Disfagia Oral-Faríngea

Aplicación de Biorretroalimentación Electromiográfica en el

tratamiento de la Disfagia Orofaríngea
Maggie Lee Huckabee, M.A., CCC/SLP
Senior Speech Language Pathologist
Dysphagia Specialist Massachusetts General Hospital Boston, MA

Introducción

La disfagia oral-faríngea (u orofaríngea) es una secuela común a una gran variedad de

enfermedades agudas o crónicas, que incluye accidentes cerebrovasculares (Veis, 19850
daños cerebrales traumáticos (Lazarus, 1987), carcinoma orofaríngeo (Baker, 1991) y
muchísimas enfermedades neuromusculares degenerativas.

El deterioro en la deglución puede significar una dilatada recuperación, deshidratación y

malnutrición (Tripp, 1991), complicaciones pulmonares que pueden conducir a l neumonía y,
potencialmente, también a la muerte (Blitzer, 1990). Las anomalías comunes son debilidad en
la musculatura de los labios, boca, lengua, paladar, faringe y esófago, no coordinación de
movimientos, ablación quirúrgica e tejidos y sensaciones disminuida en las cavidades oral y
faríngea que provocan demora en la estimulación de la deglución (Logemann, 1983). En los
últimos 5-10 años se ha registrado un significativo movimiento tendiente a la rehabilitación de la
disfagia por medio de tratamiento. La intervención en la disfagia se utiliza tanto sea para
compensar el deterioro de la deglución orofaríngea o para cambiar la fisiología de la deglución
por medio de la reeducación muscular, la que a largo plazo dará por resultado un mejoramiento
de la deglución (Logemann, 1983). Muchas de las estrategias de tratamiento identificadas
requieren que el paciente transforme una función fisiológica previamente automática en una
respuesta motora volitivamente modificada y controlada. Para muchos pacientes, ya esa con o
sin deterioro cognitivo asociado, el concepto de cambiar el funcionamiento de la deglución es
un desafío. Existe muy poco conocimiento sobre cómo se realiza la deglución. El terapeuta en
deglución se encuentra consecuentemente frente a la confusión, frustración y a la incapacidad
del paciente de participar en su propio tratamiento.

La biorretroacción EMG presenta señales auditivas y visuales que ayudan al paciente en el

aprendizaje y práctica de los ejercicios de intervención en la disfagia (Bryant, 1991). La señal
de EMG transforma la respuesta previamente automática en una concreta representación del
movimiento orofaríngeo. Ver cómo se realiza la deglución le permite al paciente controlar y
modificar conscientemente el funcionamiento de la deglución. El paciente puede entonces
visualizar claramente los efectos de las estrategias compensatorias y terapéuticas y los
objetivos a cumplir aparecen como realísticamente realizables. Adicionalmente la
biorretroacción EMG provee datos cuantitativos para documentar el progreso del paciente con
el tratamiento.

Protocolo Del Tratamiento

El tratamiento del deterioro de la deglución orofaríngea requiere un diagnóstico muy preciso. Es

por ello que todo protocolo de tratamiento debe ser precedido por una completa evaluación
realizada por un calificado patólogo del lenguaje. Los ejercicios específicos para el tratamiento
de las deficiencias neurofisiológicas han sido descriptos en la literatura de la disfagia
(Logemann, 1986 y 1983, Bacon 1991). El alcance de este protocolo no incluye una exhaustiva
descripción de las estrategias de tratamiento a elegir. Contiene una descripción de las
estrategias de tratamiento que son apreciablemente mejoradas por el monitoreo de la
biorretroacción.
Uso Del Sistema Myodac 2/Myocomp™

El sistema MyoComp™, así como otros sistemas de biorretroacción EMG asistidos por
computadora, permite el almacenaje a largo término de la información biográfica y médica del
paciente en un disketete separado. A ella se accede por intermedio del modo "base de datos"
en le menú principal.

