Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Diajukan oleh:
PUTU GEDE SUDIRA
11/326346/PKU/12873
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
1
PRESENTASI KASUS NEUROLOGI STASE REHABILITASI MEDIS
Kamis, 27 November 2015
Presentan : dr. Putu Gede Sudira
Pembimbing : dr. Ahmad Fuath, Sp.KFR
dr. Pujiatun, Sp.KFR
dr. Bernita, Sp.KFR
dr. Lulus Hardiyanti, Sp.KFR
IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Gedong Tengen Yogyakarta
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Masuk RS : 27 Oktober 2015
No RM : 01.70.44.03 (JKN non-PBI)
ANAMNESIS
Diperoleh dari pasien dan keluarga (7 November 2015)
KELUHAN UTAMA
Nyeri punggung bawah disertai kelemahan kedua tungkai
2
rasa baal atau kesemutan terus-menerus di kedua tungkai, batuk lama, mudah berkeringat di
malam hari, atau munculnya benjolan di tubuh.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : nyeri punggung bawah dengan penjalaran hingga kedua
tungkai bawah, kelemahan kedua tungkai.
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Seorang pasien pria berusia 49 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah yang
menjalar hingga kedua tungkai bawah, kelemahan kedua tungkai terutama sisi kanan, dan
penurunan BB 10 kg sejak 4 bulan terakhir.
DISKUSI I
Berdasarkan hasil anamnesis pasien didapatkan keluhan nyeri punggung bawah yang
menjalar hingga kedua tungkai bawah dan kelemahan kedua tungkai terutama sisi kanan
sejak 4 bulan terakhir. Gambaran klinis yang terjadi pada pasien mengarah pada kecurigaan
suatu proses sekunder yang berujung pada kanalis stenosis.
Nyeri yang timbul di daerah punggung bawah dapat disebabkan oleh adanya gangguan
pada daerah peka nyeri (kulit, jaringan subkutan, kapsul sendi faset dan sendi sakroiliaka,
ligamentum, periosteum vertebrae dan fasia, tendon, aponeurosis korpus vertebrae, lapisan
luar anulus fibrosus, durameter bagian anterior, jaringan epidural fibroadiposa, terutama
durameter yang melapisi radiks, dan dinding pembuluh darah (Victor & Ropper, 2002).
Berdasarkan keterlibatan organ, nyeri punggung dapat dikelompokan menjadi a)
viserogenik, b) vaskuler, c) neurogenik, d) spondilogenik, dan e) psikogenik. Sedangkan
berdasar durasi klinis, gejala nyeri punggung bawah diklasifikasikan menjadi 3 yaitu : 1)
nyeri punggung bawah akut (kurang dari 6 minggu), 2) nyeri punggung bawah subakut
(antara 6-12 minggu), dan 3) nyeri punggung bawah kronik yang lebih dari 12 minggu
(Victor & Ropper, 2002).
Keterlibatan osteogenik, termasuk di dalamnya adalah tulang dan otot akan
memberikan nyeri yang sifatnya inflamasi. Karakteristik nyeri berupa nyeri, teraba hangat,
bengkak, berwarna kemerahan, dan penurunan fungsi (range of motion/ ROM). Keterlibatan
neurogenik, termasuk di dalamnya radiks dan saraf akan memberikan nyeri yang disertai
3
sensasi terbakar, tersetrum, dingin, dam seperti tersayat pisau. Tidak ditemukannya
keterlibatan dua hal di atas, disertai pola kepribadian seseorang akan menimbulkan
munculnya nyeri dengan tipe fungsional (Victor & Ropper, 2002).
Pada kasus ini, nyeri yang ditimbulkan pada awalnya terbatas pada osteogenik yang
ditandai dengan rasa pegal dan nyeri yang muncul saat aktivitas dan membaik dengan
istirahat. Nyeri ini muncul sejak 6 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit. Progresifitas
nyeri setelah dua bulan ditandai dengan mulai munculnya keterlibatan radiks lumbosakral.
Nyeri disertai penjalaran hingga mata kaki atau tungkai bawah. Perluasan proses patologis
nyeri meluas dari osteogenik hingga munculnya keterlibatan radiks sisi kanan, yang akhirnya
diikuti radiks sisi kiri.
