Nama :

Tgl. Lahir : L/P

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko tinggi kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan  Kaji kulit dan membran mukosa setiap
 Faktor mekanik keperawatan selama 3 x 24 jam 2 – 4 jam dan beritahukan dokter bila
 Kulit yang imatur diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit ada perubahan
 Imobilitas  Reposisi setiap 2 – 4 jam kecuali ada
 Efek samping fototerapi Kriteria hasil kntra indikasi
 Tidak kemerahan  Lakukan pijat bayi dan berikan lotion
 Tidak lecet  Minimalkan penggunaan plester
 Tidak memar  Mandikan hanya bila perlu,
 Kulit utuh menggunakan air hangat, gunakan air
steril bila kulitrusak
 Bersihkan mulut dengan kapas hangat
 Hindari penggunaan botol atau sarung
tangan panas yang langsung mengenai
kulit bayi
 Kolaborasi dengan dokter bila terjadi
kerusakan pada kulit

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Konstipasi berhubungan dengan : NOC : NIC :
 Kelemahan otot abdomen Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
 Kebiasaan defekasi tidak teratur selama ….x… menit/jam diharapkan  Kaji dan didokumentasikan warna
 Psikologis (depresi, stress emosional, kemampuan saluran gastrointestinal dan konsistensifeces pertama pasca
konfusi mental) untuk membentuk dan mengeluarkan operasi, frekuensi, warna dan
 Farmakologis (opiate, dieresis,antidepresan) feces secara efektif konsistensi frces setiap kali BAB,
 Mekanis (hemoroid, ketidakseimbangan keluarnya flatus, adanya impaksi,
elektrolit, kelemahan neurologis, obesitas, Kriteria Hasil : tidak adanya bising usus dan
obstruksi pasca bedah, pembesaran prostat,  Pola eliminasi dalam rentang distensi abdomen pada keempat
abses rectal, tumor) yang diharapkan (1-2 kali sehari) kuadran
 Fisiologis (penurunan motilitas traktus  Feces lembut dan berbentuk,  Identifikasi faktor (misalnya : tirah
gastrointestinal) warna normal tidak ada darah baring dan diet) yang dapat
 Ketidakcukupan diet, asuhan serat dan dan kehitaman menyebabkan atau berkontribusi
aupan cairan  Mengeluarkan feces tanpa terhadap konstipasi
Ditandai dengan ; bantuan  Anjurkan pasien tentang diet, latihan
DS :  Mengkonsumsi cairan dan serat dan kebutuhan cairan yang
 Nyeri abdomen dengan adekuat berhubungan dengan konstipasi
 Perasaan penuh atau tekanan pada rectal  Latihan dalam jumlah adekuat  Informasikan paien tentang
 Peningkatan tekanan abdomen Melaporkan keluarnya feces konsekuensi penggunaan laksatif
 Sakit di lambung karena sulit mencerna dengan berkurangnya nyeri dan jangka panjang
 Mual dan nyeri saat defekasi mengedan  Tekankan penghindaran mengejan
selama defekasi untuk mencegah
 Frekuensi BAB menurun
perubahan tanda vital, sakit kepala
DO :
atau perdarahan
 Darah merah segar pada feses
Kolaborasi :
 Perubahan pada pola defekasi
 Dengan ahli gizi untuk
 Distensi abdomen meningkatkan serat dan cairan
 Bising usus hipoaktif atau hiperaktif dalam diet
 Teraba massa abdomen  Dengan dokter untuk memberikan
 Feses keras bantuan eliminasi seperti diet tinggi
serat, pelembut feces, enema dan
laksatif

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Kerusakan Eliminasi Urine berhubungan NOC : NIC :
dengan: Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
 Obstruksi abatomic selama …..x….jam diharapkan pasien  Pantau eliminasi urine, meliputi
 Gangguan sensorik atau motorik menunjukkan perbaikan terhadap frekuensi, konsistensi, bau, volume
 Infeksi saluran kemih eliminasi urine dan warna
Kriteria hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untuk
Ditandai dengan :  Melaporkan pengeluaran urine mencatat haluaran urine bila
DS : tanpa nyeri, hesistensi atau diperlukan
 Disuria urgensi  Instruksikan pasien untuk melaporkan
 Urgensi  Mampu ke toilet secara mandiri tanda dan gejala infeksi saluran
 Sering berkemih  Tidak adanya infeksi saluran kemih (misalnya : demam, menggigil,
kemih (SDP{sel darah putih} nyeri pinggang, hematuria, perubahan
DO : <100.000) konsistensi dan bau urine)
 Inkontinensia  Berkemih > 150cc setiap kali  Dapatkan specimen urine pencar
 Nokturia  Menunjukkan pengetahuan yang tengah urinalisis dengan tepat
 retensi adekuat tentang pengobatan yang  Ajarkan pasien untuk minum 200 ml
mempengaruhi fungsi urine cairan pada saat makan, diantara
 Eliminasi urine tidak akan waktu makan dan diawal petang
terganggu :  Pasang dower catheter jika diperlukan
 Bau ….
 Jumlah…. Kolaborasi :
 Warna urine dalam rentang  Dengan time dokter bila terdapat
yang diharapkan tanda dan gejala infeksi saluran
 BUN creatinin serum dan berat kemih
jenis urine dalam batas normal,
protein, glukosa, keton, PH dan
elektrolit urine dalam batas normal