Además, una sección "planilla de progreso" permite al terapeuta almacenar la información d la

sesión respecto de la naturaleza el tratamiento efectuado, la respuesta del paciente al
tratamiento y otras informaciones pertinentes. Esta información puede ser agregada al diskette
antes o después de una sesión por medio del "monitoreo" del menú principal.

Fijación Del Myodac2™

1. Lleve la llave "Setting" hasta X10 para una lectura desde 0-100 mv.
2. Fijación Del Sistema Myocomp™
3. Opcional según se desee: retroacción auditiva y contraste visual de la línea EMG.
4. Para trabajar en dos canales, utilice el Canal 1 arriba y al Canal 2 abajo.
5. Para trabajar con un sólo canal utilice el Canal 1 central.
6. Tiempo según se desee: una fijación de 15 segundos proporciona más sensibilidad en
la respuesta a los pacientes que están en la primera etapa del tratamiento.

Ejercicios Orales Y Moto-Faciales

En caso de accidente cerebrovascular unilateral o una resección quirúrgica y cicatriz por

carcinoma orofaríngeo, la debilidad facial y la asimetría pueden inhibir el control adecuado del
bolo durante la alimentación. Se pueden realizar ejercicios orales y moto-faciales par mejorar la
función de los músculos debilitados y reducir la constricción causada por la cicatriz.

Se eligieron dos músculos para su recuperación con biorretroacción: el orbicularis oris y el

buccinator. El orbiculares oris es un músculo circular exterior que por su parte posterior se
extiende desde el músculo buccinator, con fibras musculares superiores e inferiores que se
insertan en el labio superior y en el inferior (fig.1). Este músculo es funcionalmente responsable
en le proceso deglutivo para el mantenimiento del bolo dentro de la cavidad oral. El músculo
buccinador es una banda plana de músculo que constituye la armazón de la mejilla. Este
músculo s inserta en el rafe pterigomandibular con introducción en el orbicularis de la boca (fig.
2). El músculo buccinador, combinado secundariamente con el músculo masetero, sirve para
estirar las mejillas durante la masticación y deglución, inhibiendo la cavidad bucal.
Cuando el objetivo del tratamiento es incrementar la simetría de contracción de los músculos
orbicularis oris y buccinator, como en los casos de infartos cerebrales unilaterales, puede
utilizarse la biorretroacción par asistir al paciente en emparejar la musculatura debilitada con el
lado intacto que conserva su fortaleza.
Colocación De Los Electrodos

Los sensores EMG están conectados con tres electrodos de superficie. Como el objetivo es
lograr la simetría funcional facial, el paciente utiliza dos canales para equipara la función del
lado hemiparético debilitado con la del lado sano que conserva toda su fortaleza. Los
electrodos receptores se colocan sobre el músculo orbiculares oris o el buccinator, y el
electrodo a tierra se coloca en la parte anterior del músculo (fig. 3 y 4). Para trabajar en el
cierre de los labios, se deberá actuar sobre la función de los labios superior e inferior. Téngase
en cuenta que el labio superior permite asegurar mejor el electrodo. Cuando el accionar
incrementa la fuerza del labio y el cierre, se instruirá al paciente para que frunza y relaje los
labios repetitivamente. Cuando se incrementa la tensión bucal por efecto del accionar de los
electrodos, se le permite al paciente que apriete las mejillas contra los dientes y luego las
relaje. Con cada contracción del orbicularis oris o del buccinator y de la musculatura
circundante el paciente verá una inclinación en la línea de retroacción. El lado hemiparético
mostrará una retroacción visual disminuída.

La finalidad del tratamiento es adaptar el lado hemiparético para emparejarlo con el lado sano
de la cara. El terapeuta podrá aplicar una estimulación táctil intermitente para aumentar la
sensibilidad y respuesta al ejercicio volitivo.

Ejercicios para la Fase Faríngea

Colocación de los electrodos.

