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TRAUMATISMO

CRANEOENCEFAL
ICO
Jose Manuel Ballesta C.S. Torre Ramona
María Ramos Cáceres C.S. Torre Ramona
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
■ Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto violento
recibido en región craneal y facial secundario a un intercambio brusco de
energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o
agresiones. Es una causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias
siendo la mayor parte de ellos de carácter leve.
■ Afecta principalmente a la población de 15 a 45 años, con una frecuencia tres
veces mayor en varones. Las causas más frecuentes son los accidentes de
tráfico (75 %), caídas fortuitas (20%) y lesiones deportivas (5%).
■ El problema que se plantea en este tipo de pacientes varía dependiendo del
hospital en el que nos encontremos, si dispone o no de la posibilidad de realizar
pruebas de neuroimagen y de la existencia de un equipo neuroquirúrgico de
guardia.
CLASIFICACION

Según la gravedad, definida en función de la escala de Glasgow, los TCE se


clasifican en:
■ TCE leve: puntuación en la escala de Glasgow de 14-15 puntos.
■ TCE moderado: puntuación en la escala de Glasgow de 9-13 puntos.
■ TCE grave: puntuación en la escalad de Glasgow igual o inferior a 9.
CLASIFICACION

Desde el punto de vista clínico, los TCE pueden clasificarse en:


■ TCE sin fractura craneal: es el más frecuente y generalmente suele ser de carácter
banal, sobre todo en aquellos casos en los que no se acompañe de perdida de
consciencia transitoria ni de alteraciones neurológicas en la exploración inicial.
■ TCE con fractura craneal asociada, que, a su vez, puede ser de dos tipos:
– Fractura lineal: Representa el 80% de las fracturas craneales. No requiere
tratamiento específico, aunque debe alertar al clínico respecto a la intensidad
del traumatismo craneal
– Fractura con hundimiento:
■ Simple o cerrada, que se produce cuando el cuero cabelludo que cubre la fractura
permanece intacto.
■ Compuesta o abierta, que se produce cuando el cuero cabelludo esta lacerado.
Este tipo representa el 80% de las fracturas por hundimiento.
ESCALA DE GLASGOW

■ La Escala de Coma de Glasgow es una escala de aplicación neurológica que


permite medir el nivel de conciencia de una persona. La evaluación del nivel de
conciencia es el parámetro más importante que debe tenerse en cuenta.
■ Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico
debe ser simple, objetiva y rápida.
Actitud

■ Perdida de conciencia transitoria inicial y su duración


■ Si presenta amnesia o cefalea
■ Alteración del estado de conciencia valorado por la Escala de Glasgow
■ Signos de hipertensión intracraneal y déficit neurológico focal
■ Existencia de fracturas craneales mediante radiografía, contusiones o heridas
en el cuero cabelludo y hemorragias externas.
Anamnesis

■ ¿Hubo pérdida de conciencia?


■ Si existió pérdida de conciencia, investigar cuanto tiempo estuvo inconsciente. Esto
es importante ya que una pérdida de conciencia superior a 15 minuto conlleva
mayor riesgo de presentar lesiones intracraneales.
■ ¿Ha presentado algún vomito?
■ ¿Tiene cefalea global o sólo dolor en la región contusionada?
■ ¿Ha tomado algún medicamento (sobre todo, tienen especial interés los
anticoagulantes y antiagregantes), algún tipo de droga o alcohol?
■ Si no fue un accidente, indagar en los antecedentes del paciente intentando buscar
algún dato o posible causa.
Exploración física

■ Inspección
■ Determinar constantes vitales
■ Exploración neurológica:
– Estado conciencia
– Pupilas
– PC
– Déficits focales
– Alteración motora o sensitiva
– Dismetrías
– Marcha
Exploración física

Descartar signos de hipertensión intracraneal:


■ Cefalea generalizada o de predominio frontal u occipital El dolor se agrava con el esfuerzo, los
vómitos o con los cambios bruscos de la posición de la cabeza.
■ Vómitos. Aparecen con frecuencia en los pacientes con TCE con o sin aumento de la presión
intracraneal. Cuando se deben a hipertensión intracraneal no suelen precederse de nauseas
(vómitos en escopetazo).
■ Edema de papila. Traduce la existencia de una hipertensión intracraneal con algún tiempo de
evolución, y son necesarios unos pocos días para que se desarrolle.
■ Paresia del VI par. Debe estar presente algún tiempo antes de que se origine una compresión del
VI par. Por ello, su presencia en la fase inicial de un TCE suele deberse a una lesión directa y no a
una hipertensión intracraneal.
■ Disminución del nivel de conciencia.
■ Alteraciones cardiovasculares
■ Alteraciones respiratorias
Pruebas complementarias.
■ Radiografía de Cráneo: ESCASA UTILIDAD

■ Tomografía Computarizada Craneal: UTIL PARA:

• HEMATOMAS INTRA/EXTRACEREBRALES

• COMPRESIÓN DE LOS VENTRÍCULOS Y


DESPLAZAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS DE LA
LÍNEA MEDIA.
Criterios para TAC craneal
• EG <13 ptos en la valoración inicial de urgencias.
• EG <15 ptos a las 2 h tras el traumatismo.
• Sospecha de fractura craneal abierta o con hundimiento.
• Cualquier signo de fractura de la base del cráneo:
• Hemotímpano
• Ojos de mapache
• Otorrea o licuorrea de líquido cefalorraquídeo
• Signo de Battle (equimosis sobre apófisis mastoides)

• Crisis convulsiva postraumática.


