FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA

(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)

EVALUACIÓN N°: _________________________
Tipo de Peligro: __________________________
Departamento: ___________________________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________
Centro Poblado: ___________________________________________
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Provincia: _____________________________________
Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Servicio Turístico de
Camélidos (Número
Apicultura (Número
Permanentes (Hás)

Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número
Transitorios (Hás)

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.

Recurso Natural
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Tienda/Bodega
APELLIDOS, NOMBRES

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
de colmenas)
(Indicar el propietario del medio de vida)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

Cultivos

Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)

(Und)
(TM)
TIPO NÚMERO

Total

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017