C.

- circulation

Circulation Management
 JANTUNG

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
 KLASIFIKASI SYOK

Cardiogenic Obstructive Shock

( etiologi di luar Jantung)
shock

JANTUNG

Distributive
Shock
Hypovolemic |
shock vasodilatasi

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
Fisiologi..............

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

• Pada orang normal dengan berat 70 kg

42L

15L
25L (1/3)

(2/3)
5-6L
8L
Fisiologis.........

Sirkulasi darah
• Cardiac Output = CO = volume darah
yang dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah
yang dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per
menit

CO = HR x SV
 Patofisiologi...............

Fase Syok
(Kompensasi, Progresif, ireversible/refrakter)

• CO = HR x SV
• 5000 = 60 x 85
– bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)

• 5000 = 100 x 50
– HR bisa naik 3x
– SV hanya bisa naik 20-30% Progresif (2)
(Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel
meluas Ireversible (3)

Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi)

nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output
Patofisiologi.................
 Jantung dan Otak
Normal

Kulit, Ginjal, Otot, Vicera

Hipovolemik
Jantung dan Otak

Kulit, Ginjal, Otot, Vicera

Selektif Vasokontriksi Ichemia
Metabolisme
Anaerobik
Asidosi asam laktat
 SIRKULASI NORMAL
• Perfusi perifer  hangat, kering
• Warna akral  pink / merah muda
• Capillary refil  < 2 detik, bandingkan tangan
pemeriksa
• Denyut nadi < 100
• Tekanan darah sistole >90-100 mmHg
• Produksi urine 0,5 - 1 ml/kgBB/jam

Hangat Dingin
Kering Basah
Merah Pucat
 Identifikasi Shock

GANGGUAN PERFUSI PERIFER

• Raba telapak tangan
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
 Tanda lain :
NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
 nadi < 100 : NORMAL
 > 100 : SHOCK
TEKANAN DARAH MENURUN
• Ukur / tensimeter
Sistolik > 100 : NORMAL
< 90 : SHOCK
 SHOCK!!
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak) > 2 detik
• Nadi > 100, Pulse pressure menyempit
• Tekanan darah systolik< 90 mmHg
• Kesadaran : gelisah s/d koma
• Produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam

Nadi masih teraba di: Tek darah kira2:

– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg
 Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa

Pasien sadar Pasien tak sadar

– raba nadi radialis bernafas Gasping/tidak bernafas

• shock ?
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah
CPR / Resusitasi
Jantung Paru
30 pijatan/compressions
Manajemen sirkulasi
CPR 30 : 2
2menit
 Hypovolemic shock:
hemorrhagic shock,dehydration and
Combustion
 HIPOVOLEMIA ATASI SHOCK

-DEHIDRASI + SHOCK
GROJOK 20-40 CC/KG
(% x BB) 10-20 MENIT (DEWASA)
-PERDARAHAN 30-60 MENIT (ANAK)
(permissive hypotension)
-LUKA BAKAR
(luasxBBx4)
MASIH SHOCK ?

MEMBAIK GROJOK LAGI YA TIDAK

- SISA DEFISIT
-MAINTENANCE
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
 HEMORRHAGIC
Shock hipovolemik paling banyak dijumpai

Estimated Blood Loss - EBL

Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis
yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )
Mengatasi Perdarahan
Airway ……Okay?

+
Breathing …Okay?

Posisi shock
Hentikan perdarahan
Pasang infus besar x 2
Ambil sampel darah
(u/ darah donor dan periksa Hb)
Beri infus cairan (20-40 cc/kgBB
cepat
 Posisi shock

45º

300 - 500 cc darah dari kaki

pindah ke sirkulasi sentral Angkat Kedua Kaki

EFEKTIF PADA

• Shock hipovolemik
• Shock distributif
(anafilaksis)
Menghentikan perdarahan
prioritas utama
• Tekan sumber perdarahan
• Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

 Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage
Bebat tekan mengurangi perdarahan
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

