I.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Bercerai
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl Pembangunan,Landasan Ulin
NO. RM : 30-9X-XX
Tanggal Masuk RS : 25 April 2019
Tanggal Pengkajian : 25 April 2019
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.J
Umur : 34 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Saudara
Alamat : Jl Pembangunan,Landasan Ulin
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan ada memiliki riwayat penyakit jantung dan
sesak sejak lama, biasanya klien hanya control ke Puskesmas dan ke
klinik dokter praktek,beberapa hari yang lalu klien sudah ada batuk
kering dan tanggal 25 April 2019 pada pagi hari klien batuk dan
langsung sesak lalu dibawa ke puskes dan dirujuk ke IGD RSD Idaman
Banjarbaru setelah dilakukan tindakan di IGD lalu klien diantarkan ke
Ruang ICU pada pukul 14:00 Wita.
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan pengobatan TB sampai tuntas 6 bulan yang lalu
dan klien memiliki penyakit jantung ±3 tahun yang lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan keluarga klien tidak memiliki riwayat
hipertensi,DM dan penyakit menular lainnya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum :Lemah
2. Vital Sign (tanda-tanda vital) :
TD : 182/90 mmHg N: 81x/menit
 RR: 30x/menit T:36,2oC
Spo2 :100%
3. Kesadaran
1) Kualitatif : Kesadaran klien Composmentis
2) Kuantitatif : GCS 15 ( E= 4, V= 5, M=6 )
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi :Bentuk dada lebih cembung sebelah kanan,
pergerakan dada tertinggal sebelah kanan, ekspansi paru
sebelah kanan menurun.
b. Palpasi :Gerakan dinding dada semetris,Taktil premitus
lebih kencang bagian kanan
c. Perkusi :Bunyi nafas pekak
d. Auskutasi :Suara nafas terdengar wheezing dan ronchi
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Ictus kurdis tampak
b. Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 81x/menit tidak
didapatkan nyeri tekan.
c. Perkusi : bunyi redup , nafas sesak, wheezing dan ronchi nafas :
30x/menit , nafas cepat dan dangkal
d. Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama iregular
6. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerakan abdomen normal
saat inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar timpani normal.
4) Auskultasi : bising usus ± 12x/menit
7. Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :
4 4
4 4
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
8. Sistem Integumen
Turgor kulit normal kembali dalam <2 detik, tidak ada sianosis dan
tidak ada lesi.
9. Sistem endokrin
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan.
10. Sistem Genitalia
Tidak terpasang kateter.

11. Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

E. Therapy :
1. Infus Ranger Lagta 10 tpm
2. Forusemide 8 jam/50 mg (iv)
3. Ranitide 12 jam/50 mg (iv)
4. Methylprednisolone 24 jam/125 mg (iv)
5. Cefriaxone 12 jam/ 1 gram (iv)
6. Spiroholactone 1x1/hari (Oral)
7. Aspilet 1x1/hari (Oral)
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 April 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 1. Hemoglobin 14,7 gr/dl 12-18gr/dl
2. Leukosit 10.000/mm3 4000-10.000/mm3
3. Trombosit 98.000/mm3 100.000-400.000/mm3
4. Hematokrit 47,4% 36-55%
5. GDS 137 mg

2. Foto Thorax

Kesimpulan:
- Kardiomegali dengan kecurigaan pembesaran seluruh ruang
jantung (84%)
- Congestive Pulmonum/ CHF (gagal jantung kongestif)
- Efusi pleura kanan minimal

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

 1 DS: Penurunan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan “sesak ekspansi paru pola napas
nafas”
- Klien mengatakan semakin
sesak jika miring ke kanan
- Sering sesak jika klien
batuk
DO :
- Menggunakan otot bantu
pernafasan
- Menggunakan pernapasan
cuping hidung
- Gelisah dan berkeringat
Vital Sign:
- TD : 150/134 mmHg
- N : 108x/menit
- RR : 15x/menit
- Spo2 : 95%
- Terpasang Oksigen
5L/menit
2 DS: Kelemahan Intoleransi
Fisik aktifitas
-Klien mengatakan kurang mampu
melakukan aktivitas mandiri

DO:

- Klien terlihat berbaring di

tempat tidur
- Klien tampak terpasang infus
- Klien tampak lemah
- Aktifitas klien terlihat dibantu
keluarga
- Skala aktivitas 2

III. Diagnosa Prioritas Masalah keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b/d Penurunan ekspansi paru
2. Intoleransi aktifitas b/d Kelemahan fisik
IV. Nursing Care Planing (NCP)

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome (Nursing Intervention
Classification )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi, suhu,
keperawatan selama 1x7 jam dan RR
pola napas
diharapkan nafas efektif 2. Monitor respirasi dan
berhubungan Kriteria Hasil : status O2
indikator IR ER 3. Ajarkan batuk efektif
dengan
4. Pertahankan jalan nafas
Penurunan yang paten
5. Monitor aliran oksigen
ekspansi paru
6. Atur posisi efusi pleura
7. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
8. Kolaborasi tindakan
Thoracosintesis
 - Tidak ada sianosis 3 5
dan dyspnea
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
- Tanda Tanda vital 2 5
dalam rentang 2 5
normal

Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
aktifitas b/d keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan klien dapat melakukan yang mampu di lakukan
Kelemahan fisik 2. Bantu untuk memilih
perawatan diri.
aktivitas konsisten yang
Kriteria Hasil:
sesuai dengan
Indikator IR ER kemampuan fisik,
 Kebersihan 3 5 psiologis dan sosial
diri 5 3. Bantu untuk
 Mandi 3 5 mengidentifikasi dan
 Berpakaian 3 mendapatkan sumber
Keterangan: yang di perllukan untuk
1.Tidak mandiri aktifitas yang di inginkan
2.Dibantu orang lain dan alat 4. Bantu untuk mendapatkan
3.Dibantui orang alat bantuan aktifitas
4.Dibantu alat seperti morsi roda
5.Mandiri penuh 5. Monitor respon fisik,
sosial dan spritual

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakefektif 1. Memonitor TD, nadi, S :
suhu, dan RR - Klien mengatakan masih
an pola napas
2. Memonitor respirasi sesak.
berhubungan dan status O2 O:
3. Meajarkan batuk - klien tampak menggunakan
dengan
efektif otot bantu pernafasan
Penurunan 4. Mempertahankan - klien tampak menggunakan
jalan nafas yang pernapasan cuping hidung
ekspansi paru
paten - klien masih tampak gelisah
 5. Memonitor aliran dan keringat
oksigen Vital Sign:
6. Mengatur posisi efusi - TD : 150/134 mmHg
pleura - N : 108x/menit
7. Mengobservasi - RR : 15x/menit
adanya tanda tanda - Spo2 : 95%
hipoventilasi - Terpasang Oksigen 5L/menit
8. Mengkolaborasi A : Pola nafas belum efektif
tindakan
Thoracosintesis Indikator IR ER

- Tekanan systole 3 5
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Memonitor respirasi dan status
O2
3. Meajarkan batuk efektif
4. Mempertahankan jalan nafas
yang paten
5. Memonitor aliran oksigen
6. Mengatur posisi efusi pleura
7. Mengobservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
8. Mengkolaborasi tindakan
Thoracosintesis
2 Intoleransi 1. Membantu klien S:
untuk  Klien mengatakan kaki klien
aktifitas b/d
mengidentifikasi masih kesemutan
Kelemahan aktivitas yang  Klien mengatakan klien masih
mampu di lakukan tidak mampu beraktifitas secara
fisik 2. Membantu untuk mandiri
memilih aktivitas O:
konsisten yang sesuai  Klien tampak berbaring ditempat
dengan kemampuan tidur
fisik, psiologis dan  Aktifitas klien terlihat masih
sosial dibantu keluarga
3. Membantu untuk Skala aktivitas 2
mengidentifikasi dan  TTV
mendapatkan sumber  TD : 150/134 mmHg
yang di perllukan  N : 108x/menit
untuk aktifitas yang  RR : 15x/menit
di inginkan
 Spo2 : 95%
4. Membantu untuk
 Terpasang Oksigen 5L/menit
mendapatkan alat
A:Belum bisa dilakukan perawatan
bantuan aktifitas
seperti morsi roda diri
5. Memonitor respon
fisik, sosial dan Indikasi IR ER
spritual 1. Mampu 2 5
melakukan
aktifitas
sehari-hari 5 5
secara 4 5
mandiri
2. Tanda-tanda 2 5
vital normal
3. Mampu
berpindah
dengan atau
bantuan alat
4. skala aktivitas
P: lanjutkan intervensi
1. Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu di lakukan
6. Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psiologis dan sosial
7. Membantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang di
perllukan untuk aktifitas yang di
inginkan
 8. Membantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktifitas seperti
morsi roda
Memonitor respon fisik, sosial dan
spritual

VI. Catatan Perkembangan

No Hari,Tanggal, Diagnosa Evaluasi Paraf
waktu Keperawatan
1 Jum’at,6 April Ketidakefektifan S: Romi
- Klien mengatakan masih
2019,21:32 pola napas
sesak.
Wita berhubungan O:
- klien tampak
dengan Penurunan
menggunakan otot bantu
ekspansi paru pernafasan
- klien tampak
menggunakan pernapasan
cuping hidung
- klien masih tampak gelisah
dan keringat
Vital Sign:
- TD : 150/134 mmHg
- N : 108x/menit
- RR : 15x/menit
- Spo2 : 95%
- Terpasang Oksigen
5L/menit
A : Pola nafas belum efektif

Indikator IR ER
 - Tekanan systole 3 5
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan Intervensi

2 Jum’at,6 April Intoleransi aktifitas S: Romi

2019,21:32 b/d Kelemahan fisik  Klien mengatakan kaki klien
masih kesemutan
Wita  Klien mengatakan klien masih
tidak mampu beraktifitas
secara mandiri
O:
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
 Aktifitas klien terlihat masih
dibantu keluarga
Skala aktivitas 2
 TTV
 TD : 150/134 mmHg
 N : 108x/menit
 RR : 15x/menit
 Spo2 : 95%
 Terpasang Oksigen 5L/menit
A: Belum bisa dilakukan
perawatan diri

Indikasi IR ER

5. Mampu 2 5
melakukan
aktifitas
sehari-hari 5 5
 secara 4 5
mandiri
6. Tanda-tanda 2 5
vital normal
7. Mampu
berpindah
dengan atau
bantuan alat
8. skala aktivitas
P: lanjutkan intervensi