Kasus pasien dengan nyeri punggung harus mempertimbangkan adanya kelainan yang
bersifat serius, dengan observasi timbulnya “red flags”, yaitu (Suryamiharja, 2002):
a. Kanker atau infeksi
usia >50 tahun atau <20 tahun
riwayat kanker
penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
terapi imunosupresan
UTI, iv drug abuse, demam, menggigil.
Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat.
b. Fraktur vertebra
riwayat trauma yang bermakna
penggunaan steroid dalam jangka lama
usia >70 tahun
c. Sindrom kauda ekuina atau defisit neurologik berat
retensi urin akut atau overflow inkontinensia
inkontinensia alvi atau atoni sfingter ani
saddle anaesthesia
paraparesis progresif atau paraplegia
Perjalanan klinis pasien ini mengalami proses lanjutan, ditandai dengan proses
perluasan patologis hingga menyebabkan pendesakan pada medula spinalis segmen anterior
(segmen motorik). Pasien kesulitan untuk menggerakkan kedua tungkai bawahnya
(paraparesis). Paresis adalah bentuk parsial dari paralisis/ plegia yang berarti hilangnya fungsi
motorik. Berdasarkan pemeriksaan klinis dan studi fisiologis dikenal 2 tipe paresis atau
paralisis/ plegia, yaitu (Victor & Ropper, 2002): akibat keterlibatan lower motor neuron
(LMN), dan akibat keterlibatan upper motor neuron (UMN). Kelemahan UMN pada kedua
anggota gerak bawah adalah akibat dari gangguan pada medula spinalis, sementara tipe LMN
disebabkan lesi pada kauda equina. Sindrom UMN mempunyai gejala lumpuh, hipertoni,
hiperrefleksi dan klonus, serta refleks patologis (Lumbantobing, 1998).
Berdasarkan data yang didapat dari anamnesis pasien kita dapat menarik kesimpulan
jika proses patologis pada pasien ini bersifat kronis, yang dimulai dari kerusakan yang terjadi
pada tulang belakang, kemudian dilanjutkan hingga mengenai salah satu lalu kedua radiks
lumbosakral, yang pada tahap akhir memberikan penekanan pada medula spinalis segmen
motorik. Proses yang terjadi dapat berupa suatu primer infeksi pada tulang belakang ataupun
suatu kerusakan akibat proses keganasan (primer ataupun sekunder). Hal ini didukung oleh
adanya penurunan berat badan pasien yang signifikan dalam 4 bulan terakhir.
Lokasi topis lesi kemungkinan pada tulang belakang setinggi segmen medula spinalis
yang mempercabangkan hingga radiks lumbosakral, yaitu corpus vertebra lumbal II-III.
Tidak menutup kemungkinan lesi tersebut diikuti edema yang masif yang bertanggung jawab
pada kerusakan yang lebih lanjut pada 1-2 segemen di sekitarmya.
4
Paraparesis yang terjadi secara akut dapat disebabkan oleh dislokasi atau fraktur
vertebra akibat trauma atau lesi vaskuler berupa trombosis pada artesi spinalis dan aneurisma.
Paraparesis subkronik-kronis sering disebabkan oleh spondilitis tuberkulosa, abses epidural,
dan tumor spinal baik primer maupun metastasis (Sidharta, 1999). Dengan pertimbangan
tersebut maka pemilihan diagnosis banding adalah: spondilitis tuberkulosis/ tuberkulosis
spinal/ pott’s disease, tumor medula spinalis, dan abses epidural (spinal).
5
Sekitar 70% lesi simtomatik ditemukan pada daerah torakal, 20% daerah lumbal dan
10% daerah servikal. Lebih dari 50% pasien dengan metastasis tulang belakang mengalami
kelainan tulang dengan level yang multipel. Lesi primer dari metastasis tulang belakang dapat
berasal dari keganasan dari paru (31%), payudara (24%), saluran cerna (9%), prostat (8%),
limfoma (6%), melanoma (4%), tak diketahui (2%), lesi lain termasuk mieloma multipel
(13%) dan ginjal (1%) (Tse, 2004).