Tourniquet pilihan terakhir

waspada & cari lokasi perdarahan
perdarahan tersembuyi

Fr. Femur tertutup 1.5-2 liter

Fr.Tibia tertutup 0.5 liter
Fr. Pelvis 3 liter
Hemothorax 2 liter
Fr. Iga (tiap satu) 150 ml
Luka sekepal tangan 500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
 Pasang Double I.V Line
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena subclavia

4. Vena saphena magna

 infus intra-osseus di tibia
A- dijaga
B- Oksigen

C-pasang
infus
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
 Infus intra-osseus
• Jalur sementara, setelah berhasil infus
vena maka intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?
 CAIRAN RESUSITASI

Elektrolit (isotonik):NaCl/PZ, RL,RA(Assering)

PZ/NaCl RL Assering/RA
• Koloid:Darah, albumin,
• Koloid buatan / Plasma expander: (Dextran, Hydroxyethyl
starch (HES), Gelatin) >>>>> RESUSITASI
Koloid Waktu paruh Intra Kekurangan
Vaskuler
Dextran 40 3,5-4,5 jam Gagal ginjal, reaksi
anafilaktik , Gangguan
pembekuan darah (bila
pemberian >20 ml/kg/hari)
Dextran 70 6-8 jam sda

Gelofusine 2,5 jam Reaksi anafilaktik , Payah

ginjal & gangguan
pembekuan darah tidak
dijumpai
Hydroxyethyl starch (HES 3-24 jam gangguan sistim koagulasi
6%) (bila dosis >20
mL/kgBB/hari, reaksi
anafilaktik jarang
 TERAPI CAIRAN
PADA PERDARAHAN

SHOCK
TANPA SHOCK
1.ON GOING LOSSES/GROJOK:1000ml
1. DEFISIT/EBL:
sampai TD sistolik > 80 mmHg
EBV = 70CC X BERAT BADAN
2. MAINTENANCE:40CC/Kg
EBL = DERAJAT PERDARAHANBB
X EBV
(Anak2:Haliday Segar)
2. MAINTENANCE :40 CC/KgBB/24 jm
(Anak2:Haliday Segar)
 TERAPI CAIRAN
TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)
dan ACS (1993)

Haemorrhage severity according to

ACS/ATLS classification *) Class I Class II Class III Class IV
(<15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)

Blood loss (ml) <750 750 – 1,500 1,500 – 2,000 >2,000

Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (per minute) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40

Urine output (ml/hour) >30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Central nervous system (mental Slightly Mildly Anxious Lethargic

status) anxious anxious confused

American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted with permission
from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
 TERAPI CAIRAN
PADA DEHIDRASI

SHOCK
TANPA
1. ON GOING SHOCK
LOSSES/GROJOK: 20-40
CC/Kg BB

2. DEFISIT: Derajat dehidrasi x BB

(Diberikan setelah di kurangi cairan grojok)

3. MAINTENANCE:40CC/Kg BB
(Anak2:Haliday segar)
 DEHIDRASI(Kriteria Pierce)
Tanda/sign RINGAN SEDANG BERAT
5–8% 8–10% >10%
Interstitial Sign:
- Mata Cowong  + ++
- Turgor Turun  + ++
- Mukosa Kering  + ++
Plasma Sign:
- Perfusi/Akral -  +
- Nadi -  +
- Capillary Refill > 2 -  +
dtk
 COMBUSTIO
RULE OF NINES
9
Kepala dan leher 9%
Ekstremitas atas 9%x2
Tubuh depan 18 % 36
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah
1
- depan 18%
- belakang 18%
Perineum 1%

TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 % 34
What will you do????

How many fluid will you give????

 COMBUSTIO:
CARA PEMBERIAN CAIRAN:

Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter

Cairan diberikan setengah dalam 8 jam

pertama setelah kejadian, setengah
dalam 16 jam berikutnya.
Hasil Terapi Cairan
dg crystalloid
ANY QUESTION???