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Pertukaran Gas berhubungan NOC : NIC :
dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi keperawatan …..x…… menit/jam  Observasi tanda-tanda vital dan
 Perubahan membrane kapiler alveolar gangguan pertukaran gas teratasi. tingkat kesadaran tiap ……. Jam
 Proses inflamasi/peradangan  Observasi warna kulit, membrane
 Penurunan ekspansi paru Kriteria hasil : mukosa dan kuku
 Immobilitas sekunder akibat  AGD normal : pH darah arteri  Auskultasi suara nafas dan catat
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan. 7,35-7,45, pCO₂ : 35-45 mmHg, adanya bunyi tambahan (ronchi,
 Oengaturan mode ventilator yang tidak tepat (pCO₂ : 50-60 pada pasien PPOK) wheezing)
 Sekresi tertahan pO₂ >90 mmHG,SaO₂/SpO₂ > 95%  Tinggikan bagian kepala tempat tidur
 Tidak adana sianosis dan bantu perubahan posisi berkala
DS :  Pasien tenang, tidak gelisah  Bantu latihan nafas dalam
 Pasien mengeluh sesak nafas  Kesadaran compos mentis  Cek ADG tiap 6 jam atau 30-60 menit
(kecuali pada pasien dengan setelah perubahan setting ventilator
DO : gangguan SSP)  Monitor hasil AGD atau oksimetri
 Hasil AGD abnormal: (pH PCO₂ : , PO₂:,  Tidak tampak sesak selama pemakaian ventilator/periode
HCO₃:, Sat O₂; )  Frekuensi dan irama nafas teratur penyapihan
 Takhipnea, RR : x/menit  Anak : 20-30x/menit  Pertahankan jalan nafas bebas dari
 Takhikardia, Nadi : x/menit  Dewasa : 12-20x/menit sekresi
 Ada wheezing, ronchi  Nadi teratur :  Monitor tanda dan gejala hipoksia
 Sianosis  Dewasa : 60-100x/menit Kolaborasi :
 Batuk dengan/tanpa produksi sputum  Anak : 60-120x/menit  Berikan tambahan oksigen sesuai
Penurunan kesadaran (apatis, somnolen,  Warna kulit tidak pucat indikasi
soporus, coma, gelisah)  Tidak ada keringat dingin  Kaji ulang pemeriksaan AGD, thorak
foto
 Pemberian nebulizer
 Koreksi adanya asidosis/alkalosis,
hipoksemia sesuai program

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Diare berhubungan dengan : NOC : NIC :
 Tingkat stress dan ansietas yang tinggi Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
 Efek merugikan dari pengobatan selama ……x 24 jam diharapkan diare  Kaji dan dokumentasikan frekuensi,
 Penyalahgunaan obat pencahar dapat dikendalikan/dihilangkanyang warna, konsistensi, jumlah(ukuran)
 Proses infeksi ditunjukkan dengan eliminasi defekasi feces, turgor kulit dan kondisi mokusa
 Malabsorpsi yang efektif mulut sebagai indikator dehidrasi
 Parasit  Meminta pasien untuk
Ditandai dengan : Kriteria Hasil : mengidentifikasi kebiasaan pola
DS :  Pola eliminasi dalam rentang yang defekasinya
 Nyeri abdomen diharapkan (1-2kali/hari)  Sarankan menghindari makanan yang
 BAB cair lebih dari 3 kali sehari  Diare tidak ada/konsistensi feces mengandung lactose, makan
DO : normal makanan rendah serat, tinggi kalori
 Bising usus meningkat  Darah dan lendir dalam feces tidak dan tinggi protein
 Turgor kulit jelek ada  Observasi turgor secara teratur
 Muntah …..kali  Nyeri/kram tidak ada  Timbang berat badan pasien tiap hari
 Mata cowong  Kembung tidak ada  Informasikan pasien tentang
 Ubun-ubun cekung kemungkinan obat yang
mengakibatkan diare
 Penurunan kesadaran
 Evaluasi pengobatan gastrointestinal
yang didapat serta side efeknya

