НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК»
«Утверждено»
18 декабря 2014 г.
Рекомендация:
Параметр Оптимально
Ферритин [мкг/л] 200–500
Насыщение трансферрина [%] 30–40
Число гипохромных эритро- < 2.5
цитов [%]
Рекомендации:
• Наиболее оптимальным способом введения препаратов железа для
пациентов с ХБП является внутривенный, так как у больных с уре-
мией значительно снижена степень абсорбции железа в ЖКТ.
• У больных на ранних стадиях ХБП допустимо применение препара-
тов железа внутрь. При их низкой эффективности следует вводить
внутривенное железо
• Для пациентов с ХБП, не получающих терапию препаратами железа
и ССЭ, рекомендовано 1-3 мес пробной терапии препаратами железа
(внутривенными для всех пациентов на гемодиализе, а и у пациентов
с ХБП 2-3 и у пациентов на ПД, если хорошо переносятся, следует
начать с пероральных препаратов) в случаях, если:
o Имеется абсолютный дефицит железа (%насыщения транс-
феррина <20% и ферритин сыворотки <100 мкг/л)
Или
o необходимо повысить уровень гемоглобина и
o % насыщения трансферрина <25% и уровень ферритина <200
мкг/л у пациентов с ХБП 2-5 еще не на диализе, и <30% и <300 у
диализных ХБП 5Д, соответственно.
• Проводя терапию железом, не следует намеренно превышать лими-
ты % насыщения трансферрина >30% и уровень ферритина >500
мкг/л
• Не следует вводить препараты железа больным с активными гене-
рализованными инфекциями
Лечение анемии обычно проводят в два этапа: фазу коррекции, в ходе которой
необходимо достичь нижней границы целевого уровня гемоглобина не более чем
за 4 мес, и следующей за ней фазы поддерживающей терапии. В фазу коррекции
применяют так называемые стартовые дозы рчЭПО, которые обычно на 30% (20-
50%) выше поддерживающих доз. Диапазон стартовых доз в нашей стране при
п/к введении обычно составляет 50 – 100 ед/кг веса в неделю или в среднем 6000
ед/нед на 1 пациента. Внутривенно препараты ЭПО вводят 3 раза в неделю. При
подкожном введении частота введения эпоэтина альфа или бета может быть сни-
жена до одного или двух раз в неделю. Доза ЭПО должна титроваться в соответ-
ствие с уровнем гемоглобина. Мониторирование содержания гемоглобина в
начальной фазе лечения следует проводить каждые 2 нед, в поддерживающей – 1
раз в мес. На начальном этапе терапии следует поддерживать скорость повыше-
ния концентрации гемоглобина 1-2 г/дл в месяц. Изменение уровня гемоглобина
менее чем на 1 г/дл или более чем на 2 г/л указывает на необходимость поэтапной
еженедельной коррекции дозы ЭПО на 25% в большую или меньшую сторону.
Скорость увеличения концентрации Hb >2 г/дл в месяц нежелательна. В этом
случае необходимо снижение общей недельной дозы ССЭ на 25-50%. В фазе под-
держивающей терапии при стабилизации уровня гемоглобина его концентрацию
следует определять каждый месяц; у пациентов с ХБП, не получающих диализ,
вероятно, возможно и более редкое измерение уровня гемоглобина. Колебания
концентрации Hb >1 г/дл указывают на необходимость поэтапной коррекции до-
зы на 25% в большую или меньшую сторону и (или) изменения кратности введе-
ния соответственно типу ССЭ.
• Хроническая кровопотеря
• Вторичный гиперпаратиреоз (фиброзный остеит)
• Алюминиевая интоксикация
• Гемоглобинопатии
• Гиповитаминозы (дефицит фолиевой кислоты и витамина В 12)
• Множественная миелома (миеломная болезнь), миелофиброз
• Другие злокачественные новообразования
• Недостаточность питания
• Гемолиз
• Неадекватный диализ
• Побочные эффекты при применении некоторых медикаментов (цито-
статиков, иммуносупрессоров, ингибиторов АПФ).
• Контаминированный диализат (хлор)
Рекомендации:
У всех пациентов с ХБП обязательно должно контролироваться АД, осо-
бенно в начале лечения, а также на всем протяжении терапии до дости-
жения оптимального уровня Hb.
• У всех больных ХБП может потребоваться антигипертензивная
терапия либо увеличение дозировки уже принимаемых антиги-
пертензивных препаратов.
• Возможно снижение дозы ССЭ, особенно в случаях быстрого уве-
личения концентрации Hb.
Рекомендации:
• Дополнительное систематическое применение витаминов, вклю-
чая витамин С, фолатов, витаминов D и Е, и L-карнитина обычно
не приводит к повышению уровня Hb у больных с ХБП и не реко-
мендуется
• Применение адрогенов в качестве адьювантной терапии к ССЭ
для лечения анемии при ХБП не рекомендовано
3.4. Гемотрансфузии.
Трансфузии эритроцитарной массы как метод лечения почечной анемии стабиль-
ным пациентам даже при низком уровне гемоглобина не показаны. Помимо рис-
ков, связанных с потенциальным заражением парентеральными вирусными ин-
фекциями, анафилактическими и аллергическими реакциями, гемотрансфузии
иммунизируют больных и ухудшают результаты трансплантации почки. К тому
же, по мере постарения населения, обеспечение донорской кровью и ее компо-
нентами будет снижаться, а потребности в их переливании возрастать. По мне-
нию рабочей группы, попустимо переливать кровь только больным с клиниче-
скими сиптомами гипоксии, как правило обусловленной кровопотерей при резком
снижении уровня гемоглобина (ниже 80 г/л). Трансфузии никогда не должны ис-
пользоваться без последующего обследования для выявления кровотечения и его
источника. В настоящее время нет данных, что более либеральная стратегия и бо-
лее переливание крови может улучшить исходы у больных с ХБП.
Рекомендация:
• Рекомендовано придерживаться крайне консервативной тактики
в отношении гемотрансфузий пациентам с ХБП.
• Гемотрансфузии пациентам с ХБП должны применяться только
в случаях прямых показаний: снижении уровня гемоглобина ниже
7 г/дл или 8 г/дл после хирургических операций при наличии четких
симптомов связанных с анемией, при резистентности к терапии
ССЭ или высоких рисках терапии ССЭ.
• Гемотрансфузии у больных с ХБП могут рассматриваться в каче-
стве метода лечения хронической анемии при неэффективности
ССЭ при гемоглобинопатиях, парциальной красноклеточной апла-
зии костного мозга, гемобластозах.
Литература