Tumor medula spinalis dibagi menjadi 3 kategori yaitu (1) tumor yang berasal dari
medula spinalis (intrameduler), (2) tumor yang terletak pada permukaan medula spinalis dan
berasal dari meninges atau radiks (ekstrameduler-intradural), dan yang paing sering adalah
(3) tumor yang berasal dari area epidural (ekstradural) yang dalam kondisi menekan medula
spinalis. Tumor epidural biasanya adalah lesi metastasis, limfoma, plasmasitoma, lipoma atau
kordoma. Biasanya merupakan perluasan dari tulang di dekatnya atau massa foramen
intervertebral. Massa non-neoplastik ekstrameduler dapat juga timbul, berupa lipomatosis
epidural, dan abses bakterial atau tuberkulosis (Victor & Ropper, 2002). Pada tumor
intradural atau ekstrameduler paraparesis atau plegi lebih cepat terjadi, bila dibandingkan
dengan tumor epidural. Tergantung tingkat lesi deradat defisit neurologis sekunder bervariasi
berupa kelainan sensorik, kelemahan ringan sampai total (Huff, 2001). Nyeri akibat tumor
medula spinalis dapat terjadi jika tumor tersebut menekan radiks, sering pada tumor
ekstradural dengan manifestasi nyeri radikuler. Pada tumor intrameduler nyeri radikuler lebih
jarang terjadi. Adanya keterkaitan antara nyeri radikuler dengan refleks yang asimetrik dan
onset yang insidious mendukung kecurigan ke arah tumor medula spinalis (Gilroy, 2000).
Prosedur diagnostik menyeluruh terhadap tulang sangat dibutuhkan pada kasus-kasus
yang dicurigai metastasis. Setiap pasien sebaiknya menjalani pemeriksaan klinis yang teliti
dan foto toraks, kemudian foto seluruh tulang belakang. Pada foto polos dapat terdeteksi
adanya erosi pedikel dan korpus vertebra. Untuk kemudian dapat diperjelas dengan
pemeriksaan MRI dengan atau tanpa kontras dalam melakukan skrining terhadap keterlibatan
jaringan lunak. Bone scanning positif pada 60% kasus (Tse,2004). MRI adalah prosedur
diagnostik pilihan dalam menegakkan diagnosis tumor medula spinalis. Gambaran detail dari
kanalis spinalis dan medula spinalis dalam potongan sagital, aksial atau koronal telah
menggeser prosedur diagnostik lain sebagai pilihan utama. Radiografi vertebra dapat
mendeteksi adanya pelebaran kanalis spinalis erosi aspek posterior korpus vertebra akibat
tumor ekstrameduler. Mielografi juga dapat membedakan tumor intrameduler dan
ekstrameduler. Denervasi unilateral akibat tumor dapat dideteksi dengan ENMG. Malformasi
arteriovenosa dapat dideteksi dengan angigrafi selektif artesi spinalis. Pungsi lumbal mulai
ditinggalkan dengan adanya pemeriksaan lain seperti MRI. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi
adanya blok spinal, perubahan/perbedaan tekanan dalam kanalis spinalis. Pada blok spinal
LCS xantokrom, dan kadar protein yang meningkat (Gilroy, 2000).
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinik : nyeri punggung bawah yang menjalar hingga kedua tungkai bawah,
kelemahan kedua tungkai terutama sisi kanan, dan penurunan BB 10
kg sejak 4 bulan terakhir
Diagnosis topik : susp medulla spinalis segmen anterior dengan perluasan corpus
vertebra II-III dan radiks nervi spinalis L5-S1
Diagnosis etiologik : susp infeksi (spondilitis tuberkulosa) DD keganasan (neoplasma
primer DD metastasis) pada tulang
6
PEMERIKSAAN (7 November 2015)
Status generalis
Keadaan Umum : Lemah, gizi kurang, compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital : TD 110/60 mmHg
Nadi 70 x/mnt (reguler, isi tekanan cukup)
Respirasi 20 x/mnt (regular, tipe thorakoabdominal)
Suhu 36,6’C
NPS : 3 (tanpa provokasi)
NPS : 6 (dengan provokasi)
Kepala : Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik
Leher : JVP tak meningkat, limfonodi tak teraba membesar
Dada : Pulmo I : simetris
P : fremitus normal
P : sonor
A: vesikuler normal, suara tambahan paru (-)