Kolaborasi :
 Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
penyesuaian diet yang diperlukan
 Kosulkan dengan dokter anak untuk
alternative tipe pemberian makanan
 Konsultasikan dengan dokter jika
tanda dan gejala diare yang terus
menerus

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Resiko/Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang NOC : NIC:
Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
 Mual/muntah keperawatan ……x…… menit/jam  Beri makanan sesuai diet
 Penyakit kronis pasien dapat mempertahankan nutrisi  Sajikan makanan menarik dan hangat
 Kesulitan menelan dan mengunyah yang adekuat  Pantau status nutrisi (BB, TB, LILA,
 Intoleransi makanan Tinggi Lutut) tiap…….hr/mgg
 Kebutuhan metabolic tinggi Kriteria Hasil :  Tentukan kemampuan pasien untuk
 Hilangnya nafsu makan  Tidak terjadi penurunan BB memenuhi kebutuhan nutrisi/residu
 Kurangnya informasi tentang asupan nutrisi  Menyebutkan kembali manfaat (pada anak)
DS : nutrisi  Berikan informasi yang tepat tentang
 Merasakan ketidakmampuan untuk menelan  Menyatakan keinginan/toleransi kebutuhan nutrisi dan bagaimana
makanan untuk mengikuti diet memenuhinya
 Melaporkan tidak mampu menghabiskan porsi  Nilai laboratorium (misalnya :
makanan albumin, hemoglobin dalam batas Kolaborasi :
 Merasa kenyang segera setelah menelan normal)  Ahli gizi dalam menentukan
makanan kebutuhan nutrisi, diat dan pemberian
 Penurunan nafsu makan informasi kepada pasien
 Mual  Kolaborasi dengan dokter untuk
 Muntah pemantauan nilai labolatorium,
DO : khususnya teransferin, albumin dan
 Bising usus meningkat/menurun elektrolit
 Tonus otot menurun
 Menolak untuk makan
 Luka, rongga mulut inflamasi
 Penurunan BB
 Hasil Lab albumin :…………
 Hemoglobin :………….

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko/Kelebihan Volume Cairan berhubungan NOC : NIC :
dengan : Setelah dilakukan tindakan Mandiri
 Mekanisme pengaturan melemah keperawatan …….....x………menit/jam  Batasi cairan sesuai kebutuhan
 Asupan cairan berlebihan kelebihan volume cairan teratasi  Pantau ketat tetesan IVFD
 Berkurangnya curah jantung dengan kriteria hasil :  Pantau Intake output tiap…..jam
 Retensi cairan dan natrium oleh ginjal  Tidak terjadi oedema, efusi,  Monitor vital sign in tiap…….jam
 Hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi anasarka  Monitor indikasi retensi/kelebihan
pulmonal  Bunyi nafas bersih, pola nafas cairan (cracles, CVP, edema, distensi
 Keseimbangan cairan positif selama teratur (RR :………) tidak ada vena leher, asites)
pemasangan ventilasi mekanik dyspneu/ortopneu  Kaji lokasi dan luas edema
 Distensi vena jugularis tidak ada  Monitor BB tiap……..hari
DO :  Status mental baik
 BB meningkat (……..kg)  Tanda vital baik Kolaborasi
 Intake>output  CVP : 5-12 cmH₂O atau 5-10  Pemberian terapi diuretic sesuai
 Distensi vena jugularis mmHg program
 Peningkatan TD, PAP, CVP :………………….  Tidak terjadi peningkatan  Pasangan kateter urine
 Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak  Pemeriksaan laboratorium dan
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal rongen dada (X-ray)
(rales atau crakles), pleural effusion
 Oliguria,azotemia
 Perubahan status mental,
kegelisahan,kecemasan
 Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
 Oedema di :……………..

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko/Kekurangan Volume Cairan NOC : NIC :
berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
 Kehilangan volume cairan secara aktif keperawatan selama ……x……/jam  Pertahankan intake output yang
 Kegagalan mekanisme pengaturan diharapkan deficit vplume cairan akurat
teratasi dengan  Monitor status hidrasi (kelembaban
DS : membran mukosa, nadi adekuat,
 Mengeluh halus Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik) dan
 Mempertahankan urine output produksi urine tiap….. jam
DO : sesuai dengan usia dan BB  Monitor vital sign, status hemodinamik
 Penurunan turgor kulit/lidah (1ml/kgBB/jam) termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP
 Membran mukosa /kulit kering  Tanda vital normal : SS : 36-37°C  Monitor status mental/kesadaran
 S:……°C, Nadi:….x/menit, TD:..../….mmHg  CVP : 5-12 cmH₂O atau 5-10  Berikan cairan oral
 Ubun-ubun cekung (anak/bayi) mmHg  Dorong keluarga untuk membantu
 Mata cekung  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, pasien minum
 Mukosa bibir kering elastisitas turgor kulit baik,
 Diare:…..x/hari, muntah:…...x/hari membran mukosa lembab Kolaborasi :
 Pengisian vena menurun (colapse)  Tidak ada rasa haus yang  Regulasi cairan
 Perubahan status mental : GCS(E… V… berlebihan  Pemasangan kateter untuk
M…)  Orientasi terhadap waktu dan pemantauan produksi urine
 Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ tempat baik  Pemberian transfuse
urine…  Jumlah dan irama pernapasan  Pemeriksaan laboratorium Hb, Ht,
 Penurunan urine output:….cc/jam dalam batas normal BUN, BJ urine
 Kelemahan fisik  Elektrolit, Hb, Ht, dalam batas
 Peningkatan hematokrit :……g/dl normal
 pH urine, BJ urine dalam batas
 CVP < 5cmH₂O atau <5 mmHg : (……………)
normal
 Intake oral dan intravena adekuat

