Вы находитесь на странице: 1из 6

Менопаузальный синдром

Менопаузальный синдром
✑ Ю.Э. Доброхотова
Кафедра акушерства и гинекологии
Московского факультета с курсом ФУВ РГМУ

Менопаузальный синдром (МС) пред- вые 2 года после прекращения менструа-


ставляет собой своеобразный симптомо- ций яичники сохраняют свою гормональ-
комплекс, осложняющий естественное те- ную функцию. Выделяют также перимено-
чение климактерия. Частота МС составля- паузу, включающую в себя пременопау-
ет от 26 до 48%. МС – мультифакторное за- зальный период и 2 года после менопаузы.
болевание, в его развитии играют роль
гормональные, наследственные, средовые Клинические проявления МС
факторы, а также соматическое состояние Важнейшие изменения, происходящие в
к периоду климактерия. Изучение патофи- организме женщины в перименопаузе, свя-
зиологии, клиники и терапии МС имеет заны с гормональным дисбалансом. Уни-
важное медицинское и социальное значе- версальной гормональной характеристи-
ние. Это связано с явным увеличением кой перименопаузального периода являет-
средней продолжительности жизни жен- ся повышение уровней гонадотропных гор-
щины, а также возросшей социальной ак- монов и постепенное снижение уровней
тивностью женщин в наши дни. эстрогенов. Эти изменения начинаются в
В жизни женщины различают следую- пременопаузе, а в дальнейшем процесс ги-
щие периоды: бели ооцитов и атрезии примордиальных
• новорожденность – до 10 дней жизни;
фолликулов ускоряется. В фолликулах
• период детства – до 8 лет;
уменьшается число слоев гранулезы и тека-
• период полового созревания – с 8 до
клеток – основных источников эстрогенов.
17 лет (препубертатный период – с 8 до
Рецепторы к эстрогенам локализуются
9 лет; первая фаза пубертатного перио-
кроме матки и молочных желез, в уретре,
да – с 10 до 13 лет; вторая фаза пубертат-
мочевом пузыре, влагалище, мышцах тазо-
ного периода – с 14 до 17 лет);
• период половой зрелости – с 18 до 44 лет; вого дна, клетках мозга, сердца, артерий,
• пременопаузальный период – с 45 лет до костей, кожи, в слизистых оболочках поло-
менопаузы; сти рта, гортани, конъюнктивы и других
• менопауза – последняя менструация в органах и тканях. Поэтому на фоне дефи-
жизни женщины, которая в среднем на- цита эстрогенов в менопаузе в этих органах
ступает в 50,8 лет; и тканях могут возникать разнообразные
• постменопаузальный период – период, патологические состояния.
начинающийся после менопаузы и для- По характеру проявления и времени воз-
щийся до смерти женщины (ранняя никновения патологические состояния
постменопауза – первые 2 года после ме- при МС можно разделить на три группы.
нопаузы, поздняя постменопауза – от 2 1. Ранневременные – климактерический
до 10 лет после менопаузы, старость – синдром (КС); чаще начинаются в преме-
после 10 лет от момента прекращения нопаузе и могут продолжаться в первые го-
менструаций). ды после прекращения менструаций:
Подразделение на раннюю и позднюю • вазомоторные – приливы жара, повы-
постменопаузу объясняется тем, что в пер- шенная потливость, головные боли, ар-
Лечебное дело 1.2004 3
Лекции
териальная гипотония или гипертония, профессиональной карьерой, предпенси-
ознобы, сердцебиения; онными проблемами, т.е. симптомы насла-
• эмоционально-психические – раздражи- иваются на определенные социально-пси-
тельность, сонливость, слабость, беспо- хологические проблемы. В этот период воз-
койство, депрессия, забывчивость, не- никают эмоциональные нагрузки, которые
внимательность, снижение либидо. могут усугублять проявления КС. Так, у 13%
2. Средневременные проявления обычно женщин развивается астеноневротический
наблюдаются через 2–5 лет после мено- синдром, у 10% – депрессия, которая явля-
паузы: ется одним из наиболее тяжелых и с трудом
• урогенитальные – сухость во влагалище, поддающихся лечению симптомов.
боль при половом сношении, зуд и жже-
ние, уретральный синдром (учащенное Средневременные проявления МС
мочеиспускание); Вторая группа симптомов, как уже отме-
• со стороны кожи и ее придатков – су- чалось, возникает обычно спустя 2–5 лет