Jantung I : ictus cordis tampak
P : ictus cordis kuat angkat
P : batas jantung tidak melebar
A: Suara jantung I-II murni, bising (-)
Abdomen : supel, timpani, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : pulsasi arteri (+), deformitas (-), ulkus (-), dissuse atrofi tungkai (+)
Status Neurobehavior
Kewaspadaan : alert
Observasi perilaku
I.. Perubahan perilaku : normoaktif
II.. Status mental
- Tingkah laku umum : normoaktif
- Alur pembicaraan : nomal fluent
- Perubahan mood dan emosi : tidak ditemukan
- Isi pikiran : baik
- Kemampuan intelektual : normal
Sensorium:
1. Kesadaran : composmentis
2. Atensi : baik
3. Orientasi : baik
4. Memori jangka panjang : normal
5. Memori jangka pendek : normal
6. Kecerdasan berhitung : baik
7. Simpanan informasi : baik
8. Tilikan, keputusan dan rencana : baik
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Sikap tubuh : normal
Kepala : mesocephal
7
Saraf Kranialis
Kanan Kiri
N.I Daya Penghidu normal normal
N.II Daya penglihatan normal normal
Penglihatan warna normal normal
Lapang Pandang normal normal
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial normal normal
Gerakan mata ke atas normal normal
Gerakan mata ke bawah normal normal
Ukuran pupil ф 3 mm ф 3mm
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya konsensuil + +
Strabismus divergen - -
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah normal normal
Strabismus konvergen - -
N.V Menggigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas muka normal normal
Refleks kornea + +
Trismus - -
N.VI Gerakan mata ke lateral normal normal
Strabismus konvergen - -
N.VII Kedipan mata normal normal
Lipatan nasolabial normal normal
Sudut mulut normal normal
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal normal
Meringis normal normal
Menggembungkan pipi normal normal
Daya kecap lidah 2/3 depan normal normal
N.VIII Mendengar suara berbisik normal normal
Mendengar detik arloji normal normal
Tes Rinne normal normal
Tes Schawabach normal normal
Tes Weber tanpa lateralisasi
N.IX Arkus faring simetris simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang normal normal
Refleks muntah + +
Sengau tidak ditemukan
Tersedak + +
N.X Denyut nadi 70 x/mnt,reguler 70 x/mnt,reguler
Arkus faring simetris simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal
N.XI Memalingkan kepala normal normal
Sikap bahu normal normal
Mengangkat bahu normal normal
Trofi otot bahu normal normal
N.XII Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal normal
Tremor lidah tidak ditemukn tidak ditemukan
Menjulurkan lidah normal
Trofi otot lidah Normal normal
Fasikulasi lidah Normal normal
8
Leher : meningeal sign (-), Valsava (-), Nafziger (-)
Ekstremitas :
B B 5 5 +2 +2 - -
G K RF RP
T T 3 4+ +1 +1 - -
N N E E
Tr Cl -/-
Tn
Pemeriksaan Khusus
Posisi terlentang : Laseque : + / + 20º/25º
Patrik : - /-
Kontra patrik : - /-
Posisi telungkup : Nyeri tekan vertebrae :(-)
Deformitas : (-)
Nyeri ketok : (-)
Gibbus : (-)
Sadel anestesi : (-)
Sensibilitas : Hiperalgesi : (-)
Alodinia : (-) NPS saat diperiksa : 2-3
Pin prick test : (-) ID Pain :3
Nyeri radikuler skiatika bilateral
Vegetatif : dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (9 Oktober 2011)
AL 11,14x103/uL BUN 23
HB 11,8 g/dl Creatinin 1,14
AT 451 x103/uL GDS 98 mg/dl
AE 4,12 x106/uL Asam urat 4,4
Hematokrit 42 % Albumin 3,41 mg/dl
Limfosit 8,8 % Na+ 36 mmol/l
Monosit 7% K+ 3,97 mmol/l
Eosinofil 1,2 % Cl- 101 mmol/l
Basofil 0,2 % Mg2+ 2.2
SGOT 33 Ca2+ 20
SGPT 34 CEA 71,84
IgG anti TB (-) Ca 19.9 25,4
BTA sputum (-) PSA 1,35
KED 47
9
EKG (29 September 2015) :
Sinus takikardi, normoaxis, heart rate 110 x/menit, ventrikel extra systole jarang
Bone Survey
Hasil : tidak ditemukan tanda metastasis ke tulang panjang. Kompresi pada VL II-III.