• Déficit neurológico focal.
• >1 vómitos.
• Amnesia retrógrada
Signos de fractura de base del
cráneo

Ojos de mapache* Signo de Battle*

Hemotímpano.
A) Pars tensa
B) Pars flácida

*Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Y TERAPIA INTENSIVA CríticaVol. XXIV, Núm. 2 / Abr.-Jun. 2010 pp 99-100
Criterios para TAC craneal

■ Pacientes que han sufrido cualquier pérdida de conciencia o amnesia desde del
traumatismo (adultos), que no están incluidos en los criterios anteriores.

– Edad >65 años


– Coagulopatía
– Mecanismo lesional peligroso.
Pruebas complementarias.
■ Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario y bioquímica
sanguínea, que incluya los parámetros habituales.

– Si ACO se solicita hemostasia (INR)


– si subsidiario de Cirugía: pruebas cruzadas y reserva de sangre.

 Niveles plasmáticos de proteína S-100 B  Buen marcador predictivo


negativo de la existencia de lesión
intracraneal.
Complicaciones del TCE

A) HEMORRAGIA MENÍNGEA

B) HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSO

C) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Complicaciones del TCE
A. HEMORRAGIA MENÍNGEA:

HEMATOMA HEMATOMA
EXTRADURAL/EPIDURAL SUBDURAL

Temporo-parietal Temporo-parietal
Rotura arteria meníngea media Subagudos/crónicos origen venoso
Asocia fractura craneal No asocia fractura

Dilatación pupilar + hemiparesia HIC + desplazamiento +/- herniación


contralat.
Evolución lenta (confusión progresiva)
EMERGENCIA MÉDICA (lucidez
Complicaciones del TCE
B) HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSO:
Pueden manifestarse como lesiones rápidamente expansivas o ser asintomáticos.
En la mayoría de los casos existe fractura craneal asociada por el golpe o
contragolpe.
Su epidemiología y clínica depende de su localización.

Hemorragia putaminal
Hemorragia talámica
Hemorragia del núcleo caudado
Hemorragia lobar
Hemorragia pontina
Complicaciones del TCE
■ C) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Se acompaña de hematoma subdural concomitante o de una contusión cerebral.
Clínicamente: cefalea intensa + inquietud + febrícula + rigidez de nuca y otros signos
meníngeos

¡ NO PUNCIÓN LUMBAR!
(empeora el cuadro)
Tratamiento
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GENERALES:
• PaO2 superior a 100mmHg o Saturación arterial de oxígeno (SaO2) mayor al
95%.
• PaCO2 de entre 30 y 35 mmHg.
• Presión arterial media superior a 90mmHg.
• Osmolaridad plasmática superior a 300 mOsm/l.
• Normoglucemia.
• Hemoglobina mayor 10 g/dl
• Normocoagulabilidad (tiempo de protrombina>80%
Tratamiento prehospitalario
1. Manejo de la vía aérea O2 mascarilla venturi a concentración 50%
2. Hiperventilación aguda durante un breve periodo de tiempo.
3. Control de las heridas en scalp compresión si sangrado profuso
4. Canalizar una vía venosa periférica perfusión de suero fisiológico a razón
1500ml/24h.
5. Tratamiento de la hipotensión arterialSuero fisiológicoTAS >90 mmHg
6. Tratamiento de la hipertensión intracraneal SSF + manitol
7. Tratamiento de las crisis convulsivas benzodiacepinas (lorazepam y el
midazolam)
Tratamiento hospitalario
1. En reposo absoluto con la cabecera de la cama elevada en un ángulo de
30º.
2. Prevención y tratamiento de la hipoxemiaSatO2 >95%.
3. Dieta líquida o triturada, si es tolerada. Si vómitos metoclopramida.
4. Control del estado de conciencia, tamaño y reactividad pupilares, presión
arterial y diuresis cada 8h.
5. Continuar la perfusión de suero fisiológico a razón de 1.500 ml/24h,
revaluando la situación hemodinámica para mantener una PAS superior a
90mmHg.
6. Metamizol magnésico por VI o IM.
Tratamiento hospitalario
7. Agitación haloperidol.
8. Profilaxis de las crisis convulsivas y tratamiento de mantenimiento durante los 7
días posteriores al TCE grave.
9. La monitorización de la PIC:
• TCE leve/moderado si existe una lesión ocupante de espacio.
• TCE grave y TC patológica o con Tc normal, si tienen más de 40 años, existe
afección motora unilateral o bilateral o una PAS inferior a 90 mmHg.
10. La profilaxis antibióticapenicilina G sódica IV.
• pérdida de líquido cefalorraquídeo
• fractura de la base del cráneo o fractura con hundimiento compuesta.
8. Si la TC no revela lesiones traumáticas y INR no está en rango terapéutico, debe
ajustarse el tratamiento ACO.
Protocolo de actuación en Urgencias HUMS.
Protocolo de actuación en Urgencias HUMS.
Criterios de Criterios de ALTA
INGRESO
Paciente que no presenta ninguno de
- Pérdida de conciencia inicial los criterios de ingreso.
- Dificultad de exploración neurológica
- Fractura Craneal
- Crisis convulsivas postraumáticas
- Vómitos repetitivos Alta con observación domiciliaria con una
persona responsable de su cuidado:
- Cualquier déficit neurológico
- Reposo relativo
- Lesión intracraneal - Dieta absoluta durante las primeras 8 h
- Tratamiento con ACO al menos 24h - No ingerir alcohol ni tranquilizantes
o antiagregantes al menos 6 h - Comprobar cada 2-3h que el paciente
Si paciente ACO + TC normal + INR >3 sabe su nombre, donde esta, fecha…
 repetir TC a las 24 h de observación - Volver a urgencias si síntomas de
alarma
Protocolo
actuación
pediátrica
MUCHAS GRACIAS