan TENGA
Kecamatan WOHA
Kabupaten/Kota BIMA
Suku MBOJO
Proivinsi NUSA TENGGARA BARAT
Ijazah yang digunakan SMA
Nama Sekolah SMA NEGERI 1 WOHA
Alamat Sekolah JALAN LINTAS TENTE PARADO BIMA
Jurusan IPA
Tahun Lulus 2019
No Ijazah 0
Nim Asal

B. JIKA PINDAHAN
Transfer/Input
Asal Perguruan Tinggi
Prodi Asal
NIM Asal
 C. DATA KELUARGA
Nama Ayah SUHARDI
Nama Ibu HADIJAH
KTP Ayah 5206031008710001
KTP Ibu 5206035507690001
Alamat Orang Tua DESA TENGA, RT.006, RW.003 KEC. WOHA, KAB. BIMA NT
Pekerjaan Ayah Pegawai Negeri
Pekerjaan Ibu Pegawai Negeri
Pendidikan Ayah Sarjana
Pendidikan Ibu Sarjana

Silahkan melakukan pembayaran pada :

Bank :
No. Rek :
a.n :
, 01 Mei 2019
Calon Mahasiswa Baru,

(GITA CAHYA REMBULAN)

Dicetak Tgl : 01-05-2019, 21:33:44