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Menelan berhubungan dengan : NOC : NIC :
 Aklasia Setelah dilakukan tindakan Mandiri
 Kelainan anatomis bawaan keperawatan ……x……menit/jam  Kaji keluhan dan kerusakan menelan
 Masalah prilaku makan kemampuan menelan pada pasien  Pantau tingkat kesadaran, reflek
 Trauma eksternal adekuat batuk, reflek muntah dan kemampuan
 Kegagalan pertumbuhan dan malnutrisi menelan
energy Kriteria Hasil :  Pantau adanya tanda dan gejala
 Ketidak normalan laring  Pasien mampu mengidentifikasi adanya aspirasi
 Riwayat pemberian selang NGT faktor emosi/psikologi faktor  Pantau hidrasi tubuh (misalnya,
menelan asupan, haluaran, turgor kulit dan
DO :  Menelan makan tanpa tersedak membrane mukosa)
 Kerusakan fase laring atau aspirasi  Ajarkan pasien untuk mengunyah
 Perubahan kesadaran  Tidak ada kerusakan otot makanan di bibir atau pipi dengan
 Elevasi laring yang tidak adekuat tenggorokan atau fasial, menelan menggunakan lidah
 Infeksi paru berulang, demam
menggerakkan lidah atau reflek  Ajarkan pasien perawatan tentang
muntah tindakan kegawat daruratan terhadap
 Kerusakan fase esophagus
 Nafas berbau asam tersedak
 Penolakan makanan atau membatasi volume  Beri penjelasan tentang kondisi
pasien, rencana keperawatan dan
 Nyeri epigastrik atau jantung
prognosa penyakit
 Terlihat adanya kesulitan menelan (misalnya
makanan tetap berada dalam rongga mulut)
Kolaborasi :
 Odinofagia
 Konsultasi dengan ahli gizi tentang
 Mual, muntah makanan yang dapat mudah ditelan
 Kerusakan fase mulut  Obat-obatan dalam bentuk eliksir
 Waktu makan lama dan konsumsi sedikit  Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
 Refluks hidung untuk latihan menelan

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :
berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
1. psikologis keperawatan selama.……menit/jam  Monitor adanya kelelahan otot
 Cemas, putus asa, takut tidak berdaya penyapihan ventilator berespon baik pernafasan monitor adanya
 Penurunan motivasi kegagalan respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukan pengaturan ventilasi
 TTV dalam rentang normal secara rutin
2. Situasional  Mendemonstrasikan batuk efektif  Monitor adanya penurunan atau
 Lingkungan yang kurang baik dan suara nafas yang bersih peningkatan tekanan inspirasi
 Riwayat tergantung ventilator > 4 hari-1  Pasien yang tidak gelisah  Monitor kapasitas vital, kekuatan
minggu  Pola nafas sinkron dengan inspirasi
 Ketidakcocokan setting ventilator ventilator  Monitor status cairan dan elektrolit
 Ketidakadekuatan dukungan sosial  Frekwensi dan irama nafas yang adekuat
sesuai dengan irama ventilator  Airway management
3. Fisiologi  Pasien menunjukan sikap yang
 Gangguan pola tidur positif untuk penyapihan Kolaborasi :
 Nutrisi yang tidak adekuat  Pemberian analgetik/sedasi ringan
 Nyeri yang tidak terkontrol bila diperlukan
 Penurunan kesadaran
 Status hemodinamik tidak stabil
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Infeksi

DO :
 Gelisah
 Volume tidal < 6 ml/kg BB
 Nafas tidak terkoordinasi dengan ventilator
 Peningkatan penggunaan otot bantu nafas
 Peningkatan irama/frekwensi nadi dan
pernafasan