хость, морщины, ломкость ногтей, су- после менопаузы и включает урогениталь-
хость и выпадение волос. ные расстройства и изменения со стороны
3. Поздневременные (метаболические) кожи и ее придатков.
проявления развиваются, как правило, че- Урогенитальные расстройства наблюда-
рез 5–8 лет после менопаузы: ются у 30–40% женщин в постменопаузе.
• поздние обменные нарушения – остео- Они характеризуются зудом, жжением, су-
пороз, сердечно-сосудистые заболевания. хостью во влагалище, болью при половом
Надо отметить, что такое деление явля- сношении. На фоне гипоэстрогении замед-
ется весьма условным. Так, проявления ляются пролиферативные процессы в эпи-
КС иногда могут наблюдаться и в позднем телии влагалища и мочеиспускательного
постменопаузальном периоде; недержание канала, уменьшается содержание гликоге-
мочи, сухость слизистых, кожи, влагали- на в клетках, соответственно снижается ко-
ща – до прекращения менструаций, а ос- личество лактобацилл, рН влагалища по-
теопения может развиться еще в премено- вышается до 5,5–6,8.
паузе или в первые годы постменопаузы. Особенностью вагинального микроце-
ноза является присутствие аэробных и
Ранневременные проявления МС анаэробных лактобацилл. Продуцируемая
Наиболее типичными симптомами на- лактобациллами молочная кислота обес-
чальной стадии МС, а именно климактери- печивает выраженную кислую реакцию,
ческого синдрома, являются приливы жара которая препятствует размножению аци-
и гипергидроз. На частоте приливов осно- дофобных бактерий. В результате элимина-
вана классификация КС, разработанная ции лактобацилл – основного компонента
Е.М. Вихляевой: 1-я степень тяжести – до вагинального микроценоза – происходит
10 приливов в течение суток; 2-я степень его колонизация экзогенной и эндогенной
тяжести – 10–20 приливов в сутки, 3-я сте- флорой, возрастает роль условно-пато-
пень тяжести – более 20 приливов в сутки. генных микроорганизмов. В этих условиях
О степени тяжести МС можно судить и по увеличивается риск возникновения ин-
так называемому менопаузальному индексу фекционных вагинитов и развития вос-
в модификации Е.В. Уваровой (табл. 1 и 2). ходящей уроинфекции, вплоть до уро-
Продолжительность КС может колебать- сепсиса.
ся от 1 года до 10–15 лет. Время появления Помимо нарушения микроэкологии
ранневременных признаков МС часто сов- влагалища наблюдаются выраженные,
падает с взрослением и женитьбой детей, вплоть до развития ишемии, нарушения
4 Лечебное дело 1.2004
Менопаузальный синдром
Таблица 1. Вопросник для оценки модифицированного менопаузального индекса (ММИ)
Баллы
Симптомы
1 2 3
Нейровегетативные признаки
Повышение АД (мм рт. ст.) 150/90 160/100 >160/100
Понижение АД (мм рт. ст.) 100/70 100/70 90/60
Головные боли редко часто постоянно
Вестибулопатии + ++ +++
Сердцебиение 1 или 2 1 или 2 1 или 2
Непереносимость высокой температуры + ++ +++
Судороги/онемение + ++ +++
Гусиная кожа изредка ночью всегда
Дермографизм белый красный красный
Сухость кожи умеренная кератоз выраженный кератоз
Потливость + ++ +++
Отечность лиц˜а, слабая век постоянно
Аллергические реакции ринит крапивница отек Квинке
Экзофтальм, блеск глаз + ++ +++
Повышенная возбудимость + ++ +++
Сонливость утром вечером постоянно
Нарушения сна при засыпании прерывистый сон бессонница
Приливы жара за сутки менее 10 от 10 до 20 более 20
Приступы удушья за неделю 1 или 2 1 или 2 1 или 2
Симпатоадреналовые кризы 1 или 2 1 или 2 1 или 2
Метаболические/эндокринные признаки
Ожирение (степень) 1-я 2-я 3-я
Дисфункция щитовидной железы + ++ +++
Сахарный диабет + ++ +++
Гиперплазия молочных желез диффузная узловатая фиброаденома
Мышечно-суставные боли редко периодически постоянно
Жажда + ++ +++
Атрофия гениталий + ++ +++
Психоэмоциональные признаки
Утомляемость + ++ +++
Снижение памяти + ++ +++
Слезливость, возбудимость + ++ +++
Изменение аппетита повышение снижение потеря
Навязчивые идеи подозрительность страхи суицидальные
Настроение лабильное депрессия меланхолия
Либидо угнетение отсутствие повышение