Tres electrodos de superficie se colocan verticalmente bajo l barbilla. Los dos sensores
receptores se alinean en el centro, a la misma distancia entre el extremo inferior de la
mandíbula y el cartílago tiroideo. Para una colocación exacta se recurrirá a la palpación.

Degluciones Forzadas

Un diagnóstico que se encuentra comúnmente en la población disfágica es una disminución o

debilidad en la contracción de los constrictores faríngeos, responsables de la propulsión del
bolo a través de la faringe. La debilidad de estos músculos causa un residuo del bolo post-
deglución faringea, poniendo al paciente en peligro de que se le produzca una aspiración post-
deglución. En estos casos se recurre a una "deglución dura", como una estrategia
compensatoria par ayudar a mantener la faringe despejada durante la comida, y también como
un ejercicio indirecto par aumentar la constricción faríngea.

Los constrictores superior, medio e inferior son músculos internos de la faringe que no son
fácilmente accesibles para los electrodos de superficie. No es factible la directa medición EMG.
Por eso se requiere una investigación posterior para documentar específicamente la
correlación; la práctica clínica demuestra una relación funcional entre la constricción faríngea
incrementada y la contracción de la musculatura submandibular. Así, cuando se encara un
tratamiento para incrementar la contracción faríngea, se deben colocar los electrodos para que
accionen sobre la musculatura suprahioidea. Este grupo de músculos está formado
específicamente por la comba anterior del músculo digástrico, el músculo estilohioideo y el
músculo milohioideo. Colectivamente estos músculos son responsables primariamente de la
elevación de la laringe y lengua y el desplazamiento anterior de la cricoides, hioides, laringe,
tráquea y lengua. El estilohioideo produce un posterior desplazamiento de las estructuras
mencionadas con obliteración de la orofaringe.

El paciente debe ser claramente instruido desde el principio acerca de la naturaleza del
deterioro en su deglución y de los objetivos de la intervención. El terapeuta debe demostrarle la
técnica a emplear con el monitoreo de biorretroacción en el lugar. Luego de colocados los
electrodos en el paciente, se le pedirá que intente la estrategia de tragar algo "duro" y que
estire los músculos del cuello y hombros durante la deglución. Se le sugerirá que produzca
altos "picos" de EMG de corta duración en el video-monitor. La finalidad del tratamiento es
producir lecturas cada vez más altas. La cuota de aumento esperada se establecerá en cada
sesión del tratamiento. Los cambios en las lecturas serán anotados en la planilla de progreso.

Maniobras De Mendelsohn

El punto superior de entrada en el esófago es marcado por el músculo del esfínter cricofaríngeo
(encima del esfínter esofágico). En una deglución normal este músculo hace que el esfínter
permanezca completamente cerrado hasta que ocurre la deglución. La inervación del nervio
neumogástrico y la elevación de la laringe contribuyen juntas a una momentánea apertura del
esfínter cricofaríngeo, permitiendo al bolo dejar la faringe y entrar en el esófago. En el caso de
un paciente disfágico, este músculo está imposibilitado en su capacidad de mantener la
adecuada amplitud o duración de la apertura. Ello produce un residuo de post-deglución
faríngea, particularmente en los senos piriformes.

Además, un prolongado incremento de presión del esfínter cricofaríngeo puede contribuir al

desarrollo de un divertículo de Zenker en la parte inmediatamente inferior del músculo.

La maniobra de Mendelsohn es una estrategia de tratamiento diseñada para facilitar la apertura

del esfínter cricofaríngeo. Esta estrategia requiere que el paciente voluntariamente aumente y
mantenga la elevación faríngea, "estirando" el esfínter cricofaríngeo. Dado que el movimiento
que se pretende es el de elevación de la laringe, los músculos sobre los que se acciona son los
mismos utilizados en le "deglución dura" mencionada más arriba.