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: NOC : NIC :
 Hiperventilasi Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
 Penurunan energy/kelelahan selama.……menit/jam diharapkan pola  Posisikan pasien untuk
 Perusakan/pelemahan musculoskeletal nafas efektif (aspiration control) memaksimalkan ventilasi
 Nyeri  Auskultasi suara nafas dan catat
 Kecemasan Kriteria Hasil : adanya penggunaan otot nafas
 Deformitas tulang  Mendemonstrasikan batuk efektif tambahan
 Kelainan dinding dada dan suara nafas bersih tidak ada  Monitor tanda-tanda vital
 Obesitas sianosis, dan dyspneu (mampu  Kaji skala nyeri
 Posisi tubuh
mengeluarkan sputum, mampu  Ajarkan dan evaluasi latihan batuk
bernapas dengan mudah) efektif
 Kelelahan/kelemahan otot pernapasan
 Menunjukkan jalan nafas yang  Lakukan pemeriksaan ventilator tiap
 Disfungsi neuromuscular
paten (pasien tidak merasa 1-2 jam, evaluasi selama semua
 Pengesetan ventilator yang tidak tepat tercekik, irama nafas, frekuensi alarm dan tentukan penyebabnya
 Obstruksi selang endotrakeal (ETT) pernafasan dalam rentang  Pertahankan alat resusistasi manual
normal, tidak ada suara nafas (bag&mask) pada posisi yang
DS : abnormal dan penggunaan otot
 Mengeluh sesak mudah dijangkau
nafas tambahan)  Monitor selang/tubing ventilator dari
 Sulit bernafas  Tanda vital dalam rentang kemungkinan terlepas, terlipat,
normal bocor atau tersumbat
DO :  Kapasitas/volume tidal > 6-8
 Perubahan irama dan frekuensi pernafasan  Evaluasi tekanan atau kebocoran
ml/kgBB balon cuff tiap 3 jam
(meningkat/menurun), RR :…..  Tidak terdengar suara alarm
 Perubahan irama dan frekuensi nadi ventilator Kolaborasi :
(meningkat/menurun), Nadi :…..
 Berikan O2 sesuai indikasi
 Penggunaan otot pernafasan tambahan
 Identifikasi pasien perlunya
 Penggunaan volume tidal (< 6 ml/kgBB)
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Terdengar suara alarm ventilator
 Setting ventilator sesuai program
 Kalau perlu tambahan analgetika
untuk mengurangi rangsangan nyeri

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC : NIC :
 Proses penuaan Setelah diberikan askep selama 1x24 Mandiri :
 Ansietas jam pasien dapat meningkatkan  Bantu pasien mengidentifikasi factor
 Depresi kualitas tidur yang menyebabkan kurang tidur
 Keletihan  Penggunaan lampu tidur
 Perubahan lingkungan Kriteria Hasil : disesuaikan dengan kebiasaan
 Mual  Perasaan segar setelah tidur pasien
 Urgensi berkemih  Terjaga dengan waktu yang  Beri lingkungan tenang, damai dan
sesuai meminimalkan gangguan
DS :  Tidur siang sesuai usia  Batasi pengunjung
 Mengungkapkan ketidakpuasan tidur  Tidak masalah dengan pola,  Beri waktu istirahat
 Keluhan verbal tentang kesulitan tidur kualitas, rutinitas tidur  Jaga kebersihan lingkungan ruang
 Keluhan verbal tentang perasaan tidak  Jumlah jam tidur tidak terganggu pasien
dapat beristirahat dengan baik  Anjurkan pasien untuk membatas
tidur disiang hari
DO :  Beri posisi tidur yang nyaman
Penurunan proporsi tidur fase REM  Batasi masukan minuman yang
 Insomnia dini hari mengandung kafein
 Total waktu tidur kurang dari usia yang  Pada anak, jika terjadi mimpi buruk,
normal jelaskan bahwa itu adalah hal yang
 Perpanjangan waktu bangun tidak nyata
 Bangun 3x atau lebih dimalam hari  Beri anak lampu malam dan/atau
 Sering menguap senter
 Lingkaran gelap dibawah mata
 Penurunan rentang perhatian/kosentrasi Kolaborasi :
 Perubahan mood gelisah  Pemberian obat tidur

