Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco

Valladolid Yucatán C. 97780

Teléfono: 9871160737

EXPEDIENTE CLINICO

NUMERO DE EXPEDIENTE AÑO EN CURSO

CLINICO
 Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737

Carta de consentimiento informado

Historia clínica:________

l.Datos del paciente

Nombre y Apellidos: ______________________________________ Edad: _____ Sexo: M F

Fecha nacimiento ____/____/____ Domicilio:__________________________________________ Distrito:
____________________ Padre______________________________________________ Tel.
_______________Cel.______________

ll. Descripcion de los procedimientos que se realizaran

Tengo pleno conocimiento que la Dra. Kelly Nataly Lope Tun realizara tratamientos dentales para mejorar la
salud bucal de mi hijo por lo que tiene mi consentimiento antes de realizar cualquier tratamiento.

Se me ha informado que el diagnostico de mi hijo es: ___________________________________________

Se me ha informado el plan de tratamiento, sus alternativas y los motivos d eeleccion del mismo; por lo que,
por este medio, libremente y sin presión alguna acepto que se le realice a mi hijo:

 Estudios de laboratorio, gabinete e histopatológicos: obtención de modelos de estudio, fotografías

clínicas y videograbaciones.
 Aplicación de anestésico local/regional
 Tratamiento no quirúrgico.
 Tratamiento quirúrgico
 Tratamiento de mantenimiento de citas acordadas

Se me ha informado que me los riesgos, molestias y efectos secundarios al tratamiento: (infección, dolor,
inflamación, hemorragia, otros propios del procedimiento).

Por lo tanto autorizo a la Dra. Kelly Nataly Lope Tun para el tratamiento y la atención que mi hijo requiere;
ya que me han informado detalladamente todo al padecimiento de mi hijo y los procedimientos que se le
realizaran durante su estancia en este consultorio dental, asi mismo, autorizo, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva.

Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta al respecto al resultado del
procedimiento clínico oral sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier
intervención para mejorar el resultado final.

________________________ ____________________________

Dra. Kelly Nataly Lope Tun Autoriza el tutor

 Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737

Estimado paciente: Es muy importante, para lograr la calidad en los servicio médicos odontológicos que le
ofrecemos, por lo que se requiere que llene verazmente toda la información que le solicitamos en este
formato. Esta información nos ayuda a lograr un mejor diagnóstico y tratamiento. Se maneja de manera
confidencial.

l.Datos personales Fecha:

__________________

Nombre del niño: _______________________________________ Edad: ________ Sexo F M

Fecha de nacimiento: ___/___/___ Dirección: ____________________________________

Nombre del tutor:_____________________________________ Tel: ______________________

Médico familiar: ______________________________________ Tel. ______________________

Motivo de consulta: _____________________________________________________________

ll. Cuestionario de salud.

1.- ¿Alguna alteración en la Gestación o Parto?

__ Parto normal
__ Cesárea

2.- ¿Tiene algún problema congénito?

__Si
__No

3.- ¿Presenta alguna enfermedad general?

__Si
__No

4.- La amamantación fue…

__ Natural Exclusiva
__Mixta
__Artificial

5.- ¿Cuánto tiempo duró la lactancia materna?________

Usó:
__ Chupón
__ Endulzó el chupón o biberón
__ Vasito con Boquilla
__ Biberón

6.- ¿Su niño duerme tomando biberón con leche?

__Si
__No

7.- Edad en que apareció el primer diente: _________

El niño:
8.- ¿Está actualmente bajo cuidados médicos?
__Si
__No
 Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737

9.- ¿Está tomando algún medicamento en el momento?

__Si
__No

¿Cual?_________________________
10.- ¿Tiene algún tipo de alergia?
¿Cual__________________________
11.- ¿Es alérgico a algún medicamento?
__Si
__No

¿Cual? _______________________
12.- ¿Tuvo alguna operación/Hospitalización/enfermedad grave?
__Si
__No

13.- ¿Ha tenido contacto con tbc?

__Si
__No

14.- ¿Recibió todas sus vacunas?

__Si
__No

15.- ¿Algún miembro de su familia tiene diabetes?

__Si
__No

El niño tuvo alguna de estas enfermedades:

sarampión rubeola anemia Cardiacas
varicela sinusitis Renales diabetes
meningitis Respiratorias fiebres aftas

16.- ¿Recibió atención odontológica anteriormente?

__Si
__No

17.- Experiencia dental previa

__Buena
__Regular
__Mala

Fecha de la última consulta odontológica:___________________________

18.- ¿Se le ha colocado anestesia dental previamente?
__Si
__No

19.- ¿Cuántas veces se cepilla los dientes su hijo(a)?

__1
__2
__3
 Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737

20.- Cuáles de los siguientes alimentos su hijo consume más:

__Gaseosas
__Leche
__Frutas
__Jugos artificiales
__Dulces/galletas
__Miel
__Yogurt
__Jugos Naturales

21.- ¿Su hijo(a) consume alimentos o bebidas entre comidas?

__Si
__No

22.- ¿Cuál es la frecuencia de consumo de dulces al día?

__1
__2
__Mas de 3

23.- ¿Usa enjuague bucal?

__Si
__No

¿Cuál?______________________________________
24.- ¿Toma vitaminas o flúor sistémico?
__Si
__No

25.- ¿Ha tenido alguna infección dental?

__Si
__No
Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737

ODONTOGRAMA
 Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737

NOTA DE EVOLUCION
Fecha y hora Nota de evolución