кровоснабжения влагалищной стенки, ат- резко уменьшается количество влагалищ-


рофические изменения в ее мышечных и ного транссудата, развивается сухость вла-
соединительнотканных структурах, являю- галища и диспареуния.
щиеся следствием эстрогенного дефицита. Нередко присоединяется инфекция.
В результате нарушения кровоснабжения Развивается стойкий атрофический коль-
Лечебное дело 1.2004 5
Лекции
Таблица 2. Шкала оценки ММИ (в баллах)

Степень выраженности
Симптомы слабая умеренная тяжелая
Нейровегетативные 10–20 21–30 >30
Метаболические 1–7 8–14 >14
Психоэмоциональные 1–7 8–14 >14
ММИ 12–34 35–58 >58

пит, трудно поддающийся антибактериаль- ними. К проявлениям атрофического цис-


ной терапии. тоуретрита относятся так называемые сен-
Атрофические изменения в уретре пред- сорные, или раздражающие, симптомы:
располагают к частым рецидивам бактери- • поллакиурия – учащение позывов к мо-
альной инфекции, что может вести к раз- чеиспусканию (более 4–5 эпизодов в
витию “уретрального синдрома” в виде ча- день) с выделением при каждом мочеис-
стого болезненного и непроизвольного мо- пускании небольшого количества мочи;
чеиспускания. • цисталгия – учащенное, болезненное мо-
Гипоэстрогения вносит определенный чеиспускание в течение дня, сопровожда-
вклад в развитие опущения и выпадения ющееся чувством жжения, болями и резя-
половых органов. Следствием прогресси- ми в области мочевого пузыря и уретры;
рующей атрофии мышечных структур вла- • никтурия – учащение позывов к мочеис-
галищной стенки, мышц тазового дна, де- пусканию в ночное время (более одного
структуризации и утраты эластичности эпизода мочеиспускания за ночь).
коллагена, входящего в состав связочного Физиологические изменения, происхо-
аппарата малого таза, становится опуще- дящие в постменопаузе, часто снижают сек-
ние стенок влагалища, формируется цис- суальную активность женщины из-за дис-
тоцеле, что может приводить к недер- пареунии, недержания мочи, часто присое-
жанию мочи. Механизм удержания мочи диняющейся урогенитальной инфекции и
является сложным и многофакторным. связанного с этим отсутствия желания.
Положительный градиент уретрального Еще одна группа средневременных про-
давления поддерживается четырьмя функ- явлений МС связана с тем, что эстрогены
циональными слоями уретры: уротелием, оказывают прямое воздействие на соеди-
мышечным слоем, развитой сосудистой нительную ткань. Дефицит эстрогенов ве-
сетью, коллагеновыми структурами, вхо- дет к снижению образования коллагена и
дящими в состав связочного аппарата ма- внутриклеточного содержания жидкости в
лого таза. Состояние всех указанных соединительной ткани, что может прояв-
структур является в большой степени эст- ляться учащением болей в суставах, сухо-
рогензависимым. Кроме того, резистент- стью, ломкостью волос и ногтей, наруше-
ность замыкательного аппарата уретры ниями глотания.
связана с экстрауретральными структура-
ми: мышцами тазового дна и коллагеновы- Поздневременные проявления МС
ми структурами связок малого таза. Поздние обменные нарушения (остео-
Симптомы атрофического уретрита с на- пороз и заболевания, обусловленные ате-
рушением контроля мочеиспускания или росклерозом) развиваются обычно через
без такового встречаются при МС практи- 8–10 лет после прекращения менструаций.
чески с той же частотой, что и симптомы ат- Остеопороз – системное заболевание
рофического вагинита, и часто сочетаются с скелета, характеризующееся снижением
6 Лечебное дело 1.2004
Менопаузальный синдром