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Defisit perawatan diri (makan, mandi/hygiene, NOC : NIC :
berpakaian, toileting) berhubungan dengan: Setelah diberikan tindakan Mandiri :
 Penurunan atau kurang motivasi keperawatan selama…..x…..jam,  Kaji kebutuhan dan kemampuan
 Kerusakan neorumuscular pasien menunjukkan peningkatan pasien dalam melakukan perawatan
 Nyeri kemampuan melakukan keperawatan diri
 Gangguan persepsi kognitif diri pasien terpenuhi pada pasien yang  Pantau adanya perubahan
 Kelemahan dan kelelahan tidak mampu melakukannya kemampuan fungsi
 Gangguan psikologis…(sebutkan)  Bantu pasien untuk memenuhi
 Depresi Kriteria Hasil : kebutuhan perawatan diri (makan,
 Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf  Menunjukkan peningkatan mandi/hygiene berpakaian, toileting)
 Penurunan kesadaran/tidak sadar
perawatan diri dalam aktivitas  Dukung kemandirian pasien dalam
kehidupan sehari-hari (makan, melakukan perawatan diri
 Prosedur invasive
 Trauma/injury
mandi/hygiene berpakaian,  Libatkan keluarga dalam penentuan
toileting) rencana
 Kemampuan untuk
DS :
mempertahankan perawatan diri Kolaborasi :
 Mengungkapkan ketidakmampuan merawat
diri secara verbal  Berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
DO :  Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai
Ketidakmampuan untuk melakukan perawatan sumber perencanaan aktivitas
diri: pasien
 Mandi
 Makan
 Toileting
Berpakaian

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Kurang pengetahuan tentang penyakit yang NOC : NIC :
diderita berhubungan dengan: Pasien mendapatkan informasi dan Mandiri :
Kurang informasi tentang: edukasi setelah dilakukan tindakan  Jalin hubungan terapeutik dengan
 Tindakan pengobatan dan perawatan yang keperawatan dalam pasien/klg yang bertanggung
diberikan waktu…..x…..menit/jam jawawb
 Tindakan pemeriksaan lanjutan/khusus  Siapkan lingkungan yang kondusif,
 Perubahan aktivitas sehari-hari Kriteria Hasil : metode, strategi yang tepat, bahan-
 Perencanaan diet dan menu Pasien/klg mendapatkan informasi bahan pengajaran/leaflet yang tepat
 Perawatan setelah dirumah tentang: sesuai kebutuhan pasien
 Pengobatan dan perawatan yang  Beri pengajaran kepada pasien/klg
DS : diberikan yang bertanggung jawab dengan
 Mengungkapkan permasalahannya secara  Pemeriksaan lanjut/khusus tingkat pemahaman dan kebutuhan
verbal  Perubahan aktivitas sehari-hari pasien
 Perencanaan diet/menu  Sediakan waktu yang cukup bagi
DO :  Perawatan setelah dirumah pasien/klg untuk bertanya dan
 Tidak mengikuti instruksi yang diberikan mendiskusikan pemahamannya
secara akurat  Dokumentasikan isi, hasil dan
pemahaman pasien pada catatan
medis

Kolaborasi :
 Berikan pengajaran dan informasi
terintegrasi dari tim medis lain:
 Dokter Spesialis/Umum
 Ahli Gizi
 Fisioterapis
 Apoteker
 Perawat/bidan

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nausea berhubungan dengan: NOC : NIC :
 Terapi : aspirin, NSAID, steroid, antivirar, Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
HIV, kemotherapi selama ……x……menit/jam pasien  Kaji keluhan mual yang dirasakan pasien
 Biofisik : uremia, ketoasidosis diabetic, diharapkan dapat mengendalikan nausea meliputi karakteristik, frekuensi, durasi dan
kehamilan, nyeri cardiac, penyakit dengan kriteria Hasil : factor-faktor yang menyebabkan mual
gastrotestinal (penyakit  Melaporkan secara verbal nausea  Berikan informasi tentang nausea,
esophagus/pankreatik, iritasi, gastric, berkurang/hilang penyebab dan upaya menghilangkannya
pembesaran hati)  Nafsu makan meningkat  Dorong pasien untuk mempelajari dan
 Fisiologis : nyeri, cemas, stimulasi visual menggunakan strategi yang pernah
tidak menyenangkan dilakukan untuk mengatasi nauseanya
 Kaji riwayat makanan yang disukai dan
Ditandai dengan : tidak disukai
DS :  Kontrol faktor lingkungan yang dapat
 Rasa mual atau sakit pada perut meningkatkan nausea seperti bau tak sedap
 Rasa asam di mulut  Ajarkan penggunaan teknik
 Sensasi adanya sumbatan di nonfarmakologis untuk mengurangi keluhan
………………………………………………… mual seperti distraksi, relaksasi, guided
imagery
DO :  Dorong penggunaan teknik nonfarmakologis
 Tidak mau makan seperti distraksi relaksasi dan guided
 Peningkatan saliva imagery selama pemberian kemotherapi
 Peningkatan menelan Kolaborasi :
 Konsultasikan dengan petugas gizi untuk
memberikan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
 Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
menyiapkan makanan porsi kecil tapi sering
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat antimetic dan antivomitting