Rotgen Thorax
10
Magnetic Resonance Imaging Vertebra Lumbal
Hasil : curiga multiple lesi litik di VL II-III, dengan fraktur yang menyebabkan stenosis
sentral setinggi lesi litik. Mendukung kecurigaan ke arah proses metastasis (MESCC)
11
DISKUSI II
Pada pasien ini ditemukan:
1. Nyeri punggung dengan onset kronik dan perjalanan progresif
2. Paraplegi flaksid dengan ditemukan clonus pada kedua kaki
3. Laboratoris ditemukan peningkatan KED ringan dan tumor marker colorectal
4. Pemeriksaan imaging mendukung suatu canalis stenosis dengan etiologi MESCC
Dari bukti klinis yang diperoleh di atas disertai hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologis
maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pada pasien ini terdapat kemungkinan suatu proses
infeksi yang berjalan secara kronik. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel berikut ini :
Vertebral Spondilitis TB Tumor Spinal Pasien Neoplasma
Osteomyelitis Metastase Primer
piogenik
Onset Umur Segala umur Segala umur < 20 th / >50 th 49 th 30-50 th
Durasi gejala Akut, sub akut Sub akut, Sub akut, kronik Sub akut, Kronik
progresif kronik progresif Kronik Progresif
progresif progresif
Demam (+) (-) (-) (-) (-)
Intensitas nyeri Sedang-berat Sedang-berat Berat Sedang – berat Sedang-Berat
Kontak TBC (-) (+) (-) (-) (-)
Anemia (-) (+) (+) (-) (-)
Defisit neurologis 4-17% 40% >50% (+) >50%
Paraplegi/paraparese (+/-) (+) (+) (+) (+)
Gibus (-) (+) (-) (-) (-)
KED Normal Meningkat </> Meningkat < Meningkat Meningkat
100 mm/jam 100 mm/jam 47mm/jam <100mm/jam
Predileksi utama Lumbal Thorakal Thorakal Lumbal Thoracal
Abses (+/-) (+) (-) (-) (-)
• Lesi 1/>1vertebra, 1/>1 vertebra, > 1 vertebra, > 1 vertebra, 1/>1 vertebra,
berdekatan berdekatan berjauhan/terseb berdekatan berdekatan
ar
• Imaging Litik, aspek Litik, aspek Litik & sklerotik Litik, Litik &
anterior anterior pedikel dan Pedikel dan sklerotik
korpus korpus korpus vertebra, korpus korpus
vertebra, vertebra, diskus tidak vertebra, vertebra,
diskus diskus menyempit diskus diskus tidak
menyempit menyempit menyempit menyempit
(Sumber: Gilroy, 2000; Tse, 2001; Greenberg, 2001; Peh,2004; Golden & Vikram, 2005)
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis klinik : paraparesis spastik cum ischialgia bilateral cum fase spinal syok
Diagnosis topik : corpus vertebra L2-3 cum radiks spinalis L5-S1 bilateral cum cornu
anterior medula spinalis
Diagnosis etiologik : metastatic spinal cord compression (MSCC) susp colorectal tumor
PENATALAKSANAAN
Terapi non farmakologis:
- Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP)
- Psikoterapi supportif untuk pasien dan keluarga
- Rehabilitasi medik fisioterapi
- Edukasi keluarga mengenai rencana terapi dan prognosis penyakit
12
Terapi farmakologis:
- IVFD RL 16 tpm
- Inj. Mecobalamin 500 mcg/12 jam intravena
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam intravena
- Inj. Metilprednisolone 8 mg/12 jam intravena
- Inj. Ranitidin 50 mg/12jam intravena
- Gabapentin 2 x 100 mg per oral
- Parasetamol 3 x 1000 mg per oral
Rencana :
- Operasi laminektomi, stabilisasi, dekompresi, bone biopsy
- Biphosponate dan radioterapi menunggu konfirmasi diagnosis.
PROGNOSIS
Penyembuhan sekunder dari defisit neurologi akibat kompresi medula spinalis
berkaitan dengan lamanya dan beratnya gangguan pada saat mulainya pengobatan.
Kepatuhan menjalani terapi adalah faktor penting yang mempengaruhi hasil terapi.
Paraplegia akibat penyakit aktif biasanya berespon baik terhadap kemoterapi, tetapi dapat
menetap jika kerusakan medula spinalis sudah permanen (Hidalgo, 2005).
Kerusakan neurologi merupakan komplikasi serius yang berhubungan dengan infeksi
spinal, dimana prevalensinya berhubungan erat dengan derajat deficit neurologi saat
intervensi terapi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Wimer (1998), pasien dengan
kelemahan ringan yang sembuh sempurna dengan terapi konservatif sebanyak 91,7 % (22
dari 24 pasien), sedangkan pasien dengan kelemahan berat hanya 25% yang sembuh
sempurna dalam 6 bulan.