костной массы и микроструктурными по- Особое место в структуре МС занимают


вреждениями костной ткани, что приводит заболевания, обусловленные атеросклерозом
к повышению ломкости костей и предрас- (стенокардия, инфаркт миокарда, наруше-
положенности к переломам. Различают два ния мозгового кровообращения). До опреде-
вида остеопороза: постменопаузальный и ленного возраста у женщин они возникают
старческий (сенильный). С наступлением реже, чем у мужчин. Переломным момен-
менопаузы из-за выраженного дефицита том в уменьшении разницы между часто-
половых гормонов процесс потери костной той этих заболеваний у женщин и мужчин
массы значительно ускоряется. После на- является наступление менопаузы, что свя-
ступления менопаузы за год теряется около зано с ослаблением защитного влияния эс-
2% костной массы. При остеопорозе, обус- трогенов на сердечно-сосудистую систему.
ловленном гипоэстрогенией, поражаются К механизмам такого защитного дейст-
губчатые кости (тела позвонков, дисталь- вия эстрогенов относят влияние на метабо-
ные отделы костей предплечья и т.д.). Се- лизм липидов (снижение уровней холесте-
нильный остеопороз развивается в возрас- рина и липопротеинов низкой и очень низ-
те старше 70 лет и характеризуется преиму- кой плотности, повышение уровня липо-
щественным поражением трубчатых кос- протеинов высокой плотности); прямое
тей с учащением переломов шейки бедра. действие на обменные процессы в стенке
Развитие постменопаузального остеопо- сосудов через рецепторы к эстрогенам, ва-
роза обусловлено тем, что при гипоэстроге- зоактивные пептиды, синтез простаглан-
нии увеличивается активность паратирео- динов и простациклина; непрямое влияние
идного гормона, усиливающего резорбцию на артериальное давление посредством
костной ткани остеокластами; повышается снижения тонуса сосудов, регуляция угле-
катаболический эффект тироксина на кост- водного обмена.
ную ткань; уменьшаются образование и ак- Неблагоприятное действие менопаузы
тивность остеобластов, а также абсорбция на риск развития заболеваний сердца и со-
кальция костной тканью. судов связывают с повышением холестери-
Обычные рентгенологические методы на и липопротеинов низкой плотности,
диагностики позволяют выявлять остеопо- снижением апопротеина А1.
роз только при уменьшении плотности
костной ткани на 30% и более. Более чувст- Принципы заместительной
вительны компьютерная томография и аб- гормонотерапии при МС
сорбционные методы оценки минеральной Учитывая разнообразные клинические
плотности кости (моно- и бифотонная аб- проявления МС в разных органах и систе-
сорбциометрия), которые позволяют кон- мах женщины, для коррекции возникаю-
статировать потерю костной плотности на щих нарушений и улучшения качества
1–2%. жизни может быть рекомендовано прове-
Основными клиническими проявления- дение заместительной гормонотерапии
ми постменопаузального остеопороза явля- (ЗГТ). К настоящему времени накоплен
ются боли в костях и синдром радикулита. большой научный и практический опыт
Отмечается медленное уменьшение роста с применения ЗГТ при МС.
соответствующими изменениями осанки, Следует помнить, что ЗГТ противопока-
прогрессирующее ограничение двигатель- зана при:
ной функции позвоночника. Риск развития • опухолях матки и молочных желез;
остеопороза выше у женщин с малой мас- • остром тромбофлебите;