NO.035/FRI/2015/RSADUdy

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH
KOLABORATIF
JAM
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan
agen injuri
 Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi,
tindakan invasive, pemasangan
ventilasi mekanis/letak selang
endotrakeal
 Psikologis : pusing, sakit kepala
 Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri
pada tulang dan sendi, infeksi,
inflamasi, iskemik jaringan sekunder
akibat sumbatan arteri koroner
DS :
Pasien mengeluh :
 Nyeri pada luka di kulit
 Nyeri pada luka operasi
 Pusing/sakit kepala
 Nyeri pada luka kanker
 Nyeri pada tulang dan sendi
 Nyeri pada skala………(4-10 Wong
Baker Rating Scale)
DO :
 Wajah meringis, menyeringai, gelisah
berkeringat
 Nyeri pada skala………(4-10 Wong
Baker Rating Scale)
 Pucat akibat menahan nyeri
 Tingkah laku berhati-hati dan
menghindar terhadap nyeri
 Perubahan pada tanda vital :
takhipnea, takhikardia
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No RM :
Ruangan :
RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
PPJP
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC : NIC :
Setelah diberikan tindakan Mandiri :
keperawatan selama …….x24 jam  Istirahatkan pasien pada posisi yang
diharapkan pasien dapat nyaman dalam batas yang dapat
mempertahankan prilaku adaptasi ditoleransi oleh pasien
terhadapt nyeri (nyeri terkontrol)  Berikan informasi tentang nyeri meliputi
dengan criteria hasil : penyebab, lama nyeri berlangsung,
 Melaporkan secara verbal nyeri factor yang dapat memperburuk atau
berkurang atau hilang meredakan nyeri
 Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan  Bantu pasien mengidentifikasi tindakan
WBPS) memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang
 Wajah tampak rileks/tenang telah berhasil dilakukan oleh pasien
 Tidak gelisah, pucat, berkeringat,  Observasi tanda-tanda vital
akibat menahan nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
 Tidak berhati-hati dan  Relaksasi napas dalam/otot progresif
menghindari daerah yang nyeri  Distraksi
 Tanda-tanda vital (nadi dan  Kompres hangat/dingin
pernapasan) dalam batas normal  Terapi music
 Terapi bermain
 Massage punggung
 Kaji kembali keluhan nyeri yang
dirasakan pasien meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas
dan intensitas/skala nyeri
 Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas
ventilator
Kolaborasi :
 Pemberian analgetik/sedasi jika
diperlukan
 Ajarkan tentang metode penggunaan
analgetik untuk mengurangi nyeri
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Intoleransi aktivitas / risiko berhubungan NOC: NIC
dengan : Setelah dilakukan tindakan Mandiri
 Ketidakseimbangan antara suplai dan keperawatan selama… x/jam  Tentukan penyebab keletihan (karena
kebutuhan oksigen Pasien menunjukan toleransi terhadap perawatan, pengobatan, nyeri)
 Nyeri kronis aktifitas yang biasa dilakukan dengan  Gunakan tehnik relaksasi distraksi,
 Tirah baring/imobilitas daya tahan, penghematan energy dan selama aktifitas
 Kelemahan umum perawatan diri  Pantau respon kerdiorepiratori
 Status nutrisi yang tidak adekuat kriteria hasil: terhadap aktivitas (takipnea, dispnea,
 Anemia  Mengidentifikasi faktor-faktor yang takikardi, pucat, berkeringat)
 Proses penyakit menurunkan intoleransi aktifitas  Kaji respon emosi , sosial dan spiritual
DS  Menunjukan penghematan terhadap aktivitas
 Pernyataan verbal tentang keletihan dan energy(menyadari keterbatasan  Evaluasi motivasi dan keinginan
kelemahan energy, menyeimbangkan aktivitas pasien untuk meningkatka aktivitas
 Ketidaknyamanan pada saat latihan , dan istirahat)  Ajarkan kepada pasien dan keluarga
pusing  Melaporkan penurunan genjala- tehnik perawatan diri yang
 Riwayat intoleransi sebelumnya genjala intoleransi aktivitas meminimalkan konsumsi oksigen
DO  Memperlihatkan penurunan tanda- selama aktifitas
Pada saat latihan : tanda hipoksia pada peningkatan  Ajarkan pengantaran waktu aktifitas
 Dispnea/takipnea aktivitas (nadi, tekanan darah, dan istirahat
 Vital sign : nadi abnormal, tensi abnormal,
respirasi dalam batas normal).  Monitor Tanda tanda vital dan status
tekanan darah abnormal nutrisi
 Aritmia, takikardi
 Kondisi menurun Kolaborasi
Ketidakmampuan beraktifitas ringan  Berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
 Rujuk ke ahli fisiotherapi sebagai
sumber perencanaan aktivitas