Este grupo de músculos está específicamente compuesto por la comba anterior del músculo
digástrico, el estilohioideo y el milohioideo. Como en el caso de la "deglución dura", el paciente
recibirá una exhaustiva explicación y demostración de la estrategia de tratamiento. Después de
colocados los electrodos, el paciente es instruido para que identifique la altura de la elevación
laríngea durante la deglución y mantenga esa posición durante varios segundos antes de
aflojar el control muscular y completar el ciclo de deglución. La línea de biorretroacción formará
"cajas" cuando la estrategia es realizada correctamente. La línea de retroacción se eleva hacia
afuera de la línea de base cuando se eleva la laringe par la iniciación de la deglución, se
mantiene fuera de la línea mientras se mantiene la elevación laríngea y vuelve luego a la línea
de base cuando la deglución se ha completado. La finalidad del tratamiento incluye un
incremento progresivo tanto sea de la amplitud de la lectura como de la duración de la
elevación de la línea de retroacción fuera de la línea de base.

Relajación de la Musculatura Faríngea

Muchas enfermedades neuromusculares degenerativas producen síntomas de disfagia que

requieren relajación de la musculatura faríngea. En particular, la enfermedad de Parkinson con
frecuencia produce una muy baja coordinación y una respuesta hiperreactiva de la contracción
faríngea. Un paciente con este tipo de diagnóstico puede presentar una adecuada fuerza de
contracción, pero cuando intenta iniciar la deglución se manifiesta el característico
comportamiento "a tientas". El paciente intenta muchas veces la elevación laríngea que permite
la deglución antes de conseguir el inicio y la terminación de la deglución. Así, cuando
finalmente la inicia el efecto es un débil esfuerzo secundario en el que se gastó energía
previamente. El resultado es una deglución deficiente con un importante riesgo de residuo
faríngeo post-deglución y malnutrición, seguidos de fatiga. En este caso los músculos a tratar
son aquellos responsables de la elevación laríngea (el grupo de músculos seprahioideos). La
conducta a seguir es la relajación antes que la contracción, excepto durante la ocurrencia de la
deglución.
El objetivo de la relajación de la musculatura faríngea antes y después de ocurrida la deglución
debe ser explicado al paciente. Luego de que se han aplicado los electrodos, se le indica al
paciente que relaje los músculos del cuello y garganta hasta que la línea de biorretroacción
esté plana. Luego se le pide al paciente que trague. Lo que resulta es una línea de retroacción
plana con un solo pico que corresponde a la deglución.

Conclusión

Muchos otros autores han investigado la utilización de la EMG en la disfagia (Curtis, 1988;
Palmer, 1989; Elidan, 1990; van Overbeek, 1985). Estos estudios consisten primordialmente en
la aplicación de la miografía de electrodos subcutáneos aciculares en la disfagia y la
documentación científica de una conducta de deglución normal. La investigación posterior en
estas áreas es esencial para el desarrollo de protocolos más refinados para las aplicaciones de
EMG. La colocación de electrodos subcutáneos no es factible ni se recomienda en la práctica
clínica diaria; no obstante estos estudios pueden proporcionar información valiosa para la
práctica clínica con biorretroacción EMG utilizando electrodos de superficie muy refinados.

La biorretroacción EMG es de gran ayuda como aditamento de las terapias standard para la
rehabilitación de pacientes disfágicos. La biorretroacción proporciona muchos elementos
críticos que no se encuentran en las terapias standard de la disfagia. El video-monitor le
permite al paciente ver la deglución mientas ocurre, convirtiendo una habilidad previamente
automática, e la que generalmente se conoce muy poco, en un trabajo representado
visualmente que puede ser conscientemente controlado y modificado. Se pueden observar y
mediar la conducta resultante y la identificación con los objetivos, lo cual significa par el
paciente una invalorable compenetración en el progreso y motivación del tratamiento
continuado. Finalmente, los datos cuatitavos producidos documentan el progreso del paciente.
Las técnicas de terapia de la deglución son utilizadas para efectuar un cambio en la fisiología
de la deglución oral y faríngea. La biorretroacción, si es usada correctamente, es una ayuda
valiosa para el paciente pues visualiza y documenta estos cambios.

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