Death : dubia ad malam
Disease : malam
Disability : malam
Discomfort : malam
Dissatisfaction : malam
Distitution : malam
DAFTAR PUSTAKA
Gilroy, 2000., Basic Neurology 3th Ed. McGraw-Hill Inc, New York.
Golden, M.P. & Vikram, H.R., 2005, Extrapulmonary tuberculosis: an overview. American
Family Physician, Vol 72(9) : 1761-7.
Hidalgo JA. 2005. Potts Disease, Retrieved from http://www.emedicine.com
Huff J. 2001. Spinal Cord Neoplasma. Retrieved from http://www.emedicine.com
Lumbantobing, S.M., 1998, Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta.
Sama, 2002. Spinal Tumors. Retrieved from eMedicine Journal
Sidharta, P., 1999, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Suryamiharja, A., 2002, Red Flags dan Yellow Flags pada Nyeri Punggung Bawah,
PERDOSSI.
Tse, V., 2004, Metastatic Disease to the Spine and Related Structures. eMedicine Journal
Victor, M., Ropper, A.H., 2002, Adams and Victor’s Manual Neurology, McGraw-Hill, New
York.
Wimer C,. 1998. Conservatif Treatment of Tuberculous Spondylitis. Journal Spinal
Disorder. Departement of Orthophedic Surgery, University of Innsburk, Austria,
10(5) : 4179
13
Follow Up
27/10/2015 4/11/2015 7/11/2015 13/11/2015
Keluhan Kelemahan anggota Kelemahan anggota Kelemahan anggota Kelemahan anggota
gerak bawah, nyeri gerak bawah, nyeri gerak bawah dan nyeri gerak bawah dan nyeri
punggung punggung punggung membaik punggung membaik
KU Lemah, CM, E4V5M6 Lemah, CM, E4V5M6 Sedang, CM, E4V5M6 Sedang, CM, E4V5M6
Tanda Vital TD 120/80 TD 100/80 TD 100/60 TD 110/70
RR 20 RR 18 RR 20 RR 20
Nadi 85 Nadi 79 Nadi 70 Nadi 85
T 36.2 T 36.8 T 36.6 T 37
NPS 6-7 NPS 4-5 NPS 2-3 NPS 2-3
Nervi cranialis Dbn Dbn Dbn Dbn
Gerak B B B B B B B B
T T T T T T T T
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 3 3 4+ 3 4+
Refleks +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2
fisiologis +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
Refleks - - - - - - - -
patologis - - - - - - - -
Clonus - - - - - - - -
Sensibilitas Nyeri radikuler skiatika Nyeri radikuler skiatika Nyeri radikuler skiatika Nyeri radikuler skiatika
bilateral bilateral bilateral bilateral
Vegetatif Dbn dbn Dbn Dbn
Assesment Susp spondylitis TB dd Susp spondylitis TB dd MSCC MSCC
neoplasma primer dd neoplasma primer dd
sekunder sekunder
Rehabilitasi - Pemeriksaan dan ROM Exercise ROM Exercise
Medik rencana terapi Positioning Positioning
Alih Baring Alih Baring
Mobilisasi bertahap Mobilisasi bertahap
Terapi Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Pasien menolak rencana
IVFD RL IVFD RL 16 tpm IVFD RL 16 tpm operasi dan
Inj.Ketorolac 1A/8jam Inj.Ketorolac 1A/8jam Inj.Ranitidin 1A/12 jam memutuskan APS,
Inj.Ranitidin 1A/12 jam Inj.Ranitidin 1A/12 jam Inj. Meticobalamin 500 terapi intravena
Inj. Meticobalamin 500 Inj. Meticobalamin 500 mcg/8 jam dilanjutkan oral dan
mcg/8 jam mcg/8 jam Inj. MP 8mg/24jam kontrol poliklinik saraf
Inj. MP 8mg/12jam Inj. MP 8mg/12jam PCT 3X1000 mg
PCT 3X1000 mg PCT 3X1000 mg Fisioterapi
Gabapentin 2 x 100 mg
Fisioterapi
Planning Penegakan TB (Ro MRI Plan operasi Pasien APS
thoraks, BTA cat Penegakan tumor Laminektomi
gram sputum, ICT primer (tumor Dekompresi, Stabilisasi
TB marker, USG
abdomen evaluasi)
14