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko hipotermi berhubungan dengan: NOC NIC
 Adaptasi ekstra uterus Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu inkubator
 Sistem termolegulasi yang imatur keperawatan selama 1 x 24 jam  Ukur TTV setiap ………………………
 Belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit Hipotermi tidak terjadi  Jaga kehangatan setelah bayi lahir
 Mengeringkan bayi
Kriteria hasil  Letakkan bayi di cuvis, inkubator
 Suhu dalam batas normal (36,5°C –  Bedong bayi dengan kain
37,5°C)  Berikan lampu sorot bila perlu
 Pernapasan dalam batas normal 40  Berikan minum bila bayi baik dalam 2
– 60 kali/menit jam
 Akral hangat
 Bayi nangis kuat gerak aktif
 Tidak ada cutis marmorata
 Tidak ada sklerema (badan keras)
 Bayi mau minum
 Refleks hisap baik

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Resiko Infeksi berhubungan dengan : NOC NIC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri
 Penyakit kronis …..x 24 jam tidak ada faktor resiko infeksi  Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda
 Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, Kreteria Hasil : vital
trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis,
 Kaji faktor yang meningkatkan serangan
perubahan Ph pada sekresi)  Terbatas dari gejala atau tanda
infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun
 Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap infeksi
rendah)
pathogen  Menunjukkan hygiene pribadi
 Imunosupresi yang adekuat  Batasi pengunjung dan ajarkan cara
mencuci tangan sewaktu masuk dan
 Prosedur invasive  Mengindikasikan status
meninggalkan ruang pasien
 Malnutrisi gastrointestinal, pernafasan,
 Ketuban pecah lama / memanjang genitourinaria dan imun dalam  Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan
 Trauma batas normal  Instruksikan untuk menjaga hygiene
 Kerusakan jaringan  Menggambarkan faktor yang pribadi
 Pemasangan selang endorakheal / ventilator menunjang penularan infeksi  Lakukan pembersihan mulut tiap 2-3 jam
 Melaporkan tanda gejala infeksi dengan cairan antiseptic (misalnya
 Pada pasien terpasang ventilator / chlorhexidine 0,2%)
trakeostomy :  Pertahankan teknik aseptic pada saat
 Suhu tubuh normal (36-37C) melakukan pengisapan (saction), kalau
 Wajah sputum jernih tidak perlu gunakan closed suction
purulen  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi
 Hasil kultur negative / tidak ada danbau sputum setiap kali pengisapan
pertumbuhan kuman  Jaga kebersihan ambubag (bag valve)
dan lakukan disinfeksi/dekontaminasi
setelah pemakaian
 Ganti selang/tubing ventilator 24-72 jam

Kolaborasi :
 Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
 Berikan terapi antibiotic bila
diperlukan

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif NOC NIC:
Berhubungan dengan: Mandiri :
 Disfungsi Neuromuskuler Setelah diberikan tindakan keperawatan  Monitor frekuensi nafas pasien/ status
 Alergi jalan nafas selama …..x……menit/jam pasien mampu oksigen pasien
 Spasme jalan nafas meningkatkan dan mempertahankan  posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Adanya eksudat di jalan nafas / sekresi tertahan keefektifan jalan nafas ventilasi (head up/ semifowler)
 Adanya benda asing  latihan tehnik batuk efektif
Kreteria Hasil : 
 Intubasi/ jalan nafas buatan lakukan chest fisiteraphy sesuai indikasi
 Tidak mengeluh sesak
 Ventillasi mekanik bila perlu
 Pernafasan teratur, RR :  pasang mayo / gudel bila perlu
Ditandai dengan :  auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam dan
 Anak 20-30x/ mnt kalau diperlukan
DS :
 Dewasa 12-20x/mnt  lakukan pengisapan (suction) secara
 Pasien mengatakan sulit bernafas/ sesak
berkala
 Pasien mengeluh batuk  Mampu mengeluarkan sputum/ batuk  kaji suara nafas sebelum dan sesudah
DO : melakukan tindakan pengisapan
efektif atau sputum mudah dikeluarkan
 Batuk, berdahak,batuk tidak efektif  pertahankan suhu humidifier tetap hangat
dengan suctioning
 Dispnea, penurunan suara nafas, orthopnea (>37C)
 ETT bebas sumbatan
 Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Suara paru bersih, vesikuler, tidak ada Kolaborasi
(RR=………………………)  Pemberian mukolitik, bronkodilator
suara nafas abnormal
 Ronchi bila perlu
 tindakan trakeostomy pada
 Sianosis
pemakaian ventilator dalam waktu
 Gelisah lama

NO.035/FRI/2015/RSADUdy
NO.035/FRI/2015/RSADUdy