сой тела, курящих, при гипоэстрогении в • острой и рецидивирующих тромбоэмбо-
анамнезе, после овари- и гистерэктомии. лиях;
Лечебное дело 1.2004 7
Лекции
• почечной и печеночной недостаточно- • утрожестан (микронизированный проге-
сти; стерон);
• тяжелых формах сахарного диабета; • дидрогестерон 10–20 мг;
• меланоме, менингиоме. • ципротерона ацетат 1–2 мг;
Перед назначением ЗГТ необходимо • медроксипрогестерона ацетат 5–10 мг;
провести целый ряд исследований: • медрогестон 5 мг;
• изучение анамнеза с учетом противопо- • норэтистерона ацетат 0,7–1 мг;
казаний; • норгестрел 0,15 мг;
• ультразвуковое исследование органов • левоноргестрел 0,07–0,125 мг.
малого таза; Микронизированный прогестерон не
• исследование молочных желез и маммо- обладает андрогенным эффектом, у мед-
графия; роксипрогестерона он незначителен. Про-
• онкоцитологическое исследование; изводные нортестостерона (норэтистерона
• измерение артериального давления, рос- ацетат, норгестрел, левоноргестрел) обла-
та, массы тела; дают андрогенным эффектом, а ципроте-
• исследование показателей гемостаза, рона ацетат оказывает выраженное антиан-
уровня холестерина. дрогенное действие.
Сформулированы принципы ЗГТ при Наконец, продолжительность гормоно-
МС. терапии и гормонопрофилактики может
Во-первых, рекомендуется применение
быть краткосрочной – 1–2 года (в основ-
только натуральных эстрогенов и их анало-
ном для лечения климактерического синд-
гов. Натуральные эстрогены не так актив-
рома) или долгосрочной – 5–7 лет (для
ны, как синтетические, однако они имеют
профилактики остеопороза, инфаркта мио-
ряд преимуществ. Они метаболизируются в
карда и инсульта мозговых сосудов).
печени, как и эндогенные эстрогены, не
Используются следующие режимы ЗГТ.
оказывая выраженного влияния на печень,
Монотерапия эстрогенами рекомендуется
факторы коагуляции и углеводный обмен.
Во-вторых, дозы эстрогенов должны при удаленной матке: применяются такие
быть самыми низкими и соответствовать препараты, как прогинова, премарин, эст-
таковым в ранней фазе пролиферации мо- рофем. Возможно местное применение
лодых женщин. Применяются следующие эстрогенов (например, овестина). Препа-
натуральные эстрогены: раты, содержащие эстрогены в комбина-
• конъюгированные эстрогены (0,625 мг/сут ции с гестагенами, могут быть двухфазны-
орально, вагинально); ми (климен, циклопрогинова, дивитрен,
• эстрадиола валерат (2 мг/сут орально); климонорм), трехфазными (трисеквенс),
• эстрадиол 17-β (2 мг/сут орально или в монофазными (гинодиан-депо, клиогест).
виде пластыря 50–100 мкг 1–2 раза в не- Применяется также селективный ткане-
делю); специфичный регулятор эстрогеновых ре-
• эстриол (1 мг/сут орально); цепторов – ливиал.
• эстриола сукцинат (1 мг/сут вагинально). Из других видов терапии при МС следу-
В-третьих, для предотвращения гипер- ет назвать диету, санаторно-курортное ле-
пластических процессов в эндометрии эст- чение, физиотерапевтические процедуры
рогены сочетают с гестагенами, которые (гальванизация, электрофорез, электро-
следует принимать в течение 10–12 дней анальгезия, массаж), седативные средства,
каждого месяца. Применяются следующие психотропные стимуляторы, антигиста-
гестагены: минные препараты, симпато- и холиноли-
• прогестерон 200 мг; тики.
8 Лечебное дело 1.2004